DEPARTMENT OF HOMELAND SECURITY OMB No.

1651-0109
U.S. Customs and Border Protection Expires 08/31/2012

關島－北馬里亞納羣島聯邦 (CNMI) 免簽證資訊

說明: 每一名未持訪問簽證、屬於 8 CFR 212.1(q) 中所列合格國家* 之一的國民，並申請進入關島或北馬里亞納羣島聯

邦及逗留最多四十五 (45) 日的非移民訪問者必須填寫此表格。本規定僅適用於進入關島或北馬里亞納羣島聯邦。禁止以
本規定為依據進入美國領地的其他地區。請用筆以英文大寫字母填寫，字跡必須清楚可辨。請填寫第 1－9 項，仔細審
閱全部資訊後在此表格底部簽名並註明日期。年齡不足十四 (14) 歲的兒童，其表格必須由父母、監護人或其他可負責的
成人簽名。填完所有項目後，將此表格連同填妥之 CBP I-94 表（抵境／離境記錄）交給美國海關與邊境保護局。
* 航空公司可提供合格國家的最新名單。
1. 姓（須與護照完全一致） 9. 所有申請人必須閱讀並回答以下問題：屬於法律界定不
得進入美國之具體類別者不能享受免簽證（事先已獲豁免
2. 名 者除外）。有關此等類別以及其中是否有任何類別可能適
用於您本人之完整資訊，可向美國海關與邊境保護局索
3. 曾用名
取。一般涵蓋以下人士：
4. 出生日期（日／月／年）

5. 出生地點（城市和國家） 患有傳染性疾病（如結核病）或嚴重精神病者；

6. 護照號碼 曾因任何違法或犯罪而被逮捕或定罪者（即使已經特
赦、大赦或被其他類似法律赦免）；
7. 護照核發日期（日／月／年）
被認為染有毒癮或販毒者；
8. 您以前是否申請過美國移民或非移民簽證？
先前曾從美國遞解出境或非法進入美國者；
否 是（若為是，請繼續填寫以下各部分）
透過欺騙或蓄意謊報而尋求、曾經尋求或取得簽證或其
申請地點 他文件或進入美國者；

申請日期（日／月／年） 曾參與任何恐怖分子活動或為恐怖主義組織成員者；

申請的簽證類型 曾在納粹政府或納粹德國政府任何占領區或盟國政府之
直接或間接控制下下令、煽動、協助或以其他方式參與
是否核發簽證？ 對任何人因種族、宗教、國籍或政治觀點而進行迫害
否 是 者，或在任何國家參與種族屠殺者。

您的美國簽證是否曾被撤銷？
否 是 以上是否有適用於您的情況？ 否 是
（若為是，您可能被拒絕進入關島或北馬里亞納羣島聯邦）
重要通知：您被准許進入關島或北馬里亞納羣島聯邦最多四十五 (45) 天。您不得申請：(1) 改換非移民身份；
(2) 將身份調整為臨時或永久居民；或 (3) 延長停留時間。

警告：如果您先前曾違反任何根據關島－北馬里亞納羣島聯邦免簽證計劃（或之前的關島免簽證計劃）而准許進入美
國的條款，您就沒有資格進入關島或北馬里亞納羣島聯邦。違反目前核准入境的條款將導致您被遞解離開關島或北馬
里亞納羣島聯邦。非移民若未經授權而接受就業將遭遣返。

放棄權利：茲聲明本人放棄對 CBP 官員就本人被核准入境資格所做之決定要求復審或上訴，或對遣返程序中的任何

行動提出抗辯（除非基於申請庇護之原因）的權利。

認證：茲聲明本人已讀過並瞭解本表格的所有問題及陳述。本人提供之回答盡本人所知及所信皆真實無誤。

簽名 日期

精簡文牘法案說明：本表格若未標示目前有效的 OMB 控制編號，則不要個人對資料收集做出回應。收集資料所需時

間估計為每份回應平均 5 分鐘，包括閱讀填表說明，查尋現有資料來源，整理和保持所需資料，以及填寫和審核所收
集資料。如果您對此項時間負擔的估計或資料收集工作有任何意見，包括有關減少此項負擔的建議，可致函美國海關
與邊境保護局。地址為： U.S. Customs and Border Protection, Office of Regulations and Rulings, 799 9th Street, NW., Washington DC 20229.
CBP Form I-736 Chinese (Trad.) (10/08)