FRACTURAS DE LA

ORBITA

Veremos las fracturas que afectan el tercio medio de la cara. Cuando habíamos hablado de
fracturas de la cara, habíamos hablado de fracturas del tercio superior, tercio medio, tercio
inferior.
Hoy vamos a ver las lesiones fracturarías del tercio medio, en especial a las que afectan en la
orbita y para comprender las fracturas orbitarias tenemos que hacer algunas consideraciones
importantes ya que no se trata a la orbita como un hueso sino como una estructura ósea que va
ser afectada por un traumatismo.

Las dos regiones orbitarias están situadas en la parte más alta del tercio medio facial y
circundando a la gran cavidad nasal y como ven las orbitas están conformadas por la
articulación sincrónica de varios huesos, la afectación de cualquiera de las partes que
constituye a la orbita naturalmente que nos va provocar también fracturas en esa región. Por
eso decimos que las fracturas de la orbita, nos hace conocer dos tipos de etiología:

1. Traumatismo de acción directa, es decir aquellos golpes o traumas que accionen

directamente la región orbitaria.
2. Traumatismos de acción indirecta, vale decir aquellas lesiones traumáticas que
afecten a algunas de las partes constitutivas de la orbita. Por Ej. si nosotros analizamos
este hueso malar que compone prácticamente el 85% de la pared externa de la orbita y
también constituye un 50% del piso de la orbita, entonces si el hueso cigomático o
malar queda fracturado automáticamente podemos comprender que la orbita en si,
indirectamente por lesión del malar también la orbita de fractura.

Si nosotros hemos comprendido la estructura orbitaria como tal, tenemos que recordar que
estas dos cavidades están destinadas a alojar a un órgano importante sentido que es la vista, el
globo ocular y todos sus anexos y de ahí entonces que todos los síntomas y los signos que
vayamos a encontrar en la clínica de las lesiones fracturarías orbitarias, han de estar referidas
a esa parte funcional de la vista.
Cuando se rompa indirectamente esta cavidad orbitaria se a de ver afectada, si nosotros
metiéramos una cámara fotográfica dentro del cráneo y vamos a ver la colindad desde atrás y
nos va llamar poderosamente la atención este elemento amarrillo del centro, ese hueso tan
difícil en su estructura, tan complejo en su conformación es el etmoides y si nos fijamos bien
las masas laterales de etmoides están formándonos gran parte de las paredes internas de la
orbita, eso ya nos a de explicar por que por Ej. Cuando hay un traumatismo que rompa esas
paredes internas también ese paciente nos a de presentar signo y síntomas neurológicas por Ej.
Podría encontrarse un flujo de líquido cefalorraquídeo por las fosas nasales lo que hemos
llamado como Rinorrea, no hay que extrañarse que un paciente por estallidos orbitarios por
acción traumática nos de signo y sintomatología neurológica porque que razón, porque esta
pieza ósea el etmoides es parte elemental de la estructura del compartimiento anterior de la
base craneal.

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Esta es una transluminación de un cráneo articulado, es decir a un cráneo articulado por el
agujero occipital le hemos metido una fuente de luz y junto con las orbitas y la sínfisis del
mentón las zonas de mayor Hiperclaridad, la Hiperclaridad es signo de debilidad ósea, no es lo
mismo esta zona orbitaria hiperclara que esta zona densa, vale decir las orbitas no van a
resistir mucho al trauma y sobre todo una arrea, vean esta zona de forma de un triángulo
hiperclara, es la zona más débil de todo el esqueleto facial y corresponde al piso de la orbita,
es la parte constitutiva de la apófisis orbitaria del hueso palatino, es el punto más débil no solo
de la orbita sino de todo el esqueleto facial y esa es razón por la cual un traumatismo de acción
directa contra una orbita ha de provocar el estallido de esta área del punto más débil, se a de
romper la orbita.

Un traumatismo de acción directa contra esta lesión obviamente nos va estallar el meso
orbitario en este punto.
Además de ver la estructura ósea de la cavidad orbitaria vemos su contenido, gráficamente
vamos a ver esta imagen, tenemos al globo ocular con sus anexos, aquí estamos viendo a los
dos párpados, tanto el párpado superior como el inferior se insertan en las paredes óseas de la
orbita es decir en la pared externa en la pared interna a través de dos tendones, son llamados
los tendones conjuntos de los párpados y ¿Cómo están estructuradas las funciones de los
párpados? si cerramos los párpados o los abrimos y encontramos una abertura de dirección
horizontal en los párpados es decir, los párpados se cierran o se abren en forma horizontal a
eso llamamos abertura horizontal del párpado eso es en lo normal, ¿Qué ocurre si una de las
paredes orbitarias se rompe? por Ej.: si nos una fractura en la pared externa por acción de la
gravedad toda esta zona es rendida al caer y esta abertura horizontal se ha de alterar, la
abertura va ser semivertical llamada Antimongólica de los párpados es el primer signo
capital primario de fractura orbitaria, es decir la fractura Antimongólica o semivertical una
mala posición de abertura palpebral.

Si analizamos por dentro la abertura de la orbita nos encontramos con el globo ocular y sus
músculos que permiten el movimiento del globo, ¿Qué ocurre si por Ej. El piso de la orbita se
rompe? estalla, por debajo del piso tenemos una cavidad abierta que es el seno maxilar,
entonces todo el contenido orbitario a de caer a ese vació que es el seno maxilar,
indirectamente el globo ocular a de descender y se a de ir para atrás, es decir a de sufrir en el
estallido orbitario el globo ocular un movimiento de descenso y retroceso este movimiento se
llama Enoftalmos, hundimiento del globo ocular es el segundo signo primario o capital de las
fracturas orbitarias.

Si seguimos con el Ej.: del estallido de la orbita y decíamos en globo desciende abajo, cae
estos músculos al tomar contacto con los rasgos de la fractura se van a enganchar en ellos y
ese paciente no va poder mover su globo ocular, es decir a de haber una inamovilidad del
globo ocular de la orbita rota y así encontramos al tercer signo capital de la fractura de
orbita.

El cuarto signo capital de la fractura orbitaria tiene que ver con la visión, este nervio óptico
en una fractura de orbita puede sufrir de dos maneras: se secciona por algún fragmento óseo
que se haya metido por detrás o se comprime por la presencia de una colección sanguínea

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detrás del globo ocular y eso se traduce por ceguera es decir hay una alteración funcional de la
visión que se traduce por ceguera o por diplopía.
Diplopía es visión doble ¿Por qué se presenta la diplopía? por que ese descenso o hundimiento
del globo ocular ese Enoftalmos nos altera los ejes de la visión.
Cuando hay diplopía más traumatismo, más los otros 3 signos que hemos indicado, no duden
en titular ese diagnostico como fractura de la orbita.

Los cuatro signos capitales o primarios de la fractura de orbita son:

 Posición Antimongólica de los párpados, hay una variación en la abertura palpebral.

 Enoftalmos, que es hundimiento o descenso del globo ocular
 Inamovilidad del globo ocular, por trabamiento de los músculos en los rasgos de la
fractura, paciente no puede mover sus ojos.
 La alteración de la visión, traducida por ceguera o por diplopía.

Las fracturas de orbitas se producen por dos razones, por el traumatismo directo o bien un
traumatismo indirecto.

Este es el mejor Ej.: de un Traumatismo Directo, vale decir un golpe de un balón contra una
orbita, una piedra, un golpe de puño sobre una orbita ¿Qué ocurre en la sinergia de este
trauma? esta pelota que impacta a la orbita provoca un determinada tracción sobre el globo
ocular, hunde al globo ocular hacia atrás eso ejerce aumento de presión dentro de la cavidad
orbitaria y esa cavidad responde rompiéndose en su punto más débil que es el piso de la orbita,
solo los traumas directos como estés a la orbita producen el estallido, solo la acción directa,
traumática sobre la orbita produce estallido, no hay otra forma ¿Qué esta ocurriendo? Se ha
roto el piso orbitario cae la rampa orbitaria al seno maxilar, desciende el globo y los músculos
se enganchan en los rasgos fracturarios lo que nos desencadenan todos esos signos y síntomas.

Para que esto ocurra ¿Qué condiciones adecuadas tiene que haber? que el elemento
traumatizante tiene necesariamente que ser de mayor tamaño que el globo ocular, solo así se
puede producir esto, si por Ej.: el elemento traumatizante fuese de menor tamaño que el globo
ocular en vez de una pelota un perdigón se perfora el globo ocular, se produce un trauma
ocular, nosotros estamos hablando del trauma orbitario, de tal manera para que hay fractura
directa de la orbita ese impacto debe de ser directo sobre la orbita y por un agente de mayor
tamaño al del globo ocular.

Los Traumatismos Indirectos, son lesión fracturaría de los componentes de la estructura de la

orbita en este caso el hueso cigomático, se rompe el malar, se mueve el cigomático por la
fractura y nos altera indirectamente a la cavidad orbitaria ese efecto es valido para el maxilar
superior, el frontal, cualquiera de esas partes constitutivas de la orbita que sean las afectadas
indirectamente nos provocan las lesiones fracturarías.

DIAGNOSTICO

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 1. Antecedente Traumático: No existe la posibilidad de una fractura de orbita
espontánea.

2. Inspección: Distopías oculo-orbitarias, es la alteración de la cavidad orbitaria y de su

contenido, traducida por los cuatro signos capitales: diplopía, Enoftalmos, posición
Antimongólica, inamovilidad; a estos cuatro signos primarios tendremos que sumarles
los secundarios y son los comunes a todos los traumatismos, equimosis palpebral y
conjuntival, inflamación y edema, es posible encontrar hematomas, hundimientos, etc.

3. Palpación: Tenemos que encontrar el signo del escalón en algún punto del marco
orbitario y esa presencia del escalón detectado por la palpación nos esta indicando una
fractura. Al hacer la palpación hay dolor.
DEFORMIDAD + DOLOR = FRACTURA

DIAGNOSTICO RADIOLÓGICO
La mentonaso placa, la proyección de Baters, nos muestra todo el tercio medio del rostro en
forma integra, estamos viendo las cuatro paredes de las orbitas y sobre todo estamos viendo
los senos maxilares limpios, si en una imagen de estas encontramos senos maxilares ocupados,
velados y el paciente a tenido un trauma, busquen la fractura, un signo imagenológico típico
de fractura facial es el velamiento del seno maxilar, ¿Por qué se puede velar un seno maxilar?
Por 3 cosas, ocupamiento de sangre como efecto de una fractura, por ocupamiento de pus, por
una infección, un sinusitis o por una masa tumoral.
Pero si nuestro paciente tiene el seno maxilar ocupado y a sufrido un trauma vamos a pensar
que lo tiene ocupado por sangre. En esta imagen vemos el seno maxilar izquierdo
completamente velado y el paciente sufrió un trauma, entonces busquemos la fractura y vean
esta orbita absolutamente alterada comparen con el otro lado es una orbita sana intacta,
regular. El piso izquierdo se a alterado en su estructura, a estallado el piso tenemos una
fractura de piso orbitario izquierdo.

Las Tomografías también son útiles para estos casos y este es una caso patético, es decir la
pared externa de la pared de la orbita sana versus la pared externa de la orbita fracturada hay
un alteración morfológica ahí y si vamos mas allá vemos estos fragmentos óseos procedentes
de la fractura de la pared externa que están seccionando al nervio óptico, aquí se produjo una
ceguera total, las imágenes tomografías son vitales en las lesiones fracturarías de la orbita, si
hay una sospecha de fractura de orbita es necesario hacer una tomografía.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento de Urgencia: La fractura es una cosa y la urgencia traumática es otra y el

tratamiento de urgencia esta destinado a las 3 cosas del ABC del trauma.
A = Vía aérea
B = Sangrado
C = Choque

2. Tratamiento definitivo: Es imposible reducir una fractura de orbita porque son

láminas ósea muy finas, entonces la reducción la trasformamos en reconstrucción de la

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 pared orbitaria y esa reconstrucción la vamos hacer a través de implantes de cartílago
de hueso, si estallo por Ej. el piso, tendremos que reconstruir el piso.

Aquí han hecho una incisión en el párpado inferior hemos levantado la piel, esta
sostenida por los ganchos, la pinza esta levantando el colgajo del músculo orbitario,
hemos expuesto el piso orbitario y a través de ese hueco metemos una lámina de
cartílago par restituir ese piso que esta roto.

También podemos hacer una incisión amplia en toda la región coronal, nos llevamos el
colgajo cutáneo hacia delante y exponemos los dos techos orbitarios, por los cuales
accedemos al techo e incluso a las paredes externas o si es que quiere a las internas.

COMPLICACIONES

Las complicaciones son:

o Inmediatas
o Mediatas
o Tardías

o Inmediatas: Las más frecuentes son: las hemorragias y las infecciones, esas temidas
hemorragias a las cuales ya hemos hecho referencia, las retro bulbares que provocan
ceguera, si se diagnostica un hematoma detrás del globo ocular es de suma urgencia
drenarlo a las 2 horas máximas porque sino se producen ceguera por compresión. Y en
las infecciones como en las fracturas faciales como estas siempre hay que usar
antibióticos profilácticos, como la asociación de la Penicilina Sódica que nos cubre a
los Gram. +, Gentamicina que nos cubre a los Gram. – y el Metronidazol que nos cubre
a los anaerobios.

o Tardías: Nos encontramos con las:

1. Funcionales: Paciente que ve doble, alteración visual, forma de al posición del

globo.
2. Estéticas: Traducidas por esas formas deformantes que han visto en esos
rostros deformados.

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 FRACTURAS DEL TERCIO
INFERIOR
FRACTURA DEL MAXILAR INFERIOR

El maxilar inferior tiene dos singularidades:

1. Es el único hueso móvil del esqueleto facial.

2. Es el único hueso del esqueleto facial que no se articula con los otros huesos de la cara,
es decir lo único que hace este maxilar inferior es tomar contacto con los maxilares
superiores a través de las arcadas dentarias, puesto que su punto de articulación no se
da con los huesos de la cara sino más bien se da con la base del cráneo a través de la
escama del hueso temporal.

Entonces esas dos circunstancias, la movilidad del hueso y el contacto que toma con los otros
huesos faciales han de ser vitales de suma importancia para poder diagnosticar esas lesiones, si
se rompe el hueso naturalmente su movilidad se va alterar y en su posición de contacto
también se a de alterar.

El maxilar inferior tiene una articulación de tipo bicóndilea con la base craneal a través del
cóndilo del maxilar inferior y el cóndilo del arco cigomático, arco cigomático y cóndilo son
los dos elementos articulares más la cavidad glenoidea de la escama del hueso temporal, este
punto articular es quizás el punto más importante del esqueleto de la cabeza ósea ¿Por qué
razón? Porque es el motivo del movimiento del hueso y bien sabemos que el movimiento del
hueso nos sirve para la masticación fundamentalmente, una de las grandes funciones que tiene
la cara.

Si vemos al maxilar inferior y vemos su rama ascendente notamos que en los extremos más
superiores de la rama ascendente existen dos elementos importantes uno posterior que es el
cóndilo que ya hemos mencionado y otro anterior que se llama la apófisis coronoides, esa
apófisis coronoides nos sirve exclusivamente para prestar inserción a un músculo masticador
como es el temporal, el músculo temporal entonces a de ser un músculo que ejercita la
masticación y ambos elementos están separados por una escotadura que es la escotadura

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sigmoidea, entre la coronoides y el cóndilo no debe mediar de más de 1.5 a 2cm. de diferencia,
de distancia, pero fíjense las posiciones el cóndilo prácticamente esta a flor de piel, ustedes
pueden palparlo y tocarlo fácilmente moviendo su articulación, mientras que la coronoides se
encuentra oculta detrás del arco cigomático. ¿Porque esa referencia? Porque si hay una
traumatismo que viene a esta región, seguramente nos a de fracturar el cóndilo antes que
fracturarnos la coronoides, ya que la coronoides esta metida en la cavidad sigmoidea detrás del
arco cigomático.

Si nosotros vemos al maxilar inferior tiene una forma bastante peculiar si lo vemos de frente
nos llama la atención esta cicatriz ósea que la llamamos protuberancia mentoniana o sínfisis
del mentón, se dice que épocas pretéritas estos dos elementos habrían sido dos maxilares
inferiores al igual que los dos maxilares superiores que aún existen, pero que con la evolución
del hombre se habrían acabado soldando y nos quedaría nada más que un resario de esa
presencia de esos dos huesos a través de esta cicatriz, a los lados de la cicatriz de esa sínfisis
encontramos dos orificios que son los dos orificios mentonianos por donde emergen dos
nervios sensitivos que nos van a dar sensibilidad a toda la piel del área mentoniana de ahí es
que cuando existen fracturas que afectan esta región hemos de encontrar dentro de los
síntomas Hipoestesia cutánea en la piel que recubre al maxilar, es un síntoma claro de fractura
de este hueso.

Si vemos de perfil al maxilar inferior nos llama la atención una estructura ósea bastante
amplia, grande y de posición horizontal en lo que llamamos el cuerpo del maxilar y sobre este
viene la implantación de los dientes en un área que la llamamos alveolar, vale decir cuerpo,
aérea alveolar y dientes.

También nos llama la atención un elemento óseo de posesión vertical que es la rama
ascendente del maxilar con las dos espículas que ya hemos mencionado cóndilo y coronoides
y ambas estructuras rama ascendente y cuerpo están unidas a través de un elemento que es el
ángulo del hueso del maxilar inferior y si se fijan ese ángulo tiene en su estreno mas posterior
una serie de rugosidades que han de ser las que permitan la inserción de uno de los músculos
más importantes de la masticación que es el músculo masetero que nos viene desde arriba
desde el arco cigomático, estamos describiendo a esos músculos que precisamente son los que
van a alterar el funcionamiento del hueso, decíamos el temporal que se inserta en la apófisis
coronoides, el masetero que se inserta en el ángulo y por detrás de esta rama ascendente los
dos músculos pterigoideos el inferior y el superior, el interno o el externo; esos 4 músculos
corresponden a lo que llamamos todo el aparato masticatorio muscular, masetero, temporal y
los pterigoideos interno y externo.

Si vemos desde atrás a este hueso, vemos una serie de espículas, con una serie de depresiones
que han de servir para alojar sobre todo a las glándulas salivales y músculos depresores del
maxilar que también se insertan por detrás el geniogloso, el genihiodeo, el milohiodeo, etc.
músculos que han de ejercer el movimiento de descenso del maxilar para que después vengan
los que suspenden al maxilar y se produzca la masticación.
Si vemos al maxilar armado con sus partes blandas, nos encontramos que este esta recubierto
por su cara interna por glándulas salivales, las llamadas glándulas menores y esa es una

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explicación también de porque uno de los síntomas de este hueso es la sialorrea, la irrigación
que provoca la fractura sobre la glándula hace que esta segregue enormes cantidades de saliva.

Se ha visto dentro de las incidencias del maxilar inferior son los varones los que rompen
más este hueso en diferencia a las mujeres, en proporción de 3 a 1 eso significa que si
hacemos una estadística y nos encontramos con 4 fracturas de maxilar inferior 3 son de
varones y 1 de mujer.

El grupo hectáreo más afectado por estas lesiones esta entre los 17-18 y 30 años de edad, ahí
esta la mayor incidencia de estas lesiones y por lo general la causa que produce la fractura en
nuestro medio es la agresión física ¿Por qué se rompe tanto el maxilar inferior? porque es un
hueso relativamente débil y además por que hace excesiva prominencia en sentido inferior a la
cara, cualquier golpe que viene al rostro desde abajo lo primero que impacta es al hueso
maxilar inferior y las incidencia de las fracturas del maxilar inferior frente a las del resto de la
cara, son las terceras en frecuencia.

Primer hueso facial en fracturarse en incidencias son los huesos nasales 60%.
Segunda incidencia fracturaría facial son los huesos cigomáticos 14% más o menos.
Terceros en incidencia fracturaría facial son los maxilares inferiores entre un 10 y 11%.

En los niños y en los ancianos esta fractura es rara no es frecuente pero suele darse.
Son los golpes de acción directa y de acción indirecta los que van a fracturar este hueso, eso
que significa que si yo doy un golpe a la sínfisis, puede romperse la sínfisis esa la acción
directa del golpe. Pero también puede ocurrir un golpe en la sínfisis nos puede fracturar el
cóndilo esa es una fractura indirecta, es decir un golpe inferior sobre la sínfisis impacta al
maxilar contra su articulación y la articulación sede fracturándose acción indirecta del trauma
y es quizás el único hueso facial que reconoce fracturas patológicas me refiero a esa lesiones
tumorales o afecciones infecciosas, osteomielitis que afectan al maxilar inferior y que suelen
fracturarlo ante traumatismos mínimos que en un hueso sano no provocarían la fractura, no es
raro encontrar fracturas del maxilar cuando un dentista trata de arrancar una muela, las
extracciones dentarias en especial terceros molares pueden provocar rasgos de fractura a nivel
del cuerpo o ángulo del hueso.

En esta foto le singularizo y les muestro la debilidad que tiene el hueso, pese a su volumen
pese a su tamaño, vemos las áreas de Hiperclaridad en la región de la sínfisis que ofrecen
menos resistencia que por ejemplo los maxilares superiores.
Si vemos de perfil lo mismo tanto la rama ascendente como el cóndilo son áreas de debilidad
del maxilar inferior.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS

Dijimos en clases anteriores las fracturas de la nariz las clasificamos de acuerdo a la

deformidad que la nariz adopta después de romperse eran: laterales o hundidas.
Dijimos los maxilares superiores clasifican sus fracturas en función a la dirección que tiene el
rasgo de fractura, es decir en relación a su trazo eran: transversales, piramidales y las
disyuncionales.

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Estas de maxilar inferior las clasificamos en función a la topografía del hueso, la clasificación
del hueso dependen de donde se encuentre la fractura en el hueso para poderlas clasificar.

Entonces tendremos fracturas que afecten:

1. Fracturas Sinfisiarias.
2. Fracturas Corporales.
3. Fracturas Alveolares.
4. Fracturas Angulares.
5. Fracturas de la Rama Ascendente.
6. Fracturas Condilares.
7. Fracturas Coronoideas.

También las podemos clasificar según la incidencia de los distintos rasgos de la fractura en las
distintas áreas de los huesos y son:

1. Cóndilo 36%
2. Cuerpo 21%
3. Ángulo 20%
4. Región de la sínfisis 14%
5. Región alveolar 3%
6. Región de la rama ascendente 3%
7. Coronoides 2%

¿Por qué es el cóndilo el que más se fractura y la coronoides es la que menos se fractura?
Si la posición es semejante solo que una esta un cm. y medio más adelante que la otra y
porque esa diferencias, la respuesta es anatómica la protección del arco cigomático.

DIAGNÓSTICO

1. Antecedente traumático: No hay posibilidad de fractura expontánea, incluso para

esas fracturas patológicas debe de existir un trauma intenso o menos intenso.

2. Inspección: Mala oclusión dentaria, se afecta la movilidad y el contacto con el

maxilar superior y la causa de la mala oclusión dentaria es la discontinuidad del arco
dentario inferior nos referimos a la presencia del escalón, a la presencia de un desnivel
que encontramos en los dientes inferiores y ¿Por qué se produce ese desnivel? una
provocada la fractura inmediatamente hay contractura de los músculos de la
masticadores de los dos lados y esa contractura mueve a los fragmentos desnivelando y
provocándonos discontinuidad en el arco dentario inferior, se desbalancea el arco por
acción contráctil de los músculos.

También encontramos trismus muscular que significa contractura de los músculos

masticadores, ese movimiento que provoca el arco al romperse automáticamente nos
lesiona la mucosa oral, produce una herida en la mucosa oral y eso nos da hematoma y
hemorragia porque su mucosa oral se a rasgado se a cortado con los fragmentos óseos

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 que se han movido. El paciente a de presentar dificultad a la deglución, Disfagia
porque no puede tragar, al intentar tragar mueve el hueso y le duele y entonces no
puede deglutir.

Hay hipersecreción salival, las glándulas salivales inferiores empiezan a producir

excesivas cantidades de saliva que el paciente no puede tragar, entonces tiene que
escupirla, hay un babeo constante.
Hay hipoestésia cutánea porque los nervios sensitivos que emergen por los alvéolos
mentonianos se han lesionado o por lo menos están inflamados y eso se traduce en
hipoestésia cutánea.
La zona cutánea vecina al punto de fractura se decolora, hay palidez de la piel, por una
acción de vasocontracción sobre los vasos cutáneos.

Y por último existe halitosis que significa mal aliento, ¿por Qué hay mal aliento?
Porque los restos alimenticios de la boca no pueden ser deglutidos y por que la herida
de la mucosa oral empieza a degradarse, hay necrosis de la mucosa oral y da mal olor,
hay un olor pútrido en el paciente con fractura del maxilar inferior.

3. Palpación: Buscamos la presencia de crepito que es manifiesto, grosero, esos dos

fragmentos del maxilar crujen al intentar moverlos.
La movilización del hueso es anormal porque no es sincrónica, cuando uno mueve su
maxilar el maxilar sube y baja sincrónicamente, aquí no, los dos fragmentos se mueven
asincrónicamente.
Si palpamos los re-bordes de los huesos desde abajo, hemos de encontrar en algún
punto la presencia del escalón en el contorno óseo.

4. Percusión: Es unimanual y buscamos dolor, percutimos la sínfisis y duele, el lugar

donde duele es donde esta roto. Aquí estamos percutiendo la sínfisis, al paciente le
duele el cóndilo, ocurre que si percutes la sínfisis la onda de vibración se transmite por
el hueso y despierta el dolor en el punto de la fractura.
DEFORMIDAD + DOLOR = FRACTURA

El signo más importante de este hueso es la mala oclusión dentaria, es patognomónico

de todas las fracturas faciales excepto de las fracturas de la nariz.
Casi siempre las fracturas del maxilar inferior son siempre expuestas porque sobre la
fractura esta herida la mucosa y se puede ver el rasgo de la fractura a través del
desgarro de la mucosa oral.

5. Radiología: La mas importante de todas la proyección panorámica para el maxilar

inferior, es decir como si al hueso lo aplanamos y lo imprimimos vemos desde una
articulación temporomaxilar hasta la otra temporomaxilar del otro lado.
Si vemos esta imagen nos encontramos con un rasgo fracturarío en la sínfisis y si
queremos precisar más es parasinfisiaria izquierda, pero hay una fractura más en el
ángulo derecho del lado del hueso, es un rasgo fracturarío que va dando la vuelta del
vientre.

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 Si no tenemos la posibilidad de obtener esta radiografía, hay otra opción que es la
imagen de Cadwel o proyección fronto-naso placa que es la inversa a la mentó-naso
placa, en esa imagen estamos viendo todo el reborde inferior del hueso maxilar y
encontramos el punto de fractura en el cuello del cóndilo del maxilar.
Trauma cráneo facial pedir una proyección cervical o de cráneo o cara.

TRATAMIENTO

1. Tratamiento de urgencia: La urgencia no esta en la fractura esta en el trauma,

garantizando al paciente que respire porque puede sangrar, puede haber coágulos, los
dientes a veces se rompen y se desprenden la vía aerea superior suele alterarse,
entonces hay que despejarla y dar aire.
Hay que evitar la hemorragia, el desgarro de la mucosa sangra abundantemente, habrá
que ligarlo y suturarlo, muchas veces esos pacientes vienen en estado de choque, hay
que revertir ese estado.

2. Tratamiento definitivo: ¿Cómo tratamos definitivamente una fractura? Pues

reduciéndola e inmovilizándola ese es el principio elemental, así se haya roto el fémur,
la clavícula, la nariz o el maxilar.
¿Cómo y cuándo reducimos una fractura del maxilar inferior?
Siempre mediata o tardíamente, es decir no en ese momento, es una cirugía
programada, dos, tres cuatro días después una vez que el estado general del paciente te
lo permita. ¿Cómo lo hacemos? siempre en forma cruenta, incisiones para abordar el
punto de la fractura y hacer la inmovilización.
¿Cómo inmovilizas un maxilar inferior?

Existen 2 formas:

a) Quirúrgica a través de placas y tornillos o puntos de alambres.

b) Inmovilización ortopédica.

Aquí tienen todos los puntos de incisiones para abordaje del

maxilar inferior, la línea punteada significa abrirle el labio incidir dentro de la mucosa
oral para entrar a todo el área de la sínfisis y parte del cuerpo y las líneas continuas de
los lados implican incisiones sobre la piel par ingresar hasta el punto de fractura.
Aquí tenemos un esquema de lo que son las inmovilizaciones, este punto de alambre es
un punto de inmovilización quirúrgica bien puede ser una placa de titáneo con sus
cuatro o cinco tornillos.

¿Cómo hacemos la ortopédica?

Pasamos alambres de acero entre los dientes que están a un extremo de la fractura
hasta el otro extremo de la fractura, vale decir amarramos los dientes que separan a la
línea de fractura, con el objeto de inmovilizar el rasgo fracturarío.

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 Aquí hay un principio quirúrgico maxilo facial que lo dio un Alemán que se llama
Shuja, este señor dijo los únicos huesos que tienen prolongaciones al exterior son los
maxilares y sus prolongaciones son los dientes y si nosotros aquí estamos uniendo los
dientes que están a los extremos de la fractura estamos inmovilizando la fractura ese es
el principio para hacer este amarre interdentario o bloqueo interdentario para sujetar
este punto, inmovilizar ortopédicamente esta fractura pero la cosa va más allá a veces
no es suficiente poner la placa y hacer le amarre, los músculos son muy fuertes.
Entonces tenemos que hacer un bloqueo intermaxilar eso significa que estos dientes
inferiores con los mismos alambres los amarras a los dientes superiores, le cierras la
boca al paciente y le suturas sus dientes con alambres para evitar que se mueva el
maxilar, para evitar que abra la boca eso significa un bloqueo intermaxilar que debe ser
colocado durante 6 a 8 semanas.

El Bloqueo intermaxilar en los niños debe ser intermitente, significa bloquear y

desbloquear, a ese paciente niño infante le haces un bloqueo intermitente, dijimos 8
semanas de bloqueo, bloqueas 2 semanas, desbloqueas 2 días, permites que el niño
mueva su maxilar 2 días, al cabo de los 2 días vuelves a bloquear otras 2 semanas,
desbloqueas otros 2 días y así sucesivamente hasta llegar a los 2 meses.
¿Por qué hacemos eso en los niños?
Si a un niño le mantienes con su maxilar bloqueado, inmóvil sus articulaciones le
provocas una anquilosis en las articulaciones temporomaxilo faciales, tienes que
permitir el movimiento de sus articulaciones para que no se anquilose y no así en los
adultos porque los adultos ya han desarrollado completamente sus cartílagos
articulares, el niño no y ese cartílago puede anquilosarse.

COMPLICACIONES

Son siempre de 2 tipos:

o Inmediatas: Traducidas por hemorragias o infecciones, las evitamos suturando las

heridas y ligando los vasos, las infecciones sistemáticamente diagnosticada la fractura
de maxilar inferior tenemos que darle antibióticos como ser la Penicilina Sódica +
Gentamicina + Metronidazol.

o Tardías: Generalmente estas son funcionales, han reducido mal la fractura, no se hizo
un buen bloqueo intermaxilar, el paciente a movido su boca y lastimosamente otra vez
se ha roto ese hueso. Entonces el paciente presente una mala oclusión dentaria y
tendremos que refracturar el hueso y volverlo a reducir.

Si el paciente no tiene dientes en los edentus, se realiza el vendaje de Warton, realizamos la

osteosíntesis con las placas y tornillos y al señor le cierras su boca y le colocas un vendaje en
casco.
Otra forma pasa hilo de alambre desde la encía superior a la encía inferior, le cierran la boca,
se hace un bloqueo intergingival.

12
 QUEMADURAS

DEFINICIÓN

Las quemaduras son lesiones causadas por agentes físicos, químicos y térmicos que lesionan la
piel y otros tejidos acompañándose de un complejo síndrome humoral.
Si analizamos esta definición encontramos tres aspectos:

a) La etiología, de las causas que producen las quemaduras y nos habla de agentes físico
por Ej.: las radiaciones, la electricidad. Nos habla de agentes químicos, los ácidos y los
álcalis o nos habla de agentes térmicos como el calor y el frío.

b) Piel, sufre la lesión pero también menciona a otros tejidos como el músculo, TCS,
hueso otros tejidos más profundos a la piel.

c) Complejo Síndrome Humoral, si la piel se destruye ese medio interno que tenemos
directamente se pone en contacto con el medio externo y existe una fuga de líquidos y
electrolíticos al exterior y existe un disbalance hidroelectrolítico del medio interno que
ocasiona ese complejo síndrome humoral, por eso es que hoy en día se habla de la
enfermedad del quemado es una verdadera patología no por la lesión en si, sino por la
consecuencia en ese cambio humoral que existe.

¿Qué es lo que tenemos que aprender a hacer con un quemado?

Lo primero que tenemos que hacer con un quemado es diagnosticar muy bien su lesión, me
dirán que diagnosticar una quemadura es bien fácil aparentemente sí, pero no basta con decir
quemadura, eso no nos dice nada, tenemos que ponerle nombre y apellido a esa lesión.
En segundo lugar tendremos que tratar esa lesión, por lo menos el manejo inicial de un
paciente quemado.

DIAGNÓSTICO

Tenemos que valorar la lesión, la quemadura y la hacemos desde cinco puntos de vista son los
favorables en un paciente quemado.

13
1. Profundidad.- Piel y otros tejidos, hasta donde eso nos mide la profundidad, las
quemaduras desde el punto de vista de la valoración, lo hacemos bajo tres puntos de
vista:

 Quemaduras Superficiales: Cuando la lesión abarca exclusivamente la epidermis

cutánea, ese agente físico químico o térmico ulcero la epidermis, a esa quemadura
superficial la llamamos quemadura de Tipo A y la característica clínica para
diagnosticar la quemadura superficial es el eritema cutáneo, es decir ese enrojecimiento
de la piel por Ej.: es la quemadura de sol, es una quemadura superficial de tipo agudo,
la característica de esta lesión que es excesivamente dolorosa, hay una hiperalgía
cutánea y naturalmente también es una lesión que “puede” evolucionar sola, no
necesita de un tratamiento especifico salvo que sea demasiado extensa.

 Quemaduras Intermedias: El agente causal de la quemadura lesiona hasta la dermis de

la piel pero sin sobrepasarla, es decir sin que se afecte más allá de la dermis y la
denominamos de Tipo AB la característica típica de esta lesión es la presencias de las
ampollas o flictenas.

 Quemaduras Profundas: El agente causal de la lesión sobrepaso a la dermis, fue más

allá de la dermis, lesionando otros tejidos hipodermis, aponeurosis, músculos a esa
lesión la llamamos quemadura de Tipo B la característica clínica para su diagnostico es
la presencia de las escamas, esa piel apergaminada, dura, muerta; lo típico, lo clásico de
estas lesiones es la insensibilidad, el paciente no tiene dolor porque las terminaciones
nerviosas están destruidas, no hay sensación de tacto, no hay sensación de presión, esos
corpúsculos de Morgagni, de Meissner están destruidos, por lo tanto la quemadura es
insensible, no se siente tanto no se siente dolor.
Por la profundidad hemos podido tipificar a tres tipos de lesiones.

2. Localización.- Por su localización le vamos a dar su nivel de gravedad a la lesión, no va

ser lo mismo una quemadura sobre el abdomen que la misma quemadura se presente en
la cara, la localización nos esta dando el sentido de la gravedad de la lesión. ¿Cuáles son
las áreas de mayor gravedad para las quemaduras? Cabeza cuello, manos y pies,
genitales y sitios de grandes articulaciones o bien que recubra a grandes articulaciones
por Ej.: hombro, codos, muñecas en el miembro superior; coxofemoral, rotuliana y la
calcánea en el miembro inferior. Entonces esos 5 lugares son los llamados sitios de
extrema gravedad para las lesiones por quemaduras, si hay una lesión que afecta alguno
de esos sitios por su localización hablamos de una quemadura grave o muy grave.

3. Etiología.- ¿Qué causo la lesión? ¿Cuál de los agentes es el responsable de la

quemadura? nómbranos a 3: Agentes físicos, Agentes químicos y Agentes térmicos; nos
interesa saber todo esto para el tratamiento, no vamos a considerar una quemadura por
Ej.: explosión de gas que a de ser muy extensa frente a una quemadura eléctrica, la
quemadura electriza a de ser muy circunscrita y muy profunda porque la electricidad se
transmite por el cuerpo vulnerando todos los tejidos por los cuales se transmite. El
conocer la etiología nos define la forma de hacer el tratamiento, no es lo mismo una
quemadura por ácido sulfúrico, que una quemadura por una plancha.

14
 4. Extensión.- Nos interesa saber cuán extensa es la lesión y eso se va representar en
porcentaje en relación a la superficie corporal y para eso tenemos 2 sistemas:
 Wallace
 Regla del 9%: divide al cuerpo humano por regiones y múltiplos de 9.
Cabeza 9%
Cuello 1%
Cada Miembro Superior 9%
Cada Miembro Inferior 18%
Tronco Anterior 18%
Tronco Posterior 18%
Región Genital 1%

Wallace o la regla del 9% solo nos sirven para quemaduras extensas o medianamente
extensas por Ej.: si me quemo todo el miembro superior derecho y todo el miembro
inferior derecho, sumo mi extensión 9% + 18% = 27%.
Pero que ocurre si mis quemaduras son pequeñas y dispersas, eso significa que tengo una
placa de quemadura en el cuello, otra en el pectoral, otra pequeña en el brazo y otra
pequeña en la mano, no nos sirve esta regla de Wallace y es difícil medir.

Para estas pequeñas dispersas usamos la Regla de Kirchbaum o llamada del 1%, esta
regla nos dice: usa la palma cerrada de la mano del paciente y así mide las áreas
afectadas por quemaduras y tienes la medida.
Los niños tienen proporciones distintas al adulto, por Ej. Si un niño se quema toda la
cabeza, para el niño no es el 9% la cabeza del niño es mayor en tamaño y en proporción
a la del adulto en relación al cuerpo, para los niños utilizamos Kirchbaum.

5. Edad.- La edad es vital porque en los extremos de la vida las quemaduras son menos
soportables, un muchacho de 22 años soporta mejor una quemadura que un anciano de
80 años o que un bebe de 3 meses, por la edad hay riesgo vital en la lesión de la
quemadura

Por ejemplo escribirán en su historia clínica, paciente con quemadura de tipo AB y B de

localización facial, cervical anterior, miembro superior derecho, causa explosión de gas
extensión 27%, edad 18

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La piel es la más vulnerable en la lesión por quemadura, aquí tienen un esquema histológico
de la piel y las 2 partes que nos interesa la epidermis y la dermis para medir la profundidad, si
la lesión solo abarca a la epidermis la hemos llamado de Tipo A; si la lesión abarca solo hasta
la dermis sin sobrepasarla la llamamos Tipo AB; si la lesión va más allá de la dermis la
llamamos Tipo B por Ej.: Aquí hay una lesión cutánea que abarca solo la epidermis.

¿Cómo diagnosticamos clínicamente esa lesión?

Vemos el eritema cutáneo, el enrojecimiento de la piel es clásica de la quemadura de Tipo A de
una quemadura superficial, es una lesión altamente dolorosa, muy sensible, suele ser muy
extensa y además puede remitirse sola.

Si la lesión va más allá de la epidermis y llega hasta la dermis cutánea la denominamos de

Tipo AB intermedia, paciente clásico que ha sufrido una quemadura por cualquier agente y
que la piel tenga flictenas o ampollas.

Pero si la lesión sobrepasa la dermis, hipodermis o hasta hueso a eso llamamos quemadura
profunda o de Tipo B y lo característico es la presencia de escaras, absolutamente insensible,
no dolorosa.
Si viene un paciente quemado y te dice me duele mucho mi quemadura, le respondo me alegro
no por malo porque sabemos que el dolor nos esta marcando el grado de profundidad, una
quemadura que duele no puede ser profunda, preocúpense cuando les digan que no le duele,
esa es una lesión grave, aquí vemos unas manchas marrones como hilos que representan a los
vasos cutáneos coagulados por la acción del agente causal de la quemadura, esta es una escara
esa piel dura acartonada es símbolo típico de lesión profunda.

La localización, aquí hay una quemadura en región cefálica abarca todo el parietal y gran parte
del occipital, todo el temporal hueso expuesto presencia de escaras en el cuero cabelludo por
la localización decimos grave o por Ej.: en este otro caso muy grave la quemadura se

16
encuentra en la cara si se encontraría en el tórax no seria tan grave, no es una quemadura
extensa no tendrá más que un 4 o 5% pero la localización es lo importante.
En este otro caso tenemos dos áreas de localización grave cuello y cara, esta lesión gravísima
por su localización, aquí ya no nos importa tanto la extensión, el mecanismo lo que nos marca
la gravedad es la ubicación de la lesión.
Por Ej.: en un niño quemaduras faciales, quemaduras cervicales y encima de corta edad,
entonces el sentido de gravedad se va agravando aún más por la localización de las lesiones y
por la edad del paciente. O cuando por Ej.: dijimos las manos se lesionan, puesto que son muy
útiles para nuestro diario vivir.

¿Qué quemo al paciente?

Fuego directo por Ej. Es una quemadura tipo B o profunda con presencia de escaras en el
hueco poplíteo. También quemaduras por frío, quemadura electricidad poco extensa no pasara
de un 5% pero a ocasionado lesión profunda músculos, nervios, arterias, venas totalmente
necrozado eso esta condenado a amputarse. Que importante es saber que agente causó por que
estamos frente a una quemadura eléctrica tenemos que pensar en una lesión muy profunda, los
agentes químicos producen quemaduras.

La extensión es vital, tenemos que saber cuán extensa es la lesión, Wallace para quemadura
extensa, cuando se trata de quemaduras pequeñas y dispersas utilizamos la palma de la mano,
Kirchbaum 1%.

La edad es importante para darle el pronóstico de vida a ese paciente quemado, la eneuresis
nocturna quema a los niños.
¿Cómo graficamos estos 5 aspectos en una historia clínica?
Para esto tenemos este dibujo y con lápices de colores colocamos las áreas afectadas por las
quemaduras en las distintas zonas.

a) Quemadura Superficial.- Amarrillo

b) Quemadura Intermedia.- Naranja
c) Quemadura Profunda.- Rojo

Entonces años después alguien que no vio al paciente pero ve los dibujos gráficamente tiene
en su mente como era la lesión, por los colores, por las localizaciones y por las extensiones y
arriba ponemos la edad del paciente y el agente que causo la lesión, entonces muy
simplemente tenemos la historia clínica graficada con los 5 aspectos de la valoración.
En esta otra hoja las áreas de mayor profundidad, les hablaba de 5 pero las más importantes de
las 5 son: la región cefálica, las manos y los pies.
Tenemos una tabla de probabilidad de vida, es una tabla que nos dice que posibilidades de vida
tiene nuestro paciente quemado, se va morir o va vivir, esa posibilidad la medimos en función
a estos dos aspectos de valoración: la extensión y la edad del paciente nos miden la posibilidad
vital, no hablo de recuperación del paciente sino de vida, no estoy hablando de que su mano va
quedar funcionalmente activa, hablo de que si ese paciente va vivir o se va a morir. Por Ej.: Un
muchacho de 22 años de edad que tenga un 40% de quemadura encontramos el valor 0-4
significa que tiene 40% de posibilidades de morirse por la acción de la quemadura. Vayamos a

17
un extremo un señor de 60 años de edad que tenga un 40% de quemadura 100% que el
paciente se muere por la acción de la quemadura.

¿Para qué sirve esto? Esta tabla nos dice como y a quienes priorizar el tratamiento de las
quemaduras, fíjate la extensión, la edad y dales prioridad de manejo a los pacientes que tengan
posibilidades de sobrevida.
Los resultados de las grandes quemaduras son grandes retracciones en huecos axilares, codos,
cuello recuperar esto es muy difícil y para evitarnos esto tenemos que darle el tratamiento
adecuado, si la quemaduras están en un lugar grave hay que derivarlo a un especialista.

TRATAMIENTO GENERAL DEL QUEMADO

Se debe considerar 2 tipos de tratamiento en el paciente quemado:

1. Tratamiento Mediato: Que es el destinado a salvar la vida del paciente, a solventar lo

que ya en la definición dijimos de ese complejo síndrome humoral que el paciente
presentaba.

2. Tratamiento de Recuperación: O de reparación del paciente quemado ese ya es un

tratamiento de especialidad que consiste en la aplicación de injertos, en la restitución
de los tejidos, en restituir y devolver al paciente en sus actividades normales.

¿Qué es lo que a nosotros nos interesa de este tipo de tratamiento?

La primera parte, ¿Qué es lo que debemos hacer frente a un paciente quemado, cuando este se
presenta en el servicio de urgencia? ¿Cómo empezar con él?
Para eso existen 10 pasos, la anterior clase vimos la valoración del quemado y es en base a
eso, como debemos nosotros actuar con nuestro paciente, habíamos valorado 5 aspectos:

 La extensión de la quemadura
 La profundidad de la quemadura
 La localización de la quemadura
 La edad del paciente
 La etiología de la quemadura

En función a eso hemos llegado a establecer un diagnóstico muy preciso de las lesiones,
entonces a esto ahora tenemos que imponer la terapéutica y el tratamiento.
Para eso a de ser imprescindible que se haga un Historial Clínico lo más claro y adecuado
posible de ese paciente quemado. Dentro del Historial Clínico la filiación es fundamental
poner le nombre y el apellido del paciente, sobre todo la EDAD del paciente porque mediante
esto vamos a establecer su probabilidad vital, poner el peso estimado en Kilogramos del
paciente, considerar los antecedentes patológicos del paciente quemado, es decir si ese
paciente es un paciente renal, si tiene alguna afección cardiológica, si es un paciente diabético,
a lo mejor es un paciente neurológico que sufre una crisis epiléptica, si el paciente es un
paciente psiquiátrico, todos esos aspectos han de ser fundamentales de considerarlos en la
historia clínica por que nos van a servir para la aplicación de un tratamiento.

18
De los 10 pasos empezaremos por el primero:

1. Vías.- Aplicar vías, ¿Qué vías son las necesarias? Son tres vías imprescindibles:

 Vía Endovenosa, no colocar a un gran quemado un alita 21, tendrán que

ponerle un catéter, una buena vía estable y muy permeable.
 Sonda Nasogástrica, ese catéter de Nelator que van desde la nariz hasta el
estómago y que nos han de permitir poder medir débitos digestivos o prevenir
vómitos.
 Vía Urinaria, es decir una sonda vesical que también nos a de permitir una
medición de las pérdidas de líquidos por la orina.
Esas tres vías son claves para el manejo integral asistencial e inmediato para este
Paciente que queremos tratar.

2. Analgésia.- O Anestesia, a este nuestro paciente quemado que nos llega al servicio de
urgencias a de ser necesario aplicarle anestésicos o analgésicos. Hemos visto que
existen quemaduras tipo A las superficiales o las intermedias las AB que son lesiones
dolorosas, ese paciente esta ansioso por el dolor, entonces a de ser necesario aplicarle
analgesia por Ej.: los analgésicos mayores, los derivados del opio u opiáceos,
Quetorolatos, Claneoccinato de Lisina, Tramadol o incluso el uso de la Morfina pero
que en nuestro país no esta autorizado para su uso, pero si en otros países se utiliza la
Morfina como Sulfato para la aplicación de analgésicos al paciente.
¿Por qué anestesia? La
anestesia es fundamental porque el tercer paso es la curación es decir como vamos a
curar a un paciente quemado, gran quemado si este no esta anestesiado.

3. Curación.- Exclusivamente se refiere a la limpieza de la quemadura que implica buena

curación, buena epitelización. En nuestro medio un quemado por lo general llega al
hospital totalmente contaminado, al quemado le ponen grasa de camión, aceite vegetal,
lechugas, tomate, hasta arena todo el mundo opina como se cura a un quemado. Es
fundamental curarlo, limpiarlo y para limpiarlo necesitamos anestesia y todos los
métodos de la técnica quirúrgica, métodos de antisepsia: guantes, mandiles estériles,
antisépticos como la Clorexidina, el Sablón, el DG6 y si no se cuenta con esos
antisépticos pues hacerle una limpieza prolija con agua y jabón y muchas veces la
necesidad de uso de cepillos, hay que cepillar al paciente quemado, retirarle esos
elementos que contaminan sus heridas, recortar las flictenas, las ampollas si las
hubiera, limpiar toda la superficie agredida por el agente causante de la quemadura,
quitar toda la piel que esta desvitalizada y luego de la curación el cubrimiento.
Curación significa limpieza y cubrimiento ¿Por qué en nuestro medio utilizamos el
método cerrado de la curación? Porque no tenemos ambientes estériles especiales para
poder abrir a los quemados y mantenerlos expuestos, entonces necesitamos cubrirlos,
cubrir sus heridas con vendas, con cremas que faciliten la epitelización por Ej.:
Nitrofurazona es una crema un agente bacteriostático débil, pero con factores que
incentivan la epitelización de los tejidos, no confundan Nitrofurazona con
Nitrofurantoína que es otra cosa, método oclusivo de la curación.

19
4. La Hidratación.- Es el paso más importante porque es destinado a salvar la vida del
paciente, bien sabemos por la misma definición que la dimos la semana anterior que la
quemadura produce lesiones en la piel y otros tejidos ¿Qué ocurre cuando la piel se
lesiona? Pone en contacto nuestro medio interno con el medio externo, los líquidos y
los electrolitos del medio interno fugan al exterior, hay una gran evaporación de agua,
al no existir piel esa barrera protectora, esos líquidos han de fugar por evaporación y el
paciente entra en un cuadro de deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico.
A de ser absolutamente necesario rehidratar a ese paciente y para rehidratar al paciente
en forma adecuada como método menotécnico tenemos que utilizar 3 preguntas:

 ¿Cuánto?
 ¿Cómo?
 ¿Qué?

Entonces esas 3 preguntas son las que nos van a dar la respuesta exacta de cómo
manejarnos en la hidratación o en la reposición del quemado. Para el establecimiento
del ¿Cuánto? Hay un sinnúmero de fórmulas, en el hospital utilizamos una Fórmula
la de Parkland es una fórmula que fue diseñada en el Hospital de Parklan de Boston en
los EE.UU. en la década de los 50 y dice lo siguiente:
Multiplica la Superficie corporal quemada del paciente, esta superficie corporal
quemada la habíamos obtenido en la medición de la extensión de la quemadura uno de
esos 5 valores que habíamos hecho anteriormente ¿Cuánto por % del cuerpo de ese
paciente esta afectado? a eso hay que multiplicar por el peso del paciente expresado en
kilos todo eso multiplicado por una constante 4 y esto nos por resultado un número que
hace una expresión en mililitros por día.

Superficie Corporal Quemada * Peso del Paciente* 4 Constante = ml. /día

40% * 70 kilos * 4 = 11200 ml. /día

Un paciente que se ha quemado en un 40% de su superficie corporal afectada, que ese

paciente pese 70 kilos por 4 y el resultado es11200 ml. /día. Eso significa que ha este
paciente de estas características tenemos que ponerle 11 litros de suero en un día eso
nos dice ¿Cuánto le ponemos? 11litros en un día ¿Cómo le ponemos? ¿Cómo
distribuimos esa infusión? Esa infusión la vamos a distribuir en tres formas:

1. El 50% o sea 5600 en las primeras 8 hrs. del día.

2. El 25% o sea 2800 en las segundas 8 hrs. de ese día.
3. El 25% o sea 2800 en las terceras 8 hrs. de ese día.

De tal manera del 100% de ese volumen calculado11200 ml. lo distribuimos en tres
formas de aplicación. Si queremos aplicar por hrs. y hablamos de las primeras 8 hrs.,
tenemos que establecer ¿Cual es la hora 0? Fácilmente se da un caso que un paciente
llegue al servicio de urgencias con 2 hrs. de retraso y sean las 7:30 de la mañana pero
yo me he quemado a las 5 de la mañana y vengo desde Tarabuco.

20
Entonces para nosotros la Hora 0 de la aplicación de los líquidos no es el momento en
que le estamos viendo, sino la hora en la que el paciente a sufrido la lesión, eso
significa que si al paciente le estamos viendo con 2 hrs. de retraso después de su
quemadura, estas 8 hrs. se convierten en 6 hrs. nosotros tenemos que reponer este 50%
en 6 hrs. con 2 hrs. de retraso. El manejo de la hora es la Hora 0 desde el momento
desde el momento que el paciente sufre la lesión, esto tiene un límite si por Ej.: Si un
paciente se a quemado 6 hrs. atrás o 7 hrs. atrás ¿Qué hacemos? Es imposible que
5600 puedas ponerle en una hora, no puede recuperar, solo en los casos en que el
retraso sea de 4 hrs. o más utilizamos como hora 0 el momento en que esta viendo el
paciente, es decir si el retraso es de 4 hrs. o más entonces la hora 0 deja de ser el
momento en que el paciente sufrió la quemadura, sino adoptas la hora 0 en el momento
en que estas viendo a tu paciente.

También existe en esta fórmula de Parkland un límite y el límite es el número 50%

eso significa si tú paciente tiene más del 50% de superficie corporal quemada por Ej.:
que el paciente tenga el 72% de superficie corporal más de 50%, nosotros ponemos el
valor 50% como máximo para reemplazar a la superficie corporal quemada en la
fórmula ¿Por qué hacemos esto? Porque si empezamos a reponer volúmenes mayores
que se darían con la amplificación del valor 50% o más, este volumen es demasiado
harto y ese paciente ya no se hidrata de sobrehidrata y acabamos causándole un edema
agudo de pulmón. Entonces esta fórmula de Parklan el límite de reposición de líquidos
por la superficie corporal quemada es el valor 50%, paciente que tiene más del 50% de
la superficie afectada tienes que ponerle como máximo el valor 50%, de esa manera
nos hemos respondido al ¿Cómo? debemos administrarnos esos volúmenes,
distribuidos de esta forma por eso les digo la vía endovenosa es clave, lograr una vía
bien permeable, esto a veces no es fácil, si no se consigue un vía endovenosa, hacer
esta reposición va ser muy difícil ¿Qué tenemos que hacer? Tenemos que hacer una
venotomía o inclusive un avía central una yugular, pero nuestra vía nerviosa tiene que
ser sumamente permeable para permitirnos la reposición de importantes volúmenes.

¿Qué líquidos le vamos a dar? Para esto nos sirve esta constante 4 de la fórmula de
Parkland, son también 4 los tipos de líquidos que podemos administrar, Coloides,
Cristaloides, Agua y Energéticos, entonces estamos distribuyendo nuestro volumen en
4 partes iguales, si son de 11200, hablamos de 10000 que se distribuye más fácilmente
habrá que darle 2500 de Coloides, 2500 de Cristaloides, 2500 de Agua y 2500 de
Energéticos. Pero con los Coloides hay que tener cuidado ¿Qué es un Coloide? Es una
solución acuosa con tensión de elementos formes o de moléculas proteínas por
ejemplo, la sangre es un Coloide, el plasma es un Coloide, los expansores plasmáticos
son Coloides. A estos Coloides hay que manejarlos con cuidado ¿Cuándo damos
Coloides a un paciente quemado? Cuando además de la quemadura a tenido pérdidas
sanguíneas por Ej.: una explosión que le a causado una fractura expuesta en el fémur y
eso conduce a una hemorragia donde hay pérdida de volumétricas, entonces se reponen
Coloides o también se pueden reponer Coloides sobre todo plasma, cuando el paciente
tiene un nivel hipoproteínemico, sus proteínas están muy bajas, esas son las
indicaciones de las aplicaciones de los Coloides.

21
 De inicio en el primer día de reposición hídrica no vamos a darle Coloides salvo que
hayan pérdidas de sangre, entonces que líquidos vamos a manejar Cristaloides, Agua,
Energéticos. En los Cristaloides por Ej.: tenemos al Ringer, como solución cristaloide
el Ringer Normal, el Ringer Lactato ¿Cuándo usamos el Lactato? Es un Buffer
Tampón que va actuar en contra de las acidosis metabólicas en este caso ¿Por qué hay
tendencia a que se produzca acidosis metabólica en los quemados? En el quemado se
destruyen las células y dentro de las células tenemos iones como: H, K, etc. Si se
rompe la membrana celular por destrucción, estos salen afuera y tienden a formarnos
ácidos con otras moléculas que hay en el tejido extracelular, entonces estas ácidos
metabólicas las controlas utilizando el Ringer Lactato que van a anular estos ácidos
que se forman metabólicamente para evitarle al paciente una acidosis y el Agua ¿Cuál
es la excreción del Agua en sueros? La solución que esta fisiológicamente concentrada
con un Cloruro de Sodio al 9% y los Energéticos tenemos como excreción al 5%, si tu
paciente es diabético no le vas a poner glucosa, le pondrás levulosa, glucosa o dextrosa
es lo mismo. Si son 11200 los que tienes que darles, distribuidos de esta forma ¿Cómo
damos los líquidos? Si son 5600 los que tienes que aplicar en sus primeras 8 hrs. de
rehidratación distribuida en estos tres daremos:

Cristaloides 2000cc.
Solución Fisiológica 2000cc. Para las primeras 8 hrs.
Glucosa 1600cc.

¿Qué hacemos los siguientes días en función a los líquidos? Por lo general hasta el
cuarto o el quinto día se hace el mismo esquema, en función a la sonda vesical, es decir
tendremos que hacer un balance en entradas y salidas ¿Cuánto esta orinando el
paciente después del manejo hídrico del primer día? Por la sonda que le hemos puesto
el paciente a eliminado 3000 de orina en 24 hrs. y una orina clara como el agua, eso
significa que le estas dando por demás de líquidos por eso esta orinando mucho
volumen y una orina poco concentrada, esta orinando agua, tendremos que revisar su
reposición y disminuir sus volúmenes para el segundo día. Lo contrario si orina poco o
sea a orinado 300 y vemos que la orina es una orina concentrada, tinta como el té eso
significa que falta agua, tendrás que replantar tú hidratación y aumentar los volúmenes.

Las hidrataciones a partir del primer día se hacen en función a la sonda vesical, a la
eliminación de líquidos ¿Cuánto orina un adulto por día? Entre 800 y 1200 ml. más o
menos, es decir un volumen de 50 ml. por hora en un día, lo que significa alrededor de
1200 ml. Si el paciente orina 3000ml. esta con una diuresis elevada, en función a esos
valores medidos por la sonda vesical es como vamos a partir de esos primeros días.

5. Antibióticos.- Con el tema de los antibióticos hay una gran controversia, es decir
muchos empiezan a dar antibióticos desde el primer día de la quemadura, nosotros
solo damos antibióticos desde el primer día de la quemadura cuando la lesión esta
contaminada, es decir cuando percibimos que esa quemadura esta contaminada, cuando
ese paciente ha venido lleno de todo entonces si utilizamos antibióticos ¿Qué
antibióticos podemos usar? Penicilina Sódica asociada a la Gentamicina, ojo con la
Gentamicina es nefrotóxica, el manejo de esta droga tendrá que estar cuidadosamente

22
 vigilada por la diuresis del paciente. Dosis de la Penicilina Sódica 120 a 150 mil UI. /
Kilo/ Peso/día y la Gentamicina entre 160-240 mgr. Por 24 hrs. en una sola dosis. Esa
asociación antibiótica es la que mejor nos funciona cuando quieres utilizar antibióticos
de inicio en un paciente quemado. Normalmente el uso de los antibióticos lo hacemos
desde el quinto y sexto día después de la quemadura, no antes. Solo le ponemos
antibióticos desde el primer día cuando la quemadura esta contaminada, cuando ya hay
contaminación en ese paciente.

6. Protectores Gástricos.- El uso de los protectores gástricos es absolutamente

imprescindible en un paciente quemado, porque la quemadura es una lesión demasiado
agresiva y el paciente entra en un estado de depresión y estrés constante lo que
condiciona a una exagerada formación de ácido gástrico, ácido clorhídrico y eso nos
lleva a la formación de las úlceras de Curling que se presentan en la mucosa digestiva
por la acción del estrés, causadas por el estrés. ¿Cómo protegemos al paciente de esta
tremenda complicación? Dándole protección gástrica como:

Ranitidina 50 mgr. Cada 8 hrs. por vía endovenosa.

Omeprazol 20-40 mgr. Cada 12 hrs. por vía oral.

Cualquier agente que vaya a protegernos la mucosa gástrica, incluso antiácidos orales.

7. Vacuna Antitetánica.- Estoy hablando del toxide no del suero, la vacuna

antitetánica 1 ampolla de un mililitro por vía intramuscular el día en que el paciente
llega al hospital, la segunda dosis de la vacuna se la aplica 6 semanas después de la
primera y la tercera dosis de la vacuna hay que aplicarla 6 meses después de la primera
dosis, tomamos como parámetro la primera dosis. De tal manera que esta vacuna nos va
dar una cobertura de 5-10 años de protección contra el virus.

8. Dieta.- ¿Qué dieta le damos a un gran quemado? Dieta 0 las primeras 72 hrs., ese
Paciente no puede ni comer, ni beber líquidos los primeros 3 días después de su lesión
¿Por qué razón? Porque el paciente esta en estrés, hay irritación gástrica y si le damos
alimentos hay vómitos, encontramos debito en esta sonda nasogástrica que hemos
colocado y si hay pérdidas en el vómito perdemos K, Agua, Cloro. Otra vez vamos a ir
entrando a pérdidas y tenemos que ir quitando esas pérdidas y a partir del tercer día ese
paciente ya puede empezar a ingerir alimentación oral, líquidos, dieta blanda, dieta
licuada y si ya nuestro paciente se esta alimentando por vía oral, esos volúmenes de
ingreso que entran por la boca tendrán que ser disminuidos de las vías líquidas
parenterales por Ej.: Si la enfermera me dice: el paciente ayer se a tomado un litro de
sopa y un litro de Coca Cola, 2 litros a ingresado por vía oral, eso tendremos que
disminuirlos de los 11200 litros que tenemos aquí porque a habido ingesta.

9. Control de los signos vitales.- Habrá que controlarle el pulso, la presión arterial,
PVC, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y diuresis horaria hay
que hacer una tabla y un historial clínico y poner entre las 8 y 9 de la mañana cuanto a
eliminado por la sonda vesical, que volumen ese parámetro debito nos da el manejo de
la reposición.

23
10. Laboratorio.- Habrá que pedirle hemograma, proteínograma, coagulograma, gases
gases en sangre y medición de electrolitos normalmente este control laboratorial se lo
hace interdiariamente en el paciente, es decir control de gases y de electrolitos
interdiariamente y los otros parámetro como coagulograma, proteínograma y
hemograma es quincenal es decir cada 15 días. Esa es la forma que tenemos para el
manejo general inmediato de un paciente quemado.

Los primeros cuatro pasos son los más importantes, el resto pueden ustedes obviarlo.
¿Qué tienes que hacer con un paciente quemado si estas en el campo?
Tenemos que hacer solo los primeros 4 pasos, ponerle una alita, un suero fisiológico,
dale un analgésico, hazle un cubrimiento de la lesión al paciente y lo despachas a un
centro hospitalario, eso es lo menos que se tiene que hacer frente a un paciente
quemado, el resto nos podemos olvidar, pero nunca comentan el gran error de no hacer
nada, lo primero es vía endovenosa, suero, limpiar su herida, cubrirlas con gasas o con
sábanas limpias y darles un analgésico.

CONTUSIÓN

CONCEPTO

Es una lesión de las partes blandas producidas por un agente externo en la que NO existe
solución de continuidad. Estas llamadas contusiones las clasificamos en tres grandes grupos:

a) Grado I.- En la que se caracteriza la existencia de Equimosis + Dolor en el paciente.

b) Grado II.- Nos presenta Equimosis, Dolor y Hematoma.

Equimosis: Es la sufusión de sangre en los tejidos, es decir la infiltración de sangre en
los tejidos, el moretón clásico.
Hematoma: Es la colección de sangre en los tejidos blandos.

c) Grado III.- En la que existe Equimosis, Dolor Hematoma y se le añade la necrosis.

Necrosis: Es la muerte tisular, la muerte de los tejidos blandos por falta de irrigación en
estos. Esta necrosis nos pone a la condición de este nivel justo en el límite de una
herida. ¿Por qué razón? Porque definimos a la contusión como una lesión en la que no
existe solución de continuidad, en la que no existe ruptura de partes blandas, si estamos
frente a una necrosis va ocurrir que esta piel esta al borde de darnos una solución de
continuidad, una ruptura por lo tanto la necrosis nos puede convertir a la contusión
fácilmente en otro tipo de lesión en el caso de una herida.

TRATAMIENTO

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Se han de tratar exclusivamente de forma sintomática, eso significa que para quitar la
equimosis y mitigar el dolor aplicaremos frío local y analgésico o antiinflamatorios, si ya nos
enfrentamos a un hematoma tendremos que drenarlo bien por activación, punción o por
incisión; si el hematoma esta organizado y hay presencia de coágulos dentro no nos queda más
remedio que incidir la piel y extraer los coágulos, el drenado del hematoma y si nos
enfrentamos ya a una necrosis, estamos obligados a debridar la necrosis ese término es clave
debridar la lesión es decir hacer la exéresis, una resección de ese tejido desvitalizado, muerto y
quirúrgicamente estamos convirtiendo nuestra contusión en herida porque estamos creando
con la necrosis una solución de continuidad.

HERIDAS
CONCEPTO
Son también lesione de partes blandas ocasionadas por la acción de un agente externo en las
que Si vamos a encontrar solución de continuidad, es decir ruptura de la piel.
Las heridas se clasifican en 6 variables o tipos de heridas.

1. Las Abrasiones.- Han de ser esas lesiones causadas en las partes blandas o fricciones ese
es el término importante, debe de haber fricción sobre las partes blandas para que exista
una abrasión y esa fricción nos ocasiona la desepitelización de la piel, eso que
vulgarmente conocemos como la rasmilladura por Ej.: Alguien se cae y se fricciona el
brazo contra una superficie dura y se produce una abrasión. Lo típico fricción y lo
característico la desepitelización. Hay algunos autores que consideran a las abrasiones
como formas de quemaduras son también posiblemente clasificable dentro de las
quemaduras en razón en la que fricción produce calor y es ese calor que ocasiona la
desepitelización.

2. H. Punzantes.- Es la acción de un agente agudo que toma contacto con la piel, ejerce
presión sobre la piel y la perfora por Ej.: Uno clásico es por la aguja hipodérmica que al
ponerle una inyección hay presión sobre la piel, perforas la piel e introduces el fármaco.

3. H. Incisas.- Son lesiones ocasionadas por ese mismo agente agudo que al tomar
contacto con la piel presionar contra esta y perforarla además de ejercer un movimiento
de traslación sobre el mismo nivel que perfora la piel y además se traslada sobre ella
provocando lo que se conocemos como una incisión por Ej.: El bisturí, el cirujano que

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 toma el bisturí y ejerce presión sobre la piel haciendo el movimiento de traslación o la
cuchillada en la cara, eso es lo típico.

4. H. Contusas.- Las contusiones son cosas diferentes a las heridas contusas, en las heridas
contusas el agente que acciona es un agente romo que al tomar contacto con la piel
presiona a la piel sobre un reborde óseo y logra el estallido cutáneo el clásico Ej.: del
golpe de puño contra una ceja, el reborde óseo es el reborde craneal la piel es
aprisionada sobre este y estalla. Clínicamente como podemos diferenciar entre estas dos
lesiones, nosotros nomos a ver el agente y no vamos a ver la acción del agente. Las
Heridas Incisas presentan bordes regulares, bordes netos como los clásicos bordes de
una incisión esta es la diferencia clínica, mientras que las contusas nos van a presentar
bordes desflecados e irregulares como producto de ese estallido cutáneo.

5. H. Mixtas.- Es decir donde todas esas variables pueden estar presentes el Ej.: donde un
accidente vehicular donde el conductor golpea la cara contra el parabrisas, los vidrios le
producen incisiones y el golpe le puede producir una herida contusa, entonces a esas
formas mixtas las llamamos heridas mixtas.

6. H. Complejas.- Pueden ser de 2 formas:

 Perforantes
 Heridas con pérdidas de tejido.

 Perforantes.- Son aquellas en las que encontramos comunicaciones con cavidades

naturales, un Ej.: clásico es una herida punzante que perfora el carrillo y comunica a la
boca con el exterior, una perforación del carrillo o la fosa nasal o los párpados son
comunicaciones de cualquiera de estas variables con cavidades naturales.

 Heridas con pérdida de tejido.- Por la acción del trauma hay una pérdida cutánea,
muscular en fin, pérdida de esas partes blandas, lo clásico de esta variable es la
mordedura de un perro, niño que es agredido y mordido en la cara y pierde parte de los
tejidos.

DIAGNÓSTICO

En base a esto ya podemos establecer un diagnóstico claro de las variables de heridas. Hemos
hallado una herida en la región facial derecha de 10 cm. de longitud o hablaremos de heridas
contusas o hablaremos de heridas complejas según sea el caso.

TRATAMIENTO

Aquí existen 5 pasos que deben de ser rigurosamente realizados, ¿Cuál es el objetivo cuando
tratamos una herida? ¿Qué queremos lograr? Creo que las molestias del paciente no son muy
importantes, si el paciente viene con una herida en la cara busca que se la suture, que cicatrice.
El objetivo del tratamiento de una herida es el lograr la cicatriz, lograr la oclusión de la herida.
¿Cómo logramos la cicatrización de una herida? Haciendo una sutura, cerrar su herida si este

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es el objetivo y si no se puede realizarlo porque esta herida es muy antigua y esta muy
infectada realizamos una limpieza.

1. Limpieza.- La limpiamos con soluciones antisépticas como el sablón, el DG6 y si no

tenemos esto utilizamos agua y jabón. ¿Por qué limpiamos una herida? Porque con
toda seguridad esta contaminada, ¿Qué es lo que ha causado esa herida? un agente
externo o un accidente donde el agente externo a provocado una lesión ¿Qué habrá en
una herida contaminada? tierra, piedra, paja, vidrios. El retiro de esos elementos
externos que contaminan la herida a través de la limpieza es clave porque si no lo haces
se infecta y si se infecta una herida podrás suturar, no. ¿Qué harás entonces si tu herida
ya esta contaminada? Dejaras que haya una cicatriz por segunda intención y eso
significa dejar a la herida que cicatrice sola y esta opción de una cicatriz por segunda
opción te va dar una cicatrización mala, retráctil, deformante y antiestética no es la
mejor opción. Entonces tu primera opción de tratamiento de una herida es lograr la
sutura.

2. Exploración de la Herida.- Al servicio de práctica viene un muchacho que nos dice: El

viernes pasado estuve en emergencias de este hospital con una herida en la mano y
vemos una hermosa sutura pero no hay movimiento de los dedos, no hay flexión. ¿Qué
ha ocurrido? Esa herida tenía una tricción de tendones, como vamos a

suturar una herida sin corregir una los defectos internos y eso se da porque nadie
exploro la herida ¿Qué tendrás que hacer frente una herida facial, de la mano o del pie?
Explorar, no tenemos que tener miedo, nos ponemos los guantes y metemos los dedos y busca
otras lesiones. ¿Qué lesiones podrán haber en la cara? Lesiones nerviosas el facial puede
estar aprisionado, la glándula parótida puede tener alguna lesión el conducto de Stenon de la
glándula, los músculos masticadores pueden estar divididos; la exploración de la herida es
también necesaria, incluso en las heridas faciales mete tus dedos y busca probables fracturas
de huesos faciales que puedan existir y eso solo lo logras explorando. ¿Cómo explorar la
herida si la herida es punzante? Una herida punzante deja un orificio y no sabes que
profundidad tiene, en estos casos ante la duda de una herida punzante esta la conviertes tú en
herida incisa las amplias para poder hacer tu exploración.

3. Debridamiento de la Herida.- Debridar es reseccionar tejidos es cortar tejidos, quitar

tejidos y la ley dice en esto del Debridamiento con un concepto elemental: Cuando de
heridas faciales se trata, es decir heridas en la región de la cara, el Debridamiento de
estas debe ser mezquino es decir muy reducido, lo menos posible ¿Por qué razón?
Porque los tejidos faciales son altamente especializados, si debridas un párpado tendrás
que reconstruir el párpado y reconstruir una tejido facial no es simple, por tanto el
Debridamiento en las heridas faciales debe ser mezquino, reducir pequeño. ¿Por qué
debridamos un tejido o una herida de bala? ¿Cuáles son las razones para hacer ese
Debridamiento? Dos razones tenemos:

 Estamos frente a una herida contusa en la cara, esas heridas de bordes

irregulares, desflecadas, no se puede suturar una herida contusa difícilmente,
entonces debridas esa herida, para que la herida contusa la conviertas en incisa,

27
 reparas los bordes desflecados de la herida contusa para convertirlas en bordes
lineales, incisos y poder suturarlos mejor.

 Estar frente a una contusión de Grado III donde ya tienes una necrosis, entonces
estas obligado a quitar el tejido muerto, estas obligado a debridar ese tejido.

Esas son las razones por los cuales se hace el Debridamiento, pero las cosas van muy
unidas a otro término que es diferir, ¿Qué significa diferir? Significa posponer, retrasar
¿Por qué puedes diferir el Debridamiento de una herida? posponer la sutura de una
herida, también hay dos razones para diferir y quizás la razón más importante del
Diferimiento de la sutura del Debridamiento de la herida es la duda que tienes sobre la
vitalidad del tejido, si vemos una herida vemos que los bordes están algo desflecados, se
necrozarán o no y como sabes que el Debridamiento debe ser de esquina a esquina y
decimos es probable que esperemos unas horas, aclare esos bordes de la herida que
nosotros queremos aplicarlos a lo mejor estaban vitales y a lo mejor la necrosis no
estaba, entonces hacemos un Diferimiento del tratamiento, esperas unas horas, decides
posponer el desbridamiento, esa es una razón.

La otra razón es cuando no puedes hacer una sutura porque estas a frente de una herida
compleja donde hay grandes pérdidas de tejidos y si nos encontramos en Muyupampa
no tienes anestesista, no tienes suturas, no tienes como defectos de una
herida compleja, entonces difieres el tratamiento y dices a tu paciente aquí no te puedo
curar, tienes que ir a Sucre, difieres el tratamiento con imposibilidad de realizarlo, esa es
la segunda razón.

Este problema de diferir se contrapone a la Teoría de Friedrich, es un cirujano

Australiano, que en la década de 1980 lanzo una teoría que hasta hoy esta vigente. La
Teoría de Friedrich dice: que cualquier herida por más de 6 horas no ha sido tratada es
igual a herida infectada y si esta infectada no se puede suturar, tienes que tratarla por
segunda intención.
Para el tema de la cara cuando las heridas son faciales el lapso se nos elonga a 12 horas,
Friedrich nos dice para la herida facial que más allá de 12 hrs. no fue tratada es igual a
herida infectada por tanto no puedes suturarla tienes que dejarla por segunda intención.
Si nos acordamos de estos principios y quieres diferir el tratamiento de una herida
¿Cómo podrás hacerlo? te ajustas a estos principios o manipulas la teoría. En lo que
dice Friedrich 6 horas de no tratamiento o 12 horas de no tratamiento, si tu necesitas
48hrs. para evacuar a tu paciente, si haces eso no vas a poder suturar entonces ¿Qué es
lo que tienes que hacer? dice 12 hrs. de no tratamiento como parte el principio de
Friedrich, como lo manipulas para esto nos esta poniendo a 72 hrs. ¿Cómo la tratas a tu
herida? la limpias, la cubres y le das antibióticos, entonces el paciente ve su herida que
tu no la has podido manejar ¿Qué haces con él? limpias sus heridas se las cubres y le
das antibióticos y lo mandamos a Sucre con eso estamos elongando el principio de
Friedrich hasta 72 hrs. ese es el plazo máximo de ahí no puedes pasarte, tu
discernimiento esta logrando elongar el plazo para lograr el tratamiento adecuado en una
complicación.

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4. Sutura.- La sutura debe tener 2 condiciones para que sea buena:

 Realizarla plano por plano, si la herida es presión de piel, TCS, de aponeurosis, de

músculo y de peritoneo por Ej.: tendrá que ser suturada peritoneo, músculo,
aponeurosis, TSC y piel, la sutura plano a plano primeramente.

 El uso de hilos adecuados, sutura realizada con hilos adecuados eso implica que para
poner hilos internos o en partes profundas de las partes blandas tendrás que usar lo
hilos reabsorbibles como el Catgut o los hilos sincronizables como por Ej.: los que
están hechos con ácido poliglicólico el Dexón, el Maxón y el Vicryl. El Catgut se
reabsorbe en el organismo, los sincronizables el organismo los deshace por acción de
la humedad. El piel se utilizaran hilos retirables entre ellos el Mono nylon, el nylon
compuesto de una sola hebra por eso se llama mononylon, el grosor de los hilos a usar
están hechos en base al sistema métrico decimal 0,01; 0,001; 0,0001 mientras más cero
a la izquierda es el mínimo del grosor, entonces si tenemos un hilo de 6 ceros a la
izquierda será fino, si tienes de 7 ceros será más fino todavía ¿Qué hilos utilizas en la
cara? el 5 ceros, el 6 ceros, el 7 ceros hilos finos para la sutura facial y el lapso del
retiro de las suturas faciales en base a estos materiales no deben de exceder en ningún
caso de 5 a 6 días, por Ej.: si es una sutura de párpados y esa sutura debe retirarse
entre los 3 y los 6 días como máximo.

5. Post – operatorio.- Es el manejo post – operatorio del paciente, estamos obligados a

limpiar interdiariamente la herida según el caso, tendremos que retirar los apósitos
que le hemos puesto interdiariamente lavar la herida y volverla a cubrir hasta llegar a
6 o 7 días para poder retirar los hilos de nylon y en el curso operatorio puedes añadir un
tratamiento antibiótico si es que la región es muy contaminada, usaremos los
antibióticos Penicilina, Dicloxacilia, Amoxicilina y dentro del post – operatorio también
es fundamental y de protocolo dentro de las medidas el uso de la vacuna antitetánica
¿Cómo aplicar la vacuna antitetánica? La primera dosis en el inicio del tratamiento 1
cc. del toxide antitetánico por vía intramuscular, 6 semanas después de la primera dosis
se aplica la segunda dosis y 6 meses después de la primera dosis vendría la tercera dosis
con esto estamos logrando una inmunización contra el tétanos hasta 10 años de
inmunización y obviamente después del post – operatorio se podrá añadir
antiinflamatorios y analgésicos según las necesidades.

¿Qué hacemos con una herida compleja causada por mordedura de perro?
No se debe suturar, porque es una herida contaminada, pero si la herida compleja por la
mordedura de perro no tiene más de 6 hrs. ó más de 12 hrs. si se debe suturarla si solo
paso ½ ó 1 hrs. de la mordida ¿Qué debe hacer para suturarla? debes limpiarla, el
objetivo en el tratamiento de una herida es la sutura primeramente, si no puedes suturar
porque ya esta infectada o es muy antigua esa herida y ya a pasado los límites de
Friedrich entonces recién adoptas el cierre pos segunda intención, pero intenta la sutura
siempre, porque con la sutura vas a obtener una buena cicatriz, sea el cuadro u origen de
esta herida. Si la limpias la herida, le das los antibióticos y la suturas no se va infectar,
obviamente si la limpieza a sido prolija, el hecho de la limpieza es muy importante para

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 iniciar y desencadenar todo el proceso del tratamiento hasta obtener el cuarto paso que
es la sutura. El objetivo del tratamiento de la herida es la sutura de la herida. ¿Cuándo
no vamos a suturar? Cuando la herida esta contaminada, infectada y sea sobrepasado el
límite, entonces recién puedes intentar la segunda intención.

CICATRIZ PATOLÓGICA

Cicatrización.- Es un proceso quirúrgico tendente a la restitución tisular, la cicatrización es

un proceso que tiende a restaurar a restituir los tejidos lesionados sean estos óseos o sean
blandos y cualquiera sea la etiología fractura, herida o quemadura.

Para entender la cicatriz patológica tenemos que recordar cuando menos las tres principales
fases de la cicatrización normal.

¿Cómo es que el organismo produce este proceso de la cicatrización?

Vamos a ver las fases:

1. Inflamatoria: o también llamada Fase vascular porque nada más producida la noxa la
lesión, la herida se instala un proceso inflamatorio peri-lesional, alrededor de la lesión
traducido por una vasodilatación capilar por eso se llama también vascular, pero nos va
llevar un proceso hematológico llamado la diapédesis que es la transferencia de los
elementos formes de la sangre hacia la lesión ( glóbulos blancos y plaquetas) que han
de ser en primera instancia los encargados no solo de defender a la lesión de la
infección con lo GB. y a través de las plaquetas a provocar la hemostasia. Es la primera
que se activa en el proceso de la cicatrización, puede durar de 5 a 7 días
aproximadamente.

2. Reparación Tisular: o llamada Fase Bioquímica porque a través de esta vamos a

encontrar la formación de fibras de colágena que en última instancia son las
responsables de la producción del tejido de neoformación en este caso de la cicatriz, en
la fase de regeneración o de reparación entonces o bioquímica es la fase responsable de

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 la restitución tisular de la formación de la nueva cicatriz. Esta fase es muy larga
variable en su tiempo, puede variar entre3 a 40 días de duración.

3. Reabsorción: o de Normalización es la larga de todas, es aquella destinada a

reabsorber todo el exceso del tejido cicatrizal que se hubiera formado en la segunda
etapa o bioquímica y es tendente esta fase de dotarle al tejido neoformado, a la cicatriz
de características de normalidad en cuanto a elasticidad, flexibilidad o sensibilidad.
Dura 4 meses y medio

Todo el proceso dura aproximadamente 6 meses, es fundamental.

Cuando hablamos de cicatriz patológica, esto es lo normal esto debería ocurrir así, pero
cuando hablamos de cicatriz patológica.

¿De qué estamos hablando?

De una alteración en este proceso y la falla y la alteración en el funcionamiento normal del
funcionamiento de la cicatrización la vamos a encontrar en la segunda y la tercera etapa
ahí es donde hemos de encontrar la patología, la causa de la lesión y entonces nos hemos de
referir cuando hablamos de cicatriz patológica a dos entidades: El Queloide y la Cicatriz
Hipertrofica. Son las dos entidades referidas a la cicatriz patológica, aquella falla que se
produce en la fase dos y en la fase tres de la cicatrización normal.
Estas dos lesiones las vamos a estudiar juntas porque básicamente son semejantes, son
similares y tan solo en la parte del diagnostico vamos a dar el diagnostico diferencial de cada
una de ellas.

¿Qué son los queloides y las cicatrices hipertroficas?

A de ser una verdadera tumoración cutánea benigna, pero que tienen todas las características
de los tumores cutáneos malignos, son tumores cutáneos benignos con características de
malignidad, son lesiones de crecimiento acelerado, rápido, no encapsuladas, altamente
recidivantes, hiperalgicas es decir de alta sensibilización dan excesivo dolor y regulares en su
forma induradas, altamente invasores hacia tejido sano y su origen es dermico tienen un origen
en el estrato germinativo de la dermis, de origen dermico.
Están recubiertas de un fino epitelio que fácilmente se destruye y se abcedan con facilidad, al
ser o tener un origen dermico no se han de presentar en las mucosas, ustedes saben que el
tejido epitelial mucoso no posee dermis, por tanto la cicatriz patológica, queloide o
hipertrofica no han de estar presentes en cicatrices de la mucosa porque son carentes las
mucosas de tejido dermico donde estas se originan.

¿Con qué frecuencia se nos presentan?

Son lesiones altamente frecuentes, se dice que el 10% de la población en general las parecen
son mas frecuentes en las mujeres que en los varones en proporciones de 3 a 1, muy frecuente
en los niños y en los jóvenes, infrecuentes en la tercera edad raras, no se presentan casi en el
anciano, no se sabe porque el anciano no produce un queloide o en el anciano no se alteran
estas etapas, pero si en los jóvenes y si en los niños. También son bastantes frecuentes en
proporción de 9 a 1 en individuos de la raza negra africana o amarrillo asiático frente al blanco
caucásico, se presentan con predilección en distintas áreas del cuerpo en áreas geográficas y

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son la región pre-esternal, los pabellones auriculares, las regiones deltoideas, miembros
inferiores y la región medio abdominal.

¿Cuál es su etiología?
Es desconocida no se a podido establecer la causa de su producción, no se sabe por Ej. la fase
dos produce exceso de tejido colágeno y la fase tres no absorbe ese exceso, les dije en estas
dos etapas estaba el error, no se conoce con certeza pero si se sabe que hay factores genéticos
predisponentes son hereditarios, sean visto familias completas predispuestas a este tipo de
alteraciones y también hay algunos factores que las predisponen en su aparición como por Ej.
La infección de las heridas, la presencia de cuerpos extraños suturados o mejor presencia de
cuerpos extraños en heridas ya suturadas por eso es cuando hablamos de heridas le hacia
muchísimo hincapié en la limpieza de la herida y en la exploración de la herida como retirar
cuerpos extraños de las heridas para no predisponer a esta patología, suturas en las heridas
suturadas en excesiva tensión con materiales, suturas inadecuadas o hilos inadecuados, esos
van a ser los factores que van a predisponer a los factores de esta patología.

La investigación sobre la cicatriz patológica no es fácil porque no se presentan en los animales

inferiores, por eso es que hasta hoy la etiología no a podido ser establecida, no se a podido
hacer investigación, es curioso los queloides y las hipertrofias cicatrízales no se presentan en
animales inferiores, es propia y exclusiva del ser humano.

DIAGNÓSTICO

Es muy sencillo y fácil 2 cosas tenemos que tomar en cuenta primero la presencia de la
tumoración, es decir el queloide o de la hipertrofia y segundo el antecedente de la herida eso
significa que para que exista queloide o cicatriz hipertrofica tuvo que haber habido herida, es
imposible que se desaten queloides o una cicatriz hipertrófica sin una solución de continuidad
previa.
El tamaño de la herida o el tamaño de la lesión no esta en proporción directa al tamaño del
queloide, es decir si ven un queloide o una hipertrofia cicatrizal demasiado grande no significa
que la herida tuvo que ser proporcionalmente grande basta una mínima solución de
continuidad para que pueda desatarse un queloide de grandes proporciones por Ej.: Cuantos
pacientes vienen al servicio con un queloide pre-esternal del tamaño de una nuez, dice aquí
tuve un granito o lo que ahora esta tan frecuente las perforaciones en piel, por Ej.
perforaciones en las orejas. El tamaño de la lesión no incide en la proporción del tamaño del
queloide.

¿Cómo diferenciamos esta patología con un tumor de cutáneo maligno?

Al principio les dije que estos eran tumores cutáneos benignos pero con todas las
características de malignidad nos habíamos referido a que no eran capsulados de crecimiento
acelerado, tortuosos, irregulares, invasores a tejido sano.
Diferenciamos un tumor maligno de un benigno por la presencia de los ganglios, clínicamente
la forma más segura de poder diagnosticar un queloides frente a un tumor cutáneo maligno es
la presencia ganglionar, si por Ej.: tenemos un queloide en la región auricular que ganglios
vamos a buscar la cadena cervical, si hay una tumor esternal buscaremos los ganglios axilares,

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la no presencia de ganglios en esta patología no refiere hacia tumoraciones benignas y en
segundo lugar el antecedente del trauma si el paciente viene y te dice me operaron y mire lo
que me dejaron como cicatriz no vas a pensar en un tumor cutáneo maligno antes haz de
pensar en un queloide por el antecedente traumático.

¿Cómo distinguimos uno de otro?

El queloide es permanente, la cicatriz hipertrofica es eventoria eso significa que una vez
establecido el queloide ese hasta que una vez no le hagas el tratamiento no desaparece, en
cambio la cicatriz hipertrofia es eventoria eso significa que puede volverse permanente y
transformarse en queloide o puede desaparecer, esas dos opciones. El límite entre las dos
opciones este plazo los 6 meses que aquí esta considerado, si tenemos un paciente y viene y te
dice: Hace dos meses atrás me operaron mi vesícula y mire mi cicatriz, esta dentro de los 6
meses de duración del proceso de la cicatrización, si hay una presencia tumoral o cutánea
benigna en esa cicatriz y esta dentro de este plazo ¿Qué será? Será una cicatriz de
hipertrofica, si el plazo a sobrepasado los 6 meses, el paciente dice hace un año me operaron y
mire mi cicatriz se llamara queloide por la razón que el plazo de los 6 meses se sobrepaso.
El proceso normal de la cicatrización dura 6 meses, si se nos presenta en la cicatriz esa
tumoración cutánea benigna y esta dentro de los lapsos de la normalidad en su proceso, dentro
de los 6 meses, significa que a lo mejor la fase de reabsorción puede todavía remitir la
hipertrofia, por eso la llamamos hipertrofica porque todavía tenemos la esperanza de que se
acabe reabsorbiendo, sin embargo si el lapso sobrepaso a los 6 meses no pudo reabsorberse
entonces se convierte en queloides ya no es hipertrofia.

Para todo esto podemos decir lo siguiente si la cicatriz esta entre el plazo de los 6 meses, es
decir es una hipertrofica podemos llamarla también Inmadura no ha acabado su proceso, no
ha concluido su proceso, si se sobrepasaron los 6 meses y se nos convirtió en queloide y
permanente por eso se nos llama Quemadura.

TRATAMIENTO

El tratamiento para poderlo instaurar a de depender de nuestro diagnostico, cual de las dos
variables es:
Si estamos frente a la Cicatriz Perentoria, Inmadura o llamada Hipertrofica el tratamiento
a de ser meramente sintomático ¿Cuáles eran los síntomas de la lesión? Dolor, hiperestesia,
hiperálgicos, crecimiento acelerado, invasoras, entonces iremos con nuestro tratamiento en las
hipertroficas a mitigar los síntomas en nuestros pacientes y para eso utilizamos la
Corticoterapia Tópica y podemos usar la Hidrocortisona o fundamentalmente la
Triamsinolona el denominado Kenakort A. Lo usamos con aplicaciones diarias tópicas del
producto con una frecuencia de tres a cuatro veces por día durante un lapso restante a los 6
meses, hasta los 6 meses de antigüedad con ello que hacemos, no solamente estamos
mitigando los síntomas sino que estamos favoreciendo a que pare la formación de fibras
colágenas y se active y se acelere el proceso de reabsorción.

Si estamos frente a la Cicatriz Permanente, Queloide ya el tratamiento tiene tres etapas:

Pude usarse radioterapia, eso se usaba hasta los años 70, hoy en día casi ya nos utiliza la

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radioterapia, podemos utilizar el tratamiento infiltrativo y lo hacemos en función a la
Triamsinolona el nombre comercial es el Kenakort A.
Nuestro tratamiento infiltrativo consiste en la inyección intralesional dentro del queloide, no
debajo del queloide de la Triamsinolona, este producto viene en ampolla de 5 ml. esa es su
presentación y cada mililitro de Kenakort es igual a 40 mgr. del producto activo, es decir la
ampolla de 5ml tiene 200 mgr.. La dosis a usar en los adultos no más de 120 mgr. del producto
activo o sea 3ml por sesión de infiltración, en un adulto no puedes ponerle inyectable
intralesionalmente a ese queloide más de 120 mgr. y en los niños no más de 80 mgr. no puede
infiltrar intralesionalmente a su queloides más de 80 mgr. o se a 2ml por sesión y la
frecuencia de la aplicación del Kenakort A infiltrativo se lo hace en base a sesiones con 5 días
de intervalo, eso significa se debe hacer infiltraciones cada 5 días más o menos y por lo
general dependiendo del tamaño de la lesión se requieren alrededor de 5 a 7 sesiones
individuales para todo el tratamiento.

Y finalmente como otra opción al tratamiento del queloide tenemos el tratamiento quirúrgico,
es consistente en la resección de la lesión, vale decir resecar al queloide, este tratamiento
quirúrgico solo se lo puede hacer después de la infiltración. tremendo error seria resecar
quirúrgicamente un queloide sin antes haber infiltrado por que recidiva, si nosotros resecamos
un queloide sin infiltrarlo previamente corremos el riesgo de que recidive, vuelva aparecer y
con mayor intensidad, un queloide recurrente o recidivante es mucho más difícil de tratar.
Tenemos primero que desactivar el queloide y luego quiten.

¿Cómo actúa todo el procedimiento sobre esta etapa?

Se dice que la Triamsinolona al ser un corticoide de depósito, actúa sostenidamente sobre la
fase de reparación en la segunda etapa de la cicatrización frenando la formación de tejido
colágeno, separando para que ya no se forme tejido colágeno y a su vez este freno que se le
coloca a la fibra de colágeno facilita la reabsorción.

PROFILAXIS

Esta es una patología sumamente difícil de tratar, no es fácil de lidear con un queloide,
lastimosamente quien padece un queloide esta psicológicamente muy afectado por la lesión,
entonces la profilaxis a de ser más importante que el tratamiento, estamos viendo que el
tratamiento es difícil y doloroso, hay afectación psicológica del paciente, es caro entonces hay
que prevenir que no se nos produzca esto.

¿Cómo podemos prevenir la formación de un queloide?

Hemos hablado de factores que predisponen la aparición de un queloides, la infección los
cuerpos extraños, las tendencias genéticas, tendremos que hacer un buen tratamiento de las
heridas así de sencillo, acostúmbrense a limpiar la herida, a lavarla, cepillarla si es posible,
sacarle todos los cuerpos extraños que puedan haber , las heridas se nos infecta por el mal trato
que les damos a los tejidos, necrozamos a veces nosotros mismos los tejidos al suturar a
tensión, esos factores que son fácilmente prevenibles nos evitan la aparición de los queloides.

¿Qué hacemos frente a esos individuos que están predispuestos genéticamente a los
queloides?

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Por lo general el individuo sabe que esta predispuesto y dice doctor formo queloides en mi
cicatriz, nosotros hacemos después de limpiar esa herida y con mayor énfasis, antes de suturar
infiltramos la Triamsinolona en los bordes de la herida. Si existe antecedentes genéticos en el
paciente con heridas que forman queloides antes de la sutura hacemos una infiltración con
Kenakort en los bordes de la herida y ya por regla general esto ya esta dentro del protocolo en
el tratamiento de las heridas dentro del hospital, una vez que retiramos los puntos de una
herida iniciamos el tratamiento con Triamsinolona tópica, eso ya es por norma para evitar la
hipertrofia y para que la hipertrofia no se nos convierta en queloide.

Si tu pones la Triamsinolona no intra lesional, es decir no dentro del tumor, sino perilesional o
infralesional vas a producir una degeneración tisular donde estés infiltrando, eso significa que
se van aplanar los bordes de los queloides, no se esta resolviendo el problema del queloide y si
te sobrepasas en las dosis, no se olviden que estamos hablando de corticoides de depósito, si te
haz sobrepasado en un adulto en lugar de hasta120 le has puesto más de 120 si te das cuenta
estas obligado a prolongar tu tratamiento, en lugar de ser 5 días será 8 a 10 días, porque este
corticoide se esta depositando y en le niño baja las defensas y puede actuar sobre los núcleos
de crecimiento por eso es que se debe tener cuidado con esto.

No puedes usar Triamsinolona tópica si el queloide esta infectado, el queloide es una

tumoración dura recubierto de epitelio con alta tendencia a abcedarse, infectarse si estamos
frente a un queloide infectado antes curaremos la infección, antibióticos, limpieza, curaciones
y después podremos empezar nuestro tratamiento infiltrativo o tópico, jamás utilicen
corticoides en procesos infecciosos agudos porque el corticoide baja las defensas y tiende a
diseminar la infección.

El tratamiento profiláctico es tópico salvo que tengas una herida abierta y el paciente te diga
tengo predisposición a las queloides, si tiene tendencia antes de suturar tu herida infiltras una
sola vez , pero el tratamiento tópico dependiendo y variando del caso, normalmente antes de 3
semanas no lo retiramos, es decir Triamsinolona tópica por 3 semanas, evalúas la cicatriz tres
semanas después y vez como esta evolucionando si hay tendencia y se va formar un queloide a
las tres semanas después tu ya tienes una hipertrofia grave, quizás ahí ya cambias el
tratamiento tópico e inmediatamente empiezas a infiltrar.

35
 MALFORMACIONES CONGÉNITAS

CONCEPTO
Son aquellas entidades patológicas hablando en general que se han de presentar desde el
nacimiento o se han de desarrollar durante la vida extrauterina y son esas alteraciones que
afectan a sistemas, órganos o tejidos; han de reconocer de donde viene genético y
extragenético.
En esta asignatura nos vamos a referir a 4: Labio Leporino, Fisura del Paladar, Síndromes
Malformativos de la cara y Malformaciones del Pabellón Auricular.

LABIO LEPORINO Y FISURA PALATINA

CONCEPTO

Son alteraciones del desarrollo debido a una falla en la coalescencia de los primeros arcos
branquiales ocasionadas durante el primer trimestre del embarazo, en el primer trimestre de
embarazo en el embrión hemos de encontrar una serie de arcos situados lateralmente a la
región facial, esos arcos van a migrar en sentido ventral o en sentido medial se unen entre sí se
juntan y nos ha de formar esa unión al esqueleto facial y a las partes blandas de la cara, cuando

36
estos 2 primeros arcos en su intento de juntarse no lo logran, estamos hablando de falla de
coalescencia o de unión se nos produce fisura labial o fisura palatina.
Es importante que recuerden que para que esta malformación ocurra la falla tiene que estar en
el primer trimestre del embarazo, durante los primeros 3 meses de la gestación porque este es
el tiempo en que los arcos deben de movilizarse.

¿Con qué frecuencia se presenta la malformación?

Es muy frecuente en nuestro medio, quizás es la malformación congénita de mayor incidencia
que tenemos, no tenemos estadísticas certeras, pero por estadísticas Argentinas la fisura labial
y la fisura del paladar se presenta en 1 de cada 666 niños nacidos con vida, quizás esta
incidencia en nuestro país sea mayor y se estima que pudiera estar en 1 de cada 450 a 500
nacidos vivos.
Es algo más frecuente en el varón que en la mujer, la tasa de incidencia es casi semejante es
casi igual.
Es más frecuente en niños provenientes de estratos socio económicos deprimidos.

Es más alta la incidencia en la raza negra o mestiza que en la caucásica.

ETIOLOGÍA

De acuerdo a la definición que les he dado al principio tenemos que recordar que hay 2
orígenes para toda malformación, hemos de encontrar:

o Origen Extragenético
o Origen Genético

o Origen Genético.- Es el responsable de 1/3 de todos los labios leporinos y fisuras

palatinas, si tenemos 100 casos de labios leporinos y fisuras de paladar de acuerdo a
esta tasa más o menos 34 han de tener origen genético, es decir 1/3. La falla para este
origen esta en el gen 21, en el cromosoma 21 aquel mismo que nos puede provocar el
Klineferter o el Síndrome Down y es de carácter dominante eso implica que los padres
han de transmitir la malformación a los hijo en una definida proporción, esto irá a
saltar de generación a generación por Ej.: Si es que el padre tiene la falla se dice que
más o menos el 25% de los hijos podrían también tenerlo; si los dos progenitores
tienen la falla entre el 65% y el 100% de los hijos la van a adquirir. ¿Cuál es el
problema cuando estamos enfrentando un paladar o un labio de origen genético? Que
difícilmente podemos prevenirlo, por lo menos hasta hoy la medicina no ha podido
conseguir las fallas cromosómicas de esta enfermedad, están en estudio.

o Origen Extragenético.-Es responsable de los 2/3 restantes ¿Cuáles son las causas
extragenéticas que nos puede provocar esta malformación? Son 3 factores:

1.Nutricionales

37
 2.Ambientales
3.Farmacológicos

Tres tipos de causas pueden provocarnos la lesión, cualquiera de estas causas actué
sobre el embrión en su primer trimestre de formación, es decir que afecten a la madre y
al embrión durante el primer trimestre del embarazo. ¿Why durante el primer trimestre
del embarazo? Hemos dicho que en esa etapa es cuando los arcos branquiales migran
hacia la posición central para unirse, si actúan después probablemente ya no logren
generar la malformación ya los arcos van a estar unidos, en esa etapa de la vida
intrauterina es cuando hay que tener este cuidado.

1. Nutricionales.- Los déficit del complejo vitamínico B, de las vitaminas liposolubles A,

B y D, del Ácido Pantoténico, del Ácido Fólico. Es decir déficit nutricional que sufra
la madre durante su gestación pueden influir para que su niño venga malformado por
eso es que el ministerio de salud de Bolivia imponga en los hospitales de asistencia
materna que hayan soportes alimenticios de la madre gestante. Es decir si hay una
mujer en gestación y va a los controles del hospital de la mujer, ahí le provienen de
hierro, de multivitamínicos de todos esos soportes necesarios para en lo posible abolir
esta acción de la mala alimentación sobre el niño. La pobreza genera mala nutrición y
esto nos puede provocar malformaciones en el niño recién nacido.

2. Ambientales.- Son los referidos sobre todo a la radioactividad, son factores radiactivos
los que deben actuar sobre la madre gestante en el primer trimestre, rayos X, incluso
radiaciones ambientales que puedan existir, por Ej. si tiene una madre gestante de dos
meses de embarazo con una fractura facial no deben de pedirle una placa radiográfica.

3. Farmacológicos.- Las drogas llamadas teratogenéticas entre ellas tenemos por Ej. la
talidomida, analgésicos mayores derivados del opio, la morfina, los AINES, algunos
antibióticos de última generación, la cefalosporina de cuarta generación. La
administración de algunos fármacos teratogenéticos sobre una madre en gestación son
causas probables de la formación de los labios y paladar fisurados.

¿Por qué hago énfasis en estas cosas?

Es aquí donde nosotros podemos influir como médicos, es decir disminuyendo estos tres
factores que sabemos que por roles extragenéticos son responsables de las 2/3 partes de esta
malformación.

CLASIFICACIÓN DEL LABIO LEPORINO

Dentro de las variables del labio leporino podemos tener 4 variables:

a) Unilaterales.- Han de ser aquellos en que la fisura o la hendidura como ustedes

quieran llamarlo se ha de presentar en una de las vertientes del labio superior y
tomamos en consideración al labio superior como una unidad en la que encontramos
una depresión central que es el Filtrum Labial, este filtro labial nos limita la labio
superior en 2 mitades, una mitad derecha y una mitad izquierda. Entonces la fisura

38
 unilateral a de estar situada a la derecha o a la izquierda del filtro labial y estos
unilaterales podrán ser de dos tipos:

 Completos
 Incompletos

 Fisura Unilateral Completa.- Se dice labio leporino completo cuando la hendidura va

desde la mucosa del labio hasta el piso de la nariz hasta adentro.

 Fisura Unilateral Incompleta.- Cuando esta abertura se extiende desde la mucosa

labial hasta algún punto de la piel del labio sin alcanzar el piso nasal.

b) Bilateral.- La abertura ya no va estar en un solo lado, van estar en los lados, hay fisura
en los dos vertientes ¿Cómo podrán ser estas fisuras bilaterales?
Podrán ser:

 Ambas Completa
 Ambas Incompletas
 Mixtas, será a un lado completa y al otro lado incompleto.

Si tenemos dos labios malformados, los dos pueden ser completos, los dos pueden
incompletos o una será completo y la otra incompleta.

c) Medial.- Es la presencia de la abertura en el punto central del labio superior, la

abertura estará situada justo en el medio del labio, será aquella fisura que se presenta
afectando al filtro del labio superior. Esta medial es rara no es frecuente y cuando se
presenta es parte constitutiva de lo que llamamos Síndrome Malformativo Facial. Un
síndrome es un conjunto de signo y síntomas, un síndrome Malformativo facial será un
conjunto de malformaciones en la región facial, eso significa que si hay una fisura
medial tenemos que buscar otras malformaciones más en esa cara, porque seguro que
existen, fisura del paladar, malformaciones auriculares, nariz bífida. Cuando hay una
fisura medial siempre han de haber otras malformaciones más que la han de
acompañar.

d) Cicatricial.- No es nada más que un esbozo del labio leporino, vale decir es un labio
leporino primario, donde tuvo que haber habido un labio leporino o una abertura labial
fisurada se nos presenta una brida cicatrizal que hace que el labio se retraiga hacia
arriba y nos lo deje incompetente, no permite la oclusión de la boca. Aquí no hay
abertura del labio, no existe fisura como tal, pero en el lugar donde tuvo que haber
estado la fisura hay una brida que retrae al labio hacia arriba, a eso se llama muesca.

CLASIFICACIÓN DE LA FISURA DEL PALADAR

La fisura del paladar solo reconoce dos opciones:

a) Paladar Fisurado Completo

39
 b) Paladar Fisurado Incompleto

a) Paladar Fisurado Completo.- Cuando la fisura abarca el velo del paladar y paladar
óseo, el paladar hendido es completo cuando la abertura va desde la úvula hasta la
encía y nos habré completamente al paladar.

b) Paladar Fisurado Incompleto.- Ha de ser cuando la abertura solo abarque al velo del
paladar, es decir a la parte blanda del paladar.
Al inicio yo les dije labio leporino y paladar suelen ir juntos, lo que llamamos las
Malformaciones Gemelas, suelen presentarse muchas veces juntas. Cuando coexisten ambas,
es decir cualquiera de estas opciones de labio leporino más cualquiera de estas opciones de
paladar fisurado hablamos de Labio Leporino Complicado, si ven un diagnostico que diga
este niño tiene labio leporino complicado significa que hay fisura labial cualquiera de ellas y
fisura palatina, están presentes las dos malformaciones y se da Labio Leporino Simple
cuando solo exista fisura labial.

Estos labios los bilaterales, decimos las fisuras labiales bilaterales siempre son complicadas
eso significa que cuando vemos un niño con las dos aberturas labiales cualquiera de estas
tenemos que estar casi seguros que a de existir también fisura del paladar, las variables de los
labios bilaterales siempre son complicadas.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico es sencillo, basta con ver al niño, el problema esta en que tienes que saberlo
encasillar y para esto tenemos unas letras y decimos: Labio Leporino Unilateral Completo
Izquierdo eso significa que estamos hablando de esta variable y de que es completo, si
decimos que es unilateral, que esta presente en uno de los lados del labio, estamos obligados a
decir si es izquierdo o si es derecho pero además podrá ser Simple o Complicado según hay o
no haya la fisura del paladar y la fisura del paladar la simbolizamos con letras minúsculas esta
forma L. L. U. C. I. s. c. es la forma más frecuente de labio leporino con la que ustedes se
pueden encontrar.

¿Cuál es el labio leporino más frecuente de encontrar?

El unilateral completo izquierdo y complicado se dice que el 38 y 40% de las fisuras labiales
correspondes a esta forma.
L. L. B. c.= Labio leporino bilateral complicado. Los bilaterales siempre son complicados
tienen que acordarse siempre de eso.
Las dos L no son problema eso significa labio leporino, la siguiente letra nos simboliza
cualquiera de estas formas unilateral, bilateral, medial o cicatrizal, la siguiente letra será
completo o incompleto o mixto y la siguiente solo esta presente cuando uno de los bilaterales
se forma para especificar si es derecho o izquierdo.

TRATAMIENTO

Es exclusivamente quirúrgico.

40
La Regla del 10 es una regla británica inglesa, lo único que hace es darnos la oportunidad del
tratamiento, es decirnos cuando puedes operar un labio leporino. Son la regla del 10 las tres
condiciones básicas que un paciente tiene que tener para poder operarse del labio leporino, el
labio leporino y la fisura del paladar no son malformaciones vitales, eso significa que el niño
por tener un labio leporino o un paladar hendido no se va a morir, no va ser causa de su
muerte, no es lo mismo que un niño nazca con un ano imperforado aquí no sucede lo mismo.
Entonces es por eso que tenemos esta regla que nos dice cuales son las mejores condiciones
para operar.
La regla tiene tres dieses que tenemos que considerar por eso se llama la regla del 10.

REGLA DEL 10
 Son 10 semanas de vida, eso significa que se puede operar al niño cuando por lo menos
tenga 10 semanas de vida no antes por la razón que más o menos a los dos meses y
medio o a los tres meses de vida el desarrollo de los tejidos óseos y blandos son ya lo
suficiente como para poderlos corregir.
 El segundo 10 nos habla del peso y esta expresado en libras, nos dice 10 libras de peso
como mínimo eso significa 4,5 kilos de peso y para nosotros esta ley, esta es la base de
acción el niño a operarse de labio o paladar debe de tener cuanto menos 5 kilos de peso
como minino, esta intervención es compleja, no es sencilla, pues el niño debe de tener
lo suficiente de peso corporal, primero para soportar la anestesia y segundo para hacer
adecuadamente el manejo del post-operatorio. El peso es clave 10 libras o 5 kilos.
 El tercer 10 es hematimétrico se habla de 10 gramos por ciento de hemoglobina en su
hematocrito, el valor normal de la hemoglobina es de 14 a16 gramos por ciento, ese
niño para ser operado por lo menos tiene que tener 10 gramos % de su hemoglobina en
su hematocrito.

Cuando el niño cumpla estos 3 diez pero sobre todo el del peso, el paciente se puede operar.
En nuestra sociedad este peso de 5 kilos recién los niños lo alcanzan a los 10 meses de vida es
decir las semanas de vida es valido para Europa pero en nuestro país con bolivianos
desnutridos solo el niño alcanza los 5 kilos de peso casi siempre a los 6 meses de vida eso que
significa que un niño que a nacido con esa malformación recién se lo puedes corregir en
cuanto tenga 6 meses de vida y aquí tenemos un contra sentido.

¿Qué hacemos con este niño malformado durante el mes?

Lo que nos interesa es llegar al peso, como va ganar peso un bebe que no puede succionar, la
succión esta alterada por la fisura, no puede alimentarse porque al tragar, al deglutir también
se complica por la alteración del labio, entonces tenemos que enseñarle a la madre como
alimentar a su niño, le diremos dale el pecho por el lado en que no exista la fisura, si el labio
es unilateral o tendrá que alimentarlo con cucharilla si la variable es unilateral y el niño tendrá
que tomar una posición de semi fowler, no echado sino en 45 grados para que por gravedad el
alimento pase por el esófago y no lo remite por la nariz, si es que hay una fisura palatina.
Las aberturas del labio y del paladar hacen a estos niños sumamente lábiles a las infecciones
respiratorias, influye mucho si ese niño va estar constantemente resfriado, hay que prevenir
esas complicaciones antes de que el niño se someta a esta cirugía.

41
Si tenemos un labio leporino complicado eso significa si existe el paladar y el labio
malformado primero operamos el labio y en un segundo tiempo quirúrgico 6 meses o un año
después se podrá corregir la complicación del paladar.
Si vamos a reconstruir un labio tenemos que acordarnos de la anatomía del labio superior, es
decir aquí tiene ustedes el filtro labial, el punto medio exacto del labio superior si la fisura esta
en uno de los lados será unilateral, si esta presente en los 2 será bilateral, si rasga el punto
medio del labio será medial.

Para reconstruir el labio hay un punto importante de retener, es esta tenue línea blanca que
esta presente entre la piel y la mucosa del labio a eso se llama en anatomía el Arco de Cúpido,
la reconstrucción del arco de cupido es fundamental para darle competencia al labio superior y
en el paladar tiene que acordarse que la formación de paladar viene dada por la conjunción
hacia delante de los 2 maxilares superiores y hacia atrás de los 2 palatinos todo eso esta
recubierto de mucosa hasta la farínge hasta lo que llamamos el velo del paladar, si la fisura
abarca el velo es fisura incompleta, si la fisura abarca desde la úvula hasta la encía será
completa.
Labio leporino unilateral completa porque la abertura llega hasta el piso de la nariz y será
izquierda, será complicada porque tiene la abertura del paladar también, donde encasillamos
casi el 38 y 40 % de la fisuras labiales.

¿En qué consiste el procedimiento de reparación?

Simplemente consiste en que el cirujano a de hacer lo que la naturaleza no hizo, unir las dos
vertientes del labio para cerrar esa fisura con un concepto fundamental cuando cierres la fisura
tienes que suturar la mucosa, el músculo y la piel.
Aquí ya se esta reparando la parte muscular y nos esta dejando una cicatriz quebrada que nos
evita una retracción una secuela del labio ya operado.
Este es un típico Ej. De un labio bilateral ambas aberturas son completas y por supuesto
complicadas, no hay forma bilateral que sea simple ¿Qué hacemos en estas formas
bilaterales? Lo mismo que cuando era unilateral cerrar las dos vertientes abiertas,
antiguamente se cerraba en 2 tiempos operatorios, primero una y después la otra, hoy en día se
cierra todo en un mismo acto quirúrgico y haciendo exactamente lo mismo vale decir sutura de
mucosa, de músculo y de piel.

Al momento de cerrar la piel y esto es incluso para heridas del labio superior, debemos de unir
la línea de cupido o cutáneo-mucosa primero para que no haya disbalances, para que no hay
muescas de abertura. En el caso del paladar esta es una fisura palatina incompleta porque nos
esta abriendo desde la úvula hasta un punto del paladar no abarca completamente todo el
paladar, la cirugía consiste en ocluir la abertura, cerrar la abertura. Este es un típico caso de un
paladar completo, fíjense que se abre desde la úvula hasta la encía es decir la misma encía esta
separada y el procedimiento es ocluir esa abertura con 2 colgajos de mucosa hasta dejarnos
ocluidos el paladar y la muesca de la encía se la dejamos al dentista para que el con un manejo
de ortodoncia pueda aproximar la separación de los dientes y ocluya esa fisura.

COMPLICACIONES

42
La mayor de las complicaciones post-operatorias son las infecciones, infecciones que nos han
de llevar a la dehiscencia de la suturas, en esto el pediatra nos colabora en el manejo de los
antibióticos en el niño y estos niños han de salir del quirófano con sondas nasogástricas o
bucales para administrar a través de ellas los antibióticas, los analgésicos y los alimentos, esa
sonda a de permanecer colocada durante 7 días, a los 7 días el niño es dado de alta del hospital
y durante ese lapso durante lo 7 días al niño hay que inmovilizarle los miembros superiores
porque tienden a llevarse las manos a la zona operatoria y eso nos sobre infecta o nos abre la
sutura.
Si puede haber un gran problema si retardas la operación en el paladar por la fonación, el
paciente adopta un alteración fonética, se acostumbra a hablar mal es esa típica voz gangosa.

Síndrome es un conjunto de signos y de síntomas, el Síndrome Malformativo lo definimos

como un conjunto de malformaciones que afectan a un mismo individuo, El síndrome
malformativo facial a de ser la coexistencia de varias malformaciones congénitas faciales que
afecten al mismo individuo.
Para comprender bien los síndromes malformativos que tengamos presente 2 conceptos:

1.Todos los síndromes malformativos faciales han de reconocer un solo origen y es el

origen genético, no existe la posibilidad de la existencia de un síndrome malformativo
que tenga un origen extragenético, acuérdense de la anterior semana cuando
estudiábamos labio leporino y paladar fisurado habíamos dicho que el labio fisurado y el
paladar podrían ser de un origen extragenético, es decir podrían tener una razón de ser por
fármacos, por ambientes o por factores nutricionales; aquí no solamente solo es el origen
genético causante de este síndrome.

2.Para poder clasificar a los síndromes malformativos se a tenido que llegar a un acuerdo de
tipificar cada uno de los síndromes en función a alguna malformación que a de ser
común, ustedes comprenderán que si son varias las malformaciones que deben de existir
en un mismo individuo es lógico pensar que han de haber un sin número de posibilidades
de asociación de malformaciones, para hablar de un determinado síndrome debemos
buscar un par por lo menos, 2 o3 malformaciones típicas para poder catalogarla como tal.
El síndrome de Fricchen Collins es un síndrome malformativo facial de origen genético
dominante, descrito por estos dos autores ingleses Fricchen y Collins en la última década
del siglo XIX, 1890 ¿Qué cosa tipifica al Fricchen Collins? Son malformaciones oculo-
orbitarias como ser: posición Antimongólica de los parpados y a este término la hemos
usado cuando hemos estudiado fracturas de orbitas, que era esa posición Antimongólica,
normalmente la abertura palpebral es horizontal, cuando se rompe la pared de la orbita
esa abertura se vuelve semivertical, en el Fricchen Collins la posición de los 2 parpados
de ese paciente son semiverticales sin necesidad que haya trauma, segundo elemento
ptosis palpebral bilateral, la ptosis es la caída del parpado superior, es un paciente que no
puede abrir completamente sus ojos y tercer elemento tipificando el Fricchen Collins
agenesia de pestañas , no tiene pestañas ese paciente, entonces esos tres o esas tres
malformaciones deben de estar presente para decir Fricchen Collins eso tipifica al
Fricchen Collins; a estas tres pueden asociarse otras malformaciones más, las más
frecuentes alteraciones del pabellón auricular como agenesia del pabellón auricular o
microtia

43
 SÍNDROME MALFORMATIVO FACIAL

Síndrome.- Es un conjunto de signos y de síntomas.

Nosotros hablamos de síndromes malformativos como a un conjunto de malformaciones que
afectan a un solo individuo, ha de ser la coexistencia de varias malformaciones congénitas
faciales que afecten al mismo paciente.
Para entender bien los síndromes malformativos es necesario que tenemos presentes 2
conceptos:

 Todos absolutamente, todos los síndromes malformativos faciales han de reconocer un

solo origen y es el Origen Genético, es decir no existe la posibilidad de la existencia de
un síndrome malformativo que tenga un origen extragenético. En la anterior clase
decíamos que el labio fisurado y el paladar podían ser de un origen extragenético podía
tener una razón de ser por fármacos, por ambiente o por factores nutricionales, aquí no.
Solamente es el origen genético el causante del síndrome.

 Para poder clasificar a los síndromes malformativos, se ha tenido que llegar a un

acuerdo de tipificar cada uno de los síndromes en función a alguna malformación
que le ha de ser común, si son varias las malformaciones que deben de existir en un
mismo individuo, es lógico pensar que ha de haber en un sin número de posibilidades de
asociación de estas malformaciones, entonces para hablar de un determinado síndrome
deberemos de buscar un par por lo menos, 2 o 3 malformaciones típicas para poder

44
 catalogarlo como tal. Si yo hablo de un determinado síndrome para hablar de este
síndrome tendré que encontrar en el la malformación que lo tipifica por Ej.:

Síndrome de Fricchen y Collins es un síndrome malformativo facial de origen genético

dominante, descritos por estos dos autores Ingleses en la última década del siglo IXX, 1890;
lo que tipifica es que son Malformaciones Oculo-Orbitarias como ser: Posición
Antimongólica de los párpados y a este término lo hemos usado cuando hemos utilizado
fractura de orbitas, normalmente la abertura palpebral es horizontal, cuando se rompe una
pared de la orbita es abertura se vuelve semivertical, en el Fricchen Collins la posición de los
2 párpados del paciente son semiverticales si necesidad de que haya trauma, segundo
elemento Ptosis Palpebral Bilateral, la ptosis es la caída del parpado superior, es un paciente
que no puede abrir completamente sus ojos y tercera cosa tipificante Agenesia de Pestañas,
no tiene pestañas ese paciente. Entonces esas tres malformaciones deben de estar presentes
para decir Fricchen Collins. A estas tres pueden asociarse otras malformaciones más, las más
frecuentes alteraciones de la región pabellón auricular como agenesia del pabellón auricular
o microtia, macrostomia boca grande e hipoplasia del maxilar superior o de los maxilares
superiores. Si nosotros vemos un paciente con un conjunto de malformaciones faciales y
encontramos esto que es tipificante: posición Antimongólica, ptosis y agenesia de la pestañas
lo llamamos Fricchen Collins pueden o no pueden haber las otras malformación
macrostomia, hipoplasia del maxilar o malformaciones del pabellón, basta que hayan las 3
primeras para que sea Fricchen Collins.
El síndrome de Crouzon, es el más antiguo de todos los síndromes malformativos de la
cara, es también un síndrome genéticamente dominante, descrito por este autor Francés mas o
menos en la época de la Revolución Francesa 1780 aproximadamente, este es un síndrome
malformativo tipo cráneo facial, lo que nos tipifica la Soldadura Prematura de las
Fontanelas Craneales, eso es lo que provoca el Crouzon, ustedes conocen por su estudio de
embriología que las fontanelas craneales, sobre todo esa gran fontanela frontal y parietal
permanezca abierta hasta algunos meses después de nacimiento en un niño eso permite que le
desarrollo cerebral se produzca, esas fontanelas se consolidad casi al año de edad en estos
niños malformados con Crouzon estas fontanelas no existen, vale decir el cráneo del niño al
nacer ya esta consolidado, ya esta soldado entonces ¿Qué ocurre? No existe un desarrollo
cerebral normal en ese paciente por tanto ese chico es un déficit intelectual bajo, nace con un
déficit intelectual y es bajo anormalmente bajo, ese cierre de la soldadura de su fontanela nos
provoca hipertensión craneal se traduce por exostalmo. La Hipertensión Craneal provoca
compresión de los 2 nervios lo que le da déficit visual o ceguera congénita, y algo que
también es típico en el es el Prognatismo, es un maxilar inferior exageradamente
desarrollado, hay Enanismo, son niños que no crecen demasiado, son niños pequeños.
Esto ya esto secundario, hay hipoplasia de los maxilares superiores esto podrá o no podrá
haber, también podrá o no podrá haber malformaciones auriculares y macroglosia la lengua
grande.

El Síndrome de Abcarus es el mas nuevo de todos, a sido descrito a mediados del siglo XX,
1940 más o menos, es un autor Americano que lo describe y es muy sencillo el síndrome de
Abcarus no es nada más que un Crouzon, Todo lo Típico del Crouzon más la Sindactilia , que
es la ausencia congénita de los surcos interdigitales, es un término mal usado, sindactilia
representa la soldadura de los dedos y por lo tanto provoca una falta de la misma o de los

45
surcos interdigitales , pueden estar solo soldados el segundo y el tercer dedo o fusionados el
cuarto o el quinto o todos los dedos de la mano lo que se llama mano en palmeta, esta
sindactilia para tipificarla ¿Podrá estar presente en las manos o en los pies? indistintamente.

Fisura labial media y esta ya más o menos ya la hemos mencionado la anterior clase, se
clasificaban en bilaterales, unilaterales, mediales o cicatriciales cuando hicimos esa
clasificación mencionamos los labios leporinos mediales, es rara esa malformación y cuando
se presenta lo hace siempre asociándose a otras malformaciones faciales, ¿Qué será lo
característico para la fisura labial media? La abertura fisuraria bien sea del labio superior
o del paladar en su parte media, además de esa abertura en el plano medio hay dos
posibilidades, podemos encontrar labio fisurado medio tipo telorico o hipertelorico.
¿Qué es el telorismo?
Significa la separación normal de la distancia interpupilar, es decir cuando hablamos de un
Hipoteloríco ese paciente tiene una disminución en su distancia interpupilar, entre los dos
ojos, vale decir las cuencas orbitarias tienden a juntarse y estos pacientes son los llamados
niños cíclopes. Un cíclope eran unos gigantes con un gran ojo central.
Un labio fisurado medio puede ser hipo telorico cuando la distancia de las dos orbitas a
disminuido entre si y las orbitas tienden a unirse, esta forma hipotelorica es incompatible con
la vida, esos niños o nacen muertos o mueren pocas horas después de haber nacido porque
suelen ser anencefálicos estos es decir no tienen cerebro o tiene un cerebro muy rudimentario.
En la forma Hipertelorica es lo contrario, la fisura media del labio o del paladar se acompaña
de una separación exagerada de las cuencas orbitarias, las orbitas están situadas casi en las
regiones fronto zigomáticas muy abiertas, muy separadas.
Ambas formas una y otra también presentan Bifides Nasal, paciente asemeja tener dos narices,
eso es lo característico lo típico de la fisura labial media.

A estas tres malformaciones presentes que tipifican a la fisura labial media, pueden agregarse
otras, una muy frecuente la presencia de botones embrionarios en le rostro y también es
frecuente encontrar microtia o agenesia del pabellón auricular.

Las Fisuras Faciales Laterales es recesivo, las anteriores eran dominantes y se caracteriza
por la presencia de aberturas laterales en el rostro, como efecto de una falla en la unión de los
primeros arcos branquiales en el primer trimestre de la gestación, estas fisuras pueden ser de
tres formas: estas aberturas o fisuras pueden ir desde la boca a la oreja, es decir es una abertura
que se extiende desde la comisura bucal al pabellón auricular, puede ir de boca a orbita, es
decir de la comisura bucal hasta la orbita o pueden extenderse desde la nariz hasta la orbita o
puede extenderse desde la nariz a la orbita es decir una abertura del ala nasal hasta la orbita
que es lo típico de las fisuras, cualquiera de estas 3 aberturas o la existencia de dos de ellas, el
mismo paciente puede tener dos aberturas más la agencia del parpado inferior, ese paciente no
tiene parpado inferior en el lado de la lesión.

El Síndrome de Pier Romay es un síndrome malformativo genético recesivo que se

caracteriza por una triada: En el paciente afecto vamos a encontrar Micrognatia que es lo
contrario al pronagtismo que es un desarrollo exagerado del maxilar inferior.
Micrognatia es un desarrollo insuficiente del maxilar esta se acompaña de Retropnatia que
quiere decir que esta metido hacia atrás, retraído hacia atrás. Glosoptosis que es la salida de la

46
lengua fuera la boca, no es que le paciente tenga una lengua grande, lo que pasa es que tiene
un maxilar inferior pequeño, no da cabida a la lengua y eso provoca que el paciente tenga la
lengua hacia fuera. Puede este Pier Romay o no acompañarse de fisura palatina y es el único
síndrome que pueda tener un origen traumático, algunos autores afirman que no seria de tipo
genético sino que algún traumatismo que sufre la madre en el momento de la gestación y que
afecta al maxilar inferior del paciente hace que este maxilar se desarrolle poco, es una teoría
aún no comprobada, pero para nosotros y en coincidencia con muchos autores diremos que
este síndrome tiene un origen genético, recesivo.

Es frecuente el Pier Romay tenga también Hipospadis es una desembocadura anormal de la

uretra masculina, esta desemboca normalmente en la punta del glande, en el niño hipospádico
o uretra masculina a de desembocar en alguna altura del cuerpo peneano o del escroto.

El Síndrome de Moelius es un síndrome también relativamente joven, escrito en la primera

década del siglo XX, consiste en una Parálisis Congénita Bilateral del 7º par, el facial vale
decir el paciente que sufre Moelius no tiene actividad muscular facial, bien saben que el nervio
facial es un nervio mixto sensitivo y motor y no hay la posibilidad de gesticulación en ese
rostro, son los llamados cara de cera, no gesticulan su cara. ¿Qué músculos faciales existen
que no tiene actividad? Los orbiculares de la boca, los orbiculares de los parpados, algo tan
elemental como el parpadeo no se va poder realizar en ese paciente, no va poder cerrar la
boca, un paciente afectado por Moelius va presentar Ulceras Corneales frecuentes, nosotros
parpadeamos para humidificar la mucosa ocular si se reseca por falta de parpadeo se presenta
la ulcera corneal, Babeo constante, no puede ocluir la boca, no hay deglución esta alterada la
deglución en el paciente y no hay sensibilidad en el rostro, es decir la parálisis del bilateral del
nervio facial impide que ese rostro tenga sensibilidad.

La Hemiatrofia Facial Progresiva, este es el único que se ha de presentar a lo largo vida

extrauterina, eso significa que el niño afecto de la hemiatrofia a de nacer aparentemente
normal pero al terminar su infancia a los 10- 11 años bien sea que la mitad de su cara o toda su
cara empieza a Atrofiarse, existe un reabsorción de las partes blandas y cartilaginosas del
rostro, esta reabsorción es progresiva, va cada vez en aumento y no hay nada que puede
detener esa reabsorción hasta que por si sola se detiene y ahí se queda dejando secuelas
estéticas y funcionales muy grandes.
Se cree como teoría que se deba a una alteración congénita del sistema simpático.

Las Fístulas Cervicales son Mediales o Laterales, estas son sumamente frecuente, y se
caracterizan por presentar en la región media o lateral del cuello aberturas fistulares pustulosas
presentes en los pacientes, por las que surge o sale una secreción muco purulenta constante.
Ustedes conocen que en la época embrionaria la tiroides y la paratiroides se forman en la base
de la lengua, en el piso bucal ahí se forman, entonces esas glándulas tiene que migrar a su
posición anatómica normal, la tiroides en la porción central del cuello y la paratiroides en la
regiones laterales del cuello. Para poder trasladarse a sus posiciones anatómicas tienen que
abrir su camino una vez que la tiroides a migrado ese camino tiene que ocluirse, cuando el
camino de la migración no se ocluye, no se cierra se provoca la fístulas, es decir las fístulas se
deberían a la persistencia del conducto de migración de la glándula tiroides, la glándula medial
y la paratiroides de las fístulas cervicales laterales.

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TRATAMIENTO
Es eminentemente quirúrgico, no existe posibilidad alguna de hacer otro tratamiento y sobre
quirúrgico multidisciplinario.

COMPLICACIÓN
Es la vida misma del paciente.

DIAGNÓSTICO
Para diagnosticar un síndrome tenemos que fijarnos en las malformaciones típicas de cada
síndrome.

MALFORMACIONES DEL PABELLÓN

AURICULAR

Dentro de las malformaciones del Pabellón Auricular es bien importante que reconozcamos 2
tipos de malformaciones:

1. Malformaciones Estructurales.- Son las que alteran la estructura, la forma o en otras

palabras la anatomía misma de la oreja.
2. Alteraciones Posiciónales del pabellón.- Donde la forma, la anatomía y la estructura
de la oreja esta normal lo que cambia es la posición de la oreja.
Vean como tenemos que distinguir entre esos dos grandes grupos las alteraciones
malformativas.

¿Con qué frecuencia estas malformaciones se presentan?

Un caso para cada 5642 nacidos vivos, son más frecuentes en varones que en mujeres
proporciones 2 a 1, eso significa que si estamos frente a tres niños con malformaciones
auriculares de esos 3, 2 han de ser hombres y 1 ha de ser mujer esa es la proporción en el sexo,
en cuanto a la raza también hay una diferencia una distinción, estas malformaciones
auriculares son bastantes más frecuentes en negros, en amarrillos o sea en asiáticos
(Japoneses), raza mestiza además en esa raza es más frecuente que en la caucásica.

La causa primordial es genética eso es lo que hasta algunos años hasta el 2002,2004 se creía
atribuible es decir que la genética era la razón fundamental de la existencia de esta

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malformación, es un gen dominante, transmisible de generación a generación el causante de la
malformación auricular, sin embargo hace un año atrás un estudio de un ingles ya sugiere para
que exista malformación del pabellón auricular debe recurrir además de la malformación
genética un factor externo, eso significa que sobre el terreno genético necesariamente tiene
que actuar algo desde afuera para que la malformación se desencadene y se ha visto que la
radiación, la radioactividad también algunos fármacos teratogenéticos serian los factores que
intercurren sobre el factor genético para desencadenar la alteración malformativa, talidomida
por Ej. Dentro de los fármacos y sobre todo la droga dependencia, es decir el uso exagerado
del canabis que es la marihuana, es un factor desencadenante sobre el terreno genético, eso
significa que por si solo cada uno de estos factores aisladamente no podría desencadenar la
malformación de la oreja pero ambos intercurriendo si lo harían.

Dentro de estos 2 tipos malformativos, vamos a estudiar lo más expresivos para cada uno de
ellos.
La Microtia como malformación estructural y la oreja en asa u orejas prominentes para esas
malformaciones posiciónales que hemos mencionado.

Microtia es un término que viene de una voz griega micros, micros significa pequeño,
etimológicamente microtia puede se la presencia de una oreja pequeña, eso no es así se usa
mal el término para esta malformación porque ya es universal y por eso la seguimos usando.
Microtia significa o bien ausencia del pabellón auricular o sea agenesia del pabellón auricular
o también lo que se puede llamar como anogsia o bien también la presencia de un mamelón
cutáneo en el lugar que corresponde a la oreja. Es decir en todo ese grano de abanico podemos
utilizar podemos utilizar microtia desde la ausencia hasta la presencia de un mamelón cutáneo
en el lugar que correspondería a la oreja.

¿Cuáles son las características de este caso?

Las microtias en un 80% de las veces son unilaterales es decir es muy raro encontrar un
microtico bilateral, por lo general son unilaterales y casi siempre es la oreja derecha, el
microtico por lo general es un paciente afecto de malformación unilateral derecha.

¿Por qué la derecha y no la izquierda?

Y no hay una respuesta racional, científica que puede explicar cual la razón para que la
derecha siempre sea la malformada. ¿Qué otra característica importante tiene? El paciente
con microtia a su vez tiene agenesia del conducto auditivo externo esto también por lo general
la mayor parte de las veces, eso significa que no existe la perforación del conducto auditivo y
contrariamente a eso casi siempre casi siempre el sistema auditivo esta conservado eso
significa que la alteración genética afecta exclusivamente al pabellón no al sistema auditivo, si
a este niño microtico le hacen una audiometría, notan ustedes que si bien la audiometría es
tipo acusica es decir hay una baja en la audición, sin embargo hay actividad sensorial en ese
sistema auditivo ¿Por qué razón? no hay oreja, no hay conducto ¿Cómo escucha? la audición
también se transmite por la unidad ósea, entonces la vía ósea suple la falencia del conducto y
la no presencia del pabellón.
De ahí es que ya podemos casi decir: vino a una interconsulta al hospital, paciente microtico,
ya te tienes que imaginar atender a un niño con agenesia o pabellón derecho sin conducto pero

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con audición eso es lo tradicional eso a de ocurrir casi siempre, rara vez han de encontrar una
microtia izquierda o muy rara vez una microtia bilateral.

Las microtias o los microticos muchas veces no van solas, entonces hay que pensar siempre en
la posibilidad de la presencia de una otra malformación que acompaña a la microtia que puede
ser la agenesia de la glándula parótida, es decir una falta de la parótida o puede ser por Ej. Una
falencia en la masa muscular masticatoria, hipotónicos esos músculos o poco desarrollados,
más pronistonia, boca grande o cualquier otro tipo malformativo facial desde las fisuras
laterales de la cara hasta las fisuras labiales, es decir muchas veces no siempre la microtia se
acompaña de malformaciones faciales intercurrentes.

Las Orejas en Asa o las Orejas Prominentes son alteraciones de posición en el pabellón
auricular, aquí lo que esta mal es la situación del pabellón, su ubicación lo tradicional de la
oreja en asa es que sea casi siempre bilaterales, lo contrario de las microtias, aunque hay
muchos casos unilaterales pero lo general son bilaterales, aquí no hay alteración de forma,
estructura de la oreja existe, audición por supuesto que sí, lo que si hemos de encontrar es una
separación, un levantamiento de la oreja en relación al cráneo.
Lo normal de la posición auricular en relación al cráneo es una separación entre 5 y 25 grados,
es decir las orejas tienen una separación del cráneo pero de 5 y 25 grados. En estos casos esa
separación sobrepasa los 25 grados y puede llegar a los 90 grados, es decir a la perpendicular
donde la oreja son como radares, aquí no hay distinción de sexo, ni de raza, ni de nada para su
presentación, contrariamente lo que dijimos para la microtia.

DIAGNOSTICO
Es muy simple, basta ver no hay que explorar nada por lo general lo hace el pediatra es lo
primero que ve al niño al nacer es un hallazgo pediátrico y lógicamente estas 2
malformaciones están presentes desde el nacimiento, no hay casos en que la malformación se
va desarrollando con la edad no es así, la microtia y la oreja prominente están presentes desde
el momento en que el niño nace.

TRATAMIENTO

El tratamiento es exclusivamente quirúrgico, en un caso en el de la microtia tendremos que

construir una oreja y en el otro caso de la oreja prominente habrá que posicionar mejor esa
oreja, pero ambas son técnicas operatorias o técnicas quirúrgicas.

¿Cuándo se deben de operar estos casos?

Hay 2 tendencias que hasta al momento no están claramente definidas, la escuela Americana
dice opera a estos niños antes de la edad pre- escolar es decir cuando el niño tiene 4 o 5 años,
esto tiene una gran ventaja y una gran desventaja.

¿Por qué se tiende a operar a estos niños antes de la edad pre-escolar?

Por el trauma psicológico exactamente, la operación sobre todo del microtico y del otro hay
que hacerlo antes de que el niño tenga conciencia de su malformación, antes de que sea objeto
de burlas, yo recuerdo cuando estaba en el colegio hace unos añitos atrás teníamos un
compañero que tenia microtia y le llamábamos taza porque tenia una sola oreja, vean ustedes

50
la enorme afectación psicológica que un chico por una malformación pueda sufrir, por eso
dicen los Americanos que se opera antes de edad escolar, pero eso tiene una gran desventaja en
el caso de la microtia sobre todo las orejas son apéndices que van creciendo hasta la pubertad
o sea hasta los 18,19 años hay crecimiento del pabellón auricular, desarrollo. Si operas a un
niño a los 5 años ¿Qué tendrás que hacer? Tendrás que hacer más grande que la contra lateral
para que cuando tenga 18 años las 2 orejas igualen con el crecimiento de la otra, además
también operar a esa edad de donde obtienes el cartílago que requieres de las costillas, es la
única fuente cartilaginosa que hay pero para eso no hay desarrollo suficiente de las costillas a
los 4 o a los 5 años, entonces tiene sus problemas.

En cambio en estas otra si se puede hacer porque aquí el crecimiento no se a de alterar el

problema es posición de la oreja, aquí si se los tiene que operar antes de la edad escolar porque
igualito estos chicos son agredidos.

COMPLICACIONES

Las orejas son estructuras demasiado bien irrigadas, es decir tienen una fuente de irrigación
grande, hay una enorme cantidad de anastomosis arteriales y venosas en el pabellón auricular
por lo cual el riesgo de un hematoma es grande, entonces el hematoma es el principal
problema post-operatorio y naturalmente que el hematoma auricular nos a de llevar a la
abceración si esto ocurre a la infección y la infección a su vez a la necrosis a eso se llama
condritis y la condritis = necrosis, esa es la principal complicación quirúrgica que con estas
dos malformaciones se pueda tener en el manejo post-operatorio.

Cualquier procedimiento quirúrgico que se haga en las orejas, bien sea por la microtia o las
orejas prominentes tiene el nombre genérico de Otoplastia que es un procedimiento operatorio
para resolver cualquier alteración auricular desde la malformativa hasta la traumática. El
problema de las orejas es tan antiguo como esta vasija, esta vasija esta en el museo
antropológico de la universidad es una vasija tiawanacota, es decir anterior al periodo incaico
a diferencia de nuestra sociedad moderna actual a esos señores con sus orejas alteradas eran
considerados sabios del pueblo, eran los orejones así se los llamaba a estos incas, hoy en día
uno ve esto y seria terriblemente agredido en su colegio.

¿Qué es lo que tenemos que hacer?

Si queremos meternos a una intervención quirúrgica en la oreja lo menos que podemos hacer
es conocer como esta anatómicamente constituida, las orejas son apéndices cefálicos
bilaterales que tienen un armazón cartilaginoso con un envoltorio cutáneo, tiene una enorme
irrigación, decíamos la temporal superficial por atrás, la auricular posterior, la auricular
anterior, esas tres arterias dan una enorme trama vascular en el pabellón.

¿Qué es lo que nos llama más la atención en la anatomía de una oreja?

Primero este apéndice el trago, es un apéndice auricular pequeño que esta en la parte más
anterior e inferior del pabellón casi cubriendo parcialmente al conducto auditivo externo,
frente al trago y algo más abajo, hay un apéndice más pequeño el llamado antitrago porque
esta en contraposición al trago luego nos encontramos con una gran circunvolución enorme
que es una forma cartilaginosa que la podemos estudiar de dos partes, en dos grandes partes ,

51
una parte inferior la denominada cola del hélix y una parte más superior y curva que es la
denominada la curvatura del hélix en su conjunto a la cola y la curvatura le llamamos el hélix,
por delante del hélix existe una curvatura menor que es el antehélix y por delante de el hay una
gran depresión que es la concha del pabellón.

¿Por qué esta forma tan rara y tan difícil de poderla hacer?
Porque esta oreja esta así de desarrollada para captar el sonido que nos viene por el aire y
dirigirlo hacia el conducto auditivo externo y eso permite una mejor audición, esa onda sonora
así dirigida por esa oreja entrando por el conducto hace que la membrana timpánica vibre y los
huesecillos de la cadena lleven esa sensación al cerebro y así distingamos los sonidos, pero
dijimos no es la única vía, si falta todo esto no significa que el oído no este hecho hay la vía
ósea para transmitir el sonido.
En relación a la posición de la oreja tenemos que considerar dos cosas importantes: los
meridianos o las latitudes.

¿Cómo posicionamos a la oreja en relación a la anatomía facial?

Estás dos líneas horizontales y verticales son las llamadas líneas de Franfort como la ciudad, si
nosotros trazamos la línea superior de de Franfort que parte desde el promontorio del arco
ciliar esta línea debe coincidir con al parte más alta del hélix y la línea inferior de Franfort
debe ir desde la base de la colunela hasta la parte más inferior del nódulo auricular eso
significa que esta distancia entre el arco ciliar y la base de la colunela es igual a la longitud del
pabellón auricular, por lo menos anatómicamente hablando, ahora bien en este gran rectángulo
trazado debe de estar posicionado la oreja.
¿Pero en qué meridiano? En cual transversal la situamos y para esto hacemos lo siguiente
tenemos el surco pre-auricular como referencia y transportamos la longitud de la oreja a partir
del surco pre-auricular y esta parte más alta de la oreja que correspondería a la circunvolución

del hélix debe coincidir exactamente con el reborde externo de la oreja, entonces esa es la
forma que tenemos anatómicamente para poder situar, colocar a una oreja en relación al resto
de la cara.
¿Qué separación tiene que tener esta oreja en relación al cráneo?
Les dije entre 5 y 25 grados de separación, algo más de 25 grados ya consideramos una
malformación posicional o sea a lo que llamamos orejas prominentes, vale decir que la
separación de la oreja en relación al cráneo entre 5 y 25 grados de separación.
Como microtia nos estamos refiriendo a una malformación estructural, desde la presencia de
un mameloma hasta la ausencia completa de oreja y casi siempre sin conducto auditivo, casi
siempre unilateral y derecha, muchas veces esta microtia se acompaña con otras
malformaciones faciales que pueden ser una boca grande, macrostomica, una agenesia de
parótida, puede haber una disminución en la masa masticatoria, puede haber otras alteraciones
que se interpongan con la microtia.
¿Qué hacemos para reconstruir una oreja?
Le damos a esa oreja la estructura de cartílago y su cobertura cutánea, ese cartílago lo vamos a
sacar de una costilla, entonces sacamos trozos de cartílago y los tallamos hasta darle la forma,
eso introducimos con una incisión inferior o un bolsillo cutáneo posterior al mamelón. Ahí
tiene el caso de una microtia, la incisión posterior, hallamos un bolsillo donde introducimos
ese cartílago obtenido, suturamos esperamos 6 meses y 6 meses después hacemos una incisión

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en los rebordes posteriores a la implantación y levantamos toda la piel con los implantes
colocados y ya tenemos una oreja levantada y detrás donde va quedar la zona cruenta del
levantamiento le ponemos un injerto de piel, básicamente ese es el procedimiento de construir
una oreja.
Es un procedimiento quirúrgico bien complicado.
En el caso de las posiciónales, hacemos un diseño cutáneo contuso por detrás de la piel
auricular retiramos esa piel y hacemos puntos de plicatura al cartílago auricular para obligar a
la oreja que vaya y rote a la posición que queremos colocar, posteriormente a eso en uno u otro
caso que sea microtia o bien sea posicional hacemos un vendaje modelante, que el paciente
debe llevar este casco de vendadura durante 15 días aproximadamente hasta lograr la
cicatrización completa.

ESTADIOS DEL CÁNCER DE LA CARA

DEFINICIÓN
Es el grado de avance de la lesión, es decir que tenemos que hacer cuando nos enfrentamos
con un tumor en la región de la cara.

Tenemos que aprender a hablar un léxico definido sobre este tumor y para entender el léxico
tenemos que comprender lo que es el sistema de Mefin es letras:

T: Tumor
N: Nódulo
M: Metástasis

Cuando hablamos de T1 estamos mencionando la presencia de una lesión tumoral de hasta 2

cm. de diámetro, aquí nos esta interesando el tamaño del tumor la letra T de este sistema nos
dice que tamaño tiene la lesión tumoral. Por Ej.: lesión tumoral en la parótida derecha, la
cortamos la medimos, si mide hasta 2 cm. de diámetro esta lesión, palpable la titulamos como
T1, T2 a de ser una lesión que esta entre 2 y 4 cm. de diámetro y finalmente T3 a de ser una
lesión que esta más allá de los 4 cm. de diámetro, es decir 4, 5, 6, 10, 11,15. En este sistema
para el cáncer de cara no es lo mismo el TNM para el cáncer abdominal, han de ser diferentes,
en el cáncer facial estas medidas en relación a esas medidas, ¿Qué daño vamos a buscar si
estamos hablando de cáncer de cara? ¿Qué cadenas ganglionares vamos a buscar? Las
cervicales, si tienes un tumor en las parótida no vas a palpar las inguinales las cadenas
cervicales, las retroauricualres. Si tienes un nódulo y no palpas ganglios llamamos Ausencia,

53
si encuentras al palpar ganglios homolaterales normales titulas como N1 por Ej.: tumor
parotídeo derecho palpamos y encontramos en el mismo lado del tumor a eso se llama
homolateral, pero estos son normales ¿Qué es normal? Llamamos un ganglio normal cuando
este ganglio no esta infartado, es palpable pero no esta infartado, no agrandado, no doloroso,
no inflamado, no adherido a eso llamamos normal.
Luego N1b implica ganglios homolaterales alterados, es decir esos ganglios que palpamos en
la cadena derecha de la cadena cervical se han de encontrar tortuosos agrandados, inflamados,
infartados. N2 va significar ganglios bilaterales normales eso implica que nuestro tumor
parotídeo derecho nos esta dando manifestaciones nodulares ganglionares en los dos lados
derecha e izquierda. N2b son ganglios bilaterales alterados es decir infartados, inflamados,
tortuosos. Y finalmente N3 significa la presencia de ganglios “Cancerosos” esto significa que
este ganglio palpable en cadenas cervicales a de estar adherido, fijo, supurado con claras
muestras de haber sido metastásitado y finalmente la letras M que implican metástasis ¿Dónde
vamos a buscar metástasis en las tumoraciones faciales? En huesos vecinos por Ej.: un tumor
de parótida nos puede dar metástasis en hueso maxilar inferior, columna cervical. Si no hay
metástasis en ese paciente hablamos de M0 ausencia, si hay una metástasis detectada M1, si
hay más de una detectada M2. ¿Qué tenemos que hacer si estamos enfrentando una
tumoración facial? Primero analizar el tumor, luego los ganglios y estamos obligados a buscar
las metástasis, radiografías, ecografías, resonancias, tomografía. Todo este sistema o índice
nos sirve para hacer o realizar el estadio del cáncer facial del cáncer, el estadio del cáncer
facial es o nos mide el grado de avance de la lesión, las distintas formas de combinar estas
posibilidades comprenden a los estadios del cáncer facial, parece útil no solo para el
diagnostico, sobre todo nos va servir para el tratamiento. Es decir para el estadio de cáncer
facial nosotros vamos a clasificar en 4 puntos y así hablamos de:

• Estadio 1 del cáncer facial vamos a poner a T1 todos los tumores hasta 2 cm. de
diámetro asociado a N0, a N1 y a M0 estas tres se encuentran en el estadio 1, vale decir
tumores hasta 2 cm. De diámetro que no tengan ganglios y que si los tienen sean
homolaterales normales o incluso bilaterales normales y obviamente sin metástasis.

• Estadio 2 vamos a poner a T2, N0, N1, N2 y M0 cualquier lesión tumoral facial de
entre 2 y 4 cm. de diámetro sin ganglios o con ganglios homolaterales normales e
incluso con bilaterales normales y sin metástasis.

• Estadio 3 se complica por que tiene dos variables por eso hablamos de estadio 3a y
estadio 3b. El estadio 3a es T 3, N0, N1, N2 y M0 el tumor a crecido ese tumor tiene
más de 4 cm. de diámetro puede no haber metástasis, puede tener nódulos
homolaterales normales o nódulos incluso bilaterales normales y obviamente ausencia
de metástasis, es el único que a cambiado de tamaño, entonces hasta aquí que
tratamiento haremos o hacia a donde estará dirigido el tratamiento hacia el tumor, el
tumor es el que nos esta dando la pauta de estos 3 estadios. Los tenemos que sacar el
tratamiento o la terapéutica quirúrgica para estos niveles va estar dirigida para el
tumor, tendremos que hacer una exéresis del tumor, no haremos nada con los ganglios,
metástasis no existe, fíjense ustedes como este tipo de esquema incluso nos esta
diciendo que tenemos que hacer para tratarlos.

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 • El Estadio 3b nuestro tumor podrá ser de cualquier tamaño, pero lo que si nos va
interesar y mucho es la presencia de ganglios homolaterales alterados, esta es la
variable que tipifica el estadio 3b y necesariamente seguimos con M0 es decir ausencia
de metástasis, a partir de este momento lo que nos esta cambiando los nódulos las
alteraciones.

• El Estadio 4 vamos a encontrar tres opciones por eso hablamos de estadio 4ª esta N2b
y M0 necesariamente tenemos que encontrar bilateralidad ganglionar y alteraciones,
luego tenemos el estadio 4b vamos a ver N3 y M0 se encuentra la presencia de un
ganglio canceroso independientemente al tamaño del tumor para que por este hecho
esta lesión este tipificada en el estadio 4b y finalmente tendremos el estadio 4c esta
con metástasis, entonces aquí tendrás que poner T1,T2,T3, N0,N1, N1b, N2, N2b, o
N3 y M1 o M2 lo típico para titular una lesión y ubicarla en el estadio 4c, esta
presencia de una o más metástasis independientemente al tamaño tumoral o incluso a
los ganglios por Ej.: T1, N0, M1.

No solamente estamos clasificando sino estamos midiendo el grado de avance de esa lesión y
más todavía estamos diciendo como tratarla, todo lo que hemos expresado hasta aquí debe de
estar en el tratamiento enfocado a la lesión tumoral, no a los ganglios por no hay alteración
ganglionar, ni tampoco habrá metástasis y tendremos que hacer una resección simple, en
cambio cuando nos venimos y nos situamos en esta parte donde no interesa el tratamiento del
tumor pero si interesa las alteraciones ganglionares tendremos que tratar los ganglios además
de tratar el tumor.

¿Cómo tratamos a los ganglios?

La quimioterapia, la radioterapia, la cobaltoterapia dirigida al tratamiento además hacia el
mameloma.
El problema viene en el estadio 4c aquí ya tenemos metástasis, se les llama pacientes
prácticamente terminales, supónganse un tumor en parótida, carcinoma parotídeo con
metástasis en maxilar inferior y nódulos pulmonares, por lo general tienen que beneficiarse
con una mejor calidad de vida del paciente, el poco tiempo de vida que les queda tendrá que
estar dirigido a mejorar esa calida de vida del paciente.

¿Qué complicaciones generales podemos encontrar en el tratamiento quirúrgico o en el

manejo?
Tres han de ser las complicaciones generales que con mayor frecuencia se nos han de
presentar en estas lesiones tumorales:

1. Necrosis Cutáneas: o de partes blandas, pese a que la región es una de las regiones
más irrigadas hay alteraciones vasculares que nos han de llevar a esta complicación de
necrosis por la presencia misma del tumor en la región facial que comprime o invade la
región vascular o bien sea por la acción de la cirugía por hacer una cirugía de una
resección tumoral lesionas vasos importantes en la región facial. Las necrosis son
esperables, son posibles de encontrar como ubicaciones del tratamiento del cáncer
facial.

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 2. Las Infecciones: Si hay necrosis necesariamente tendrá que haber infección, la muerte
tisular nos lleva a la infección, al absceso facial, es decir infección por estreptococo,
estafilococos y sobre todos anaerobios, en el tratamiento no nos olvidemos del uso de
antibióticos profilácticos o asociaciones de antibióticos de amplio espectro Penicilina,
Gentamicina, Metronidazol es un esquema, Gentamicina más Yodo su nombre
comercial es la Cefazolina, vale decir estamos obligados como protocolo a aplicarles
antibióticos.

3. Las Complicacioes Nerviosas: Son las más temibles porque son secuelas
irreversibles, tres pares craneales se van afectar el V trigémino, el VII el facial y IX es
frecuente encontrar parálisis faciales, lesiones bigeminales o glosofaríngeas como fruto
de las resecciones tumorales.
En términos generales estas lesiones tumorales son posibles altamente complejas y tiene un
manejo realmente difícil.

TUMORES DE LA LENGUA

Los tumores son más graves cuando asientan en áreas vecinas a orificios naturales y en la
región de la cara tenemos: a la boca, fosas nasales, aperturas oculares, conductos auditivos
como orificios naturales. De ahí que cualquier lesión tumoral que asiente en la cara bajo ese
concepto ya es bastante grave en sí.
Tumor o neoplasia es tanto más grave cuando más rica de ganglios linfáticos sea el área donde
asienta y es precisamente la región facial la región corporal que más ganglios linfáticos tiene a
su alrededor, cadena submentoniana, cadena cervical, las retroauriculares, etc.
El tercer elemento que una neoplasia cuanto más dura es mucho más grave, cuando mayor
actividad funcional genera los tejidos donde asientan, la región facial justamente por la
presencia de los músculos de la mímica facial son quizás áreas de mayor funcionalidad todo el
día estamos gesticulando, todo el día estamos hablando, estamos constantemente parpadeando,
etc. Entonces la s lesiones tumorales de la cara reúne esas tres soluciones por lo tanto una
lesión facial tumoral debe ser considerada como un lesión grave, hay que darle la debida
importancia.

Los tumores de la lengua se clasifica en:

• Benignos: Linguales que pueden ser operables: Papilomas

Mioblastomas
Condilomas

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 Linguales no operables: Hemangiomas
Mucocele
Úlceras

• Malignos: Cáncer lingual: Sarcoma de la lengua

a. Tumores Benignos:

 Lesiones tumorales benignas linguales que pueden ser operables: Se

benefician de un tratamiento quirúrgico. Dentro de estos tenemos a los
Papilomas, a los Mioblastomas, que conjuntamente con los Condilomas han de
ser lesiones que solo nos han de dar síntomas por su sola presencia, es decir
por su desarrollo dentro de la boca a de ser el único síntoma importante,
trascendente de todas las enfermedades y que sea han de beneficiar de una
cirugía.

 Lesiones tumorales benignas no operables: No requieren de un tratamiento

quirúrgico para su tratamiento por que han de recidivar solos o sean de perder
solos dentro de estos tenemos por Ej. a los Hemangiomas son acúmulos
vasculares que aparecen desde el nacimiento, son tumoraciones formadas por
vasos sanguíneos, arteriales o venosos que están desde el nacimiento no dan
mayor sintomatología y más bien son tumores que con el avance de la edad y
esto es básico también tienden a regresionar, a desaparecer es decir no es
muchas veces necesario retirar un hemangioma por que sabemos con el
desarrollo del paciente a de ir remitiendo por eso se la considera lesión
benigna no operable.
Mucocele no es otra cosa que la obliteración de las glándulas mucosas de la
base de la lengua que también suelen remitir solas, desaparecer solas.
Úlceras de la lengua de distinto origen y que consisten en la perdida del
epitelio mucoso de la lengua que naturalmente con la re-epitelización han de
desaparecer.

b. Tumores Malignos:

 Cáncer Lingual.- Sarcoma de la lengua.

SARCOMA DE LA LENGUA

Tumoración altamente maligna de un crecimiento exageradamente acelerado, velozmente

metastático es decir un tumor mortal.
Es una Lesión que Afecta más a varones que a mujeres proporción 2 a 1, ataca generalmente a
partir de los 50-55 y 60 años de edad entrando a la tercera edad en la segunda mitad de la vida,

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pero cuando ataca a los jóvenes, es decir cuando se lo detecta a un joven antes de esa edad es
30% más agresivo, vale decir es 30 veces más agresivo que cuando ataca a un viejo, cuando se
desarrollo en un viejo, razones no se sabe.

Tiene Factores que lo Predisponen en su aparición, con esto no quiero decir que sea la causa
de la lesión, pero son factores predisponentes por Ej.: Se ha visto que los grandes fumadores el
tabaquismo tienen mayor incidencia en presentarlo, el alcoholismo son factores que provocan
su desarrollo o por lo menos lo exacerban y dentro de su Frecuencia es el tumor maligno que
esta o que ocupa el primer lugar en incidencia en el región de la cara, 40% eso significa que de
100 tumores malignos faciales 40 son sarcomas de la lengua es altísima esa incidencia y
dentro del cáncer en general, es decir de todo el cáncer general o corporal ocupa el 3%.

Solo se Ubica en los bordes de la lengua, nunca en su base, nunca en su cara anterior y nunca
en su cara inferior su situación esta en los bordes linguales y lo terrible la mayor parte de las
veces un 80% de las veces en le tercio posterior del borde lingual por eso se hace difícil su
diagnostico y tiene 2 etapas en su presentación, es decir en su desarrollo nos presenta dos
fases:

a. Fase de Leucoplasia en la que se caracteriza por su aparición de una mancha plana

blanca rodeada de un borde o halo rojizo y lo más terrible asintomático, nadie lo detecta
pero muy rápidamente de esta fase Leucoplasia esa tumoración pasa a una fase de
úlcera, es decir esa mancha, plana se úlcera.

b. Fase de Úlcera provoca dolor, el primer síntoma dolor que es exacerbado a la

deglución, a la fonación, a la masticación y sangra no es excesivo, son estrías
sanguinolentas en la saliva.

Este tumor en esta fase de úlcera invade la mucosa vecina, mucosa de los carrillos, del
piso de la boca y mucosa del paladar y también en esta fase empiezan las metástasis
que son las que han de matar la paciente y esas metástasis se dirigen a tiroides, maxilar
inferior, columna cervical, hilios pulmonares, hígado y finalmente cerebro. Las
metástasis son rápidas y violentas, no son diseminaciones pausadas, lentas; empiezan
las úlceras, empiezan las metástasis.

Dentro de estos síntomas o la sintomatología que va tener en la primera etapa de Leucoplasia

es asintomático es muy difícil detectar esa lesión tumoral en esa etapa asintomática porque no
hay dolor y sobre esta muy atrás nadie se ve todos los días el tercio posterior del borde lingual,
no se lo detecta que seria lo ideal porque en esa fase no hay metástasis, no hay invasión si se
lo sacara en esa época no habría problema.

¿Cuándo nos damos cuenta de que hay una lesión tumoral?

Cuando empiezan los síntomas, cuando viene el paciente y te dice me duele al deglutir, al
hablar, cuando mastico el médico en que piensa en una faringitis en un proceso faríngeo o
laríngeo son típicos síntomas de las faringitis.

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¿Dónde esta clínicamente la diferencia?
En la sangre, la faringitis normalmente no sangra, el paciente te va decir tengo sangre en mi
boca, si tu tienes en tu consultorio un paciente con síntomas faríngeos y que te refiere
sangramiento, empezó a pensar en lesiones tumorales de la lengua, esos síntomas son los que
generalmente confunden en un diagnostico precoz y rápido de la lesión tumoral.
¿Cuándo nos vamos a dar cuenta o es lo general de darse cuenta que estamos frente a
semejante tumor?
Cuando empiezan a aflorar los ganglios submentonianos y los de la cadena cervical; cuando
ya llega a esa etapa ¿Qué se esta pensando? hay un tumor, pero ese tumor ya esta diseminado
haz llegado tarde.
No son raras estamos hablando un 40% de incidencia, es alto.

TRATAMIENTO

A de estar dirigido al tumor de inicio, que si tenemos la suerte de encontrarlo en una fase
Leucoplasia de inicio por un hallazgo casual la resección de la lesión tumoral es más que
suficiente porque no hubo metástasis, ni diseminación tumoral, resecamos el tumor.
Pero cuando ya estamos en la fase de úlcera y sospechamos invasión de metástasis habrá que
examinar toda la mucosa oral, ver si no hay úlceras en carrillos, en el piso de la lengua y en
paladar y el tratamiento va estar dirigido a la abrasión de la lengua, sacarle la lengua al
paciente, es una cirugía altamente mutilante y que deja una secuela terrible y si tenemos
invasión en otras áreas la resección de toda esa mucosa, piso de la boca, carrillos, mucosa
palatina mas vaciamiento de ganglios, es decir sacar el tumor, quitarle las invasiones, retirar
los ganglios invadidos y obviamente hacerle un tratamiento coadyuvante y oncológico:
Quimioterapia el Sis Platino es el que se usa para ese tumor.
Cobaltoterapia
Radioterapia
En una etapa más avanzada donde hemos detectado metástasis maxilares, tiroideas,
pulmonares que ¿Qué se podrá hacer? Darle calidad de vida a ese paciente, mitigar el dolor,
se hacen morfino dependientes esos pacientes y esperar el desenlace que es terrible.

PRONÓSTICO
El pronóstico de un sarcoma lingual es sombrío 2 razones: Muy agresivo y la otra razón
siempre llegamos tarde al diagnostico.
La sobrevida de este paciente con este diagnóstico no llega a los 2 años y si estamos frente a
un caso con metástasis semanas o meses de sobrevida. Nos enfrentamos a una dificultad
diagnóstica, confusión diagnóstica cuando tenemos los síntomas, enorme dificultad
terapéutica.

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 CÁNCER DE LABIOS

El cáncer de labio que en realidad es el segundo en frecuencia dentro de las lesiones tumorales
faciales y representadas por el Epitelioma Pavimentoso Lobular a diferencia del anterior que
es muy similar en estas cosas es visible porque asienta en los labios que son elementos
anatómicos externos.

EPITELIOMA PAVIMENTOSO LOBULAR

Más Frecuentes en hombres que en mujeres una incidencia semejante 2 a 1, propio de la edad
media de la vida. Tiene una Incidencia del 11 al 12 % de las tumoraciones malignas faciales y
la anterior era 40% y sobre todo se presenta 20 veces más frecuente en el labio inferior que en
el superior, es más propio del labio superior.
Tiene 3 Factores que lo van a predisponer o provocar, desencadenar: tabaquismo, alcoholismo
y micro traumas del labio lo van a desencadenar.
¿Qué son los micro traumas del labio?
Desde los factores ambientales: frío, la falta de humedad, la radiación solar, esa tendencia que
tienen los individuos de mascarse los labios.
Tiene 3 Fases en su presentación:

1. Leucoplasia: la aparición de una mancha blanca, plana, rodeada de un halo rojizo y

por lo general situada en la línea cutáneo mucosa del labio inferior en este punto de
transición de mucosa a piel, generalmente ahí se sitúa. Pero cuando la alteración
neoplásica se sitúa en la mucosa es bastante más agresiva la lesión que si lo hace en la
línea cutáneo mucosa. Es asintomática, el paciente denota la presencia de una mancha

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 blanca plana rodeada de un halo rojizo pero que no le molesta pero que si la ve. En esta
etapa no hay síntomas, no hay filtración, no hay metástasis; es la etapa ideal para tratar
este tumor. Pronto esa mancha se vuelve úlcera. Dura 2 a 3 semanas, toda fase
leucoplásica para convertirse en úlcera no pasa de 3 semanas por eso hay una tendencia
actual y la adoptamos en el servicio de Hospital cualquier lesión leucoplásica de la
mucosa oral especialmente por antecedente traumático afuera, sabemos que los
traumatismos desencadenan lesiones malignas.

2. Úlcera: Es sangrante, dolorosa que nos forma una costra que se forma en el labio,
costra que se desprende y debajo hay pus, hay costra e infección y entramos en ese
circulo vicioso. Ulcera-Sangrado-Costra e Infección, esa secuencia es la que
caracteriza esa lesión, esa ulcera jamás epiteliza nunca cura y el paciente esta álgido.

3. Proliferativa: Exuberante o fase de coliflor, caracterizada por que el tumor empieza a

crecer de plano que era tanto en la Leucoplasia a ulcera se torna exuberante crece
como si fuera un coliflor y es esta etapa la que nos da las metástasis y las invasiones.
Aquí hay una diferencia con el de la lengua las metástasis y las invasiones del tumor
maligno del sarcoma lingual se da en la fase de úlcera y en el labio en la fase
proliferativa es decir cuando a empezado a crecer ahí es donde es más peligroso.

¿Qué síntomas va tener?

El dolor es lo más importante presente en la úlcera, no puede hablar porque al mover el labio
le duele, no puede abrir bien la boca porque le duele y le sangra, no puede tragar, no puede
masticar, hay disfagia, sangrado abundante, halitosis la secreción purulenta y la infección dan
mal olor y si palpamos ganglios los submentonianos sobre todo eso ganglios van a estar
infartados sobre todo e invadidos cuando haya proliferación, ahí es cuando empiezan la s
metástasis
¿A dónde van a ir las metástasis?
Generalmente a los huesos paladar duro, maxilares superior e inferior, columna cervical; este
tumor invade huesos.

TRATAMIENTO
Si estamos en la fase de Leucoplasia la resección en cuña de la lesión es más que suficiente, es
decir tenemos la Leucoplasia hacemos una resección en cuña, sacamos un triángulo del labio y
reconstruimos, controles de la recidiva.
Si esta en la fase de úlcera o proliferativa la abrasión del labio, resecar todo el labio inferior
más vaciamiento ganglionar, cobalto, quimio y radioterapia.
Si encontramos metástasis depende del grado de lesión metastásica o decidimos por la calidad
de vida o empezamos a resecar las metástasis.

PRONÓSTICO
Malo, no es tan agresivo como el sarcoma lingual pero no es un buen tumor.
Sobrevida de la fase proliferativa 5 años máximo son pacientes que tienen una sentencia.

COMPLICACIONES

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Son tres tipos de complicaciones, ya sea como presencia misma del tumor o como efecto de la
terapéutica del tratamiento quirúrgico, además de la muerte del paciente y de las secuelas que
les podemos dejarle por las abrasiones que se hace encontramos: Necrosis Tisular, Infección y
Alteraciones Nerviosas de 3 pares craneales V, VII y IX o sea trigémino, facial y
glosofaríngeo.

TUMORACIONES DEL PISO DE LA

LENGUA

Seguidas de los tumores de la lengua de las cuales habíamos dicho que eran las primeras en
incidencia dentro de los cánceres orales o faciales con un 40 - 45% aproximadamente, luego
tenemos los tumores de los labios viendo que eran las segunda en frecuencia con un 12%,
ahora nos referimos a las tumoraciones del piso de la boca que son las terceras en incidencia
con aproximadamente un 9 - 10% de incidencia de todas las lesiones malignas de la región
facial.
En relación a estas tumoraciones podemos decir que el Carcinoma de Células Escamosas es
la lesión maligna preponderante en el piso bucal, es un tumor altamente agresivo porque
invade o se expande hacia el resto de la mucosa oral y da metástasis muy pronto, muy
rápidamente en glándulas hacia huesos, sobre todo al maxilar inferior, las metástasis que este
carcinoma envía lo hace por dos vías: Sanguínea y Linfática ustedes saben que la región de la
mucosa oral es una zona altamente irrigada.

La región de la cara es la zona mayor cantidad de ganglios linfáticos esa es una de las razones
por las cuales existe una altísima metástasis de esta región tumoral.
Este tumor tiene más o menos de incidencia del 8% de todos los canceres faciales, es propia de
la tercera es decir en personas que han sobrepasado los 60 años, es rarísima en el adulto joven
y casi inexistente en el niño.

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Existen tres factores que suelen predisponer a la aparición de esta tumoración: Tabaquismo,
alcoholismo y sobre todo la sepsis bucal o dental es decir las infecciones de la boca.

ETIOPATOGENIA

Esta lesión tumoral tiene 2 formas de presentarse:

 Leucoplasia.- Donde aparece una lesión tumoral como una placa blanca, plana,
indurada, asintomática esta es la etapa ideal para el tratamiento, lo malo es que dura
poco y como no da síntomas a veces ni se le da importancia. Esta etapa tiene un corto
periodo de duración de casi más o menos 2 – 3 semanas y la lesión leucoplásica pasa a
una lesión de ulcera.

 Úlcera.- Es cuando empieza las invasiones a tejido sano y hay metástasis, en la etapa
ulcerativa los síntomas son floridos, es decir hay abundante sintomatología: el dolor es
el principal síntoma el más importante por el cual el paciente acude al médico, es un
dolor agudo, espontáneo duele constantemente que se acrecienta con la fonación, al
deglutir duele más, al masticar duele más, la ingesta de alimentos calientes o fríos
incrementa el dolor, hay un proceso inflamatorio en toda la mucosa oral, lo cual lleva a
la hemorragia, hay sangrado, disfagia no se alimenta por que tiene mucho dolor e
infección la ulcera de infecta, la boca es una cavidad séptica, entonces al haber una
herida abierta ahí acaba por infectarse y eso da halitosis. En esta etapa hay una caída
de las defensas orgánicas lo cual hace que las metástasis se incrementen, libremente
empiecen a circular, ahora este tumor invade carrillos, lengua, labios y paladar es decir
se expande a toda la mucosa oral.

TRATAMIENTO

En la primera Etapa de Leucoplásica es la exéresis y se soluciona el problema, dentro del

protocolo que manejamos en el Hospital cualquier Leucoplasia presente en mucosa oral es
considerada lesión pre-maligna. Dando por tanto un buen pronóstico de tratamiento. Pero
ojo con las recidivas, cáncer maligno tiende a recidivar.

Mientras que en la otra Etapa de Úlcera el tratamiento ya debe de ser combinado

resección de toda la mucosa oral, vaciamiento ganglionar y una tratamiento coadyuvante
con quicio, cobalto u radioterapia. Es decir es mutilante el tratamiento, hay que sacarle
todo el suelo de la boca, toda la mucosa oral y si los labios están invadidos o la lengua
afuera lengua y labios. El pronóstico es mala en esta etapa así quites toda la lesión, porque
es en esta fase donde ya se debe de sospechar de metástasis. Sobreviva no pasa de los 2
años en la fase de ulcera.

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 CÁNCER YUGAL
CÁNCER DE PALATINOS
Estas dos lesiones malignas en mejillas y paladar son tumoraciones por lo general secundarias
es decir son tumores que vienen fruto de la expansión de lesiones tumorales del piso bucal, de
la lengua o de los labios; por eso no hablamos de un tumor en específico y al expansión en el
piso bucal es la que hemos mencionado el Carcinoma Escamoso, si fuera de los labios
hablaríamos del Carcinoma de Células Pavimentosas, entonces depende de donde venga, por
lo general son lesiones secundarias, eso significa que fundamentalmente el origen de estos
tumores yugales o palatinos están en otras aéreas, estamos enfrentando prácticamente a
pacientes casi terminales.

SÍNTOMAS
Los síntomas son básicamente iguales a los que hemos mencionado: dolor, disfagia, sangrado,
halitosis. Con 2 excepciones cuando la lesión asienta en los carrillos, en las mejillas la
tumoración tiende a generar una fístula externa, es decir perfora la mejilla y el tumor se abre a
la piel de la mejilla.
Cuando la lesión asienta en el paladar duro, enfrentamos a lo que se llama la expansión hacia
el Antro de Highmoro que es el seno maxilar. La expansión de la lesión palatina hacia el seno
maxilar, entonces ese tumor invade la mucosa de ese seno.

TRATAMIENTO

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Es radical, si es que todavía se puede hacer una tratamiento, consistiría en retirar las mejillas,
en quitar el paladar y el seno maxilar, abrasión de la mucosa oral, vaciamiento ganglionar. Una
cirugía mutilante, pero el tratamiento dependerá del estado general del paciente, es decir si hay
metástasis debemos de buscar una mejor calidad de vida antes de la mutilación. Sobreviva de
estas lesiones meses por lo tanto el pronóstico es muy malo, estaríamos hablando de un
paciente casi terminal.

TUMORACIONES DEL MAXILAR INFERIOR

Para poder estudiar las tumoraciones del maxilar inferior, tenemos que fijarnos en un autor
Americano que se llama Couley, este señor tuvo el merito de poder no solamente clasificar los
tumores sino darnos una visión de la etiopatogenia de estas lesiones.
Los tumores del maxilar inferior tienen 3 vías para producirse, tienden a aparecer por 3 vías:

1. Son tumores frutos de la expansión de otros tumores, invasión vecina.

2. Son tumoraciones frutos de las metástasis, son tumores que aparecen por que ha
habido metástasis en otras regiones que hay llevado sus células cancerosas a
implantarse al maxilar. ¿Que cánceres de otras regiones dan metástasis al maxilar?
Cáncer de mama, cáncer de próstata y las tumoraciones malignas de las suprarrenales.
3. Tumores primarios del maxilar inferior, son tumoraciones que de inicio comienzan en
este hueso.

Si hemos entendido esa etiopatogenia a través de ella tenemos que sacar conclusiones para la
terapéutica, si estamos enfrentando tumoraciones por invasión o por metástasis no podremos
hacer casi ningún tratamiento por que el tumor esta viniendo de otro sitio, este es invasivo o es
de metástasis, en cambio si el tumor es primario si podemos hacer algo con ese tumor porque
es la primera lesión tumoral en el maxilar.

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CLASIFICACIÓN DE COULEY

a) Tumores Benignos: Alveolar Hemangioma

Del cuerpo del maxilar inferior Epulis

b) Tumores malignos: Alveolar Adenomas

Del cuerpo del maxilar inferior Cáncer
Epidermoide

A señalado 4 grupos, menciona que existe tumores benignos y tumores malignos para el
maxilar, pero también los sitúa a los Tumores Benignos y Malignos en dos tipos de regiones
del facial, Aquí habla de Tumoraciones Benignas de los Alvéolos, habla de Tumoraciones
Malignas de los Alvéolos, habla de Tumoraciones Benignas de Cuerpo del Maxilar Inferior
y habla de Tumoraciones Malignas del Cuerpo del Maxilar Inferior, es decir para hacer la
división o la clasificación de estas tumoraciones, primero dice son benignos y son malignos y
segundo divide al maxilar inferior en 2 aéreas: habla del hueso alveolar del maxilar es esa
parte esponjosa ósea donde se implantan los dientes, mientras que la otra parte es la parte
compacta del maxilar donde incluimos la sínfisis, el cuerpo, el ángulo y las ramas ascendentes,
los a dividido de acuerdo al tipo de hueso.
Los tumores benignos de los alvéolos fundamentalmente están representados por 2 lesiones
fundamentales: los Hemangiomas y los Épulis, son lesiones que normalmente no dan ninguna
manifestación, en los Épulis la simple resección de la lesión tumoral es más que suficiente,
quizás la mayor complicación sea la pérdida de los dientes donde esta implantado. El
hemangioma regresiona solo no requiere cirugía.
Y dentro de los malignos de los alvéolos tenemos 2: Los Adenomas y el Cáncer Epidermoide
ambos son metastáticos o invasores, puede ser un adenoma mamario por Ej. O metastásico que
haya dado metástasis al alveolo o el carcinoma epidermoide que del labio sea diseminado al
alveolo.
Este otro de benigno del maxilar inferior es el tumor en cuestión del niño que esta en el
Hospital, es el denominado Osteoma del maxilar inferior, este osteoma es un tumor primario,
no ha venido ni por invasión, ni por metástasis es propio de la gente de la tercera edad, casi
inexistente en la infancia, rarísimo, porque tenemos a un niño de 8 años de edad
con un osteoma del maxilar inferior.

FACTORES PREDISPONENTES DEL OSTEOMA

La contaminación, factores contaminantes hacen que los osteomas pueden aparecer pronto.
Este niño proviene de las riberas del Pilcomayo, es el río más contaminado de América,
metales pesados plomo, mercurio, plata contienen esta aguas, entonces esos campesinos que
viven a esas riberas de ese río, no creo que consuman el agua directamente, pero riegan sus
cultivos con esas aguas, sus ganados beben de esas aguas o se alimentan de esos peces y ese
metal pesado no se metaboliza se quedan en el músculo de los animales que consumen y esa
es la causa fundamental de las lesiones malignas como estas. No es grave en pacientes
jóvenes. Si ven a ese chico van a ver una lesión tumoral de 8 – 10 cm. De diámetro en la cara,
es un tumor duro, indoloro peor que tiene la particularidad de abcedarse, es decir genera un

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proceso infeccioso y sobre toda provoca una gran actividad osteolítica del hueso, lo cual lleva
a la destrucción del hueso.

Si se acuerdan cuando estudiábamos fracturas del maxilar inferior, les decía que el único
hueso facial que puede fracturarse espontáneamente es el maxilar inferior a través de lesiones
tumorales, o sea una fuerte presión masticatoria en el maxilar como hay actividad osteolítica,
destructiva del hueso genera una fractura, de tal modo que es una de las complicaciones y la
otra gran complicación es que esa lesión tumoral se maligniza, degenera, sufre una metaplasía
celular hasta provocar una lesión maligna y de Osteoma que era se puede considerar que pasa
al osteosarcoma o un osteocarcinoma.

TRATAMIENTO

Han habido muchas propuestas desde que dijo alguien hagamos una pequeña incisión,
hagamos un curetaje del tumor, es el raspado del tumor hasta sacar toda esa lesión tumoral, eso
trae puede provocar la fractura del hueso por debilitamiento o puede diseminar la lesión
tumoral.
Lo indicado es la Hemimandibulectomía vale decir gran incisión inferior de la cara levantar la
piel, cortar la sínfisis del mentón, desarticular la articulación y sacar la mitad del maxilar. Y
una reconstrucción mandibular a través de una costilla.
Lo ideal había sido encontrar este osteoma antes de que tenga este tamaño, estos tumores
empiezan pequeñitos pero no son fáciles de encontrar porque no hacen un relieve en a piel, no
dan síntomas, es casi un hallazgo casual.
Los traumatismo maxilares no producen lesiones tumorales, pero que es lo que suele ocurrir,
alguien se ha hecho una golpe en el maxilar, le duele el maxilar va al médico, le hacen una
placa, no hay lesión fracturaría pero hay una sombra que es un osteoma, es un hallazgo casual
no es que el trauma haya producido la lesión tumoral. Sino que el trauma a hecho que
encuentres la lesión tumoral, entonces no es fácil de encontrar esta lesión en su inicio.
La lesión maligna del cuerpo del maxilar, generalmente es metastásico es una tumoración
proveniente de la mama, de la próstata o la suprarrenal no se puede hacer nada, debemos de
buscar una mejor calida de vida al paciente antes que se empiece a resecar todo el maxilar
inferior, son pacientes prácticamente terminales y la sobreviva de esta lesión es semana, meses
a lo sumo.

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 TUMORACIONES CUTÁNEAS FACIALES

Las tumoraciones cutáneas faciales son tanto o más frecuentes que las fracturas de la nariz, la
piel es el órgano más extenso de la economía humana en nuestra anatomía y tiene la misión de
protección fundamentalmente y gran parte de esa región cutánea del cuerpo sobre todo las
manos y la cara se encuentran absolutamente desprotegidas es decir en contacto directo con la
atmósfera y por eso hay el desarrollo de ciertas lesiones tumorales es esta región y para poder
hablar de estas lesiones a de ser necesario acordarnos de este autor Couley, es un autor
Americano que nos hace la clasificación y la división de estas lesiones para su comprensión y
para los fines terapéuticos y Couley nos habla de: las Lesiones Tumorales Faciales Benignas
y Lesiones Tumorales Faciales Malignas hace la clásica división en esos dos grandes grupos
y para ambos tipos de lesiones tumorales faciales, Couley reconoce una serie de causas que
podrían ser las productoras o podrían ser los factores que desencadenen su aparición, es decir
hay que tener en cuenta que no solamente las causas pueden producir la lesión, sino también
desencadenarlas, activarlas y hacer que aparezcan dentro de estas causa por Ej.: en las
tumoraciones cutáneas faciales benignas Couley habla de Factores Genéticos, es decir
alteraciones de tipo genético que incluyen directamente en la aparición de la lesión tumoral,
también habla Couley de otro tipo de factores además de la genética, por Ej.: Factores
Obstructivos es decir factores que obstruyen u obliteran algunos anexos de la piel como ser
por Ej.: las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas o folículos pilosos y ese factor
obstructivo de ese conducto de esa glándula cutánea provocaría la aparición de la tumoración

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y del mismo modo Couley habla de Factores Displásicos vale decir la displasia corresponde a
un cierto grado de alteración celular que provoca la aparición de la lesión tumoral.

Mientras que en el Grupo de los Malignos Couley fundamentalmente menciona factores

externos radioactivos, por Ej.: el sol que vendría a ser el elemento productor o causante de la
aparición de la lesión y también obviamente en las lesiones malignas de las que Couley
menciona, también están los Factores Displásicos, alteraciones celulares que provocan el
desarrollo de estas lesiones tumorales malignas, en general vean ustedes como existen algunas
causas externas que han de ser que nos provoquen esta lesión.

LESIONES TUMORALES BENIGNAS

Si nosotros queremos ver a las lesiones benignas este mismo autor las clasifica a las lesiones
tumorales faciales benignas en 5 puntos:
1. Lesiones Vasculares Faciales por Ej.: el Hemangioma y estas son lesiones benignas
de origen genético, pueden ser de tipo arterial, de tipo venoso o puede ser
tumoraciones arteriovenosas, es decir cúmulos vasculares de arterias y venas que
conforman la lesión, mayor sintomatología no nos dan, tan solo su presencia es el
mayor síntoma, no provocan dolor, no provocan irritación, no provocan ninguna otra
alteración importante más que su presencia. Estas lesiones no han de requerir por lo
general ningún tratamiento puesto que con el transcurso del desarrollo del paciente el
cúmulo vascular que conforma la tumoración se va ir reabsorbiendo, se dice más o
menos hasta la edad escolar hay una auto esclerosis del hemangioma, es posible que
estos hemangiomas al traumatizarse sangren profusamente, vale decir un paciente que
tiene un hemangioma en la cara recibe un traumatismo sobre este y hay un sangrado
profuso, solo en ese caso es necesaria la resección quirúrgica de esta lesión. Su
pronóstico por lo tanto es bueno.

2. Lesiones Tumorales Propias de los Anexos Cutáneos: Tenemos 2 tipos glándulas

sebáceas, 2 folículos pilosos y la glándula sudorípara fundamentalmente este es el
claro Ej.: de la causa obstructiva para la aparición de la lesión tumoral, vale decir
obstrucción de la glándula sebácea o de su conducto de excreción y da la aparición del
Quiste Sebáceo para la glándula sebácea, los Cricoepitelioma el Ej.: Clásico de los
foliculos pilosos o los Cindromas para la glándula sudorípara, son también lesiones
benignas aunque pueden tener desarrollos grandes y la glándula puede desarrollarse
abundantemente. Estos si han de recurrir a un tratamiento quirúrgico y estas
tumoraciones de los anexos para poderlos tratar requieren una biopsia de escisión, la
resección completa de la tumoración incluyendo al folículo o la glándula, si no se hace
con una resección completa, nos vamos a encontrar con una recidiva, el gran problema
de estos es una complicación es la abscedación de la tumoración, la infección
fácilmente ese folículo sebáceo llega a formar un absceso, de tal suerte de que si esa
complicación llega a ocurrir la infección hay que tratarla como tal antibióticos ,
abertura, resección. Pronóstico bueno.

3. Lesiones Tumorales de Tejido Graso: Estas lesiones completamente nos son propias
del tejido cutáneo, la piel esta formada por epidermis y dermis y debajo esta el tejido

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 graso, en el tejido subdermico, pero influye sobre la piel y este es el claro Ej.: de las
Displasias Celulares Benignas, Los Lipomas son los Ej. Claros son lesiones que se
producen por la alteración del adiposito, que es la unidad celular de la grasa, ese
adiposito se multiplica se desarrolla y se acumula y nos forma la tumoración, son
tumores que pueden crecer hasta tamaños exageradamente grandes y si nos van a dar
algunos síntomas no solamente el desarrollo tumoral, es decir el volumen, provoca
inflamación con presión y por ende dolor. Estos tumores grasos pueden ser de dos
tipos: encapsulados o difusos y la tumoración de esa capsulaza es aquella que se ha de
venir beneficia con una exéresis escisional, es decir la apertura de la piel y la resección
del cúmulo graso que esta encapsulado en cambio, la lesión tumoral de las difusas el
único tratamiento que hay es la Lipoaspiración o la Liposucción es un método que
reseca la grasa difusa del cuerpo el pronóstico es bueno una vez extraído el tumor,
cualquiera sea su variación no hay problemas.

4. Lesiones Epiteliales: Son las que afectan a los epitelios y aquí tenemos a 2 quistes, el
Quiste Epidermoideo, el Quiste Dermoideo y la Queratosis Seborreica. Son los
llamados quistes de inclusión, el desarrollo de esta tumoración puede ser de dos tipos o
el traumático o la incrustación de la piel de algún elemento extraño por Ej.: una astilla
que forma un quiste o en su caso el radioactivo para la queratosis seborreica o sea la
radiación solar. La exceresis es le tratamiento para estas lesiones, el pronóstico es
totalmente benigno. Sintomatología no existe.

5. Lesiones Cutáneas Melánicas: Es el de mayor cuidado dentro de estas lesiones

benignas por que son las consideradas premalignas, aquí encontramos a los Nevus o
Lunares que han de tener 3 orígenes: Genético porque están presentes desde el
nacimiento algunos, Radioactivo por la acción solar y también Displasicos, son
tumoraciones planas o ligeramente sobre levantadas que varían en su coloración desde
el marrón pálido hasta el negro oscuro, suelen ser asintomáticas, cuando estas lesiones
melánicas benignas empiezan a dar Síntomas en Tripode, este es el pre aviso de un
paso a lo maligno. La triada es el dolor o prurito, crecimiento exagerado y sangrado.
Esta lesión melánica benigna tiene que sufrir una acción radioactiva solar constante
para que su se de hacia el grupo de las lesiones malignas y algo muy importante si ven
una lesión melánica benigna en la región de la cara ponen una lupa y la visualizan, esta
lesión para ser considerada benigna tiene que tener foliculos pilosos intactos en su
interior debe haber crecimiento de pelo, si nosotros clínicamente queremos
diagnosticar lesión tumoral melánica benigna tenemos que visualizar la tenencia de
pelos dentro de la lesión melánica, esa piel de la lesión melánica tiene que actividad
folicular. Esta lesión melánica benigna puede pasar a ser considerada maligna, por eso
la llamábamos premaligna si es que la actividad radioactiva solar influía sobre ella.
La exeresis es la única posibilidad que tenemos para evitar el siguiente paso. El
pronóstico es bueno siempre y cuando el tratamiento lo hagamos con oportunidad.

LESIONES TUMORALES MALIGNAS

Tenemos tres grupos, nos habla concretamente de 3 lesiones:

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1. Epitelioma Basocelular.- O también llamado Basalioma porque su desarrollo esta en
la célula basal de la piel de ahí es de donde surge, es una lesión muy antigua descrita
por Jacob en 1827, su aparición o su causa se debe a la acción radioactiva solar, que es
de tipo cancero cutáneo y puede ser su origen de esta basalioma de la transformación
de una lesión humoral benigna melánica, es decir un nevus cutáneo benigno que por
acción solar se transforma en epitelioma basocelular. Es una lesión tumoral plana o
sobre levantada que tiene un fenómeno descamativo de un coloración marrón clara a
marrón oscuro muy frecuente en individuos de piel blanca y ojos claros, propia de la
edad media de la vida 40 años, dos veces más frecuentes en el hombre que en la mujer
y cuando se sitúa en la proximidades de los orificios naturales de la cara, es decir en las
aberturas palpebrales, márgenes de la boca, fosas nasales o conducto auditivo externo
es 30 más veces más agresiva.
Los síntomas que da es primero su aparición, una lesión que empieza a transformarse o
que aparece de golpe, segundo el escozor, dolor, descamación, sangrado y costra.
El Tratamiento la resección amplia, decimos porque esta lesión crece invadiendo tejido
sano tiene un crecimiento invasor, infiltrativo hacia piel y mucosas vecinas, entonces la
exeresis de la lesión tiene que ser con márgenes de amplitud, no suele dar metástasis,
es por eso que en el tratamiento no incluimos ni vaciamiento ganglionar, ni tratamiento
oncológico de soporte. La resección tiene que ser hecha a 2 o 3mm. Más allá del
alrededor de la lesión, vale decir microscópicamente visualizar tejido epitelial sano y
resecar ese tejido sano 2 a 3 mm. de por fuera de los márgenes de la lesión y de
profundidad llegar hasta el plano muscular. Cuando estamos frente a esta lesión, el
músculo lo sacamos y la enviamos al patólogo para que la estudie, esperamos de su
informe que nos diga lesión tumoral con margen en superficie y en profundidad con
tejido sano eso significa que la lesión a salido entera. Las exeresis de estas lesiones
tumorales malignas tiene que ser amplias, con márgenes grandes y en profundidad
hasta el músculo. El pronóstico de estas lesiones es relativamente benigno, pese a su
alta malignidad.
2. Carcinoma Espinocelular.- Proviene de las células del estrato espinoso de la dermis
cutánea con un rápido desarrollo y aparece como formación plana de la piel lisa
marrón que fácilmente se ulcera y forma una úlcera torpida, sangrante, contundencia a
una infección mal oliente, secreta fibrina y forma pus rodeada de un halo duro
enrojecido y doloroso por lo general se sitúa en la proximidad de los orificios naturales
de la cara siendo los parpados su lugar de predilección. Lesión altamente maligna por
la violenta invasión a tejido sano y amplio por la metástasis linfática y sanguínea por
su vecindad. La metástasis se dirige sobre todo al SNC.
Sintomatología: Dolor, sangramiento, infección, formación de costra, desepitelización.
Tratamiento: Radical con exéresis amplia de la lesión en superficie y profundidad más
el vaciamiento ganglionar. Tratamiento con cobaltoterapia y control posquirúrgico por
ser altamente recidivante.

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 PATOLOGÍA CERVICAL

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

1. TORTÍCOLIS CONGÉNITA
Es una lesión presente desde el nacimiento pero va desarrollándose y va incrementándose en
sus síntomas y signos indudablemente en el desarrollo del niño, antiguamente se creía que se
debía a una falla genética, es decir a un gen malformativo que la producía desde el
descubrimiento del genoma humano en los años 80 esto a sido descartado y la teoría más
aceptable hoy en día para el origen de esta malformación es el trauma, es decir los accidente,
los traumatismos que sufre la madre gestante durante su embarazo o también la mala posición
que adopte el niño en el vientre materno o incluso se dice que un parto traumático, aquí en
Sucre utilizan el fórceps podría provocarla.

En resumidas cuentas esta tortícolis congénita es debida a una Fibrosis del Músculo
Esternocleidomastoideo, de uno de los dos, el derecho o el izquierdo nunca es bilateral, esa
fibrosis de este músculo se vendría a producir o se produciría por una alteración vascular del

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mismo, causada por el trauma, por la mala posición o por el fórceps en el momento del
nacimiento.
El músculo esternocleidomastoideo se acorta, se fibrosa, se retrae y se pega a la piel del cuello
lo que le provoca al paciente una inclinación de la cabeza hacia el lado afectado, una rotación
anterior de la cabeza y un giro de la cara hacia el lado sano, es decir una inclinación de la
cabeza hacia el lado afectado, una rotación anterior de la cabeza y un giro de la cara hacia el
lado sano, normalmente el cuello tiene una posición central.

Pero además existe una Elevación del Hombro del Lado Afectado, esa mala postura
condiciona primero que el paciente no pueda mover el cuello, que el paciente este
imposibilitado de girar el cuello si alguien le habla gira completamente el tronco, no gira el
cuello, no gira la cabeza, ocasiona una Anquilosis de las Vértebras Cervicales eso significa
que están soldadas no es que estén malformadas la columna cervical las vértebras se
encuentran intactas en su anatomía, pero se encuentran anquilosadas, eso provoca una
alteración en el movimiento del miembro superior del lado afectado por esa elevación del
hombro y también ocasiona una Hipoplasia de las partes blandas de la hemicara del lado
afectado.
¿Quiénes padecen esta malformación?
La padecen por igual varones y mujeres no hay una distinción en cuanto a sexo, tampoco en la
raza.

Pronóstico
Es dependiente de la oportunidad del tratamiento, para que tengamos un buen pronóstico
tenemos que hacer un tratamiento bien oportuno, muy temprano, eso implica evitar que se
desarrolle la malformación, por que el paciente afecto a esto va ir desarrollando la lesión.

Tratamiento

Tiene dos caminos el más efectivo es el ortopédico, al niño que tiene esta afección se le coloca
una collarín ortopédico que dirige a la cabeza hacia la posición normal y eso permite un
desarrollo normal del músculo, pero si es que hemos llegado tarde al tratamiento, la
elongación quirúrgica del esternocleidomastoideo es la solución para esta afección y la
elongación quirúrgica consiste en alargar al músculo, el esternocleidomastoideo es una lámina
larga que va desde la apófisis mastoides arriba y abajo al esternón y a la clavícula entonces se
hace una incisión y se elonga, el músculo no es un tratamiento efectivo, los resultados no son
buenos.
Para hacer un diagnostico diferencial con la tortícolis aguda, esta no es una malformación
congénita, ocurre lo mismo la inclinación de la cabeza al lado donde haya contractura, la
diferencia esta en el dolor, la tortícolis aguda duele mucho, la congénita es indolora.

2. PATOLOGÍA TUMORAL DEL CUELLO

Son los que afectan a la región cervical pero sin lesionar a los órganos que están dentro del
cuello, vale decir traquea, esófago, laringe, tiroides, parótida, nervios, vasos, etc.
Dentro de los tumores benignos del cuello hay 2: El Lipoma
El Fibroma

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Son masas tumorales benignas ambas, de crecimiento lento, no metastásica, se representa por
lo general en la etapa media de la vida hacia los 35 – 40, igual en hombres y en mujeres y su
situación jamás es central, nunca están localizadas esas masas tumorales en la zona central del
cuello, se sitúan en los márgenes laterales del cuello, a los lados.

Los Síntomas que son exclusivamente por su presencia, es decir por el desarrollo del tumor,
no dan dolor, no dan compresión, nada de eso.
Los lipomas son blandos y los fibromas son duros al tacto, indoloros, circunscritos, bien
definidos y delimitados, por que son encapsulados, tienen un crecimiento expansivo y no
invasor.
El pronóstico es muy bueno para ambos casos.

TRATAMIENTO

Es quirúrgico en ambos casos, la exéresis de la lesión tumoral y aquí sobre todo con el lipoma
tenemos que hacer una distribución clínica, un diagnóstico diferencial clínico muy importante
con el Glomus Carótideo es la dilatación de una de las paredes de la carótida primitiva que
asemeja a un lipoma cervical. El Glomus Carótideo y el Lipoma tienen las mismas
características al palparlos son blandos, móviles, no dolorosos, de crecimiento muy lento, etc.
Y donde esta el problema, quitar quirúrgicamente un lipoma cervical es la cosa más fácil del
mundo, basta hacer una incisión en la piel, abrir la piel, sacar el lipoma y suturar en ¿Donde
esta el error? Que creemos que estamos frente a un lipoma, hacemos la incisión y abrimos a la
carótida y si se abre la carótida primitiva hay un masivo sangrado que te obliga hacer una
ligadura de la carótida, si ligas a la carótida primitiva las lesiones que pueden haber son:
lesiones centrales, paciente vegetal o paciente hemipléjico, mal diagnóstico, pésimo
tratamiento.
¿Cómo distinguimos clínicamente un Lipoma de un Glomus?
La única forma que hay es auscultando la masa tumoral cervical el lipoma no a de dar ningún
ruido el glomus da un soplo carótideo nítidamente audible a la auscultación.

CARCINOMA BRANQUIAL

Es una lesión tumoral maligna propia de la tercera edad, se presenta en el viejo 60 – 70 años,
es un tumor altamente maligno de crecimiento muy rápido, fuertemente invasor y metastásico,
duro al tacto, a la palpación, inmóvil, no hay movilidad ni en profundidad ni en superficie eso
implica que esta adosado a las estructuras profundas del cuello y la piel se le pega al tumor,
este si invade estructuras vecinas engloba en su masa arterias sobre todo venas a las yugulares,
nervios de crecimiento muy rápido y con metástasis óseas de maxilar inferior y a cerebro.
Pronóstico muy malo, 2 años de sobrevida como máximo.

TRATAMIENTO

La resección tumoral más el coadyuvante oncológico, más quicio, radio y cobaltoterapia,

pronóstico malo.

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 3. ANGINA DE LUDWIG O LUDOVICCI O ABCESO DEL PISO DE LA BOCA
Es una afección infecciosa y no infecto contagiosa de la región cervical alta y del piso bucal,
es una afección altamente mortal 50% de mortalidad debida a un polimicrobismo bacteriano es
la asociación de varios gérmenes que provocan la infección dentro de ellos los Gram. +, los
Gram. –y sobre todo los anaerobios que saprofiticamente viven en la boca, la boca es séptica,
que por acción y en ser de una lesión traumática en la mucosa oral o sobre todo las afecciones
sépticas dentarias inferiores o abscesos dentarios inferiores la producen esta es una afección
que se presenta a cualquier edad, en cualquier sexo, no hay ninguna distinción, tan solo
Ludwig es más frecuente en pacientes o personas con enfermedades crónicas como por Ej. La
diabetes, el cáncer o también en los alcohólicos, pacientes que por esa su afección crónica sus
defensas se han venido al suelo.

¿Qué ocurre con Ludwig?

Este polimicrobismo bacteriano invade primero a los milohiodeos, músculos del piso de la
boca, en los milohiodeos provoca una trombosis vascular, es decir oblitera los vasos nutricios
de estos músculos y eso ocasiona una necrosis del músculo y una autodigestión muscular
causada por los anaerobios. En esta primera etapa que es la corresponde a la afectación de los
milohiodeos el paciente a de presentar un edema muy indoloro, duro, en le margen del borde
inferior del maxilar inferior, es una piel enrojecida que esta situada en el margen inferior del
maxilar, palpan y es duro ese edema, no hay dolor pero si crepita, cruje al tacto y si esos
signos y síntomas del edema duro, crujiente e indoloro los asociamos con el antecedente sepsis
bucal o herida en la boca el diagnostico de Ludwig esta hecho, aquí viene el gran error por que
en esta primera etapa es la única posibilidad real que tiene ese paciente de salvar la vida, en
ese momento en que diagnosticamos la invasión de los gérmenes a los milohiodeos es la única
opción que tiene ese paciente de sobrevivir.

¿Qué es lo que nos lleva o nos induce al error?

Ustedes han visto un absceso glúteo, cuando el absceso y el tumor están duros, decimos hay
que esperar que madure, que se ablande, que fluctué para drenar y para que salga el pus, lo
mismo se intenta con Ludwig y eso es el gran error, esta afección nunca va dar pus, no hay que
esperar que exista el pus y como es indoloro no le prestamos gran atención y si hemos
cometido ese error y llegamos a la segunda etapa y de la primera a la Segunda Etapa se pasa
en horas, pocas horas, la infección avanza de los milohiodeos a los digástricos desciende y
empieza a tomar las aponeurosis cervicales, se infectan esas hojas aponeuróticas y el paciente
empieza a tener fiebre y hay un gran edema cervical en le cuello, fiebre alta, el paciente adopta
una posición antialgíca, ya no soporta estar echado, todavía no hay dolor hay ausencia del
dolor y si vemos al paciente el edema ya no es marginal, ya a avanzado hasta casi el cartílago
cricoides, el paciente dice no puedo deglutir porque el edema empuja al piso bucal hacia
arriba, no puede hablar , la fonación esta alterada y empiezan los signos de la sepsis
generalizada altas fiebres, desasosiego, si pasa a la Tercera Etapa que es la final donde ya no
hay remedio empieza el delirio, convulsiones, fiebres altas 40 – 42 grados el edema ya es
generalizado en todo el cuello, no existe dolor y afortunadamente ese paciente muere por
sepsis antes por asfixia, la muerte sobreviene en horas.

TRATAMIENTO

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Encontrar el Ludwig ese edema marginal en el borde inferior del maxilar asociado con la
sepsis bucal o las heridas del piso, pronóstico muy malo 50% de mortalidad.
El tratamiento rige para las tres etapas pero solo es efectivo en la primera etapa, consiste en
realizar incisiones amplias horizontales y verticales en la región cervical, hacen la incisión,
abren lo primero que les salta es una gas fétido, nauseabundo y sale un líquido achocolatado
pútrido, muy mal ololiento, se libera la región cervical de ese gas, de ese líquido y
quirúrgicamente habrá que reseccionar toda la masa muscular que este necrozada, más un
tratamiento antibiótico que nosotros llamamos la bomba atómica de los antibióticos asociar
una Cefalosporina de 2da generación, la Cefazolina con los antibióticos para los Gram. (–) La
Gentamicina y el Metronidazol que actúan contra los anaerobios y los lavados constantes de la
región cervical, se la deja abierta con antisépticos o con agua oxigenada para los anaerobios
por que libera oxigeno, el oxigeno es un medio no vital para los anaerobios, a veces con el
tubo de oxigeno se irriga la zona.

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