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Presencia del istmo en la raíz mesio vestibular del primer molar

superior.

M.C.E.E. Paulo Cesar Ramos Núñez C. D. Rodrigo Bendaña Castillo, , Dr. Angel
Zavala Gutiérrez, Constantino Ledesma Montes, Mtro. Arturo Mejía Gutiérrez,
Mtro. Alberto Ballinas Solís.

Resumen:

El propósito del presente estudio fue determinar el tipo de isthmus presente en los
últimos 5 milímetros apicales de la raíz mesiobucal de 47 primeros molares maxilares
extraídos. Se realizaron secciones transversales en los últimos 5 mm. Radiculares con
incrementos de 1mm en cada raíz. Cada sección fue teñida con azul de metileno,
observada y fotografiada en el microscopio estereoscópico. Observándose la presencia
del isthmus en el 57.86 % de los casos.El tipo I y V fueron los mas frecuentes; por lo
que se recomienda tener en consideración ésta área anatómica que puede causar fracasos
en los tratamientos de conductos convencionales y endodóntico quirúrgicos.

Abstract:
Aim: To ivestigate in vitro the incidence and position of the root canal isthmus in
extracted mesiobuccal roots of maxillary first molars. Methodology: Forty seven
maxillary molars were included in the study. The mesiobuccal roots of maxillary molars
were sectioned from their crowns in the furcation región and embedded in clear resin.
Transversal serial 1-mm- thick sections from the apical 5mm were prepared . The apical
side of each section was stained with metilene´s blue and observed through stereoscopic
microscope. The samples images were saved to a disk using digital camera. Results:
The isthmus incidence was greatest 57.86%, of the isthmuses type I and V were the
most frequent. Conclusions: The incidence of isthmus in the mesiobuccal root of
maxillary first molars was high. Cleaning the isthmus is a major challenge during root
canal treatment.

Introducción:

Durante los procedimientos de cirugía endodóntica la tasa de éxito disminuye


mayormente en los molares que en los dientes anteriores (Friedman y cols., 1991)
reportando resultados exitosos en el 44.1% de los casos. Maddalone M, y cols. en el
2003 reportaron éxitos en el 92.5% de los casos.

El primer molar maxilar en particular la raíz mesio bucal, es frecuentemente tratada


quirúrgicamente aunque su índice de éxito es bajo comparado con el primer molar
inferior, posibles factores afecten el éxito de la cirugía endodóntica como son la
complejidad del procedimiento quirúrgico, conductos radiculares no tratados, pobre
sellado apical del sistema de conductos, y otro factor que a menudo no es considerado
es el isthmus; Debido a que la omisión de preparación y obturación del isthmus
disminuye significativamente el éxito del procedimiento quirúrgico
Green en 1973 describe al isthmus como un corredor entre dos raíces, otros autores
como pineda en 1973 discuten este fenómeno como una conexión lateral, Vertucci en
1984 sostiene que el isthmus es una anastomosis, Wéller en 1995 describen al canal del
isthmus como estrecha comunicación en forma de cinta entre dos conductos radiculares
que contienen tejido pulpar.

La conexión del isthmus puede ser observada entre cualquier raíz que presente dos
conductos. Esto empieza a ser un factor significante en el correcto desbridamiento del
sistema de conductos radiculares. En los dientes no vitales no solo los canales y ápices
requieren preparación sino también los isthmus, en el pasado no había mención en el
manejo e identificación de los isthmus porque el isthmus no era visible a la visión
común o mediante el uso de lupas, Syngcuk Kim 1997.

Pineda y Kuttler en 1972 describen dos conductos en la raíz mesio bucal de los primeros
molares maxilares en 48.5%, y 27.2% en segundos molares, Green en 1973 observo dos
conductos en el 53% en la raíz mesio bucal de los primeros molares maxilares. Vertucci
en 1984 descubrió que en la raíz mesio bucal de molares maxilares presentaban dos
conductos en 55% de los dientes estudiados. Kulild y Peters en 1990 encontraron una
incidencia de segundos canales en la raíz mesio bucal de primeros y segundos molares
maxilares aproximadamente del 95%, WallerRN, Niemezyk SP, Kim S en 1995
encontraron dos conductos en un 60 % en la raiz mesio bucal del primer molar maxilar,
al Shalabi RM, Omer OE, Glennon J, Jennings M, Claffey NM. En 2000 encontraron
dos conductos en el 78% en la raíz mesio bucal del primer molar maxilar. Na YL, Aunq
TH, Alavi A, Gualabivala K en 2001 encontraron dos conductos en 68% en la raíz
mesio bucal del primer molar maxilar, Alphonsus y Donald en 2002 encontraron dos
conductos en la raíz mesio bucal del primer molar maxilar en un 64%. Alavi Am,
Opasanon A, Gualabivala K 2002 encontraron dos conductos en la raíz mesio bucal del
primer molar en un 65 %. Teixera, Sano, Gomes, Zaia, Ferraz y Souza-Filho en 2003
encontraron que el 70% de las raíces mesio bucales del primer maxilar presentaba dos
conductos en 29.5%.Junq IY, Seo MA, Fouad AF, Spanqberq LS, LeeSJ, Kim HJ, Kum
KY en 2005 encontraron un porcentaje de dos conductos en un 80.8% en la raíz mesio
bucal del primer molar maxilar, Von Arx T. en 2005 encontró que el 76% de las raíces
mesio bucales del primer molar maxilar presentaban dos conductos, Cleqhorn BM,
Christie WH, Donq CC en 2006 encontraron que 56.8% de las raises mesio bucales del
primer molar maxilar presentan dos conductos.

La incidencia del isthmus ha sido reportada por varios autores, en la raíz mesio bucal de
los primeros molares superiores, 60% de las raíces presentan dos conductos. La
incidencia del isthmus es alta en el nivel apical 3-5 mm. En dientes que tienen dos
conductos, la sección a 4mm. Contiene isthmus en un 100%. (Syngcuk Kim, M Phil
1997)

Pineda (1973) porcentaje de dos conductos en 48.5%, porcentaje de isthmus en 4.9%


Green (1973) porcentaje de dos conductos en 52%. Porcentaje de isthmus en 16%
Cambruzzi (1983) porcentaje de dos conductos 48.5%. Porcentaje de isthmus 30.1%
Vertucci (1984) porcentaje de dos conductos 55%. Porcentaje de isthmus 52.5%
Yu DC, Tam A, Chen Mh (1998) porcentaje de dos conductos en 64%, porcentaje de
isthmus completos en el 31.25%.
Alphonsus Tam, Donald C. Yu. (2002) porcentaje de dos conductos 64%. Porcentaje de
isthmus 62.5%
Teixeira FB, Sano CL, Gomez BP, Zaia AA, Ferraz CC, Souza- Filho FJ (2003)
porcentaje de isthmus completos en un 17.3% y parciales en 11.7%.
Von Arx T. (2005) porcentaje de dos conductos 76%. Porcentaje de isthmus 76%.

Debido a que la omisión de preparación y obturación del isthmus disminuye


significativamente el éxito del procedimiento quirúrgico. El propósito de este estudio
fue determinar el tipo y localización del isthmus en los últimos 5mm de la raíz mesio
bucal de los primeros molares maxilares. Lo cual nos permitirá realizar procedimientos
quirúrgicos más precisos y exitosos, los cuales se verán reflejados en la salud oral de
nuestros pacientes.

Material y métodos:

47 primeros molares maxilares permanentes, izquierdos y derechos fueron


seleccionados y colocados en solución de formalina al 10%, la edad, el sexo y raza de
los pacientes es desconocida. La identificación de estos dientes como primeros molares
maxilares se realizo de acuerdo a la presencia del tubérculo de carabelli.
Usando baja velocidad y un disco separador ultra delgado (Jel-Thin 9 S; Jelenko,
Armonk, NY) Se realizo un corte transversal a nivel de la furcacion de la raíz mesial.

A la sección radicular obtenida se le coloco cera rosa en la camara pulpar para evitar
que penetre el acrílico al sistema de conductos. Cada porción radicular fue colocada en
cubos de acrílico transparente rápido (Nic Tone, mdc dental) Posteriormente se marco
una línea transversal en los 5 mm apicales usando un portaminas (0.25) y una regla
milimétrica plástica (moico unión broch) y así sucesivamente con los 4mm, 3mm,
2mm, 1mm. En el lugar de las marcas se procedió a cortar los últimos 5 milímetros
apicales de dicha raíz usando el mismo procedimiento que para el primer corte a nivel
de la furcacion. Obteniendo así 5 cortes transversales los cuales fueron colocados en
hipoclorito de sodio al 5.25% (cloralex) por 24 hrs., para remover cualquier material
orgánico del conducto radicular. No se realizo la instrumentación del conducto en
ninguno de los especimenes, cada sección fue lavada en agua y secada así como tenidas
en azul de metileno al 2%(Golden Bell Reactivos) Y posteriormente cada corte fue
observado al microscopio estereoscópico a 32X de magnificación fotografiando cada
sección y anotando en la cedula de recolección de datos el tipo de isthmus presente de
acuerdo a la clasificación descrita por Yeung-Yi Hsu, Syngcuk Kim, M Phil.

Hay cinco clasificaciones del isthmus radicular.

Tipo I. Es definido como dos o tres canales sin comunicación notable.

Tipo II. Es definido como dos conductos que poseen una comunicación definitiva entre
los dos conductos principales
Tipo III. Difiere del último solo por la presencia de tres conductos en lugar de dos.
Conductos incompletos en forma de c con tres conductos son incluidos en esta
categoría.

Tipo IV. Cando los conductos se extienden en el área del isthmus.

Tipo V. Fue reconocida una verdadera conexión o corredor hacia esta sección
Resultados
Los resultados encontrados en el presente estudio pueden ser observados en la graficas
(1, 2, 3, 4, 5,6)
En la grafica #1 podemos observar que la prevalecía del isthmus en el corte a 1mm es
del 27.6%. El mayor porcentaje fue para el isthtmus tipo I con 12.76% seguido por el
tipo II y IV con un 6.38%, el tipo II con 2.12% y el menor porcentaje para el isthmus
tipo V con 0 %.

Corte A 1mm

80
70
60
50
PORCENTAJE 40
30
20
10
0
NI I II III IV V
TIPO DE ISTHMUS

En la grafica #2 podemos observar que la prevalecía del isthmus en el corte a 2mm es


del 53.2% y el mayor porcentaje fue para el isthtmus tipo I con 27.65% seguido por el
tipo V con 12.76%, el tipo VI con 10.63%, el tipo II con 2.12% y el menor porcentaje
para el isthmus tipo III con 0 %.

Corte a 2mm

50

40

30
Porcentaje
20

10

0
NI I II III IV V
Tipo de Isthmus
En la grafica #3 podemos observar que la prevalecía del isthmus en el corte a 3mm es
del 63.83% y el mayor porcentaje fue para el isthtmus tipo V con 21.27% seguido por el
tipo I y IV con 17.02%, el tipo II con 6.38% y el menor porcentaje para el isthmus tipo
III con 2.12 %.

Corte a 3mm

40
35
30
25
Porcentaje 20
15
10
5
0
NI I II III IV V
Tipo de Isthmus

En la grafica #4 podemos observar que la prevalecía del isthmus en el corte a 4mm es


del 68.09% y el mayor porcentaje fue para el isthtmus tipo V con 31.91% seguido por el
tipo I y IV con 17.02%, el tipo III con 2.12% y el menor porcentaje para el isthmus tipo
II con 0 %.

Corte a 4mm

35
30
25
20
Porcentaje
15
10
5
0
NI I II III IV V
Tipo de Isthmus
En la grafica #5 podemos observar que la prevalecía del isthmus en el corte a 5mm es
del 76.6 % y el mayor porcentaje fue para los isthtmus tipo I y V con 25.53% seguido
por el tipo IV con 19.14%, el tipo III con 4.25% y el menor porcentaje para el istmos
tipo II con 2.12 %.

Corte a 5mm

30
25
20
Porcentaje 15
10
5
0
NI I II III IV V
Tipo de Isthmus

Por lo tanto la media en la prevalecía del isthmus en los cortes de los últimos 5
milímetros apicales corresponde a 57.86 %

Incidencias del Isthmus

60
50
40
Porcentaje 30
20
10
0
NI Incidencias de Isthmus
Discusión:
En la presente investigación encontramos que la incidencia del isthmus aumenta
significativamente conforme nos vamos alejando del ápice radicular.
Observamos que del (27.66%) encontrado en el corte a 1mm, (53.2) a 2mm, (63.83) a
3mm, (68.09) a 4mm hubo un incremento en la incidencia del isthmus de manera
gradual hasta llegar al (76.6%) encontrado en el corte a 5mm. Syngcuk Kim, M Phil en
(1997) mencionan que la incidencia de isthmus a los cortes a 4 mm es del 100%
situación que en este estudio resulto ser menor (68.09).
La incidencia de isthmus encontrada en 1973 en los estudios de Pineda (4.9%) y Green
(16%) es significativamente menor a la encontrada en la presente investigación.
En los estudios subsecuentes como los realizados en 1983 por Cambrruzzi (30.1%),
1984 por Vertucci (52.5%), 2002 por Alphonsus Tam, Donald C. Yu (62.5%), y en el
2005 por Von Arx T. (76%) la incidencia de isthmus encontrada es significativamente
mucho mayor a la antes mencionada por lo que estamos de acuerdo con dichos autores
ya que nosotros encontramos una incidencia del (57.87%).Esto es atribuido a la
incorporación del uso de la microscopia en endodoncia.
El objetivo de los procedimientos de cirugía endodontica es proporcionar un sellado
radicular efectivo en la raíz resectada, cualquier apertura en la superficie radicular
resectada es un portal de salida hacia los tejidos periapicales. El sistema de conductos
radiculares quizás contiene derbis necrotico, remanentes de tejido o sustratos orgánicos
que puedan favorecer el crecimiento de microorganismos.
Durante la apicectomia se elimina el tercio apical y si es necesaria la retro obturación se
recomienda que la cavidad tenga una profundidad de 2 a 3mm para logar el material de
retroobturacion por lo cual la incidencia del isthmus se ve muy incrementada.
Consideramos que la omisión de esta zona anatómica sin duda es una causa de fracaso
de procedimientos endodontico quirúrgicos.

Conclusiones

La prevalecía del isthmus en la raíz mesio bucal de los primeros molares superiores es
un factor determinante del éxito o fracaso durante los procedimientos endodonticos,
por lo cual hay que tomar las medidas necesarias para la correcta desbridacion de esta
zona anatómica.

Recomendaciones

Tomar en cuenta durante la retroobturacion en la cirugía endodontica de la raíces


mesiovestibulares de los primeros molares superiores la alta incidencia que tienen en
presentar un isthmus y por lo tanto preparar la cavidad de retroobturacion tomando en
cuenta esta condición anatómica.
Bibliografía.

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