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La réforme Obama

La réforme Obama

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Article sur la réforme de santé d'Obama
Article sur la réforme de santé d'Obama

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Published by: decalf_guillaume2535 on Mar 27, 2010
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11/05/2012

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RÉFORME DU SYSTÈME DE SANTÉAUX ÉTATS-UNIS
OBAMA EN PASSEDE RÉUSSIR SON PARI
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Le Médecin de France
I n° 1136 I 15 DÉCEMBRE2009
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Au pays de la libre entreprise, à part la santé publique, il n’a pas été facilede faire admettre que le système de santé était aussi une affaire collective.
La réforme du système de santé, voulue par leprésident Barack Obama, doit encore franchir uneétape : le Sénat. Les membres du Sénat qui, à la fin dumois dernier, ont finalement accepté de l’examiner,terminent de se pencher sur leur propre version. Entrois semaines, ils y ont apporté leur touche. Tous lesobservateurs s’attendent à ce que leur moutures’éloigne fortement du texte adopté le 7 novembredernier par la Chambre des représentants où le projetprésenté par la maison blanche avait déjà subiquelques corrections, et non des moindres, puisque,par exemple, la condition de son acceptation parcertains démocrates rétifs a été le renoncement àfinancer l’avortement par le programme fédéral.« L’option publique », voulue par la gauche américaine,qui permettrait au programme Medicare deconcurrencer l’offre des compagnies d’assurancesprivées au sein des fameuses « bourses » mises enplace par la réforme, a toutes les chances d’êtrebalayée par les Sénateurs. Au final, les deux chambresdu Congrès devront se mettre d’accord sur un texteunique et le voter séparément avant qu’il ne soit soumisà la signature du Président.
Un système cher et peu équitable
Toutefois le président Barack Obama est en passe detenir son pari : faire adopter une loi qui, enfin, offriraune couverture maladie à la quasi-totalité de lapopulation des États-unis. Pour bien comprendrel’enjeu de cette réforme, il est nécessaire de retenirquelques chiffres. Un peu plus du quart de la population(24 %) de la population peut prétendre à un des deuxprogrammes publics, Medicaid réservé aux pluspauvres et que chaque État est d’ailleurs libre d’adapterà sa sauce, et Medicare, réservé aux personnes âgéeset aux handicapés, seul programme que legouvernement fédéral contrôle totalement. A l’inverse,16 % des américains ne disposent d’aucune couverturemaladie, soit parce qu’ils sont justes au dessus du seuilde pauvreté et n’ont guère la possibilité de souscrireune assurance aux primes prohibitives, soit parce qu’ilssont purement et simplement évincés par lescompagnies qui les jugent à trop haut risque. Entre lesdeux, 55 % d’Américains bénéficient d’une assurancemaladie collective souscrite via leur employeur, maisrisquent de la perdre s’ils sont licenciés, et 5 %souscrivent une assurance directement sur leurspropres deniers au risque d’être évincés s’il s’avèrequ’ils coûtent trop cher en tombant malades.Le marché privé occupe donc une place de choix. Lesdépenses de santé n’en sont pas freinées pour autant.Elles représentent, avec 2400 milliards de dollars paran, 16 % du PIB. Les États-unis emportent largement lapalme de la nation la plus dépensière en matière desoins, loin devant la France qui dépasse de peu les 11 %du PIB. Le programme Medicare, lui aussi, coûte cheret prend l’eau. Contrairement à une idée reçue, nul nepeut être laissé à la porte d’un hôpital s’il s’y présenteen urgence. La loi fédérale contraint les établissementsde santé à but non lucratif d’accepter une part desinsolvables, si bien que leur budget s’en trouve grevé.Tout ceci finit par peser sur les contribuables.Malgré cela, les indicateurs de santé sont plutôt aurouge. Le pays ne se trouve qu’à la 24ème place pour cequi est de l’espérance de vie, le taux de mortalité est de6,8 pour 1 000 naissances.
Ferme sur les principes,souple sur les moyens
Une réforme s’imposait donc.Mais au pays de la libreconcurrence, plutôt allergique parnature à l’intervention étatique,pareille entreprise relève destravaux d’Hercule. Bill Clintonavait du renoncer à son projet.Avant lui, d’autres avaient remiséleur copie au royaume desvelléités. Barack Obama l’avaitinscrit dans son programmeprésidentiel. Ce n’est certes pasce qui a été déterminant dans savictoire, mais cela a sans doutecompté. Il ne pouvait pas sepermettre de baisser les bras. C’est la raison pourlaquelle, il s’est engagé à fond dans le combat. Sondiscours devant le Congrès a été certes un modèle :souple pour ne pas effaroucher les tièdes, mais ferme,voire cinglant, lorsqu’il le fallait. Rappelant que lesprimes d’assurance avaient augmenté trois fois plusvite que les salaires, il a émaillé ses propos d’exemplesd’iniquité auxquels nul ne pouvait rester insensible : telhomme de l’Illinois en pleine chimiothérapie exclu de lacouverture maladie parce qu’il n’avait pas déclaré qu’ilavait des calculs biliaires ; telle femme du Texas aumoment de subir une mammectomie qui se voit refusersa prise en charge pour avoir omis de dire qu’elle avaitde l’acné ! Sans compter les 14 000 salariés qui chaque jour perdent leur couverture assurance maladie…
 
Le Médecin de France
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« Je ne suis pas le premier Président à embrasser cettecause, mais je suis déterminé à être le dernier… » Pourl’instant, il a été entendu par 220 membres de laChambre des représentants qui se sont prononcés enfaveur de son projet, non sans l’avoir amendé, contre215 qui ont voté contre. Comme l’explique au Médecinde France, Victor Rodwin, professeur à la New YorkUniversity et expert des politiques de santé, la réformevise tout à la fois à étendre la couverture maladie à unmaximum d’américains, à réguler le marché descompagnies d’assurance privées en matière decouverture maladie pour mettre fin à certainespratiques, à maîtriser les dépenses de santé, àdévelopper une politique de prévention, d’informa-tisation et de contrôle de qualité du système de soins.
Régulation du marchéet modération des coûts
Pour satisfaire le premier objectif, la réforme crée cequ’on appelle des « bourses », une sorte de marché àl’intérieur duquel les non assurés pourront trouver uneassurance à des prix raisonnables et grâce à une aidedu gouvernement fédéral. Il sera interdit aux compa-gnies d’assurance d’exclure quelqu’un sous prétexte deses antécédents médicaux. Certains mécanismesvisent à une modération des primes. L’entente entreassureurs sur les prix et la répartition du marché estproscrite.Pour l’instant, le projet prévoit qu’à l’intérieur des« bourses », une offre fédérale puisse concurrencer lesassureurs privés. C’est ce que l’on a appelé « l’optionpublique ». Compte tenu de la réticence des américainspour l’intervention de l’État, cette option a peu dechances d’être retenue dans le texte final.De même, la réforme impose aux particuliers desouscrire une assurance et aux entreprises departiciper aux cotisations de leurs salariés, sous peinede pénalités. Des aides sous forme de crédits d’impôtssont prévues pour les petites entreprises.Le président Obama a clairement dit qu’il ne toucheraitpas à l’existant et que la réforme ne devrait pas alourdirle budget. Sur le premier point, pas de problème. Sur lesecond, les doutes sont permis. Le coût de la réformeest évalué à plus de 850 milliards de dollars sur dix ans.Certains, y compris dans le camp démocrate, craignentqu’elle ne vienne alourdir le déficit fédéral, déjàimportant. D’où leur réticence à adopter le texte, telquel. Les défenseurs du projet font valoir qu’aucontraire, elle permettra de réaliser des économies,notamment en permettant au programme Medicare denégocier les prix avec les laboratoires pharma-ceutiques ou les fournisseurs de dispositifs médicaux,en supprimant les gaspillages dont les programmespublics sont accusés régulièrement, ou encore enlimitant la progression des coûts. Certains chiffrent leséconomies réalisables à près de 130 milliards dedollars sur dix ans.
Les sources de financement
Par ailleurs, la réforme multiplie les sources definancement : taxe sur les hauts revenus (De 5,4 % surles revenus de plus de 500 000 dollars ou de plus de 1million pour un couple), taxe spécifique pour lesassureurs qui devrait dégager près de 7 milliards dedollars par an, contributions des laboratoirespharmaceutiques (à hauteur de 2,3 milliards de dollarspar an) et des fabricants de dispositifs médicaux (àhauteur de 2 milliards par an), ou encore taxe sur lesactes de chirurgie esthétique. On compte égalementsur la transparence des prix pratiqués sur le marchéprivé des médicaments pour réduire les coûts desdépenses pharmaceutiques de Medicare. Toutes cesdernières mesures ne sont pas encore gravées dans lemarbre de la loi. Elles sont en discussion au Sénat.La modération des coûts devrait entraîner une spiralevertueuse : limitation des prix des fournisseurs desoins, limitation des primes des assureurs, possibilitépour un plus grand nombre d’entreprises et departiculiers de souscrire une assurance, régulation desdépenses publiques.Si le lobby des assureurs est encore assez actif, laréforme bénéficie de soutiens importants, notammentcelui de l’American Medical Association (AMA), ainsi quela plus importante organisation de retraités. Si ellepasse, même amputée de l’option publique, le nombred’américains couverts par une assurance maladiepassera à 96 % de la population. Et Barack Obama seraparvenu à réaliser ce qu’aucun président américainn’est parvenu à faire avant lui.
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ENTRETIEN AVEC VICTOR RODWIN
« Le médecin américainest déjà le plus encadré au monde »
Quelles en sont les grandes lignes de la réformedu système de santé aux États-unis ?Victor Rodwin :
On peut distinguer plusieurs lignesde force à la réforme du système de santé proposée par Barack Obama. Premièrement, il s’agit d’élargir la couverture en assurance maladie à ceux qui n’enont pas et de mettre en place une réglementationfédérale sur les compagnies d’assurance. Ensuite, le président Obama a déclaré que cette réforme devaitêtre « budget neutral », c'est-à-dire qu’elle ne doit pas contribuer au déficit budgétaire. Commentfaire ? La réforme se propose de réaliser sur dix ansdes économies dans le programme Medicare actuel.Les Républicains comme les Démocrates onttoujours été d’accord pour le rationaliser enessayant de réduite la fraude, de mieux contrôler les prix et de réguler les services. Enfin, - troisième point -, tout reste en place pour ceux qui bénéficientdéjà d’une assurance maladie.Comment atteindre ces objectifs. Le projet actuel,que ce soit au Sénat ou à la Chambre desReprésentants, retient deux propositions. Toutd’abord, il propose d’élargir Medicaid pour les pauvres en élevant le seuil d’éligibilité à 133 ou150 % du seuil de pauvreté, ce qui accroîtrait lenombre de bénéficiaires de Medicaid. Ensuite, il créedes bourses pour ceux qui ne sont pas assurés. Lesnon assurés actuellement sont trop riches pour bénéficier de Medicaid ; les trois quarts d’entre eux sont employés dans de petites entreprises de moinsde 30 personnes. Une partie d’entre eux serontéligibles à Medicaid élargi, mais l’autre partie seraencore trop riche. Pour eux, on va créer une boursedans chaque État fédéral qui aura la même fonctionque l’employeur lorsqu’il négocie des primesd’assurance avec les compagnies d’assurance. Actuellement en effet, les primes d’assuranceslorsqu’elles sont souscrites à titre individuel, sontbeaucoup plus élevées que celles qui sont payées par les employeurs. Ces primes seront négociéesdans une même région. Les personnes non assurées par un employeur recevront une aide fédérale pour acquérir une assurance maladie. L’État intervientdonc. Le gouvernement fédéral veut mettre en placeune réglementation très stricte, critiquée par ladroite et soutenue par la gauche. Ainsi, à l’intérieur de toutes les bourses, on interdirala pratique, courante à l’encontre des non assurés,de refuser l’assurance maladie aux personnes qui ont des antécédents de santé, un cancer par exemple. Il sera également interdit de ne plusrembourser un assuré au-delà d’un certain plafond de dépenses. Pour la première fois, on instaure uneréglementation fédérale dans ce domaine. Au seinde ces bourses, tous les assureurs pourront présenter leurs offres à condition de respecter lesdeux points ci-dessus et de proposer une certainegamme de services minimale. Le marché pourradonc s’exercer pourvu que le cahier des charges soitrespecté.
Qu’est-ce qui fait débat ?Victor Rodwin :
Là-dessus vient se greffer unequestion idéologique : faut-il proposer une option publique à ceux qui recherchent une assurance ? Lagauche le souhaite, la droite crie à l’étatisation dusystème. En réalité, là encore, il y a plusieursmodèles. Le modèle dur, conceptuellement trèsimportant, veut ouvrir le programme Medicare àtous ceux qui sont éligibles à la bourse. En d’autrestermes, dans ce modèle, Medicare entre enconcurrence avec les compagnies d’assurance.Cette option concerne les médecins, car aucund’entre eux ne peut se permettre de ne pas soigner des patients relevant de Medicare. Or, les prix sontfixés par Medicare. Et même si les tarifs desmédecins américains sont supérieurs à ceux desmédecins français, il n’est pas possible, pour unmédecin soignant un patient pris en charge par Medicare de pratiquer des dépassements.Le second modèle est moins dur : il laisse une option publique, mais locale, ou relevant de chaque état.Mais ces options n’existent pas pour l’instant. A ladifférence de Medicare, elles auront moins de pouvoir sur les médecins. Il se peut même qu’elles
Victor Rodwin
“Si on veut gagner un maximumd’argent, il faudrait pratiquer aux États-unis où la grandemajorité des médecins sontdes spécialistes qui gagnentun revenu moyen de 140 000 euros.Maintenant, pour ce qui estde l’autonomie dans la pratique,elle est plus grande en France.” 
Pour Victor Rodwin, professeur à la New YorkUniversity, titulaire de la Chaire Fulbright-Tocqueville à l’université Paris Sud 11, etexpert des politiques de santé, la réforme deBarack Obama affectera certes les médecinsaméricains. Mais ceux-ci subissent déjà « unerévolution silencieuse ».
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OBAMA EN PASSE DE RÉUSSIR SON PARI

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