PENGKAJIAN KEPERAWATAN

OLEH:
TUTIANY, SKp.,M.Kes
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DEFINISI:
• Pengkajian kep: suatu kegiatan
pemeriksaan & atau peninjauan thdp
situasi/ kondisi yang dialami pasien/ klien
untuk tujuan perumusan masalah/
diagnosa keperawatan

• Pengkajian kep: tahap pertama dari proses

kep dimana pengumpulan data dilakukan
dengan tujuan mengidentifikasi masalah
aktual atau potensial/ risiko
02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 2
Pengkajian kep yg akurat, lengkap & relevan
 menentukan asuhan kep berkwalitas

• TUJUAN: menetapkan
1. Informasi dasar ttg klien
2. Fungsi normal
3. Risiko gangguan fungsi
4. Kekuatan yang dimiliki klien
5. Ada/ tidaknya gangguan fungsi
6. Menyediakan data untuk tahap diagnosis

02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 3

 KEGIATAN DALAM PENGKAJIAN:
1. Pengumpulan/ koleksi data
2. Validasi data
 meyakinkan apakah data yang telah
dikumpulkan nyata benar atau meragukan
3. Organisasi data
 mengelompokkan data ke dalam kelompok
informasi yang dapat membantu dalam
mengidentifikasi pola kesehatan/ penyakit
4. Identifikasi pola/ masalah
 membuat kesan awal ttg pola informasi &
penambahan data yang diperlukan untuk
mengisi kekurangan, dalam upaya
menggambarkan masalah kep lebih jelas
02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 4
 1. KOLEKSI DATA
RUANG LINGKUP KOLEKSI DATA:
a. M’identifikasi informasi ttg: nama,
umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll
b. Persepsi klien thdp sakit atau gejala
klinis yang dirasakan
c. Stressor yg m’pengaruhi kesehatan
klien & cara penanganannya
d. Gaya hidup & pengaruh sakit thd
ADL
e. Faktor sosbud yg mpengaruhi kes
f. Tingkat perkembangan & kebutuhan 5
RUANG LINGKUP KOLEKSI DATA:

g. Kebutuhan dasar fisiologik & psikologik

h. Sumber-sumber kekuatan
i. Kekurangan/kelemahan/ keterbatasan fisik
j. Kemampuan intelektual, motivasi, dan
keterampilan belajar
k. Harapan klien terhadap perawatan
l. Pengalaman yang lalu tentang pelayanan
kesehatan

02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 6

 JENIS DATA
• DATA OBJEKTIF:
- Disebut juga tanda (sign)
- Diperolehberdasarkan observasi atau
pemeriksaan
- Contoh: hasil pengukuran tanda vital (TD, N, RR,
Suhu), BB, pem Laboratorium

• DATA SUBJEKTIF:
- Disebut juga gejala (symptom)
- Ungkapan atau pernyataan klien/ keluarga
tentang yang dirasakan
- Contoh: klien merasa nyeri, khawatir
02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 7
SUMBER DATA:
• DATA PRIMER  Klien

• DATA SEKUNDER
 data diperoleh dari keluarga,
 catatan klien,
 informasi/ catatan dari perawat lain/ tim
kesehatan lain, catatan medik, hasil
pemeriksaan diagnostik
02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 8
 KARAKTERISTIK DATA YG BAIK:
• Lengkap
• Akurat dan nyata
• Relevan

TYPE PENGKAJIAN:
• Pengkajian kep data dasar
• Pengkajian kep data fokus
• Pengkajian ulang
• Pengkajian emergency
02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 9
 METODE PENGKAJIAN KEP:
• Observasi
 mengamati perilaku & keadaan klien; mencakup
aspek bio-psiko-sosial & spiritual. Meliputi:
- sight: kelainan fisik, perdarahan, menangis
- smell: alkohol, darah, feses, urine, obat
- hearing: TD, batuk
- touch: suhu, kelembabab kulit
• Wawancara/ anamnesa  Caranya?
• Pemeriksaan fisik
 Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
• Intuisi
02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 10
Wawancara/ anamnesa:
Memerlukan keterampilan komunikasi efektif
Mrpk keterampilan esensial u/ m’dapatkan
riwayat kep
 berupa pertanyaan yg dirancang u/ m’dapat
data subjektif d/ klien/ klg
Dibagi atas 4 fase/ tahap:
 Persiapan
 Perkenalan
 Kerja
 terminasi

02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 11

 Cara wawancara yg sukses:
• Menjalin hubungan saling percaya:
- pertahankan privacy
- sebutkan nama
- jelaskan tujuan anamnesa
- kontak mata
- Tidak tergesa-gesa
• Mengamati:
gunakan panca indra, amati penampilan secara
umum, pola interaksi, bahasa tubuh
• Mengajukan pertanyaan  caranya?
• Menjadi pendengar aktif, perhatian, memberi
waktu, klarifikasi, simpulkan, menyatakan
kembali
02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 12
PENDEKATAN PEMERIKSAAN FISIK:
• Pendekatan sistem tubuh
1. Sistem pernapasan
2. Sistem sirkulasi/ kardiovaskuler
3. Sistem persarafan
4. Sistem integumen
5. Sistem muskuloskeletal
6. Sistem pencernaan (gastrointestinal)
7. Sistem perkemihan (genitourinary)
8. dan lain-lain
• Pendekatan head to toe
02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 13
 2. VALIDASI DATA
• Validasi data: meyakinkan bahwa data yg
diperoleh hasil pengumpulan data adalah fakta
(nyata & benar)

• UPAYA UNTUK MELAKUKAN VALIDASI DATA:

a. Gunakan skala yang akurat
b. Validasi data/ informasi dari orang lain
c. Validasi data dengan cara:
- Ulangi pemeriksaan data
- Selalu memeriksa data abnormal yg ekstrim
dengan cara lain
- Menanyakan kpd yang lebih mengerti
14
 3. PENGORGANISASIAN DATA
Mengelompokkan data berdasarkan kerangka kerja
yg dpt m’bantu m’identifikasi masalah keperawatan

Metode pengorganisasian data:

 Berdasarkan Hirarki Kebutuhan “Maslow”
 Berdasarkan Pola fungsi kesehatan “Gordon”:
- Pola persepsi-penanganan kesehatan
- Pola nutrisi-metabolisme - Pola hubungan peran
- Pola eliminasi - Pola sexual-reproduksi
- Pola aktivitas-latihan - Pola koping-stress-
- Pola istirahat-tidur toleransi
- Pola persepsi diri-konsep diri - Pola sistem nilai-kepercy
15
 4. IDENTIFIKASI MASALAH
a. Kategorikan data scr logis, sistematis
sesuai teori/ model
b. Identifikasi data yg hilang/ bertentangan

c. Tentukan pola: data subjektif & objektif

digabungkan, dikelompokkan berdasarkan
data sejenis, saling tergantung dan
mempengaruhi. Misal: kelompok pola
nutrisi, pola aktivitas, dll.
16
4. IDENTIFIKASI MASALAH
d. Aplikasi teori, norma, standar  Data & pola
digabungkan  bandingkan dengan teori 
Identifikasi kekuatan & kekuatiran

e. Interpretasi kekuatiran berdasarkan pengetahuan

ilmiah  buat kesimpulan status/ maslah
kesehatan (aktual, risiko, kemungkinan, potensial)

f. Identifikasi penyebab masalah berdasarkan

patofisiologi &pskodinamika
02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 17
 Contoh: ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEP

Data Subjektif: •Akumulasi Tidak efektifnya
•Sesak sekret bersihan jalan
•Batuk, sulit keluarkan napas
•Ketidak
dahak
mampuan batuk
Data Objektif: efektif
•Klien tampak pucat &
lemah, TD=110/70
mmHg, N= 70x/mnt,
RR= 28, Sh= 39 C
•Retraksi otot bantu
napas, suara napas
ronki, tactil fremitus
meningkat, hasil foto
thorak: bronkitis, dll. 18
 Contoh: ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH KEP

Data Subjektif: •Intake yang Perubahan
• Mual dan tidak tidak adekwat nutrisi: kurang
napsu makan
dari kebutuhan
Data Objektif: tubuh
•Klien tampak pucat &
lemah, TD=100/70
mmHg, N= 70x/mnt,
RR= 28, Sh= 39 C,
BB= 35 kg, TB=160cm
•Intake makanan 2
sendok
•Hb= 8 g/dl, Albumin=
3 g/dl 19
 Tugas Kelompok
1. Identifikasi data yang perlu divalidasi dari
Kasus Tn C.
2. Jelaskan dengan cara apa/ bagaimana sdr
melakukan validasi terhadap tsb
3. Lakukan pengelompokkan data/ organisasi
data
4. Identifikasi pola/ masalah (dalam tabel
analisa data)

- Selamat Diskusi-

02/11/21 Pengkajian kep - Tutiany 20