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AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Abcès et fistules de l’anus

A Pariente

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Introduction
Les abscès et fistules de l’anus sont des
suppurations aiguës ou chroniques de l’anus, dont le
point de départ est l’infection d’une glande anale
dite d’Hermann et Desfossés (par obstruction du
canal excréteur qui s’abouche dans les cryptes de la
ligne pectinée). Ces suppurations ont donc toujours
un orifice primaire au niveau de la ligne des
cryptes, un passage obligatoire intersphinctérien,
puis un trajet vers la peau ou l’ampoule rectale et,
en cas de fistule, un orifice secondaire au niveau de
la peau périanale ou de l’ampoule rectale.
La classification des abcès et des fistules anaux
est schématisée sur la figure 1.
chez les malades infectés par le virus de
Comment les diagnostiquer ? l’immunodéficience humaine, maladie de Crohn,
fistules rectovaginales, cancers de l’anus, corps
étrangers et traumatismes) et les suppurations
En phase aiguë, l’abcès de la marge anale est
périnéales d’origine extra-anale (furoncles, kyste
visible (tuméfaction douloureuse latéroanale
pilonidal partant de la fossette sacrée, maladie de
effaçant les plis radiés). Si l’abcès est intramural ou
Verneuil, [hidradénite suppurative] avec des lésions
supralévatorien, seul un toucher rectal très doux
multiples en zone cutanée, bartholinites et
(voire sous anesthésie) permet de percevoir la
suppurations des glandes de Cooper, iléite,
tuméfaction localisée très douloureuse. La
sigmoïdite...).
tuméfaction est quasi circonférentielle (postérieure
ou antérieure) en cas d’abcès en « fer à cheval ». Aucun examen supplémentaire n’est habituel-
lement indiqué. En cas de fistule complexe et/ou de
En phase chronique (fistule), l’orifice cutané est
récidive après chirurgie, le spécialiste proctologue ou
facile à trouver (s’il n’est pas visible spontanément, la
chirurgien demandera éventuellement une
pression de la marge fait sourdre un peu de pus).
échoendoscopie ou une imagerie par résonance
Plus l’orifice est distant de la marge, plus le trajet
magnétique pelvienne.
fistuleux est étendu. L’orifice interne (et le trajet
fistuleux) peut souvent être perçu sous l’index,

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parfois plus facilement palpable que visible en

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Quand y penser ?

En phase aiguë (abcès), la douleur est vive,

anuscopie au niveau de la ligne des cryptes,
postérieur trois fois sur quatre. En fait, la topographie
exacte de l’abcès et de la fistule (simple ou
complexe) ne sera appréciée précisément que sous
Comment les traiter ?

Le traitement doit être confié à un proctologue ou

à un chirurgien habitué à la chirurgie proctologique.
permanente, pulsatile, la fièvre souvent retardée. anesthésie générale (orifice primaire, orifice Une antibioprophylaxie par amoxicilline et
Une dysurie ou une rétention aiguë d’urines peuvent secondaire, trajet fistuleux, trajets secondaires). métronidazole ou amoxicilline et acide clavulanique
être révélatrices. L’examen clinique et l’endoscopie permettent est nécessaire mais ne traite pas la suppuration.
En phase chronique (fistule), il n’y a plus de fièvre, habituellement d’éliminer facilement les maladies
la douleur est une gêne, et il y a un écoulement anorectales pouvant causer l’écoulement de pus par Traitement des abcès
purulent ou sérosanglant permanent ou intermittent. l’anus (maladies sexuellement transmissibles, fistules Le principe est de drainer l’abcès, d’évacuer les
débris qu’il contient et de traiter, si possible, la fistule
qui lui a donné naissance depuis l’orifice primaire,
soit en un temps, soit en deux temps. Le risque de
Espace Aponévrose récidive n’est pas négligeable (20 % ?) et doit être
pelvirectal pelvienne
expliqué au malade si le trajet fistuleux n’a pas été
supérieur
retrouvé.
Cryptes Releveur
de l'anus Traitement des fistules
Abcès Fistule
sus-lévatorien intramurale (15 %) Il vise à guérir la suppuration, à éviter les récidives
et à respecter la continence.
Abcès Fistule
Le trajet précis doit être reconnu en peropératoire
intramural suprasphinctérienne
par l’examen digital, l’injection de bleu et d’air.
Abcès Fistule Le principe est la mise à plat du ou des trajets
intersphinctérien transsphinctérienne
fistuleux, ce qui peut être fait par fistulotomie (mise à
(obligatoire) Fosse SE SI supérieure (20 %)
plat) pour les fistules basses trans- ou intersphincté-
ischioanale
Abcès Fistule riennes, ou en plusieurs temps, associée à un
ischioanal transsphinctérienne drainage par séton (fil de soie ou élastique) pour les
inférieure (60 %) fistules hautes, les fistules en « fer à cheval » et les
Abcès
périanal fistules complexes. Les soins postopératoires
Orifice Fistule
© Elsevier, Paris

(hygiène, surveillance de la cicatrisation) nécessitent

primaire intersphinctérienne une surveillance hebdomadaire. Les principales
complications sont l’incontinence aux gaz et aux
1 Topographie des abcès de l’anus (à gauche) et des principales fistules simples (à droite), sur une vue selles liquides (10 % dans les fistules hautes) et la
verticofrontale (coronale) de l’anus et du rectum. SI : sphincter interne ; SE : sphincter externe.
récidive (qui doit être inférieure à 5 %).

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Erreurs à éviter
✔ Confondre l’orifice secondaire juxta-anal d’un sinus pilonidal avec celui d’une fistule anale (rechercher l’orifice primaire dans
le sillon interfessier).
✔ Donner des antibiotiques avant la chirurgie.
✔ Penser qu’un abcès ou une fistule anaux peuvent guérir sans chirurgie.
✔ Ne pas évoquer une maladie de Crohn devant des fistules récidivantes.

Alexandre Pariente : Ancien chef de clinique-assistant, praticien hospitalier,

unité d’hépato-gastro-entérologie, centre hospitalier de Pau, 4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : A Pariente. Abcès et fistules de l’anus.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 4-0595, 1998, 2 p

Références

[1] Denis J. Fistule anale. Toujours liée à l’infection d’une glande d’Hermann et [2] Maladie de Verneuil périanale. L’échec des traitements médicaux impose le
Desfossés. Rev Prat Med Gen 1996 ; 10-330 : 27-32 recours à la chirurgie. Rev Prat Med Gen 1997 ; 11-402 : 17-19