Professional Documents
Culture Documents
[i
GERONTOLOGIE
1
GERIATRIE
[i
GERONTOLOGIE
Note de Curs
pentru
~ngrijirea Persoanelor Vârstnice
2
I.Introducere: ~MB|TRÂNIREA – NO}IUNI
GENERALE
S-ar putea afirma c\ `mb\trânirea este un proces care transform\ un adult viguros
deocamdat\ pu]in descifrate, la fel ca `n cazul proceselor cognitive care `nc\ r\mân greu de
explicat. O situa]ie similar\ s-a `nt`lnit p`n\ nu cu mult timp `n urm\ [i `n ceea ce prive[te
calit\]ii vie]ii dep\[e[te cu mult efectele oric\rei afec]iuni cunoscute deoarece vârsta `n sine
reprezint\ principalul factor de risc pentru marea majoritate a bolilor grave. Din aceast\
manierea `n care s-a reu[it deja `n cazul [oarecilor de experien]\ [i a altor c`teva animale, ar
avea efecte mult mai bune dec`t eradicarea neoplaziilor, a afec]iunilor cardiovasculare [i a
De[i nu este nevoie s\ fii medic pentru a putea diferen]ia persoanele tinere de
vârstnici [i cu toate c\ anual apar sute de articole `n care se descriu efectele `mb\trânirii la
nivel celular [i chiar molecular, r\m`n `nc\ necunoscute procesele fundamentale care stau la
baza vitezei diferite de `mb\trânire la fiecare individ uman precum [i mecanismele prin care
3
`mb\trânirea conduce la apari]ia bolilor specifice vârstei a treia. Unele studii relativ recente
efectuate pe gemeni din Danemarca n\scu]i `n secolul XIX, au ar\tat c\ exist\ o important\
influen]\ a mo[tenirii genetice `n ceea ce prive[te durata de via]\ la oameni. ~n anul 2000 s-
a reu[it descifrarea `n `ntregime a codului genetic uman [i ulterior urmeaz\ stabilirea rolului
afec]iuni [i a rolului pe care-l are genomul uman `n exprimarea multiplilor factori de risc
`mb\trânire. Acest lucru pare a fi posibil datorit\ recentei descoperiri (Yu et al., 1996) a
genei responsabile pentru apari]ia sindromului Werner. Acest sindrom este autosomal
prezint\ prematur diferite afec]iuni care apar de obicei la vârste `naintate: ateroscleroza,
vederea replic\rii, repar\rii sau a exprim\rii materialului genetic. Aceast\ descoperire este
procesului de `mb\trânire.
4
Considerat\ `n sens larg, `mb\trânirea se refer\ la totalitatea evenimentelor, temporal
determinate, care se produc `n decursul existen]ei unui individ. ~n acest timp au loc
multiple transform\ri la nivelul proceselor fiziologice. Aceste transform\ri pot avea caracter
benefic, neutru, sau deteriorativ. ~n primii ani de via]\, `n perioada de cre[tere [i dezvoltare,
p\rului. Termenul de senescen]\ este de obicei utilizat pentru a denumi tocmai aceste
ce prive[te procesele fiziologice fa]\ de adultul tân\r. Deteriorarea acestor procese odat\ cu
trecerea anilor joac\ un rol foarte important `n cre[terea ratei mortalit\]ii specifice vârstei,
la alta [i `n cadrul aceleea[i specii de la un individ la altul. Mai mult, aceast\ varia]ie se
trei categorii:
Multe dintre procesele esen]iale care stau la baza vie]ii au [i efecte destructive. De
alter\rilor se realizeaz\ prin procese care `ns\ nu sunt complet eficiente. De aceea apare o
capacitatea de reparare variaz\ la diferitele specii. Din acest motiv exist\ o variabilitate
6
interspecific\ `n ceea ce prive[te viteza de acumulare a leziunilor oxidative la nivelul
macromoleculelor.
combustibil la nivel celular. Dar, `n afara acestui rol pozitiv, glucoza particip\ [i la
alterarea lor func]ional\. Exist\ [i `n acest caz mecanisme protectoare, `mpreun\ cu procese
specie la alta.
fenotipul de vârstnic. Totu[i, mul]i autori nu sunt de acord c\ factorii extrinseci sunt parte
a procesului de `mb\trânire. Aceast\ ultim\ concep]ie are la baz\ o defini]ie mai veche a
deterior\ri nereparate, nu este important dac\ acest proces are originea `n factori extrinseci
sau intrinseci. ~n plus, factorii extrinseci pot determina apari]ia de leziuni doar prin
interac]iune cu procesele sau materialele biologice. Din aceste motive orice deteriorare este
intrinsec\ fie c\ este produs\ de procese vitale fundamentale, fie de reac]ii la factori externi.
7
I.1.3.Alter\ri cauzate de afec]iuni asociate vârstei `naintate
bolilor legate de vârst\ sunt puternic influen]ate de deterior\rile fiziologice instalate odat\
cu trecerea anilor. Totu[i, nu to]i autorii sunt de acord c\ afec]iunile legate de vârst\ sunt
parte a `mb\trânirii normale. Acest lucru este sus]inut de faptul c\ trebuie depuse eforturi
deosebite pentru a putea include `n studiul procesului de `mb\trânire doar subiec]i f\r\ boli
ar apare datorit\ declinului for]ei selec]iei naturale. Datorit\ acestui fapt nu mai are loc
selec]ia negativ\ a proceselor biologice care produc deterior\ri ce se exprim\ târziu `n via]\.
Din acest motiv cresc perturb\rile fiziologice odat\ cu `naintarea `n vârst\ [i concomitent se
exprim\ din ce `n ce mai mult afec]iunile legate de `mb\trânire. Este adev\rat c\ un foarte
mic num\r de oameni `mb\trânesc f\r\ a prezenta manifest\ri evidente ale bolilor legate de
vârst\, dar acest lucru s-ar putea datora incapacit\]ii tehnice de a distinge `ntre boli asociate
`mb\trânirii [i deterior\rile specifice vârstei a treia. Un exemplu este reducerea masei osoase
important\ a vârstei a treia. Diferen]iera dintre transformarea fiziologic\ [i boal\ este greu
de f\cut. Din acest motiv, deterior\rile sistemelor func]ionale secundare unor afec]iuni
legate de vârst\ pot fi considerate parte integrant\ a procesului de `mb\trânire. Totu[i, este
foarte important a se stabili cauza specific\ a alter\rii fiziologice [i, de c`te ori este posibil,
8
este necesar a se identifica boala asociat\ `naint\rii `n vârst\, dac\ ea reprezint\ cauza
Sarcina de a realiza o sintez\ asupra teoriilor îmb\trânirii este din ce în ce mai dificil\
datorit\ num\rului lor mare (peste 300), cît [i a diversit\]ii acestora. Coexisten]a at^tor
teorii este posibil\ deoarece majoritatea nu se contrazic, iar pe de alt\ parte fiecare teorie
Încercarea de elaborare a unei singure teorii care s\ poat\ explica într-un mod unitar
de bine atât pentru o prezentare unitar\ a cauzelor de declan[are a îmb\trânirii, cît [i pentru
mecanisme genetice. ~n favoarea acestei opinii exist\ o serie de date experimentale asupra
c\rora nu vom insista deoarece `n urma studiilor noastre nu de]inem date suficiente pentru a
sus]ine interven]ia produ[ilor de origine vegetal\ `n mecanismele genetice care stau la baza
procesului de `mb\trânire.
9
1. Teoria genelor modificatoare a amors\rii vârstei
A. Programate 2. Teoria genelor nespecifice ale îmb\trânirii
(gene pleiotrope)
3. Teoria genelor specifice ale îmb\trânirii
I. BAZATE 4. Teoria genelor de longevitate
PE 5. Teoria redundan]ei genei
GENOM 6. Teoria repar\rii genei
7. Teoria îmb\trânirii morfologice, pasive, lente
TEORII
ALE
ÎMB|TRÎNIRII A.Teorii de 1. Teoria imunologic\
organ 2. Teoria neuroendocrin\
α.Teoria auto-
intoxic\rii
a. de origine
1.Deterior\ri metabolic\ β.Teoria
primare acumul\rii de
II. F|R| bazate pe produ[i reziduali
DETERMINARE factori:
GENETIC| γ.Teoria deregl\rii
DIRECT| în modificarea
structurii primare
în etapa post-
B. Teorii transla]ional\
fiziologice
b. intrinseci ---- Teoria radicalilor
ai liberi
reac]iilor
chimice
c. externi
A[a cum am precizat, exist\ [i teorii ale îmb\trânirii f\r\ determinare genetic\
- teorii de organ;
- teorii fiziologice.
produce ca urmare a unor deterior\ri cauzate de deregl\ri ap\rute în cursul unor procese
fiziologice.
se produc deregl\ri în func]ionarea unor organe, care la rîndul lor se datoreaz\ în esen]\
disfunc]ionalit\]ii:
majore: prima este c\ odat\ cu vârsta capacitatea sistemului imun de a produce anticorpi
scade at`t cantitativ cît [i calitativ, iar cea de a doua constatare se refer\ la faptul c\ atunci
imunologic\ pentru toate antigenele (proprii sau str\ine) care au solicitat precursorii
Referin]a se face la stadiul embrionar, iar la unele animale [i imediat dup\ na[tere. Aceste
celule dau prin diviziune plasmobla[ti, iar în final unul sau cel mult dou\ tipuri de anticorpi.
finit de diviziuni, dup\ care mor. Acest lucru se întîmpl\ probabil [i precursorilor
procesul de îmb\trânire. În orice caz, în complex sau strîns legat de el se afl\ o serie de gene
care controleaz\ procese cuplate îmb\trânirii. Procesele controlate de aceste gene ar putea
fi:
haplotip H-2 n are o durat\ de via]\ de 18 luni, care este mult mai scurt\ dec^t a celorlal]i
modificat de ultraviolete.
12
3. Apari]ia la b\trâni a unor boli autoimune specifice tinerilor, ca de exemplu
dou\ enzime implicate `n `ndep\rtarea radicalilor liberi din organism: SOD-1 (o form\ de
superoxid-dismutaz\) [i catalaza, este coordonat\ genetic. Acest lucru reiese din faptul c\ s-
a decelat o gen\ pentru SOD-1 pe cromozomul 17 la [oarece, [i o alt\ gen\ pentru catalaz\.
active prin transformarea indus\ de virusul SV-40, iar prin activare ofer\ nemurire celulelor
imunologice. Rolul lui de cauz\ fundamental\ a schimb\rilor legate de vârst\ este îns\
nefundamentat [tiin]ific.
Baza acestei teorii const\ în faptul c\ nici o component\ a corpului uman nu poate
osteoporoz\. Unele dintre schimb\rile cu vârsta ale ac]iunii hormonilor pot fi datorate [i
schimb\rilor în concentra]ia receptorilor. Denklas are anumite date care ar putea sugera
observa]ia clinic\ [i fiziologic\. Factorii care stau la baza schimb\rilor observate în timpul
îmb\trânirii sunt:
- factori externi.
Ace[ti factori produc deterior\ri primare. Primele explica]ii ale acestor deterior\ri
sunt legate de existen]a unor produ[i toxici: metabolici, interni sau externi. Una dintre
primele teorii toxice a fost teoria autointoxic\rii prin produ[i de origine bacterian\ rezulta]i
mai ales din procesele de putrefac]ie din interiorul intestinului. Metchnikoft, autorul acestei
14
teorii, sus]inea chiar c\ simpla schimbare a acidit\]ii prin consumul de iaurt ar putea inhiba
Alte recomand\ri dietetice aveau la baz\ o balan]\ proteic\ adecvat\ pentru a reduce
produc]ia de amoniu toxic, consum redus de colesterol pentru a preveni ateroscleroza, etc.
indus, cunoscându-se ast\zi c\ în timpul somnului are loc o sintez\ sporit\ de albumine
care, a[a cum se [tie, contracareaz\ o parte din produ[ii toxici ce rezult\ din metabolismul
uman.
b\trâne, dar mai ales în neuroni, în mu[chiul scheletic [i cel cardiac. Ace[ti corpusculi sunt
agregate moleculare ale unor compu[i chimici ce rezult\ din metabolism [i care nu mai pot
numi]i generic lipofuscin\. Distribu]ia lor în celul\, precum [i provenien]a [i func]ia lor
Sunt studii care arat\ prezen]a lor lâng\ aparatul Golgi, acest lucru sugerând c\ ar fi
material fluorescent asem\n\tor se poate produce "in vitro" cînd aminoacizii reac]ioneaz\ cu
con]ine atît enzime lizozomale cît [i respiratorii care în timp î[i pierd activitatea.
Accentu\m asupra acestei teorii deoarece studii recente eviden]iaz\ efectul unor
neelimina]i în mod fiziologic. Ace[tia, în final, prin acumulare, conduc la blocarea activit\]ii
celulei. Din flora României cit\m Crataegus species [i Hypericum perforatum, care reprezint\
obiectivele cercet\rii noastre, iar din flora altor continente Panax ginseng [i Gingko biloba,
16
I.2.2.2.2. Teoria factorilor intrinseci ai reac]iilor chimice
microtermal\, entropia [i radicalii liberi. Ultimul grup de factori se pare c\ este cel
mai important [i cu siguran]\ cel mai investigat. Acest lucru a stat la baza alegerii
RLO" al unor compu[i din plantele medicinale. În acest sens cit\m experimentele
efectuate de Dai, Gao, Tian [i Yin în 1987 pe Crataegus pinnatifida Bunge, specie
asiatic\ ale c\rei fructe favorizeaz\ eliminarea radicalilor liberi prin stimularea
activit\]ii superoxiddismutazei.
Radicalii liberi sunt grupe de atomi, înalt reactive, având un electron neparticipant
care poate apare ca urmare a ac]iunii radia]iilor ionizante, a reac]iilor neenzimatice ale
2. R + O2 → RO2 RH
→ R + ROH - reac]ie de propagare;
Ap\rarea contra radicalilor liberi se realizeaz\ cu ajutorul mai multor sisteme chimice
const\ în faptul c\ la metabolism crescut viteza de producere a radicalilor liberi este mai
scade durata vie]ii, au concentra]ii sporite de produ[i ai radicalilor liberi: H2O2, GSSG
18
5. Speciile cu speran]\ mare de via]\ au nivele de ap\rare antioxidant\ (SOD,
catalaz\, GSH) mai mari [i nivele sc\zute ale produ[ilor reac]iilor radicalice.
la nivelul speran]ei de via]\ [i nu la cel al duratei maxime de via]\. Este probabil c\ numai
atunci cînd vom reu[i s\ cre[tem durata maxim\ de via]\ a membrilor unei specii s\ putem
proceselor normale ale îmb\trânirii precum [i în aprecierea speran]ei de via]\, dar rolul lor
determine anumite conexiuni ale îmb\trânirii cu factori deterioran]i de origine extern\ cum
ar fi: radia]iile, ionii metalelor grele, stress-ul, aminoacizii [i zaharurile izomere din hran\.
Ace[tia ar produce a[a-numite muta]ii somatice la nivel celular care ar putea determina
factori deoarece, spre exemplu, radia]iile produc muta]ii somatice, dar nu exist\ dovezi c\
pot apare leg\turi chimice încruci[ate în cadrul structurilor moleculare ale substan]elor intra-
constituit ca o alt\ teorie menit\ s\ reuneasc\ aspectele comune [i secundare (efectul asupra
îmb\trânirii nu este direct, ci prin intermediul compu[ilor lega]i încruci[at) ale tuturor
factorilor primari de producere a îmb\trânirii. Aceast\ teorie este din nou un argument în
favoarea alegerii subiectului tezei noastre de doctorat, deoarece s-a demonstrat c\ în plante
exist\ mul]i compu[i care previn formarea leg\turilor încruci[ate ca de exemplu acizii
Legarea încruci[at\ se produce între dou\ sau mai multe macromolecule prin legarea
covalent\ sau prin pun]i de hidrogen. Leg\turile, de[i reversibile, se pot acumula în timp.
celulare.
unul din primele evenimente moleculare ale schimb\rilor care au loc în îmb\trânire.
produc legarea încruci[at\ a ADN dublu helicoidal [i scurteaz\ via]a animalelor într-o
La fel ca [i în cazul radia]iei, nu este îns\ clar dac\ scurtarea duratei vie]ii se
datoreaz\ unei acceler\ri a procesului de baz\ al îmb\trânirii sau unor schimb\ri specifice,
patologice, induse de aceste radia]ii sau de "substan]e radioactive" ca agen]ii alchilan]i. Mai
îmb\trânirii.
Atât pentru colagen cît [i pentru elastin\, legarea încruci[at\ în cursul matur\rii este
necesar\ pentru func]ionarea sporit\, optim\ a ]esutului din care face parte. Dac\ procesul
colagenului sunt mai degrab\ legate de stabilizarea leg\turilor încruci[ate existente, decât de
acizii triterpenici, vitamina C, vitamina A). Via]a medie a [oarecilor hr\ni]i cu astfel de
încruci[ate este impresionant. Astfel putem cita: aldehide, agen]i pe baz\ de sulf, agen]i
alchilan]i [i arilan]i, chinone, radicali liberi, anticorpi, acizi polibazici [i esterii lor, acidul
citric, metale polivalente, etc. Întrucât radicalii liberi pot func]iona ca agen]i de producere a
leg\turilor încruci[ate, unii autori consider\ c\ teoria radicalilor liberi este un caz particular
existen]ei, atât a lor cît [i a Universului în care tr\iesc. Ei nu au putut s\ emit\ decât
anumite ipoteze de lucru înc\rcate mai mult sau mai pu]in cu amprenta timpului la care au
fost emise. Asupra apari]iei vie]ii s-au emis o serie de teorii cum ar fi evolu]ia de la materia
anorganic\ la forme organice [i apoi la ceea ce numim noi via]\. S-ar putea îns\ la fel de
bine ca atât Universul cît [i alt\ form\ de via]\ s\ fi existat dintotdeauna [i s\ nu dispar\
niciodat\.
22
Asupra mor]ii este cunoscut\ afirma]ia c\ tot ceea ce este viu trebuie s\ [i moar\.
Totu[i exist\ [i alte concep]ii. Amintim liniile nemuritoare induse de virusuri ADN, dar [i
faptul c\ individul moare, dar rena[te prin progenituri, deci tr\ie[te în continuare. Moartea
complexe tr\iesc a[a de mult în condi]iile unor agresiuni permanente (intrinseci sau
extrinseci) la adresa homeostaziei sistemului viu. Cei mai mul]i autori consider\ c\
îmb\trânirea are o parte programat\ [i deci cu desf\[urare previzibil\, dar [i una datorat\
erorilor produse de factori interni [i externi (vezi Figura 1). Ca urmare apare o limit\
maxim\ de via]\ ce poate fi atins\ de anumi]i indivizi. Sub aceast\ limit\ se întinde o plaj\
destul de larg\ în care se sucomb\ diferit ca urmare a unor [ocuri diferite suferite de fiecare
individ în parte.
modul de îmb\trânire [i moarte. De aceea este foarte probabil s\ fie o multitudine de teorii
ale îmb\trânirii, necesare toate, [i în acela[i timp s\ se încerce alc\tuirea unei teorii compuse
cele din teoria erorilor în sinteza proteic\ sau din teoria muta]iilor somatice. Acest lucru s-a
dovedit simplu prin evenimentele care previn moartea programat\ care este legat\ de
substan]ial\ a duratei de via]\, dar îmb\trânirea totu[i se produce, chiar dac\ mai tîrziu.
23
Prima teorie de acest gen (compositae theoriae) a fost formulat\ de Strehler în 195932
sau celular\.
Viitorul pare deci s\ confirme existen]a simultan\ a mai multor cauze ale
exprimare [i una dintre aceste forme este chiar moartea. De aceea cercet\rile noastre
scop: prelungirea duratei maxime de via]\, cît [i cre[terea calit\]ii vie]ii în general: "s\ d\m
24
II. MODIFIC|RI NORMALE LEGATE
DE VÂRST|
Ele pot fi interpretate `n mod diferit `n func]ie de diversele teorii care `ncearc\ s\ explice
fenomenul de `mb\trânire. Pentru o mai bun\ `n]elegere vom prezenta sub forma unui
tabel principalele modific\ri morfologice [i func]ionale care apar la nivelul diverselor aparate
25
P\rul Foliculii produc mai pu]in\ Albirea p\rului F\r\
melanin\
Cre[terea cantit\]ii de lipofuscin\, Sc\dere de 30% p`n\ la 40% Insuficien]\ cardiac\ de tip
un pigment galben-maroniu, la a debitului cardiac congestiv
nivelul fibrelor miocardice,
producând “cordul maroniu”
Valvele cardiace, mai ales mitrala Cre[terea rigidit\]ii la baza Suflu sistolic de ejec]ie, `n
[i aortica, devin mai groase [i cuspidelor valvei aortice absen]a vreunei
rigide valvulopatii
Modific\ri `n reglarea
Baroreceptorii sunt mai pu]in presiunii sanguine la Hipotensiune ortostatic\
sensibili schimbarea pozi]iei corpului
26
Mu[chii netezi ai pere]ilor Diminuarea r\spunsului car-
arteriali r\spund mai pu]in la diovascular la stress sau efort Sc\derea toleran]ei la efort
stimularea beta-adrenergic\ [i la fizic
al]i agen]i vasoactivi
Aorta [i arterele mari pierd Mai mare rezisten]\ `n fa]a Hipertrofia mu[chiului
elasticitatea, iar rezisten]a ejec]iei ventriculare cardiac, galop atrial (S4),
vascular\ sistemic\ se m\re[te diminuarea pulsului
periferic
Gastrointestinal
Cavitatea Scade producerea de dentin\, Din]i fragili, uza]i, ascu]i]i Sc\derea capacit\]ii de a
Bucal\ r\d\cina pulpei se reduce [i mesteca
devine fibrotic\, gingiile se Reducerea fluxului salivar Xerostomie
retract\, scade densitatea osoas\ Mucoas\ sub]ire, Protez\ dentar\ care nu se
la nivelul alveolei deshidratat\ potrive[te
Esofag Sc\derea tonusului mu[chilor Peristaltica esofagian\ Dificult\]i de `nghi]ire cu
netezi esofagieni diminueaz\ procesul de pirozis postprandial
`nghi]ire Hernie hiatal\
Apare relaxare inadecvat\ a
esofagului inferior
Stomac Atrofia mucoasei gastrice Sc\derea secre]iei de acid Alterarea absorb]iei de
clorhidric, factor intrinsec [i fier, calciu, gr\simi,
pepsin\ proteine, vitamin\ B12,
acid folic
27
Ficat Reducerea fluxului sanguin la Diminuarea sintezei de Sc\derea metaboliz\rii
nivel hepatic colesterol [i a activit\]ii medicamentelor, sc\derea
enzimatice absorb]iei de gr\simi [i a
vitaminelor liposolubile
Arterele [i venele peniene devin Erec]ie [i ejaculare `ncetinite Sc\derea activit\]ii sexuale
sclerotice
28
Musculoscheletal Discurile intervertebrale se Exagerarea curburilor Cifoz\
`ngusteaz\ progresiv coloanei vertebrale
Cre[te cantitatea de ]esut gras la Cre[te ]esutul gras Mers cl\tinat cu baza
nivelul mu[chilor subcutanat `ngust\ la femei, mers cu
baza l\rgit\ la b\rba]i
29
III. SPECIFICUL MANIFEST|RILOR CLINICE
ALE AFEC}IUNILOR MAI FRECVENT ~NT~LNITE
LA VÂRSTNICI
III.1.DEFINI}II
-sau studiul:
-disabilit\]ilor
[i al care afecteaz\ persoanele v^rstnice
-bolilor degenerative
-`n Anglia, la `nceputul secolului XX (c`nd a fost folosit pentru prima dat\ termenul
-`n Japonia `n 1992: pt. b\rba]i: 76.3 ani (cea mai mare)
pt. femei: 83.0 ani
30
III.2.~MB|TRÂNIREA, BOALA {I STAREA DE S|N|TATE
N.B. Diferen]ierea `ntre `mb\tr^nire [i boal\ ar fi mai mult de interes filozofic, dac\ nu s-ar
lua `n considerare reac]iile produse de fiecare concept atât la nivel popula]ional cât [i la nivel
individual.
-V^rstnicii:
N.B. ~n acest context, oricare sau chiar toate simptomele pot fi atribuite
v^rstei [i se poate considera c\ nu mai este nimic de f\cut (inclusiv de c\tre medic)
`mb\tr^nire”
31
-Defini]ia st\rii de s\n\tate (O.M.S.): bun\stare bio-psiho-social\ [i nu numai lipsa bolii sau
a disabilit\]ii.
-Din punct de vedere fiziologic, cea mai important\ caracteristic\ a `mb\tr^nirii umane ([i
animale) este VARIABILITATEA
-`n plus exist\ o varia]ie considerabil\, `ntre diferi]i indivizi, `n ceea ce prive[te
manifest\rile patologiei legate de v^rst\
Declinul func]ional va avansa p`n\ la un anumit prag dup\ care va apare decompensarea la
nivelul unor sisteme relevante
32
organismului v^rstnic at`t la stress-uri interne c`t [i ex-
terne
~n concluzie:
-Senescen]a poate fi `n]eleas\ ca:
-o reducere a capacit\]ilor de rezerv\
`mpreun\ cu
-alter\ri ale mecanismelor de control care regleaz\ activit\]ile `n
interiorul [i `ntre celule, ]esuturi [i organe
N.B. Diversele afect\ri pot interac]iona astfel `nc`t efectul general este mai mare dec`t suma
efectelor individuale
-cu toate acestea deteriorarea `ntr-un singur sistem poate deveni factorul
-acest mod de interpretare este sus]inut de observa]ia potrivit c\reia, de[i este
33
III.4.NATURA BOLILOR
care au fost corelate cu descoperirile efectuate la examin\rile post-mortem [i, `n cele din
-odat\ cu marile progrese din domeniul microbiologiei a devenit mai explicit\ no]iunea de
-`n aceast\ accep]iune, bolile sunt considerate a fi atribuite unei cauze singulare,
necesare [i suficiente
-`n c`teva decenii acest concept a trebuit s\ fie modificat datorit\ observa]iei potrivit c\reia
respectiv\
-bolile v^rstelor `naintate (multe dintre acestea fiind de tip cronic) au dob`ndit o
importan]\ semnificativ\ pentru practica medical\
34
-unele afec]iuni ale v^rstnicilor sunt specifice acestui stadiu al ontogenezei,
spre exemplu:
-polimialgia reumatic\
-arterita cu celule gigante (boala Horton)
-escarele de decubit
-artroza
-boala Paget a oaselor
-mielomul multiplu
-leucemia limfatic\ cronic\
-cancerul de prostat\
-AVC ischemic
-boala Parkinson
-hipotermia accidental\
-incontinen]a de urin\
-cataracta
-angiodisplazia colonic\
-cardiopatii
35
III.5.POLIPATOLOGIA {I PATOLOGIA ASOCIAT| VÂRSTEI ~NAINTATE
-Korenchevski (1961) – “nu a putut fi identificat\ nici o fiin]\ uman\ la care `mb\tr^nirea,
durata de via]\ [i decesul s\ fie normale din punct de vedere fiziologic; v^rstnicul este at`t
de mult predispus la defecte patologice `nc`t decesul ca rezultat al unui fenomen biologic
cauza real\, unic\ a decesului (`n cazul c`nd aceast\ cauz\ unica ar exista)
36
-Loofbourrow (1969) – a separat aceste cauze:
·de un
-Horan (1998) – afirm\ c\ este adesea dificil sau chiar imposibil de a determina
contribuie la `mb\tr^nire
N.B. Studii relativ recente (1978, 1984) au ar\tat c\ [i la roz\toarele men]inute `n condi]ii
-fie c\ aceste animale sunt l\sate s\ tr\iasc\ p`n\ la final sau sunt sacrificate `nainte,
37
-de[i procesele fundamentale ale `mb\tr^nirii pot fi universale, manifest\rile lor nu
sunt identice
-la ace[tia adesea toate manifest\rile patologice pot fi atribuite unui singur
diagnostic
anumite st\ri fiziopatologice (ex. insuficien]a cardiac\) sau unei anumite boli
-pentru medicul care cunoa[te doar acest model tradi]ional, abaterile de la el pot
-cel mai evident mod `n care v^rstnicii pot “devia” de la modelul tradi]ional este
faptul c\ la ei adesea coexist\ multiple afec]iuni astfel `nc`t semnele [i simptomele care au
-de asemenea, pot s\ fie acuze multiple, f\r\ a fi prezent un simptom major
38
dominant
-sau poate fi prezent un simptom major care s\ nu fie atribuit `n mod direct
afec]iunii celei mai importante sau bolii care este cea mai evident\ clinic
-datorit\:
sisteme [i organe, [i
dureroase)
-patologiei coincidente
decompensarea la nivelul altora (insuficien]\ cardiac\, confuzie acut\, c\dere), prin aceasta
transform\rile senescente
modific\ri farmacodinamice
39
-multe medicamente pot produce confuzie – chiar
silen]ioas\ `n cazul `n care o afec]iune la un anumit nivel poate limita simptomele unui alt
sistem (ex. AVC sau artroza limiteaz\ activitatea fizic\ astfel `nc`t nu apare dispneea dec`t `n
(GIGAN}II GERIATRIEI)
Anumite moduri de manifestare a unor boli sunt specifice pentru v^rstnici (cei patru “I”):
-Imobilitatea
-Instabilitatea (c\derile)
-Incontinen]a
-acestea au `n comun:
-cauze multiple
-evolu]ie cronic\
-tratament complex
40
-au fost denumite “Gigan]ii Geriatriei”
-invers, orice v^rstnic prezent`nd aceste sindroame poate avea orice boal\
-una dintre calit\]ile definitorii ale unui geriatru este reprezentat\ de evaluarea [i tratarea `n
`ntr-un stadiu avansat. Sunt mul]i factori care contribuie la nerecunoa[terea prezen]ei unor
probleme poten]ial remediabile la vârsta a treia. Ace[ti factori ]in fie de:
a).pacient;
b).medicul curant.
41
a).Factori ca ]in de pacient:
datorit\:
-independen]a;
-auto-determinarea;
-afec]iuni locomotorii
-depresia
-confuzia
-cardiace
-pulmonare
-unii vârstnici pot considera anumite simptome drept normale, mai ales dac\ sunt de
42
b).Factori care ]in de medici:
-pot interpreta gre[it unele semne [i simptome, mai ales c\ ele pot apare at`t de
frecvent `nc`t importan]a lor diagnostic\ s\ fie subestimat\ (de ex. nicturia)
esen]ial);
afec]iuni terminale poate avea efecte devastatoare at`t asupra pacientului c`t [i a
familiei;
simptomelor somatice
este prezent nici un semn sau simptom. Nu exist\ dovezi c\ aceast\ etap\ ar fi semnificativ
mai lung\ la vârstnici. Prin “manifestarea silen]ioas\” a bolilor la vârsta a treia se `n]elege
43
-peritonita f\r\ durere;
-infec]ii afebrile;
-tirotoxicoza apatic\.
GERIATRIC|)
Evaluarea Geriatric\ (EG) este un termen cu `n]eles larg care se refer\ la evaluarea
-sociali
-psihologici
-de mediu
44
-`n plus, EG scoate `n eviden]\ statusul func]ional, at`t ca:
c`t [i ca
-`mbun\t\]it
-men]inut
N.B. De[i `n sensul s\u cel mai strict EG este un proces diagnostic, mul]i autori folosesc
-evaluarea
c`t [i
-abordarea terapeutic\
N.B. ~n plus, uneori termenul de EG este utilizat pentru a desemna evaluarea efectuat\ de
c\tre un singur clinician, iar alteori se face referire la procesul complex, interdisciplinar,
45
III.10.A.Evaluarea Geriatric\ efectuat\ de clinicianul individual
-pt. pacien]ii:
old”)
-chemoprofilaxie
-imuniz\ri
poten]iale
-pt. pacien]ii:
-peste 85 de ani
-s\n\tate
-existen]\ social\
46
Cognitiv Medical Afectiv
Sprijin
Mediu Status social
`nconjur\tor Func]ional
Economic
Spiritualitate
(vezi Fig.2):
- Cognitiv
- Afectiv
- Func]ional
- Social
- Economic
- De mediu de existen]\
- Spiritual
c\tre medic
47
N.B. Instrumentele de evaluare trebuie utilizate doar orientativ, ]in`nd
sau
c\dea)
*exist\ mult mai pu]ine dovezi c\ prin aceast\ identificare poate fi cu adev\rat
Totu[i, prin abordarea sistematic\ a dimensiunilor EG, clinicianul poate asigura o evaluare
cuprinz\toare (comprehensiv\)
48
EG difer\ `n func]ie de locul unde se efectueaz\
-`n spital – evaluarea ini]ial\ este de obicei orientat\ spre problema medical\
dimensiuni importante
49
anumitor aspecte (ex. statusul nutri]ional) `n timp ce altele sunt mai
instrumentale)
fizici de mediu pot fi evalua]i direct, dar alte aspecte ale examin\rii
efectuat
III.10.A.1.Evaluarea Medical\
clinicianul trebuie s\ caute `n mod sistematic anumite aspecte specifice, frecvent `nt`lnite la
-afect\ri ale:
-func]iei vizuale
-auzului
-mobilit\]ii
-c\derile
-sindroamele geriatrice:
-malnutri]ia
50
-incontinen]a de urin\
-polipragmazia
-`n cursul evalu\rii medicale tradi]ionale, aceste probleme pot trece neobservate
-de ex. ace[ti pacien]i pot s\ nu [tie c\ anumite manifest\ri (de ex. c\derile),
influen]ate terapeutic
II.10.A.1.1.Afectarea Vizual\
-cataracta
-retinopatia diabetic\
-glaucomul
-`n plus, prezbiopia este practic universal\ - marea majoritate a vârstnicilor necesit\
ochelari de vedere
51
-metoda standard de screening este optotipul Snellen: pacientul trebuie s\ stea la 6 metri
III.10.A.1.2.Afectarea Auditiv\
-este printre cele mai obi[nuite probleme medicale men]ionate de pacien]ii vârstnici
-cognitiv
-emotional
-social
-fizic
52
-testul vocii [optite
-se [optesc trei p`n\ la [ase grupuri de sunete aleatorii (numere, litere sau
chiar cuvinte) la anumite distan]e fa]\ de ureche (15 cm, 20 cm, 30 cm, 60
-pacientul nu trece testul dac\ nu poate repeta corect cel pu]in 50%
III.10.A.1.3.Malnutri]ia/Sc\derea Ponderal\
diferite [i care la r`ndul lor sunt asociate cu diverse consecin]e asupra st\rii de s\n\tate
-ambele extreme ale greut\]ii corporale (at`t foarte mare, c`t [i foarte mic\) `i plaseaz\ pe
-morbiditate
-mortalitate
53
-printre vârstnicii care tr\iesc `n comunitate, cea mai frecvent\ tulburare nutri]ional\ este
Obezitatea
-`n plus, un mic procent dintre vârstnici (la noi `n ]ar\ mult mai mare
protein-energetic\
-deces
-declin func]ional
de aport insuficient
-albuminei serice
-colesterolului
-tr\iesc `n comunitate
-sunt spitaliza]i
54
N.B. De[i nivelele sc\zute de colesterol `nt`lnite `n aceste
nefavorabile
-la prima vizit\ efectuat\ la cabinetul medical – pacien]ii pot fi `ntreba]i despre
existen]a unor pierderi ponderale `n cele 6 luni precedente, iar to]i pacien]ii trebuie
`naintarea `n vârst\
-la nivelul spitalelor – c`nd necesit\]ile nutri]ionale sunt mai ridicate, ingestia
55
-stress-uri fiziologice
pacientului
-prealbumina, care are un timp de `njum\t\]ire mult mai scurt (circa 2 zile),
nutri]ional
III.10.A.1.4.Incontinen]a de Urin\
Incontinen]a Urinar\ este o problem\ frecvent `nt`lnit\, mai ales `n r`ndul femeilor
vârstnice care tr\iesc `n comunitate. Este diagnostic\ destul de rar datorit\ mai multor
cauze:
56
intermediul unor tampoane;
-s-a constat c\ pacien]ii care au r\spuns afirmativ la ambele `ntreb\ri au avut cea mai
mare frecven]\ a incontinen]ei urinare confirmat\ ulterior de medic (79% pentru femei [i
-cea mai frecvent\ afec]iune cronic\ a vârstnicilor este ARTROZA – mai ales
a : -genunchiului
-articula]iei coxo-femurale
-echlibrului
57
anterioare (ex. fracturi, inegalitatea membrelor inferioare, teama de o nou\
c\dere)
-fiecare dintre aceste probleme, individual sau `n combina]ie, pot precipita afectarea
mobilit\]ii
-la r`ndul ei, mobilitatea afectat\ poate conduce la c\deri [i/sau reducere pe
-testarea:
-echilibrului
-mersului
c\dere
-medicii ar trebui s\ `ntrebe `n mod obligatoriu pe to]i pacien]ii vârstnici cu privire la c\deri
-un r\spuns pozitiv la `ntrebarea: “~n timpul ultimelor 12 luni a]i c\zut vreodat\ la
podea sau a]i c\zut [i a]i lovit un scaun sau v-a]i lovit de scar\?
58
-pierdera con[tien]ei,
-c\deri frecvente,
-tulbur\rile de mers [i de echilibru sunt cel mai bine evaluate prin urm\rirea
-mersului
-echilibrului
-mobilit\]ii pacientului
-riscului de c\dere
59
-for]a mu[chiului cvadriceps:
rea[eza
III.10.A.1.6.Polipragmazia
-deoarece vârstnicii adesea sunt `ngriji]i de mai multe persoane care pot s\ nu
comunice `ntre ele – fiecare pacient trebuie s\ prezinte toate medicamentele pe care le ia `n
mod curent
III.10.A.2.Evaluarea Cognitiv\
`naintarea `n vârst\
-de aceea cele mai bune rezultate ale screening-ului pentru afect\ri cognitive
60
-cel mai utilizat test de screening este “Mini-Mental State Examination” (MMSE)
(Evaluarea Minimal\ a Statusului Mental) – alc\tuit din 30 de elemente, test pe care-l aplic\
N.B.1. Aceste teste NU pun diagnosticul de demen]\, nici normalitatea lor nu `nseamn\ cu
-evalueaz\:
cotidiene)
-nivelul educa]ional
-diferen]ele culturale
61
-la vârstnicii afla]i `n spital, statusul mental trebuie evaluat la internare [i apoi periodic,
deoarece aceast\ grup\ de pacien]i este la cel mai mare risc de a dezvolta st\ri confuzive
III.10.A.3.Evaluarea Afectiv\
-DAR: simptomele de depresie [i ale altor tulbur\ri afectice sunt frecvente [i pot produce
morbiditate important\
--totu[i, aceast\ `ntrebare singur\ nu este suficient\ [i e bine s\ fie utilizat\ `mpreun\ cu un
62
III.10.A.4.Evaluarea Func]ional\
social
N.B. Orice schimbare `n statusul func]ional trebuie s\ determine o evaluare diagnostic\ mai
termen lung
-activit\]i bazale ale vie]ii cotidiene - scale de evaluare ADL (activit\]i ale existen]ei
63
(efectuarea de cump\r\turi de la magazine, conducerea autoturismului,
finan]elor personale)
-adesea, pentru vârstnicul foarte sl\bit, disponibilitatea unui ajutor din partea familiei
se `ntrebe:
64
-chiar la vârstnicii f\r\ probleme de autoservire este important s\ se `ntrebe ce
necesare `n viitor
III.10.A.6.Evaluare Economic\
evaluarea economic\ are o importan]\ aparte, mai ales `n cazul celor sl\bi]i, cu alterarea
personalului de `ngrijire.
-siguran]a domiciliului;
[i/sau echilibru. ~n unele ]\ri (SUA) exist\ departamente speciale (National Safety Council)
care se ocup\ cu evaluarea posibilelor riscuri domiciliare ale vârstnicilor. Ele au elaborat
chestionare (Home Safety Checklist) adresate pacientului [i familiei acestuia, `n urma c\rora
65
se pot stabili poten]ialii factori de risc [i se pot face recomand\ri privind instalarea de
dispozitive adaptative (ex. bare de sprijin pentru a ajuta pacientul la ie[irea de la du[, toaleta
special\, etc.).
III.10.A.8.Spiritualitatea
-la fiecare pacient vârstnic este important\ `ntrebarea dac\ religia sau spiritualitatea
-date recente arat\ c\ spiritualitatea individual\, fie sub form\ de activit\]i religioase
s\n\tate;
-`n spital este important\ implicarea pastoral\ care poate oferi sprijin pacientului [i
66
III.10.B.Evaluarea Geriatric\ Global\ (Comprehensiv\ - EGG) - efectuat\ de
echipa multidisciplinar\
-exist\ mai multe modele de aplicare a EGG `n func]ie [i de tipul de unitate care acord\
serviciile de s\n\tate;
mai mare de programe de EGG se desf\[oar\ dup\ externarea din spital, la nivelul
comunit\]ii
-ini]ial programele erau orientate spre preven]ia ter]iar\, dar actualmente ele
-scopul primei etape a EGG este identificarea [i separarea vârstnicilor care au poten]ialul de
a beneficia cel mai mult de cei care sunt cu o stare de s\n\tate prea bun\ sau prea bonavi
67
-a doua etap\ a EGG este reprezentat\ chiar de c\tre procesul de evaluare
-de cele mai multe ori este efectuat\ de c\tre un nucleu al echipei multidisciplinare
alc\tuit din:
-medic geriatru
-asistenta medical\
-asistenta social\
-fizioterapeut
-terapeut ocupa]ional
-nutri]ionist
-farmacist
-psihiatru
-psiholog
-dentist
-optician
N.B. Accesul la ace[ti speciali[ti [i modul de plat\ au limitat eficien]a EGG
-de cele mai multe ori componen]a echipei este determinat\ pe baza
-`n cursul EGG diversele componente sunt completate de fiecare membru al echipei
-exist\ [ase etape ale procesului de `ngrijire acordat de c\tre echipa multidisciplinar\:
-colectarea datelor;
68
-aplicarea practic\ a planului terapeutic;
69
IV. NO}IUNI DE ~MB|TRÂNIRE PSIHOLOGIC|
Psihologia `mb\trânirii:
-organizat
IV.1.PRINCIPII
70
-zestrea genetic\ este exprimat\ totdeauna `ntr-un anumit mediu de existen]\
-fizic
-social
Defini]ie: psihologia `mb\trânirii este studiul tipurilor de transform\ri care apar de-a lungul
-modul de `mbr\care
-limbaj
-interac]iuni sociale
-participarea la anumite activit\]i curente
la mediul de existen]\
71
-influen]at\ de factori:
-biologici
-sociali
-intervin [i al]i factori ca de exemplu capacit\]ile adaptative `n ceea ce
prive[te:
-memoria
-`nv\]area
-inteligen]a
-sentimentele
-motiva]ia
-emo]iile
la mediul de existen]\
ADAPTAREA
-una dintre calit\]ile indivizilor `n ceea ce prive[te adaptarea lor la condi]iile de
72
IV.2.PROCESELE SENZORIALE {I PERCEP}IA ODAT| CU ~NAINTAREA
~N VÂRST|
CALITATEA VIE}II
Ex.:
-modific\ri ale capacit\]ii vizuale:
-pot izola persoana
depresie,
apatie
retragere social\
73
-boli care reduc puterea de a interpreta informa]ia senzorial\:
-AVC (accidentul vascular cerebral)
-boala Alzheimer
-alte modific\ri ale percep]iei – par a fi consecin]a:
-`nv\]\rii
-factorilor contextuali
-atitudinilor (ex. precau]ia crescut\, aten]ia)
-susceptibilitatea la iluzii vizuale
IV.3.PROCESELE COGNITIVE
IV.4.MEMORIA
-Primar\ - pe termen scurt – informa]ia este pierdut\ dac\ nu este repetat\
- nu exist\ diferen]e legate de vârst\ (memoreaz\ litere, cuvinte,
cifre)
-Secundar\ - “depozitarea” informa]iei nou `nv\]ate
- c`nd cantitatea de informa]ie dep\[e[te limitele memoriei
primare
74
IV.5.PACIENTUL VÂRSTNIC – PARTICULARIT|}I SOMATICE, PSIHOLOGICE
-diagnostic
-bilan]ul nevoilor de “nursing” (de `ngrijire a pacientului)
-vederea
-auzul
[i cum acestea pot interfera cu o comunicare eficient\
-pacientul pare:
-distrat
-nu reu[e[te s\ urm\reasc\ discu]ia
-blocat de `ntreb\ri
75
Pentru a COMPENSA acestea, examinatorul trebuie s\:
-vorbeasc\ rar
-repete periodic anumite lucruri `n timpul anamnezei
-evalueze care este urechea cu auz mai bun
-fie con[tient c\ vorbirea cu voce joas\ poate compensa efectele prezbiacuziei
-`ncerce reducerea zgomotului de fond (radio, TV)
IV.5.1.2.Contactul Ini]ial
-trebuie s\ i se explice clar scopul discu]iei [i cum poate fi de ajutor `n timpul anamnezei
-se recomand\ atingerea pacientului pentru a-i transmite preocuparea examinatorului pentru
problema lui:
-str`ngerea m`inii
-apoi men]inerea ei pentru un scurt timp
-pacient
-membrii familiei
-alte persoane din apropierea (anturajul) pacientului
76
-dispozitive utilizate de pacient:
-pentru deplasare
-pentru auz
-lentile corective
-protez\ dentar\
-evaluare psiho-social\:
- cantitatea [i tipul
-depresie
-pierderea rudelor apropiate
-stress-ul marital
-afec]iunile fizice
-familie
-prieteni
-sprijin nutri]ional
-transport gratuit
-`ngrijire la domiciliu
77