Abcèsducerveau
AMKorinek
D
’origine variée, les abcès du cerveau bénéficient aujourd’hui d’un diagnostic plus aisé grâce à l’imageriemoderne. Plus difficile, en revanche, est la mise en évidence de l’agent infectieux responsable, élément pourtant essentiel pour le choix d’anti-infectieux les plus spécifiques. La bonne pénétration dans le parenchymecérébral de ces anti-infectieux est une condition pharmacocinétique d’importance essentielle. Elle limite la gammedes molécules utilisables.
© Elsevier, Paris.
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Introduction
L’abcèscérébral,enFrance,estunepathologiequiest devenue rare, sans doute du fait d’une meilleureprise en charge des infections oto-rhino-laryngologiques (ORL) et stomatologiques. Sonpronostic a complètement changé, avec unemortalité se situant actuellement entre 5 et 10%.Ceci est dû principalement à un diagnostic plusprécoce et plus facile depuis la généralisation duscanner cérébral, à une meilleure connaissance desgermes responsables et de la diffusion desantibiotiques dans le parenchyme cérébral, à desindications chirurgicales plus sélectives grâce àl’apportdelachirurgiestéréotaxique.
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Quand faut-il penser audiagnostic ?
Il s’agit d’un diagnostic difficile, car les signescliniques d’appel sont aspécifiques. Les antécédentsdu patient sont à rechercher soigneusement car ilspourrontorienterverslediagnostic.
‚
Signes cliniques d’appel
[2, 5, 7]
Les
signes cliniques
les plus fréquents traduisentl’hypertension intracrânienne: plus de 75% despatients se plaignent de céphalées uni- oubilatérales, banales, 50% ont des nausées et desvomissements, 30 % des crises convulsivesgénéralisées.Destroublesdelaconscience,allantdel’obnubilationaucoma,sontprésentschez50%desmalades. L’œdème papillaire au fond d’œil n’estprésentquedans20%descas.Les
signes de localisation neurologique
ne sontretrouvés que chez 50% des patients. Ils dépendentdu site de la lésion : hémiparésie, hémiplégie,aphasie, hémianopsie dans les abcès frontaux outemporaux, nystagmus, ataxie dans les abcèscérébelleux. Dans les cas les plus caractéristiques,l’installation des signes neurologiques et leuraggravationsontrapides(heuresoujours).Les
signes infectieux
sont inconstants: la fièvren’est présente que chez 50% des patients et est leplus souvent modérée (38 à 38,5°C). L’hyperleuco-cytose est inconstante (60 % des cas) et peuimportante (seuls 10% des malades ont plus de20000 leucocytes/mm
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). La vitesse de sédimen-tation est habituellement modérément accélérée.Chez 60% des patients, des signes en rapport avec la porte d’entrée sont encore présents. La ponctionlombaire est contre-indiquée, car elle est peucontributive et dangereuse (risque d’engagementcérébral).
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Contexte étiologique
Les suppurations chroniques d’origine ORL sontl’étiologie la plus fréquente, rendant compte de 30 à60%desabcèscérébrauxspontanésdel’adultenonimmunodéprimé
[5, 6, 7]
.Lefoyerinfectieuxprimitifestune sinusite frontale, frontoethmoïdale ousphénoïdale, ou une otite chronique avec mastoïdite. Les infections buccodentaires peuventaussi être responsables d’abcès cérébraux. Lalocalisation intracérébrale dépend largement dufoyer infectieux responsable. Les sinusitesfrontoethmoïdales et les infections dentairesprovoquent des abcès du lobe frontal, les sinusitessphénoïdales des abcès frontaux ou temporaux, etles infections otitiques et mastoïdiennes des abcèstemporaux ou cérébelleux. Les abcès par contiguïtésont, dans la plupart des cas, solitaires. La recherchede ces étiologies fait partie du bilan standard devanttout abcès cérébral: radiographie des sinus, oumieux, scanner centré sur les sinus, examen ORLapprofondi, panoramique dentaire et examenstomatologique.Beaucoup plus rarement, des signes évocateurssurviennent chez un patient ayant subi plusieurssemaines auparavant une intervention neurochirur-gicale, ou ayant eu un traumatisme crânien avec plaie craniocérébrale. On constate la réapparition designes neurologiques dans un contexte fébrile. Lalocalisation de l’abcès dépend du site de la plaieopératoireoutraumatique.Bien différents sont les abcès métastatiques. Ils serencontrent dans trois circonstances: chez les sujetsporteurs de cardiopathies congénitales avec shuntdroite-gauche (tétralogie de Fallot, transposition desgros vaisseaux), plus rarement au cours desendocardites, enfin, au cours des infectionsprofondes (abcès abdominopelviens, abcès dupoumon, dilatation des bronches, empyèmespleuraux). Ces abcès sont souvent multiples, avec des localisations profondes. Leur mortalité resteélevée en raison du terrain sur lequel ils surviennentet de leur multiplicité. Le bilan étiologique ne posehabituellement pas de problème, le foyer primitif étant souvent au premier plan. Les hémoculturessont indispensables car elles permettent d’isoler legermeresponsable.Au cours du sida, l’atteinte neurologique estextrêmement fréquente
[3]
. Des troublesneurologiques d’installation brutale, chez un patientséropositif, doivent faire évoquer en priorité lediagnostic d’abcès et faire pratiquer immédiatementun scanner cérébral. S’il existe une ou plusieursimages évocatrices d’abcès, il s’agit, a priori, d’unetoxoplasmosecérébrale,quiestlaplusfréquentedesinfectionsopportunistesdusystèmenerveuxcentral.Les examens sérologiques ne sont pas contributifs,et en pratique, chez ces patients, toute lésionfocalisée cérébrale justifie la mise en route d’untraitement antitoxoplasmique d’épreuve. Leslymphomes cérébraux, les abcès à
Mycobacteriumtuberculosis
, à mycobactéries atypiques ou àcryptocoques peuvent donner des imagestomodensitométriques ressemblant à un abcès
1
A K O S E n c y c l o p é d i e P r a t i q u e d e M é d e c i n e
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cérébral. Leur diagnostic repose sur la biopsiecérébrale, réalisée après échec du test thérapeutiqueantitoxoplasmique.Toutefois, dans 10 à 25 % des cas d’abcèscérébral,aucuneétiologien’estretrouvée.
s
Examens complémentaires à prescrire
Le diagnostic d’abcès cérébral repose sur lescanner,effectuésansetavecinjectiondeproduitdecontraste. Il retrouve une image arrondie,hypodense, avec effet de masse. Lors de l’injectionde produit de contraste, apparaît l’image en«cocarde» typique: hypodensité au centre (c’est lepus), prise de contraste intense, annulaire, régulièreautour (c’est la coque), et hypodensité en périphérie(c’est l’œdème cérébral)
(fig 1)
. Il permet, par ailleurs,de rechercher l’étiologie de l’abcès en pratiquant desclichéscentréssurlessinusoulesrochers.L’imagerie par résonance magnétique (IRM) estparfois plus performante que le scanner pourdétecter des abcès au stade initial de « cérébrite »,pour localiser les abcès de la fosse postérieure, pourdénombrer des abcès multiples et pour apprécier levolume de l’œdème cérébral adjacent. Cet examenn’est pratiqué qu’en complément du scanner.Toutefois, dans certains cas, l’aspect à l’IRM permetd’orienter fortement le diagnostic en montrant unhalo hypodense, caractéristique de la coque del’abcès.La radiographie standard du crâne n’a pasd’indication, en dehors de la mise en évidence d’unesinusite,beaucoupmieuxexploréeparlescanner.En revanche, l’électroencéphalogramme reste unexamen important de dépistage. Il est anormal dansplus de 90 % des cas. Il peut même permettred’évoquer le diagnostic en montrant un aspectpseudopériodique, un foyer d’ondes lentes de hauteamplitude, contrastant avec les anomalieshabituelles des autres processus expansifs. Il est parailleurs indispensable pour détecter des crisesconvulsives infracliniques, car les suppurationsintracrâniennessontdeslésionstrèsépileptogènes.
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Diagnostics à éliminer
Si le scanner et l’IRM sont des examens trèssensibles pour le diagnostic d’abcès cérébral, ils nesont pas aussi spécifiques. Les tumeurs malignescérébrales (gliomes, métastases), surtout lorsqu’ellessont nécrosées au centre, et les lésions de nécrosepostradique, peuvent donner les mêmes images en«cocarde» que les abcès cérébraux. Toutefois, laprisedecontrasteannulaireestplusdenseetsurtoutplusirrégulière.Lediagnosticd’abcèspostopératoire,demême,peutêtretrèsdifficileàposeraumilieudesremaniementsdelazoneopératoire.Dans tous les cas, ce type de diagnostic impose letransfert immédiat du patient en service deneurochirurgie.
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Attitude thérapeutique en servicede neurochirurgie
Le traitement est médicochirurgical
[4]
. Laponction-biopsie stéréotaxique est pratiquéed’emblée pour affirmer le diagnostic, isoler lesgermes responsables et décomprimer le cerveaulorsque l’effet de masse est important. Il s’agit d’ungeste simple, pratiqué sous anesthésie locale, et quipeut être renouvelé lorsque l’état du patient nes’améliorepasrapidement.Le traitement médical repose sur uneantibiothérapie de longue durée, avec desantibiotiques actifs sur les germes habituellementisolés (germes anaérobies de la flore ORL,streptocoques),etdiffusantbiendansleparenchymecérébral
[1, 4]
(tableau I)
. Le traitement des abcès parcontiguïté repose sur le métronidazole ou lethiamphénicol, associés à la pénicilline à fortesdoses. La clindamycine, qui possède un spectreadaptéetunebonnediffusionparenchymateuse,estune alternative. Dans les abcès métastatiques oupostopératoires, les quinolones (péfloxacine), lecotrimoxazole,larifampicineetl’acidefusidiquesontutilisés, en fonction de l’antibiogramme de labactérie responsable (staphylocoques ou bacilles àGramnégatif).Les antibiotiques sont administrés à fortes dosespour assurer une diffusion parenchymateuseoptimale, par voie parentérale, pendant 15 joursavec relais oral ensuite pour les antibiotiques ayantune bonne biodisponibilité. Un traitementanticonvulsivant est systématiquement prescrit. Lescorticoïdes ont des indications très réduites car ilsempêcheraient la formation de la coque. Ils ne sontutilisés qu’à la phase aiguë, pendant quelques jours,pourdiminuerl’œdèmecérébral.
1
Scannercérébralsans(A)etavecinjectiondeproduitdecontraste(tempsprécoce[B]ettempstardif[C]),aucoursd’unabcèscérébralàFusobacteriumnucleatumà point de départ sinusien, chez un adulte non immunodéprimé de 50 ans. Noter la prise de contraste annulaire et régulière lors de l’injection de produit de contraste,bien visible au temps tardif, et l’effet de masse sur les ventricules cérébraux.
A B C
Tableau I. – Diffusion des antibiotiques dans le parenchyme cérébral et le pus des abcès cérébraux
[1]
.
Antibiotiques Pénétration dansTissu cérébral Pus de l’abcès
Pénicilline G
<
10 %
<
10 % Ampicilline
<
10 %
<
10 %Cloxacilline ?
<
10 % Moxalactam ? 10 à 30 %Vancomycine ?
>
30 %Gentamycine ?
<
10 %Phénicolés
>
30 % 10 à 30 %Cyclines,macrolides
<
10 % ? Lincosamides ?
>
30 % Nitro-imidazolés?
>
30 % Acide fusidique ?
>
30 %Cotrimoxazole ? 10 à 30 %Péfloxacine > 30 % ?
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