MODULO DI ISCRIZIONE

Il Sottoscritto:

Nome Cognome ......................................................................................................................

Indirizzo ...................................................................................................................................

Data e luogo di nascita ............................................................................................................

Attività lavorativa .....................................................................................................................

Telefono/ fax ............................................................................................................................

E-mail ......................................................................................................................................

CHIEDE

di essere ammesso a partecipare al 1° LABORATORIO DI MOBILITÀ SOSTENIBILE E

CICLABILITÀ che si terrà a Paestum presso l'Hotel Villa Rita dal 9 aprile alle ore 9:00

all'11 aprile alle ore 12:00 e si impegna a presentare la ricevuta di versamento della quota

di partecipazione di € 50,00 entro due giorni dalla comunicazione di disponibilità da parte

dell'amministrazione.

Data ................................... Firma .......................................………….

N.B.
– La quota di partecipazione di € 50,00 deve essere versata sul ccp n. 12286845 intestato al Comune
di Capaccio – causale: "1° laboratorio di mobilità sostenibile e ciclabilità" – solo dopo la
comunicazione di disponibilità da parte dell'amministrrazione comunale.
– I dati raccolti verranno utilizzati esclusivamente per lo svolgimento del "1° laboratorio di mobilità
sostenibile e ciclabilità" nel rispetto della legge sulla privacy (n. 675/96, art. 10,11,20 e 22 e seguenti
modifiche o leggi).
– Inviare il modulo compilato via email a settorequarto@comune.capaccio.sa.it
oppure via fax al n. 0828/812239