Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

BAHAGIAN PENGURUSAN AKADEMIK DAN

PEMBANGUNAN KEMANUSIAAN
LEMBAGA MAKTAB MAHMUD KEDAH DARUL AMAN

BORANG PERMOHONAN BELAJAR DI MAKTAB MAHMUD NEGERI KEDAH

Tingkatan Tingkatan Pilihan Maktab Mahmud

DUA LIMA Pertama
TIGA ENAM Kedua
EMPAT STAM Ketiga
Tandakan √ pada petak yang berkenaan.

A) Maklumat Pemohon ( Sertakan salinan sah surat beranak dan kad pengenalan bagi
pemohon yang tidak belajar di Maktab Mahmud.)

Nama Penuh : .............................................................................................................

No. Kad Pengenalan : .............................................................................................................

Alamat Tetap : .............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

Nama & Alamat

Sekolah Sekarang : .............................................................................................................

.............................................................................................................

B) Maklumat Ibu / Bapa / Penjaga *

Nama Penuh : .............................................................................................................

No. Kad Pengenalan : .............................................................................................................

No. Telefon : ...........................................(R) ......................................................(P)

Pekerjaan : .............................................................................................................

Alamat Surat Menyurat : .............................................................................................................

.............................................................................................................

.............................................................................................................

C) Kelulusan Akademik (Sertakan salinan sah keputusan peperiksaan dan sijil-sijil yang berkaitan)

Pangkat/Peratus
Bil Peperiksaan Tahun
Kelulusan
1 Peperiksaan Akhir Tahun
2 Penilaian Menengah Rendah (PMR)
3 SMRAMM / SMRA
 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software
http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Lain-lain kelulusan (Sila nyatakan nama peperiksaan, penganjur, tahun dan pangkat)

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................

D ) Akuan Pemohon

1 ) Segala keterangan di atas adalah benar dan pihak Maktab Mahmud berhak membatalkan
tawaran yang telah dikeluarkan jika didapati keterangan yang diberikan adalah palsu.

2 ) Saya bersedia / tidak bersedia *untuk di tempatkan di mana-mana Maktab Mahmud selain
daripada Maktab Mahmud pilihan saya.

Tanda tangan pemohon

.................................................................... Tarikh : .........................................

( )

E ) Sokongan dan Ulasan Pengetua

Permohonan ini disokong / tidak disokong. *

Ulasan : ...............................................................................................................................................

Tanda tangan dan cop rasmi

................................................................................. Tarikh : .......................................

( )

------------------------------------------- Untuk kegunaan pejabat -----------------------------------------------

Permohonan ini diluluskan / ditolak. *

Ditempatkan di Maktab Mahmud ................................................. mulai .................................................

Tanda tangan dan cop rasmi

................................................................................. Tarikh : .......................................

( )

* potong yang tidak berkenaan.