Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
3Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
izin_operasional_rumah_sakit(2)

izin_operasional_rumah_sakit(2)

Ratings: (0)|Views: 88 |Likes:
Published by jonkpuding

More info:

Published by: jonkpuding on Mar 25, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/07/2011

pdf

text

original

 
FORMULIR PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT
Banda Aceh, ..........................................Kepada Yth,Kepala KPPTSP Kota Banda Acehdi-Banda AcehDengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama:Pekerjaan:Alamat:Telp/HP :Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Izin Operasional Rumah Sakit denganketerangan sebagai berikut : Nama Rumah Sakit :Alamat: NPWPD:Status Surat Izin: (Baru/Perpanjangan/Perubahan) *Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini turut saya lampirkan Persyaratan Administrasi sebagai berikut :1.Data Direktur Rumah Sakita.Ijazah Dokter; b.Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter;c.Surat Pernyataan tidak keberatan sebagai Direktur Rumah Sakit;d.Surat lolos butuh, bagi yang pensiunan;e.Foto Copy KTP Pemilik dan Direktur.2.Data Dokter yang bekerja di Rumah Sakit tersebuta. Ijazah Dokter= Sesuai kebutuhan b. Foto Copy Surat Izin Praktek (SIP) Dokter;c. Foto Copy Pengangkatan sebagai tenaga Dokter di Rumah Sakit dari Pemilik;3.Data Tenaga Kesehatan lainnyaa.Ijazah Perawat= Minimal 10 orang;
Surat Izin Perawat (SIP);
Surat Izin Kerja Perawat (SIKP). b.Ijazah Bidan= Minimal 5 orang;
Surat Izin Bidan (SIB);
Surat Izin Praktek Bidan (SIPB);c.Ijazah Perawat Ahli= Minimal 2 orang;
Surat Izin Kerjad.Ijazah Farmasi= Minimal 1 orang
Surat Penugasan Apoteker 
Ijazah Asisten Apoteker 
Surat Izin Kerja Asisten Apoteker e.Ijazah Analis= Minimal 2 orang
Surat Izin Kerja Analis4.Struktur Organisasi5.Pas Photo Pemilik 3x4 (2) Lembar 6.Rekom UKL/UPL atau AMDAL7.IMB (Izin Mendirikan Bangunan)8.Rekom Perhubungan9.Denah LokasiDemikian permohonan ini dan keterangan yang diberikan dengan sebenar-benarnya.Hormat saya,( …………………………… )MateraiRp. 6000
* Coret yang tidak perlu

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->