VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
EVENTOS ADVERSOS
PERSONAL PACIENTE
AMBIENTE
VIGILANCIA
— “La recoleccion sistematica, andlisis, e interpretacion de los
datos esenciales de la planeacion, implementacion. y
evaluacién de las practicas en salud, asi como tambien la
entrega oportuna de los datos para quienes los NECESITAN
conocer.”
— Importante
* Provee los elementes claves para la toma de decisiones
que guian el desarrollo y la implementacion de las
mejores estrategias para la prevencion y formulacion de
programas.PROPOSITOS DE LA VIGILANCIA
+ Cuantificar el fendmeno.
* Definir prioridades en salud.
+ Evaluar programas
+ Base generacion hipotesis
EVENTO ADVERSO
Evento Adverso Situaciones que terminan en dafo no
intencional al paciente y que puede ocurrir por causa o con
ocasion del servicio.
Evento Prevenible
Resultado no deseado. causado de forma no intencional. que
se habria evitado mediante la adecuada utilizacion de los
estandares del cuidado asistencial disponibles.
Evento no prevenible
Resultado no deseado. causado de forma no intencional. que
se presenta a pesar de la adecuada utilizacion de los
estandares del cuidado asistencial disponibles.ATENCION EN SALUD.
1. Cirugias 0 procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempefio de la organizaciin
0 de los profesionales.
2. Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de
pruebas de coagulacién.
3, Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administracién de
anestesia.
4, Pacientes con neumonias broncoaspirativas en pediatria o UCI neonatal.
5. Pacientes con tilceras de presién.
6. Distocia inadvertida.
7. Shock hipovolémico post - parto.
8. Maternas con convulsién intrahospitalaria.
9. Cirugia en parte equivocada o en paciente equivocado.
10. Pacientes con hipotensién severa en post - quirirgico.
11. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post — quirirgico.
12. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas.
13. Reingreso a hospitalizacién por la misma causa antes de 15 dias.
14. Entrega equivocada de un neonato.
15. Robo intra — institucional de nifios.
16. Fuga de pacientes siquidtricos hospitalizados.
17. Suicidio de pacientes intemados.
18. Consumo intra - institucional de sicoactivos.
19. Caidas desde su propia altura intra — institucional.
20. Retencién de cuerpos extrafios en pacientes internados.
21. Quemaduras por lémparas de fototerapia y para electrocauterio.
22. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos.
23. Utilizacién inadecuada de elementos con otra indicacién.
24. Flebitis en sitios de venopuncién,
25. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida.
26. Entrega equivocada de reportes de laboratorio.
27. Revision de reemplazos articulares por inicio tardio de la rehabilitacién.
28. Luxacién post - quirirgica en reemplazo de cadera.
29. Accidentes postransfusionales.
30, Asalto sexual en la institucién.
31, Neumotérax por ventilacién mecénica.
32. Asfixia perinatal.
33. Deterioro del paciente en la clasificacién en la escala de Glasgow sin tratamiento.
34, Secuelas post - reanimacién.
35. Pérdida de pertenencias de usuarios.
36. Pacientes con diagnéstico que apendi
horas de realizado el diagnéstico.EVENTOS
ADVERSOS
NEUROCIRUGIAEVENTOS ADVERSOS
-Tiempo de prolongacion de la estancia.
-Esfuerzo institucional.
-Seriedad del evento.
-Evitabilidad.
Definitivamente el evento no pudo haber sido evitable.
Muy probablemente ....
Probablemente el evento no pudo..
Probablemente el evento pudo ..
Muy probablemente
Definitivamente ...
EVENTOS ADVERSOS
3. FASE
Intervencion del evento reportable.
Plan de mejoramiento.
Formato de accién correctiva “ Recomendacién
Educativa’.
Alustes de procesos.
LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DE LA CALIDAD DE
LAEVENTO ADVERSO
Clasificacién:
Segun el origen clasifican en operatorio o no operatorio.
su relacién con medicamentos. la clase de
medicamento.
Segun el momento de su presentacion pueden ser
clasificados, durante la hospitalizacién o en
posthospitalizacion.
Segun la severidad como severos y no severos.
severo es aquel que produce la muerte o deja una
discapacidad mayor a seis meses.
Segun el componente de atencion o clasificacion
Clinica pueden ser originados en el sistema o en los
diferentes servicios.
EVENTOS ADVERSOS
Sitio de atencion del evento.
-Servicio donde se presento el evento.
-Relacionado con medicamentos:
Clase de medicamento.
Tipo de complicacion.
+Relacion del evento con deficiencia en:
El desempefio.
La Prevencion.
El diagnostico.
El tratamiento con medicamentos.
Los sistemas y otros.
No clasificado,