You are on page 1of 39

Myofasciella

Triggerpunkter

Teori och Praktik


Arbetskompendium

Framtaget 2002 av:


Jan Söderlund Leg. Läkare, leg Naprapat
Förord

Triggerpunkter är tyvärr ett relativt okänt begrepp inom


den etablerade hälso- och sjukvården trots att de är en
mycket vanlig orsak till smärta från våra muskler. Många
av de traditionella vårdutbildningarna saknar tyvärr helt
eller delvis detta ämne i undervisningen.

Inom smärtläkarkåren finns en etablerad tradition att man


arbetar med triggerpunkter och blivande smärtläkare lär sig
oftast av äldre kollegor. Ortopeder och övriga läkare har
inte triggerpunkter systematiskt inlagt i sin utbildning och
endast ett fåtal kommer av denna anledning i kontakt med
begreppet triggerpunkter trots att det är en mycket vanlig
orsak till smärta i rörelseapparaten.

För massörer och sjukgymnaster finns det ofta en del


vidareutbildningskurser att tillgå då dessa vanligtvis inte
har tillräckligt med utbildning om triggerpunkter i sin
ordinarie grundutbildning. Naprapater har triggerpunkter
inlagt i sin utbildningsprogram sen början av -80 talet.

För massörer eller terapeuter av annat slag som ofta arbetar


med muskler och smärta är det en stor fördel om man har
fler verktyg i sin behandlingsarsenal än bara massage.

I detta kompendium går vi igenom det som är viktigt


att känna till om triggerpunkter. Vi går in på vad
triggerpunkter är, vilka fenomen det ger upphov till,
diagnostik, behandling samt en del differentialdiagnostiska
överväganden.

Denna triggerpunktskurs är i huvudsak praktiskt upplagd


och vi lägger tonvikten på diagnostik och behandling.

Lycka till

© SÖDERLUND 2 MANUMEDIC
Triggerpunkter - Teori

I vår kropp har vi totalt 696 muskler med 347 på vardera - Övriga kriterier:
sida samt 2 stycken som är opariga. Skelettmuskulaturen 6. Tryck på den ömma punkten framkallar spontan
är vårt största organ och upptar nästan halva vår vikt. smärta och förändrad sensibilitet lokalt och inom det
Vilken muskel som helst kan drabbas av sk myofasciella refererade området.
triggerpunkter. Triggerpunkter benämns i folkmun som 7. Lokal Twitch Respons (ofrivillig muskelkontraktion)
muskelknutor eller smärtknutor. Gamla benämningar utlöses i muskelstråket vid en tvärgående snärtig
är myoser, myogelosen och myofascit. Triggerpunkter palpation eller genom att undersökaren sticker en nål i
är en mycket vanligt förekommande orsak till smärta den ömma punkten.
i muskulaturen och är kännt som smärtfenomen sen 8. Smärtlindring genom behandling med spray/stretch
1840 talet. Det finns hundratals vetenskapliga artiklar eller injektion i den ömma muskeln.
som publicerats om myofasciella triggerpunkter och
som man lätt kan söka reda på i den vetenskapliga Simons anser att diagnosen Triggerpunkt kan ställas om
databasen Med-Line. Åtskilliga böcker har också fem av huvudkriterierna uppfylls och om en av övriga
skrivits i ämnet, bla av kända smärtläkare. Trots detta är kriterier uppfylls.
Triggerpunkter som fenomen relativt okänt t.o.m bland
vårdpersonal som arbetar med smärta. Utbildningen om Enkelt utryckt så är Triggerpunkter ömma punkter i
Triggerpunkter är dålig på våra vårdutbildningar och muskler som kan ge upphov till spontan smärta lokalt
ämnet tas ej upp överhuvudtaget på Läkarutbildningen. och inom ett refererat område som ej följer en nervs
Kunskap om triggerpunkter och hur dessa behandlas är utbredningsområde. En Triggerpunkt kan kännas som
av stort värde för de terapeuter som kommer i kontakt ett konsistensökat område i muskeln som då man
med muskuloskeletal smärta. trycker på denna ger upphov till en intensiv lokal smärta
och en ökad smärta och förändrad sensibilitet inom det
Vad är en myofasciell triggerpunkt? refererade området för triggerpunkten. Triggerpunkten
Simons presenterade 1990 en omarbetad definition av är oftast belägen i ett spännt muskelstråk i muskeln
kriterierna för Triggerpunktsdiagnostiken än den som i jämförelse med den mjukare muskelvävnaden runt
tidigare presenterats av honom i samarbete med Travel. ikring själva Triggerpunkten.

- Huvudkriterier för denitionen av en aktiv Muskelstråket kan plötsligt ”hoppa till”, som då
triggerpunkt: man knäpper över en en fiolsträng om man palperar
tvärgående över muskelstråket vid triggerpunkten eller
1. Det skall finnas en lokaliserad spontan smärta (som då man sticker en nål i punkten. Om smärtan lokalt
känns utan tryck på triggerpunkten). Smärtan skall ej kring triggerpunkten och inom det refererade området
heller följa en nervs utbredningsområde. blir bättre vid behandling så tyder det på att det rör sig
2. En spontan smärta eller förändrad sensibilitet i ett om en triggerpunkt.
refererat område för Triggerpunkten (utan att man
trycker på triggerpunkten).
3. Ett hårt palpabelt muskelstråk kan kännas i
involverad muskel.
4. Intensiv ömhet vid tryck som är lokaliserad till en
exakt punkt i ett spännt muskelstråk i muskeln.
5. En viss grad av rörelseinskränkning när det är
mätbart.

© SÖDERLUND 3 MANUMEDIC
Triggerpunkter - Teori

Triggerpunkter uppträder i två former kalcium borde diffundera bort från det skadade området
- aktiva och latenta. och därför få kontraktionen att så småningom upphöra .
Aktiva triggerpunkter orsakar ständig smärta lokalt och Muskelspasm pga en reflexmässig rundgång i ett spinalt
i ett refererat område medans latenta triggerpunkter är segment är en annan förklaringsmodell. Det som talar
kliniskt tysta och endast ömmar vid palpation. Latenta emot detta är att man inte får någon ökad EMG aktivitet
triggerpunkter är vanligast. i den drabbade muskeln.

Tenderpoints kontra triggerpoints. - Spasmteori?


Tenderpunkter/tenderpoints (ömma punkter) En annan teori är att muskelns reflexmedierade styvhet
förekommer bla vid Fibromyalgi och vid olika ökar genom ökad aktivitet i det sk gammamotorneuron-
lokaliserade skador i muskler. Tenderpoints ger skillnad systemet pga att typ 3 och 4 afferenter, dvs nerver som
mot en triggerpunkter aldrig refererad smärta. Det är känner av miljön i muskeln, ökar sin impulsaktivitet då
dock inte helt klarlagt om dett finns en överlappning de utsätts för statiskt arbete och skador som orsakar en
mellan dessa olika tillstånd och en del har föreslagit förändrad miljö i musklerna med ökad koncentration
att de kanske utgör olika grader av samma fenomen. av ffa Arakidonsyra, kalium och mjölksyra. Genom
Huruvida det är så eller ej klarläggs nog framledes. När ökad gammamotorneuron aktivitet ökar muskelspolens
det gäller fibromyalgidiagnosen så fordras att 11 av 18 reaktivitet och därmed den reflexmedierade styvheten
fördefinierade punkter skall vara ömma på kroppen. i muskeln. Detta fenomen uppträder ffa i muskler som
har mycket muskelspolar. Denna spasmliknande krets
kan även aktiveras vid ledbandspåverkan. Denna spasm/
Hur uppkommer triggerpunkter? reflexmedierade styvhet kan vara en tänkbar orsak till
Varför myofasciella triggerpunkter uppstår är
att triggerpunkter uppstår.
fortfarande en gåta trots att det är över 50 år sen
Janet Travell beskrev fenomenet. Det råder en mängd
obevisade teorier om hur triggerpunkter och de hårda Histologiska/Mikroskopiska
muskelstråken uppstår. En normal frisk muskel vävnadsfynd
innehåller inga aktiva triggerpunkter eller hårda stråk. Biopsier (muskelbitar) har tagits från triggerpunkterna
i muskeln som sedan snittats i micrometertjocka skivor
- Microtrauman? och som sedan färgats med olika typer av färg och
Det anses att microtrauman pga överansträngning i antikroppar som har affinitet till olika cellstrukturer i
muskeln är den vanligaste orsaken till att triggerpunkter muskelcellen så att man kan visualisera dessa då man
uppstår. Direkta trauman som vid sk whiplashskada eller studerar dem i ljus eller elektronmikroskop.
sjukdomar i leder och psykisk stress anses också kunna
leda till att triggerpunkter utvecklas. Triggerpunkter I dessa sk histologiska studier (histologi = läran om
kan även utvecklas i andra strukturer än muskler, tex. vävnader och cellers struktur och delvis funktion) så har
i ledkapslar, ligament, periost och även hud. Dessa man ej kunnat påvisa någon signifikant strukturell för-
utvecklas då ofta pga frakturer eller annat direkt trauma. ändring som är specifik för just triggerpunkter. Biopsier
kan därför ej användas i diagnostiken av triggerpunkter.
Det är möjligt att man framöver kommer fram till att det
- Kalciumläckage?
kanske finns histologiska förändringar i en triggerpunkt.
En del menar att det pga en skada i muskeln blir ett
För att komma närmare problemet fordras troligen att
kalciumläckage från det sarcoplasmatiska retiklet vilket
man använder sig av antikroppsinfärgningar som riktar
i sin tur framkallar en kontraktion genom att det får
sig mot prostaglandiner och andra smärtframkallande
aktin- och myosinfilamenten att haka i varandra. Det är
substanser i muskeln. Det bör tilläggas att man i dessa
lite oklart hur denna mekanism kan kvarstå i åratal då
biopsistudier ej kunnat påvisa någon inflammatorisk
reaktion i triggerpunkten som orsak till smärtan.

© SÖDERLUND 4 MANUMEDIC
Triggerpunkter - Teori

Blodprover - Faktorer som anses aktivera en


Man har inte kunnat påvisa några som helst förändringar triggerpunkt så att den börjar ge smärta
i blodprover tagna från patienter med triggerpunkter. - Ansträngning av muskulaturen.
Sänka, muskelenzymer, inflammatoriska parametrar etc - För kraftig static stretch (SS) av muskulaturen.
är helt normala hos dessa. - Om muskeln kontraherats (förkortats) under för lång
tid.
Hur aktiveras och inaktiveras - Oavbrutna, upprepade och monotona kontraktioner av
en muskel.
triggerpunkter?
- Kall och fuktig väderlek.
- Virusinfektioner (förkylningar, influensor).
Latent-aktiv-latent - Kallt drag.
Då en triggerpunkt uppstått så kan den som nämnts - Kylinpackning kan ibland ge mer smärta
vara antingen latent eller aktiv. Aktiva triggerpunkter
ger en smärta som är mer eller mindre konstant och - Faktorer som kan inaktvera Triggerpunkten
som känns spontant (dvs utan att man provocerar med
och därmed ge mindre smärta
tryck). Denna smärta kan variera i intensitet från en tid
- En kort tids vila.
till en annan. En latent triggerpunkt är kliniskt tyst och
- Långsam ej för kraftig, passiv stretch av involverad
ger endast smärta vid tryck på denna. Den kan dock ge
muskel.
besvär med en känsla av stelhet och trötthet i muskeln.
- Fuktig värmeinpackning av triggerpunkten.
Dessa latenta triggerpunkter kan övergå till att bli aktiva
- Korta perioder av lättare rörelseaktivitet.
om de utsätts för stress av olika slag. Tvärtom så kan
- Specifik triggerpunktsbehandling.
en aktiv triggerpunkt övergå till att bli latent om den får
vila och om den undanhålls stressfaktorer som aktiverar
den. En aktiv triggerpunkt kan även inaktiveras och
bli latent eller försvinna helt med rätt behandling.
Triggerpunkter kan bildas i muskler som utsätts för
statisk belastning, överansträngning eller direkt trauma,
sk primär aktivering då de direkt uppstår i den drabbade
muskeln. Antagonister eller agonister till denna muskel
kan även de utsättas för ändrade belastningsför-
hållanden som en kompensering till den primärt
drabbade muskeln och det kan i dessa muskler uppstå
sekundärt aktiverade triggerpunkter. Nya triggerpunkter
kan uppstå i dessa agonister och antagonister som man
då kallar satelittriggerpunkter. Satelittriggerpunkter
anses kunna uppstå i det refererade smärtområdet till en
triggerpunkt.

© SÖDERLUND 5 MANUMEDIC
Triggerpunkter - Teori

Syptom som orsakas av till att man ej tar ut rörligheten och inte sträcker ut
triggerpunkter: muskeln på samma sätt som om man vore smärtfri.
Triggerpunkter kan orsaka en del symtom som smärta, Denna ”skyddsmekanism” gör även den att muskeln
muskelförkortning som ger inskränkt rörlighet, svaghet i förkortas. Det finns även en vedertagen ”smärtaspasm
muskler och dessutom en del autonoma symtom. teori” som innebär att smärtande muskler får en ökad
spasm (dvs reflexmedierad styvhet) som kan förklara
muskelförkortningen.
- Smärtan
Typiskt är en lokal och spontan smärta kring den aktiva
triggerpunkten med en refererad smärta och/eller - Svaghet
förändrad känsla i triggerpunktens referensområde. Muskler med triggerpunkter anses bli svagare på
Det är mycket viktigt att notera att smärtan ej får följa grund av att smärtan ger en central hämmning av
en nervs utbredningsområde. Om så är fallet så skall kontraktionsprocessen för att skydda muskeln från
patienten skickas till läkare för bedömning. Smärtan kan alltför kraftiga och smärtande kontraktioner.
variera i intensitet från en tid till en annan och är oftast
molande i sin karaktär. Latenta triggerpunkter smärtar - Autonoma symtom
endast vid vid palpation och ej spontant. Hur smärtan Triggerpunkter anses även kunna orsaka autonoma
uppkommer är inte helt klarlagt men mycket talar för att symtom som gåshud (pga ökad pilomotoraktivitet),
den utlöses av prostalandiner som är smärtframkallande förändrat svettmönster, ökad körtelsekretion och en
substanser som aktiverar fria nervändar i musklerna, då reflektoriskt ökad vasokonstriktion som kan leda till
injektioner av prostaglandinhämmaren (diklofenak) har kalla händer och fötter.
visat sig minska smärtan i triggerpunkten.
Kliniska undersökningsfynd vid
- Inskränkt rörlighet och muskelförkortning triggerpunkter:
En klinisk uppfattning är att triggerpunkter ofta ger en - Lokal twitch respons
förkortad muskel som ger inskränkt rörlighet i sin tur. Palpation tvärs över triggerpunkten och dess hårda
Hur denna muskelförkortning uppstår är oklart. Det muskelstråk ger en sk lokal twitch respons vilket
är möjligt att det är den reflexmedierade styvheten, innebär att muskelstråket spänns till lokalt. Detta
som föreslagits som uppkomstmekanism, som ger fenomen inträffar även då man sätter en nål i
en förkortad muskel. Smärtan i sig kan också leda triggerpunkten. Man har också visat att endast tryck
räcker till för att utlösa denna lokala muskelstråksuppsp
änning. En lokal twitch respons utlöses utan att centrala
nervsystemet är inblandat, då man får fram denna
respons även då nerverna till muskeln är bedövade med
lokalbedövningsmedel. Lokal twitch espons är inte
alltid så lätt att utlösa då det kräver en viss erfarenhet
och fingerfärdighet. Muskeln bör bla vara i en neutral
och avspänd position och ej uppsträckt. Lokal twitch
respons utlöses ffa i muskler med aktiva triggerpunkter.

Local twitch
respons

© SÖDERLUND 6 MANUMEDIC
Triggerpunkter - Teori

- Jump sign påvisa förändringar i de intrafusala muskelfibrena


Tillräckligt hårt palpationstryck på en triggerpunkt (dvs, muskelfibrer hörande till muskelspolen, som är
utlöser nästan alltid en sk Jump sign, dvs att patienten muskelns ”spänningsregulator”).
hoppar till av smärta och obehag. Denna reaktion
inträffar ej då man palperar muskler som är friska - Minskat elektriskt hudmotstånd
påexempelvis motsatt sida av kroppen. Den kraft Man visat med sk akupunkturdetektor (som mäter de
man måste trycka med är ett mått på triggerpunktens elektriska hudmotståndet lokalt) att triggerpunkter
retlighet. Inom akupunkturen omnämns detta fenomen liksom akupunkturpunkter har ett lägre hudmotstånd
som Ah Shih punkter (på Engelska Oh Yes eller ouch!) än omgivande vävnader. Dessa mätinstrument kan
vilket betyder att patienten utropar aj eller liknande därför användas som hjälpmedel i diagnostiken av
pga av smärta då man trycker på dessa hyperirritabla triggerpunkter.
triggerpunkter som inom akupunkturen tydligen är
detsamma som hyperirritabla akupunkturpunkter. Triggerpunkter och
akupunkturpunkter
- Nedsatta senreexer Smärtsamma akupunkturpunkter benämns som Ah
Det anses att triggerpunkter i en muskel kan orsaka Shih (aj!) punkter. Man har därför länge funderat på
en nedsättning av senreflexerna. T ex. en triggerpunkt om dessa är detsamma som triggerpunkter vilket de
i m. soleus kan ge en nedsatt Achillesreflex då man verkar vara. Melzak kartlade 1977 lokalisationen av
försöker knacka fram denna med en reflexhammare. akupunkturpunkter och triggerpunkter och fann att
Andra orsaker skall dock uteslutas i första hand som exv dessa i 70% av fallen var belägna på samma plats. Som
diskbråck ed. Om achillesreflexen är nedsatt eller borta nämnts ovan så har både triggerpunkter och akupunkt-
på båda sidorna så är sannolikheten låg för att det beror urpunkter nedsatt lokalt hudmotstånd vilket kan påvisas
på ett diskbråck om inte andra symtom finns. Detsamma med elektrisk mätning av denna. Liu och Gunn anser att
gäller för triggerpunkter. trigger-punkter, akupunkturpunkter och sk motorpunkter
ofta sammanfaller i lokalisation.
- EMG fynd En motorpunkt är den punkt där man vid elektrisk
Elektromyografiska undersökningar har ej påvisat stimulering lättast utlöser en muskelkontraktion.
några elektriska förändringar i de extrafusala Nålbehandling av typen akupunkturbehandling har visat
muskelfibrerna (dvs, fibrerna i den egentliga muskeln) sig fungera bra på triggerpunkter.
då muskeln är i vila. Vid framprovocation av den sk
lokal twitch responsen så har man visat en lokal EMG Hur hittas en triggerpunkt?
förändring. Med nål EMG har man däremot kunnat
Massageliknande palpation
En triggerpunkt finner man ffa genom palpation av
muskelvävnaden. Det är viktigt att man behärskar
rätt palpationsteknik för att finna dessa i affekterade
muskler.

Palpation av triggerpunkt

© SÖDERLUND 7 MANUMEDIC
Triggerpunkter - Teori

Om man använder ett grovt ”duttande” med sina fingrar - Algometer


så har man inte en chans att finna triggerpunkterna. Den En algometer (algos= smärta och meter=mäta) är
teknik som visat sig bäst är om man använder mass- en apparat med en tryckgivare som indikerar på en
ageliknande palpation (gärna med lite olja eller kräm). tryckskala hur mycket tryck som man applicerar vid
Två huvudtekniker finns - flat och pincettliknande tryck på triggerpunkten. Det värde som motsvarar den
palpationsteknik: nivå där patienten upplever smärta i triggerpunkten
läses av. Algometern är alltså helt enkelt en smärtgrad
- Flat teknik eringsmätare. På detta sätt får man ett måttvärde som
Denna teknik innebär att du palperar med dina man kan jämföra med vid behandling efter behandling.
fingertoppar som vid friktionsgreppen i massagen. Man kan även använda dessa värden till att jämföra
Var lätt på handen och rör fingrarna varsamt fram och med omgivande vävnader och med motsvarande
åter över muskeln. Denna teknik lämpar sig bäst för område på motsatt sida av kroppen. En algometer är
områden med muskulatur som du ej kan nå runt med ffa ett instrumentarium som skall användas då man vill
pincettliknande teknik. dokumentera sina behandlingsförsök.

- Pincettliknande teknik - Termogra


Denna teknik innebär att du fattar som på bilden med Man har i vissa studier visat att det råder en ökad
ett pincettgrepp runt muskeln. Rör varsamt fingrarna temperatur i och omedelbart omkring en triggerpunkt.
över det drabbade området. Tekniken lämpar sig väl för Huruvida sk termografi (där man med en värmekamera
områden som du lätt når runt med dina fingrar. mäter den infraröda ljus som avges från varma
föremål) är en kliniskt användbar metod eller ej är
Vid palpationsteknikerna skall du alltså känna en oklart. Swerdlow och Dieter visade att termografi ej
lätt konsistensökning i muskeln, samt att patienten var någon tillförlitlig metod då de varma fläckar som
anger smärta härifrån som dessutom skall radiera ut avbildades även kunde härstamma från andra skador i
i ett refererat område som tidigare nämnts. om dessa hud och muskler än bara vid triggerpunkter. Kruse och
fynd finns så rör det sig sannolikt om en triggerpunkt. Christiansen liksom Diakow anser dock att metoden har
Finns symtomen i vila utan tryck så är det en aktiv ett visst värde. Termografiutrustning är dock dyr och ej
triggerpunkt. Om de endast uppstår vid palpationstryck så enkelt att handha i den kliniska vardagen.
så rör det sig om en latent triggerpunkt. Om det endast
är en lokal smärta som ej radierar ut i ett refererat
område så kan det vara en sk tenderpoint. Huruvida
tenderpoints eller latenta triggerpunkter är olika grader
av samma åkomma eller ej är man ej riktigt säker på,
men det kan dock vara mycket möjligt.

- Akupunkturdetektor
Som vi nämnt tidigare kan man detektera
triggerpunktens lägre hudmotstånd med en sk
akupunkturdetektor. Är man osäker så är dessa ett bra
hjälpmedel i kliniskt vardagsbruk.

© SÖDERLUND 8 MANUMEDIC
Triggerpunkter-Behandlingsprinciper

- Stretching hämmande inverkan som smärtan utgör så kan man töja


Det har visat sig att enbart stretching kan vara svårt muskeln bra mycket bättre. Spray & Stretch metoden
vid förekomst av triggerpunkter. Då muskeln töjes till är den mest omnämnda och använda metoden vid
sitt ytterläge så får man lätt en aktivering av avslapp triggerpunktsbehandling.
ningshämmande mekanismer. Ffa är det smärtan och
de troligen överaktiva muskelspolarna som till viss del Praktiskt går det till så att man töjer muskeln försiktigt
motverkar att muskeln kan sträckas ut till sitt ytterläge. tills dess att man känner ett lätt passivt motstånd i
det är mycket troligt att den reflexmedierade styvheten vävnaden och/eller tills dess att patienten anger att
är ökad i en triggerpunktsdrabbad muskel. Man har dock det börjar spänna försiktigt i muskulaturen. I denna
visat att man med sk Contract-Relax (CR) stretching vid ytterlägesposition sprayar man försiktigt tre gånger över
behandling av trigerpunkter kan få en minskad smärta triggerpunkten och över dess område med refererad
eller till och med smärtfrihet. Troligen så är de andra smärta. Vänta någon sekund och töj försiktigt lite till.
stretchingteknikerna som ger en minskad reflexmedierad Proceduren kan upprepas två till tre gånger. Spraya ej
muskulär styvhet minst lika effektiva. för intensivt då det kan ge kylskador och håll sprayen
på ca 30 cm avstånd. Efter avslutad behandling ber man
- Spray & Stretch patienten ta ut rörligheten några gånger. Man kan även
I de fall där det verkar som att man inte kommer ge patienten hemövningar med stretching.
någon vart med stretching eller att man till och med
förvärrar symtomen så kan man ”lura” muskeln genom - Akupressur/ischemisk kompression
att använda sig av kylspray. Då muskeln är töjd i ett Detta är en metod som är värdefull att ta till på
ytterläge så kan det aktiveras motverkande mekanismer muskulatur som är svår att sträckbehandla eller då
av bla smärtan och den ”överaktiva” muskelspolen man ej behärskar specifika stretchingövningar för den
som då håller emot vidare töjning. Kylsprayen minskar berörda muskeln. Metoden för akupressur och ischemisk
smärtan genom en hämmning via aktivering av kompression är likvärdig. Akupressurtekniken är
köldreceptorer som skickar in affetanta impulser till egentligen en behandlingsmetod som härstammar
ryggmärgen där den smärthämmande sk Gate- Control från Asien och från Akupunkturen och som
mekanismen aktiveras. Då man på detta sätt får bort den egentligen går ut på att man med tryck behandlar
akupunkturpunkter. Men som tidigare nämnts så var
lokalisationen för triggerpunkter och akupunkturpunkter
överenstämmande i 70 % av fallen. Praktiskt så går det
till så att man sträcker upp muskeln försiktigt (om man
behärskar detta).

Spray and stretch

© SÖDERLUND 9 MANUMEDIC
Triggerpunkter-Behandlingsprinciper

Sedan applicerar man ett lätt tryck över triggerpunkten Ultraljudsbehandling


till en smärtnivå som är acceptabel för patienten. Det har tidigare påståtts att terapeutiskt ultraljudsbehan
Smärtan avtar succesivt och då ökas trycket försiktigt dling kan ge en god effekt på triggerpunkter. Thompson
igen. Behandla på detta sätt i ca en minut. Om smärtan påstår dock i en senare undersökning att ultraljud ej ger
kvarstår sättes patienten upp på nytt besök. Patienten någon behandlingseffekt alls på triggerpunkter.
kan även själv få instruktioner om hur de till vardags
skall trycka på triggerpunkten, men då högst i ca 7-10 - Akupunktur
sekunder. Garvey visade i en studie att akupressur och akupunktur
gav bättre behandlingsresultat (63% förbättrede)
- Massage vid triggerpunktsbehandling än injektioner med
Man har visat att man med djupgående kraftfull massage bedövningsmedlet Lidocain eller med kombinationen
som vid kraftiga friktioner och tvärfriktioner kan få en Lidocain/Cortison (42% förbättrade).
triggerpunkt att deaktiveras med mindre smärta och
mindre spända muskler som följd. - Injektioner
Injektioner med bedövningsmedel eller cortison har
- TENS visat sig ge en förbättring av triggerpunkterna, men som
Transcutan Elektrisk Nerv Stimulering (TENS) har nämnts ovan så verkar det som att endast nålbehandling
visat sig fungera som behandling vid triggerpunkter. liksom akupressur har ett något bättre resultat.
Den frekvens som är bäst är högfrekvens TENS kring
100 Hz och strömstyrkan bör ej överskrida 40 mA. En intressant studie av Fine visade att man fick
Vid denna fekvens stimuleras hudreceptorer som då omedelbar smärtlindring och ett ökat rörelseomfång
åstadkommer en smärthämmning som vid behandling efter injektioner med lokalbedövningsmedled
med kylspray. Enbart TENS behandling ger endast Bupivacaine 0,25%. Efter injektion av naloxone (som
en smärtlindring och förändrar ej triggerpunktens motverkar effekten av kroppseget endorfin och av
känslighet för smärtsamt tryck. Man har föreslagit att utifrån tillfört morfin) så fick patienterna tillbakasmärtan
TENS behandlingen skall användas i kombination med och rörligheten minskade igen. detta indikerar att
muskeltöjning som går utmärkt att utföra samtidigt med kroppens eget opioidsystem kan vara inblandat vid
den smärthämmande mekanismen man får av TENS. injektioner med lokalbedövningsmedel. Byrn visade att
man med injektioner av sterilt vatten intracutant kunde
- TEMS minska smärtan mätt på en VAS skala till 0 hos 8 av
Lågfrekventa TNS som även benäms TEMS (Transcutan 10 patienter med myofasciell smärta. Injektioner med
Elektrisk Muskel Stimulering) ger muskelkontraktioner prostaglandinhämmaren diklofenak har visat ge minskad
genom dess påverkan på den motoriska nerven som smärta med en effekt som är bättre än injektioner med
går till muskeln till skillnad mot högfrekvent TNS lokalbedövningsmedlet Lidocaine. Detta tyder på att
som endast stimulerar hudreceptorer och hudnerver. prostaglandiner är inblandade i sens-iteringen av fria
Kontraktioner med TEMS har visat sig kunna irritera nervändar i hud och muskler vid triggerpunkter vilket
muskeln med triggerpunkter så att man kan få ökad kan förklara den lokala tryckömheten i triggerpunkten.
smärtupplevelse. TEMS bör man därför undvika vid
triggerpunktsbehandling men kan med fördel användas i - Intramuskulär stimulering
frisk muskulatur. Detta är en metod som utvecklats av läkaren C.
Chan Gunn. Metoden innebär att man lokaliserar
triggerpunkter och sticker kortvarigt och upprepade
gånger i triggerpunkten. Många författare anser
att denna metod är samma som Dry needling eller
triggerpunktsakupunktur.

© SÖDERLUND 10 MANUMEDIC
Triggerpunkter-Behandlingsprinciper

- Laser
En del menar att man med sk terapeutisk
laserbehandling kan få en smärthämning av
triggerpunkten så att känsligheten för tryck minskar.
Man använde en infraröd laser på 904 nm våglängd.
Effekten var 72 Watt. Tiden mellan impulserna
var 150ns och frekvensen låg på 1400 Hz. Energin
som nådde triggerpunkten ansågs då vara 1,5J.
Med termografi har man ej kunnat påvisa några
värmeökningar i den laserbehandlade vävnaden,
varför man föreslagit att effekten skulle kunna bero
på en fotokemisk påverkan på neuronen. Huruvida
det är så eller ej är oklart. Det har också påståtts att
laserbehandling i sig är en till största del placeboeffekt.

© SÖDERLUND 11 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. trapezius

M. trapezius

© SÖDERLUND 12 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. trapezius

© SÖDERLUND 13 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. levator scapulae

M. sternocleidomastoideus

© SÖDERLUND 14 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. splenius capitis

M. splenius cervicis

© SÖDERLUND 15 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

Nackrosetten

M. temporalis

M. temporalis

© SÖDERLUND 16 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. masseter

M. masseter

© SÖDERLUND 17 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. supraspinatus

M. supraspinatus

© SÖDERLUND 18 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. infraspinatus

© SÖDERLUND 19 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. teres minor

M. teres major

© SÖDERLUND 20 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. scalenus

M. subscapularis

© SÖDERLUND 21 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. semispinalis

M. semispinalis

M. semispinalis

© SÖDERLUND 22 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

Mm. Romboideus minor et


major

M. Latissimus dorsi

© SÖDERLUND 23 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. quadratus lumborum

Tp 1
Tp 2
Tp 1

Tp 2

© SÖDERLUND 24 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. longissimus

th 10, L1 nivån

© SÖDERLUND 25 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. iliocostalis

© SÖDERLUND 26 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. iliocostalis

© SÖDERLUND 27 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. iliocostalis

© SÖDERLUND 28 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. gluteus maximus

© SÖDERLUND 29 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. gluteus maximus

© SÖDERLUND 30 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. gluteus minimus

© SÖDERLUND 31 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. piriformis

M. tensor fascia latae

© SÖDERLUND 32 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. iliopsoas

© SÖDERLUND 33 MANUMEDIC
Vanliga triggerpunkter

M. vastus medialis

Tp 1 Tp 1

Tp 2 Tp 2

M. soleus

Tp 1 Tp 1

Tp 2 Tp 2
Tp 3 Tp 3

© SÖDERLUND 34 MANUMEDIC
Stretching - Praktisk teori

Stretching som behandlingsmetod är värdefull ur Vilka effekter får man av stretching?


många aspekter. Stretching ger goda effekter på - Ekstrand visade 1982 att de som stretchade vid fotboll
behandlingen av triggerpunkter. Man får ett minskat hade mindre idrottsskador än de som ej stretchade. 6
antal idrottsskador i form av mindre tendiniter och fotbollslag ingick i stretchinggruppen och 6 lag ingick
mindre smärta vid stretching. Stretching ger dessutom i den icke stretchande kontrollgruppen. 67% av de
en muskelförlängning med en ökad rörlighet i lederna fotbolls-tränande hade förkortade muskler jämfört med
som följd. Stretching utgör med dessa effekter icke tränande individer. ROM (range of movement)
ett värdefullt komplement till massage och annan ökade med 5-20 % i gruppen som stretchade. Samtidigt
mjukdelsbehandling. fick man en 75% minskning av antalet idrottsskador i
denna grupp. man fick endast 23 noterade idrottsskador
Man skiljer på sk terapeutisk stretching som är en i stretchgruppen jämfört med 93 skador i den grupp som
stretchingform där terapeuten tar olika töjningsgrepp ej stretchade.
på patienten för att passivt töja dennes muskler. Den
andra varianten är sk autostretching där patienten - Khalil visade 1992 att patienter med kronisk
själv sträcker ut sina egna muskler med olika ländryggssmärta minskade sin smärta med 74% från
töjningsövningar. 6,28 till 1,64 på en 10 gradig skala. Rörligheten (ROM,
range of movement) i flexion och extension ökade med
Det finns flera olika varianter av stretchingtekniker 42% i ländryggen och med 48% i höften uppmätt som
där vissa har visat sig vara mer effektiva än andra. straight leg raising test ( flexion i höften med rakt knä).
Vi vill förmedla kunskapen om hur de mest effektiva
teknikerna utförs och om de töjningsgrepp som är mest - Möller visade 1984 att Quadriceps och hamstrings
användbara vid behandling av patienter i klinisk vardag förkortades och att rörligheten minskade hos
samtidigt som du lär dig töjningsövningar för eget bruk individer som regelbundet tränade fotboll och
och som du kan ge som hemövningar till andra. styrketränade. Stretching inlagt i träningen förhindrade
muskelförkortning och minskad rörlighet och till och
Stretching fordrar till skillnad mot massagen en god med ökade rörligheten hos några individer.
kunskap om ledernas konstruktion och funktion
samtidigt som man måste känna till anatomin för - Bulstrode visade 1987 att stretching ökade rörligheten
musklernas fästen resp ursprung på de muskler som hos patienter med Mb Bechterew, en reumatologisk
skall sträckas. Till varje stretchingbild har vi noggrant sjukdom som gör att ryggraden succesivt stelnar till.
angett muskelns fäste, ursprung och funktion samt hur
muskelsträckningen skall utföras för att du skall lära dig - Borms visade 1987 att flexionsrörelsen i höften
detta på enklaste sätt. De muskelgrupper vi har valt är ökade vid stretching av hamstrings. Han använde sig
de vanligaste drabbade muskelgrupperna. av statisk stretching (SS) där tre grupper med olika
lång stretchingtid jämfördes (10. 20 och 30 sekunder).
Det var i denna studie ingen skillnad mellan de olika
grupperna oavsett stretchingtid vid varje tillfälle.
Studien pågick under tio veckor.

© SÖDERLUND 35 MANUMEDIC
Stretching - Praktisk teori

- Etnyre jämförde 1986 och 1988 de tre olika De olika stretchingmetoderna:


stretchingmetoderna (SS, CR och CRAC). CR och - Static stretch (SS)
CRAC var de mest effektiva där CRAC ansågs som innebär att man går ut med muskeln till dess maximalt
något effektivare för att öka rörligheten. Liknande uttänjda läge för att där hålla muskeln statiskt sträckt.
resultat har påvisats av Prentice 1983. Detta är den minst effektiva metoden.

- Leivseth visade 1989 att stretching av adduktorerna


- Contract Relax (CR)
ökade abduktionsförmågan i höften med 8,3 grader
innebär att man går ut till muskelns maximalt uttänjda
hos patienter med höftledsartros. Denna ökning var
ytterläge för att där kontrahera (spänna) muskeln.
mer än någon annan fysioterapeutisk metod. Smärtan
Därefter slappnar man av och töjer passivt muskeln i
minskade och patienterna kunde röra sig mer aktivt
dess ytterläge som vid statisk stretch. Denna metods
än tidigare. Det är kännt via Goftons studier 1971, att
effektivitet ligger mitt emellan de båda andra.
artrospatienter får en förkortning av adduktormusklerna
som i sin tur ökar trycket i höftleden och ökar stressen
på abduktorerna. - Contract Relax Antagonist Contract (CRAC)
innebär att man går ut i ytterläget som ovan och där
- Taylor visade 1990 att muskelns viskoelastiska spänner muskeln som skall strethas. Därefter slappnar
egenskaper förandrades av stretching på så sätt att man av någon sekund för att sen spänna den stretchade
muskeln verkligen blev längre.’ muskelns antagonist (muskel som gör motsatt rörelse).
Denna metod anses som den mest effektiva.
- Leivseth visade 1989 på artrospatienter att deras
muskelfibrer i adduktorerna ökade sin tvärsnittsyta Vilka tider gäller?
(hypertrofi) vid stretching. Typ 1 fibrer ökade med För att få en relaxation av muskelns reflexmedierade
67,7% och typ 2 fibrer ökade med 78,6% vid stretching styvhet som förmedlas av ffa muskelspolarna i en
av adduktorerna. muskel så har man i olika studier kommit fram till
vissa minimitider som gäller för de olika momenten i
Sammanfattningsvis så har man alltså visat att stretching stretchingen. Dessa tider har man fått fram genom att
ökar rörligheten i våra leder genom att muskeln studera hur den sk H-reflexen påverkas. H-reflexen är ett
förlängs och att smärta därmed kan minskas. Man får indirekt mått på hur aktiv en muskels reflexmedierade
också en förebyggning av idrottskador och undviker styvhet är.
att musklerna förkortas av träning. Artrospatienter
får mindre smärta och blir mer rörliga och därmed Vilka Kontraktions- och
aktivare. Man kan också få en del fysiologiska Relaxationstider gäller?
förändringar i muskeln vid stretching som tex hypertrofi Contraction- Tiden för denna bör vara minst 6 sekunder.
(muskelcellerna ökar sin tvärsnittsarea). Man har också Relaxation- Tiden för denna bör vara ca 2 sekunder.
visat att stretching ger en muskel-avslappning då den Antagonist Contraction - Tiden för detta bör vara 8
reflexmedierade styvheten minskas genom en hämning sekunder.
av muskelspoleaktiviteten.

© SÖDERLUND 36 MANUMEDIC
Stretching - Praktisk teori

i muskeln som ffa medieras av muskelns bindväv


Hur många gånger i veckan?
(kollageninnehåll) så bör muskeln hållas utsträckt så
2 gånger i veckan ger bibehållen muskellängd.
länge som möjligt då denna komponent kräver tid för att
3 gånger eller mer per vecka ger en ökning av
förlängas.
muskellängden.
Barn får ffa en förlängning av senan och en ökad
ledglapphet av stretching innan puperteten. Efter
CRAC metoden är effektivast för att ge en hämmning
puberteten får man ffa en förlängning av muskelfibrerna
av den sk reflexmedierade muskelstyvheten. I olika
vid stretching. Av dessa skäl anser vissa att man kanske
studier har man visat att man får en större och snabbare
borde undvika stretching på barn.
muskelförlängning och därmed en ökad rörlighet med
denna metod. Den är dock en aning invecklad och
Stretching enligt PNF tekniken (proprioceptiv
väldigt jobbig för terapeuten som i en del fall måste
neuromuskulär facilitering) är detsamma som CR
stå och hålla emot då patienten spänner sina muskler. I
tekniken. Stretching enligt INF tekniken (inhibitorisk
vissa antagonistmuskler så kan man ibland mycket lätt
neuromuskulär facilitering) är detsamma som
få en kramp varför metoden då blir omöjlig. Av dessa
Antagonist Contract delen i CRAC tekniken. CRAC är
anledningar får man då i dessa fall använda sig av de
alltså en kombination av PNF och INF tekniken.
andra stretchmetoderna.

Förutom effekt på den reflexmedierade styvheten så


får man också en effekt på muskelns viskoelastiska
egenskaper (den styvhet som ej beror på
”muskelspänning” medierad av muskelspolarna). För att
få en effektiv stretching av den viskoelastiska styvheten

© SÖDERLUND 37 MANUMEDIC
Några bra referenser

Referenser

Några bra referenser hittar du här:

Några bra böcker:

1. Myofascial pain and fibromyalgia syndromes


- a clinical guide to diagnosis and treatment. Av
Peter E Baldry. Churchill Livingstone 2001

Kommentar:
Mycket bra bok som tar upp en hel del
vetenskapliga artiklar om triggerpunkter. Boken tar
också upp parallellerna mellan triggerpunkter och
akupunktur (triggerpunktsakupunktur).

2. Myofascial pain and dysfunction. - The


triggerpoint manual. Volume 1 & 2. Av Janet G
Travell and David Simons. William & Wilkins,
1983.

Kommentar:
En gammal klassiker som tagits fram av
förgrundsgestalten Travell. Boken har fina
illustrationer. Personligen anser jag att föregående
bok av Baldry är mer "up to date" med de senaste
årens smärtforskning och har en bättre koppling
till akupunkturen som kännt till detta med
triggerpunktsfenomen sen åtskilliga år.

Några bra artiklar:


5. Borg-Stein J, Simons DG. Mofascial pain.
1. Gerwin et al 1997. Interrater reliability in
Arch Phys Med Rehabil 2002 Mar;83(3 Suppl 1):
myofascial triggerpoint examination. Pain 1997 Jan:
S40-7, S48-9
69 (1-2):65-73.
6. Baldry P. Management of myofascial trigger
2. Melzack et al 1977. Triggerpoints and
point pain. Acupunct Med 2002 Mar;20 (1):2-10
acupuncture points for pain. Correlations and
implications. Pain 1977 Feb;3 (1):3-23. Review.

3. Vecchiet L et al 1999. Referred muscle pain.


Clinical and pathofysiological aspects. Curr Rev
Pain 1999; 3 (6) 489-498.

4. Wolfe F et al 1988. Fibrositis, fibromyalgia and


musculosceletal disease: The current status of the
fibrositis syndrome. Arch Phys Med rehabil. 1988
Jul: 69 (7): 527-31. Review.

© SÖDERLUND 38 MANUMEDIC

You might also like