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TRANSFUSION DE SANGRE EN ALTERACIONES DE LA COAGULACION

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 TRANSFUSION DE SANGRE EN ALTERACIONES DE LA COAGULACION (PUC) Las indicaciones más comunes para transfusión en la paciente obstétrica son lahipovolemia, la anemia y la necesidad de reemplazar componentes hemostáticos. El usoóptimo de las transfusiones para el reemplazo hemostático requiere familiarizarse con lacomposición de las diferentes preparaciones disponibles.
SANGRE COMPLETA ALMACENADA
Cuando se extrae una unidad de sangre, puede guardarse como sangre completa osepararse en sus componentes individuales. La sangre completa se recoge en una soluciónpreservativa anticoagulante y se almacena a 4 C. Estas condiciones se han diseñado paramantener la viabilidad de las células rojas sanguíneas pero no son las óptimas para lapreservación de plaquetas o factores de coagulación.Bajo condiciones de almacenamiento, las plaquetas se deteriora rápidamente; hay unapérdida de función del 50% dentro de 24 horas y una pérdida casi completa de funcióndespués de 72 horas a pesar de que las plaquetas puedan tener una apariencia normal a lamicroscopía de luz. Los niveles del factor V caen a 50% del valor inicial en 3 a 5 días. Elfactor VIII cae a 50% del valor original en 24 horas y luego disminuye más lentamente. Elresto de los factores de la coagulación no cambia significativamente durante el tiemporutinario de almacenamiento de la sangre.En general, el deterioro de la función hemostática de la sangre completa comienza 6 horasdespués de recogida y esto, junto con consideraciones de volumen, limita el uso de sangrecompleta almacenada para reemplazo de componentes hemostáticos.La sangre completa almacenada o la combinación de células sanguíneas rojas y solucióncristaloide, son una terapia apropiada para el reemplazo de volumen y capacidadtransportadora de oxígeno en la paciente obstétrica con hemorragia aguda sin coagulopatía.No obstante, cuando la cantidad transfundida en un período de 24 horas excede el volumende sangre circulante de la paciente, puede producirse una coagulopatía debida, en parte, apérdida y dilución de plaquetas y factores de coagulación plasmáticos. Debido a estaposibilidad, algunos autores han sugerido que en las transfusiones masivas, un tercio de lasangre administrada debería ser fresca. Una alternativa más práctica es la administraciónde plasma fresco congelado y/o concentrados de plaquetas.
SANGRE COMPLETA FRESCA
El término "sangre fresca" se usa, por lo general, para designar la sangre que ha sidorecogida 6 a 24 horas antes de ser administrada. Esta preparación tiene una mínimapérdida de factores hemostáticos, es menos cara que la terapia de componentessanguíneos, y su uso no está asociado con los problemas de microagregados de plaquetas,glóbulos blancos y fibrina formados durante el almacenamiento de la sangre completa. Lasdesventajas de usar sangre fresca son el riesgo de hepatitis debido a que puede no habersuficiente tiempo para completar su pesquisa, y el riesgo de sobrecarga circulatoria si seadministra para reemplazo de factores en una paciente que no está sangrando activamente.En la actualidad, el uso de sangre fresca es desaconsejado. Las razones para esta políticason la falta de tiempo para la pesquisa de hepatitis, la disponibilidad limitada de donantes,y la utilización más eficiente de los componentes sanguíneos. El uso de sangre frescaprobablemente está limitado a aquellas partes del mundo en las que los servicios detransfusión no estén desarrollados apropiadamente.
 
PLASMA FRESCO CONGELADO
El plasma fresco congelado (PFC) se obtiene mediante la separación y congelamiento delplasma obtenido durante la preparación de concentrados de glóbulos rojos y plaquetas deuna unidad de sangre completa. El plasma debe ser congelado dentro de las 6 horassiguientes a su donación, y almacenado a temperaturas bajo -18 C. Se encuentra disponibleen bolsas de 200 a 250 ml.El PFC carece de plaquetas, pero contiene todos los otros factores de coagulación,incluyendo el factor V y el VIII. Su concentración de factores de coagulación es similar al deun volumen equivalente de plasma circulante en un sujeto normal. Conlleva el mismo riesgode hepatitis que una unidad de sangre completa. El producto debe administrarse areceptores ABO-compatibles.Habitualmente se necesitan grandes volúmenes de PFC para alcanzar niveles hemostáticosde los factores de coagulación disminuidos, ya que ninguno de ellos está concentrado. Elriesgo de sobrecarga circulatoria es, por tanto, el más importante factor limitante en el usode PFC para reemplazo hemostático. Por esta razón, la mayoría de las deficienciascongénitas son tratadas mejor con concentrados de factores específicos.Las indicaciones para el uso de PFC incluyen:1.Deficiencias documentadas de factores de coagulación para los cualesno hay concentrados disponibles (e.g. factor XI).2.Sobredosis de cumarínicos cuando no es prudente esperar el tiemporequerido para la acción de vitamina K parenteral.3.Enfermedad hepática complicada por sangrado importante en presenciade un TP o TTP prolongado.4.Coagulación intravascular diseminada.
CRIOPRECIPITADO
Crioprecipitado es el término empleado para designar el precipitado blanco gelatinosoproducido por la licuefacción a 1 a 6 C del plasma fresco congelado. Una unidad decrioprecipitado tiene un volumen de 15 a 25 ml y es una excelente fuente de fibrinógeno yfactores VIII y XIII.Una vez preparado, el crioprecipitado puede almacenarse a -20 C hasta por un año. Cuandoes necesario para una transfusión se licúa a 37 C. Varias unidades de crioprecipitado soncolocadas juntas en una bolsa para facilitar su administración. Una vez que se han puesto juntas las unidades, el crioprecipitado debe ser usado o descartado dentro de 6 horasdebido al peligro de contaminación bacteriana. Es preferible administrar esta preparación areceptores ABO-compatibles.La indicación principal para la administración de crioprecipitado en la paciente obstétrica esla necesidad de reemplazar fibrinógeno. Cada unidad contiene alrededor de 250 mg defibrinógeno, de modo que cantidades significativas de esta proteína pueden ser entregadasen un volumen relativamente pequeño. En una persona de talla media, diez unidades decrioprecipitado generalmente aumentan el fibrinógeno circulante en 50 mg/dl. Otros usosson para el reemplazo de factores VIII y XIII, y en el manejo de la hemorragia asociada a laenfermedad de von Willebrand. El riesgo de hepatitis con una unidad de crioprecipitado esel mismo que con una unidad de sangre completa.
 
PLAQUETAS
Las plaquetas pueden administrarse en sangre completa fresca, plasma rico en plaquetas(PRP), y concentrados de plaquetas. El uso de sangre fresca y PRP debe desaconsejarse yaque, generalmente, se necesitará un gran volumen para alcanzar un nivel hemostáticoplaquetario, y es probable que se produzca sobrecarga circulatoria antes de que dicho nivelsea alcanzado.El plasma rico en plaquetas se obtiene por centrifugado a baja velocidad de una unidad desangre completa fresca. Las plaquetas permanecen en la fase de plasma mientras que losglóbulos rojos y blancos precipitan a causa de su mayor gravedad específica. Una unidad deconcentrado de plaquetas se obtiene de una unidad de PRP, por centrifugación a una mayorvelocidad para precipitar las plaquetas. Cada unidad es suspendida en 30 a 50 ml delplasma del dador y su contenido de plaquetas depende del recuento plaquetario del dador ydel volumen de sangre del cual fueron extraídas las plaquetas. Los concentrados deplaquetas se almacenan a temperatura ambiente (22 C) por un máximo de 72 a 120 horas,dependiendo del tipo de bolsa usada. El almacenamiento por períodos más largos, o a 4 C,da por resultado el acortamiento de la vida de las plaquetas.Una unidad de plaquetas transfundidas generalmente aumenta el recuento plaquetario en5.000 a 10.000 por centímetro cúbico, por metro cuadrado de superficie corporal. Fiebre,infección, aloinmunización y anticuerpos plaquetarios inducidos por drogas pueden acortarla vida de las plaquetas transfundidas. Las plaquetas son contaminadas con glóbulosblancos y puede ocurrir una sensibilización Rh después de la administración de plaquetas deun donante Rh positivo a un receptor Rh negativo. Por lo tanto, debe hacerse un esfuerzopor obtener concentrado de plaquetas Rh negativo para la paciente obstétrica Rh negativa;si esto no es posible, debe administrarse inmunoglobulina anti-Rh (50 ug) para prevenir laformación de anticuerpos. Aún cuando las plaquetas tienen antígenos ABO, pueden sertransfundidas a receptores ABO-incompatibles en caso de que no se disponga de plaquetascompatibles. Si grandes cantidades de concentrados de plaquetas grupo O (con plasmaanti-A y anti-B) son administrados a receptores grupo A o B, pueden producirse episodios dehemólisis moderada.Las indicaciones para el uso de transfusiones de plaquetas incluyen la profilaxis ytratamiento del sangrado excesivo causado por trombocitopenia y disfunción plaquetaria. Eluso combinado de recuento plaquetario y tiempo de sangría permite evaluar la contribuciónde las anormalidades plaquetarias a la falla hemostática. La terapia de concentradosplaquetarios se indica en las siguientes circunstancias:1.Profilaxis de sangrado en pacientes quirúrgicas o anteparto con recuentoplaquetario bajo 60.000/mm3.2.Profilaxis de sangrado espontáneo en pacientes con recuentoplaquetario bajo 20.000/mm3 y tiempo de sangría prolongado.3.Profilaxis y tratamiento del sangrado excesivo en pacientes condisfunción plaquetaria conocida.4.Terapia de sangrado excesivo en paciente sometida a transfusión masivay que ha desarrollado trombocitopenia dilucional.Por lo general se administran de una sola vez 6 a 10 unidades deconcentrados plaquetarios. La dosis óptima dependerá, naturalmente,de la causa de la trombicitopenia, del recuento plaquetario inicial, delnivel que deba alcanzarse, de la presencia de disfunción plaquetaria, yde la presencia de aloinmunización y otros factores que aumenten ladisfunción plaquetaria.Los concentrados de plaquetas son más efectivos en el tratamiento depacientes con producción disminuida de plaquetas que en aquellos con

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