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INDICE

1.V CONCEPTO:

2.V PARTES DE LA HISTORIA CLINICA:

I.V ANAMNESIS:

II.V EXAMEN CLINICO

III.V EXAMENES COMPLEMENTARIOS

IV.V DIAGNOSTICO CLINIO PRESUNTIVO

V.V DERIVADO A CLINICA DE:

VI.V FIRMA

VII.V TRATAMIENTO REALIZADO

VIII.V MEDICACION

IX.V EPICRESIS

X.V FIRMA

XI.V NORMATIVA
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3.V IMPORTANCIA

4.V CONCLUSIONES

5.V BIBLIOGRAFIA



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La historia clínica es un instrumento médico ± legal, de gran utilidad para el

personal del área de la salud. Su importancia radica en el simple hecho de que es una
herramienta útil en el centro de salud donde se labora (público o privado); como de
orden judicial tanto para el reconocimiento forense o arbitrajes penales. La historia
clínica de acuerdo con las normas generales de la ciencia de la salud, es el resultado
del trabajo medico en el paciente, la realización de la fase cognoscitiva de la relación
médico ± paciente, el cual tendrán un análisis o síntesis que será conocido como
diagnóstico y tratamiento.

La historia clínica ha sido definida de muchas maneras se ha define como ³un

documento fundamental en que se recoge la descripción ordenada, completa y precisa
de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los
pacientes´, en tanto que Cumplido la conceptualiza como la relación ordenada,
detallada y cronológica de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores como
actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la
enfermedad, finalizando con el resultado obtenido y las condiciones en que el
paciente abandona el centro asistencial. Se llama expediente médico ³...Por ser un
documento de tipo universal, donde debe quedar perfectamente registrada toda la
actuación profesional que se le brindó a ese paciente, es que se transforma en un
verdadero expediente...´, es decir utiliza la palabra ³expediente´ para referirse al
conjunto de documentos que la conforman, pues la historia clínica siempre está
acompañada de radiografías, estudios de laboratorio, certificados, informes de
interconsultas a otros profesionales especialistas, modelos etc.
Rescatando otra definición, un doble significado: el objetivo de la historia clínica y el
punto de vista legal (Documento): ³Podemos decir que el expediente médico de un
paciente es el documento o el conjunto de documentos en los cuales el médico
consigna y conserva las informaciones que asegurarán a su paciente la continuidad de
V

V

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V V

los cuidados que su estado requiere. Por decirlo de alguna manera, es el soporte y la
prolongación de la memoria del médico´. Se convierte así en la mejor fuente de
información para evaluar la calidad de la atención brindada al paciente siendo un
derecho de éste que se deje constancia en el mismo de todo lo que se le realiza.
El odontograma, a diferencia de las historias clínicas médicas posee un formato o
diseño predeterminado al cual el profesional debe adaptarse.
El propósito del presente trabajo consiste en establecer si la ficha dental,
(comúnmente utilizadas en la labor cotidiana del Odontólogo), cumple las funciones
de historia clínica y su repercusión en el ámbito jurídico.
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V V

HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

   
  La historia médica es la historia de la enfermedad de la vida
pasada del paciente. Es el punto de partida para el diagnóstico y un médico hábil
generalmente llega a un diagnóstico por lo menos tentativo al obtener la historia
clínica. Se debe seguir un plan ordenado para no pasar por alto datos pertinentes.1

La historia clínica puede definirse desde diferentes puntos de vista: desde el punto de
vista gramatical, desde el aspecto jurídico, concepto médico-asistencial, o bien
entendiéndose desde el área de la medicina legal, definiéndose en tal circunstancia
como el documento médicolegal donde queda registrada toda la relación del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados
con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de
facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada
por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.2

Al llegar el paciente al consultorio dental recibe una ficha para que suministre
sus datos personales. Allí el paciente escribirá su nombre, edad, dirección
profesión u ocupación y otros datos personales como ¿ quién lo recomienda?
Atenciones profesionales anteriores y el motivo de la consulta.

-  !"#!# La historia clínica tiene como finalidad primordial recoger datos del
estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo
que conduce al médico a iniciar la elaboración de la historia clínica y a continuarla a
lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestación de servicios sanitarios por
parte del paciente.

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Puede considerarse que la historia clínica es el instrumento básico del buen ejercicio
sanitario, porque sin ella es imposible que el médico pueda tener con el paso del
tiempo una visión completa y global de la salud del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no

pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clínica:

a.- Docencia e investigación: a partir de las historias clínicas pueden realizarse

estudios e investigaciones sobre determinadas patologías, publicaciones científicas.

b.- Evaluación de la calidad asistencial: la historia clínica es considerada por las

normas deontológicas y por las normas legales como un derecho del paciente
derivado del derecho a una asistencia médica de calidad. Puesto que trata de un fiel
reflejo de la relación médico-paciente así como un registro de la actuación médico-
sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoración permite establecer el nivel de
calidad asistencial prestada.

c.- Administrativa: la historia clínica es elemento fundamental para el control y

gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.

d.- Médico-legal:

3V Se trata de un documento público porque cualquier trabajador del ámbito de

salud o legal lo puede revisar y semipúblico por que la historia no puede ser
extraída del centro de salud en la q haya sido realizada; estando teniendo un
acceso limitado.
3V Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales
3V Existe obligación legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de
Sanidad, Ordenación de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios,
Código Deontólogico Médico, Normas Internacionales.
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V V

3V Elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional: tiene

un extraordinario valor jurídico en los casos de responsabilidad médica
profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de
todos los procesos de responsabilidad profesional médica, constituyendo un
documento médicolegal fundamental y de primer orden. En tales
circunstancias la historia clínica, es el elemento que permite la evaluación de
la calidad asistencial tanto para la valoración de la conducta del médico como
para verificar si cumplió con el deber de informar, de realizar la historia
clínica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el
incumplimiento de tales deberes también constituyen causa de responsabilidad
profesional.
3V Testimonio documental de ratificación/veracidad de declaraciones sobre actos
clínicos y conducta profesional.
3V Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboración de
informes médicolegales sobre responsabilidad médica profesional. El objeto
de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad médica profesional
es la historia clínica, a través de la cual se valoran los siguientes aspectos:
enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la
historia clínica, análisis individualizado de los actos médicos realizados en el
paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes

repercusiones:

3V Malpraxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal

3V Defecto de gestión de los servicios clínicos
3V Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institución,
a la administración
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3V Riesgo médicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba

fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.3

$!%!&'(%)*'&!*#("!+*',%!&") &!

, -#( &!"#!#

El secreto médico es uno de los deberes principales del ejercicio médico cuyo
origen remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda
su vigencia. La obligación de secretos es uno de los temas del derecho sanitario
que más preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no
es absoluto, en la práctica médica pueden surgir situaciones de conflicto entre el
deber de secreto y el principio de beneficencia del médico, fuerte protección legal
del derecho a la intimidad.

El secreto médico, la confidencialidad e intimidad y la historia clínica, son tres

cuestiones que se implican recíprocamente y se relacionan. La historia clínica es el
soporte documental biográfico de la asistencia sanitaria administrada a un
paciente, por lo que es el documento más privado que existe una persona.

El problema médicolegal más importante que se plantea es el quebrantamiento de

la intimidad y confidencialidad del paciente y los problemas vinculados a su
acceso, favorecidos por el tratamiento informatizado de los datos.

(./%#!#

Debe constar la identificación del paciente así como de los facultativos y personal
sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

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*0, 1"#!#

Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella

reflejada, debe ser así mismo un documento disponible, facilitándose en los casos
legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

$2 &!

La historia clínica debe ser única para cada paciente por la importancia de cara a
los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestión y economía
sanitaria, siendo uno de los principios reflejados en el artículo 61 de la Ley
General de Sanidad.

3 (.1"(

Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible perjudica a todos, a los
médicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que
pueden derivarse de una inadecuada interpretación de los datos contenidos en la
historia clínica.4

3(4/*',*#("!+*',%!&") &!

(%!&#!#

La historia clínica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo

un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito
tipificado en el actual Código Penal como un delito de falsedad documental.

5!&'!

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Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y
científicos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio
enfermo, otro profesional o bien hacia la institución.

$,('! (#!##(%(.*'%,*

La historia clínica debe realizarse de forma simultánea y coetánea con la asistencia

prestada al paciente.

3,70"('!

Debe contener datos suficientes y sintéticos sobre la patología del paciente,

debiéndose reflejar en ella todas las fases médicolegales que comprenden todo
acto clínico-asistencial. Así mismo, debe contener todos los documentos
integrantes de la historia clínica, desde los datos administrativos, documento de
consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

8
#( '-&!&9 #("0%,-(*, !"

Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente,

debe constar su identificación, con nombre y apellidos de forma legible, rúbrica y
número de colegiado.5

8 
 :






Existen diferentes tipos de fichas o historias clínicas según la especialidad del

odontólogo, sin embargo una historia clínica médica odontológica debe constar de:

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8  


Serie de preguntas lógicas y ordenadas con el fin de investigar hechos,

circunstancias y datos referentes al presente, y pasado de la salud o de la
enfermedad tanto del paciente como de sus parientes, puede ser un
interrogatorio directo o indirecto, debe ser adecuado, ordenado, prudente,
amable y completo, se debe usar un lenguaje claro, se deja hablar primero al
paciente (tribuna libre), y se desarrolla el interrogatorio según el orden y las
partes establecidas.

En esta parte se considerará

Apellidos y nombres.

Domicilio.

Edad

Sexo

Ocupación

Estado civil

Teléfono

Grado de Instrucción

8c

 
 c
:

El procedimiento de la entrevista es generalmente el mismo orden de los puntos

principales, sin embargo el paciente puede tener una molestia que le impida o le
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V

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V "V

moleste el tener que contestar las preguntas de la historia, así que se debe ser cortés y
atender primero la dolencia actual del paciente y después llenar el cuestionario, pero
se pueden ir obteniendo datos para el mismo durante nuestra entrevista con el
paciente.
 '(&(#( '(*#("(*'!#,#(!"/#( (%!"
Se debe escribir cronológicamente la enfermedad actual, es decir en el orden que ha
ocurrido, no como lo narra el paciente. Se pueden ir tomando notas al llevar a cabo la
entrevista y después llenar completamente la historia aunque algunas ocasiones se
recomiendan anotar todo en el interrogatorio.
CARDIOVASCULAR
Insuficiencia cardiaca
Hipertensión
Ictus
Paro cardiaco
Fiebre reumática
Aneurisma
Angina de pecho
Cirugía o transplante
RESPIRATORIO
Neumonía
Asma
Sinusitis
Enfisema
Alergias
TBC
HEMATOLOGICO
Anemia
Hemofilia
Leucemia
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NERVIOSO
Glaucoma
Epilepsia
DIGESTIVO
Gastritis
Hepatitis
Cirrosis
ENDOCRINO
Diabetes
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
GENITOURINARIO
Insuficiencia renal
VIH
Sífilis
Herpes
OTROS.
Al preguntar al paciente acerca de la dolencia actual podrá darnos la molestia
que tiene no dándonos algunos síntomas previos importantes, por lo que se le pedirá
que se explique mejor amablemente con la pregunta ³¿podría hablarme más de ello?´
el paciente por si sólo describirá más completamente la sintomatología.

He aquí las preguntas básicas para un interrogatorio más sencillo y completo:

&,#("*) ',7!

¿Cuándo? Cuando se presento la molestia por primera vez, su frecuencia.

¿Qué? Exactamente qué es lo que siente, apareció súbitamente o presento

algunos síntomas previos, su estado general desde la molestia.
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V "V

¿Dónde? Que parte del cuerpo, alguna extensión de la molestia.

¿Por qué? Que cree el paciente que es, donde estaba y que actividad estaba
realizando cuando pasó.

;,"/&9 

¿Cómo? Variaciones, mejoró o empeoró, evoluciono rápida o lentamente.

¿Cuándo? Desde que apareció, ¿cuánto cambio el síntoma?

¿Por qué? Que lo hizo empeorar, que se ha aplicado para mejorar, que lo ha
empeorado.

¿Qué más? Otros síntomas.

*'!#,!&'/!"

¿Qué? ¿Cómo es el síntoma ahora?, como se siente, otros.

¿Dónde? Se ha extendido el síntoma, se ha reducido el área.

¿Por qué? Ha hecho o tomado algo el paciente para su estado actual.

Después se proseguirá con el interrogatorio obteniendo los antecedentes del

paciente, para esto se debe haber obtenido ya una buena comunicación con el
paciente, si no, deberá superarse cualquier barrera que este ponga a fin de terminar la
entrevista, las pregunta deben ser cortas y ayudar al paciente a que sus respuestas
también lo sean. Se obtendrá información sobre los siguientes parámetros.

Salud general y registro del peso corporal

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V "V

Enfermedad de la niñez

Enfermedades de la edad adulta

Lesiones

Operaciones

Inmunizaciones

Medicamentos anteriores y actuales

Resumen de hospitalización previas

  <,*="!&'! '(*

Informes sobre el nacimiento

Registro obstétrico de la madre

La historia familiar consta de dos partes 1. Estado actual de los familiares y 2.

Enfermedades con ³tendencias familiares´, como son asma, hipertensión,
cardiopatía, enfermedad renal, artritis, tuberculosis, diabetes, cáncer, migraña,
epilepsia, o locura.

Después se realizará la revisión de sistemas, en este interrogatorio las

preguntas se formulan por orden sistema por sistema. Las respuestas serán síntomas o
afecciones. Para cada una deberán determinar, por lo menos, cuando se presentaron y
si dejo efectos duraderos. Se debe revisar desde la cabeza hasta los pies.
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La historia personal es menos específicamente médica que las otras partes de

la historia, pero ayuda a comprender al paciente con su problema, se necesita tener
completamente la confianza del paciente para realizar esta parte del interrogatorio,
por lo mismo es más fácil realizar esta parte del cuestionario al final de la historia,
para obtener una historia más completa se recomienda realizar el cuestionario de
manera organizada comenzando del nacimiento, cronológicamente hasta la
actualidad.

Por último se deberá realizar una revisión de la historia clínica cada que se vea
al paciente intentando obtener nuevos datos sin realizar el cuestionario completo, se
intentarán cubrir los siguientes objetivos

a)V Obtener información de la evolución del paciente.

b)V Descubrir algún problema nuevo.
c)V Mantener la relación con el paciente.
Si se ha dejado de ver a un paciente por un periodo largo se realizará una
historia interina que es una historia inicial modificada.

Es importante también hacer preguntas sobre *!"./ !-/(+,*0'!">!#,?*

(*'!1!@,!".A '%!'!7( ',76#&,=&/!"(*?*"(+! %(!">!#,'%! *-/*, (*
*! ./) (!**(*'B%(&1( #,7(#&!&9 =0,%4/(
ÑV El motivo de estas preguntas es sin duda para reconocer si el paciente ha
sufrido alguna patología con anterioridad y cual era; y así tener en
consideración al momento del acto odontológico.
ÑV Es básico saber cuál es el medicamento que toma en la actualidad para que no
interfiera con la medicación dada en cualquier procedimiento odontológico.

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!%! 7/@(%(* es necesario saber si utiliza algún método anticonceptivo, si

está embarazada, si tiene hijos y cuantos, complicaciones de parto.

 '(&(#( '(*#("(*'!#,#(*!"/#,#, ',"9.&!

En esta parte de la historia se anotara todos los tratamientos odontológicos realizados
anteriormente.
Hábitos nocivos: es necesario para saber a que nos podríamos estar enfrentando
Hábitos de higiene: en esta parte se anota la frecuencia de cepillado, si usa hilo
dental, cepillos interproximales y colutorios

8  


La evaluación o examen físico consiste en establecer un factor básico

de riesgo médico pero sin necesidad de llegar a un diagnóstico definitivo antes
de emprender un tratamiento dental.

El examen físico es muy importante ya que establecerá el juicio acerca de las

condiciones de salud en que se encuentra el individuo. Los métodos, procedimiento o
técnicas que se utilizan son básicamente la palpación, percusión y auscultación.

El examen físico debe convertirse en una norma asistencial debido a los

mayores riesgos de morbilidad y mortalidad entrañan los tratamientos dentales
prolongados, así como la adopción de técnicas de sedación, anestesia general y
la atención de un mayor número de pacientes geriátricos con las múltiples
enfermedades que pueden presentar. La evaluación correcta nos evitará
complicaciones posteriores desagradables.

La finalidad de la evaluación física es determinar la aptitud física y emocional

del paciente para tolerar el tratamiento dental con relativa seguridad o si antes
de hacerlo debemos requerir consulta médica. El odontólogo tiene la
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V

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V "!V

responsabilidad de consultar con el médico cuando esté indicado y de guiarse

por su asesoramiento, pero actuando con criterio amplio, analizando con él su
plan de tratamiento y los problemas que podrían ocurrir.

En gran parte la consulta con el médico introduce ligeras modificaciones en el

plan de tratamiento, pero a veces obliga inclusive a suspenderlo.

El odontólogo debe realizar un examen físico completo detallado especialmente

si va a realizar tratamiento bajo anestesia general, pero un tratamiento rutinario
también puede conllevar complicaciones.

Cuando se realiza una consulta médica o interconsulta el odontólogo deberá:

Recibir la opinión del médico con criterio amplio.

Estar preparado para exponer su plan terapéutico y comentar los problemas que
se anticipan.

No consultar sin antes haber realizado una evaluación física completa.

El odontólogo es el único responsable de su plan terapéutico y de los riesgos del

tratamiento, es raro que esta responsabilidad se comparta con el médico. Si el
odontólogo sigue a sabiendas un consejo incorrecto, el responsable es él; ya que
el médico aconseja pero no dirige.

En si el examen clínico es un conjunto de procedimientos de exploración clínica que

se aplican al paciente una vez interrogado.

a)V
*0(&&9 . Se hace por medio de la vista, y son la inspección general, por
medio de la vista y sin preparación previa; inspección local, atención a la zona
con molestia; inspección directa, realizada entre el ojo región observada;
inspección armada, se utilizan aparatos; inspección estática, se lleva a cabo
V

V

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V #V

cuando el individuo esta en reposo; inspección dinámica, cuando el paciente

realiza alguna actividad
b)V !"0!&9 . Se lleva a cabo después de la inspección y que consiste en
explorar por medio del tacto las partes exteriores del organismo y las
cavidades accesibles para apreciar las cualidades físicas de los tejidos, así
como su sensibilidad, como el dolor, los movimientos reflejos y los
movimientos anormales. La palpación se divide en: palpación directa, se
efectúa con la mano directamente sobre el paciente; palpación indirecta,
cuando es una zona poco accesible al médico y realiza la auscultación con
aparatos; palpación superficial, se hace sobre la periferia del cuerpo;
palpación profunda, a los elementos profundos como los viscerales, óseos,
etc; palpación de cavidades o tacto, se introduce el dedo índice o medio o
ambos para apreciar el estado de un órgano
c)V (%&/*9 . Se practica golpeando levemente una región determinada para
obtener sonidos, investigar el dolor o producir movimientos. La percusión se
divide en: indirecta o mediata, interpone cualquier elemento entre la superficie
y el elemento percutor; directa o inmediata, sin interponer elementos en la
superficie y el elemento percutor, este puede ser la mano o un martillo
especial.
d)V /*&/"'!&9 . es el método que consiste en estudiar los ruidos normales o
anormales que se producen principalmente del sistema circulatorio y del
respiratorio, auscultación directa o inmediata, se realiza directamente con el
oído pegado a la región a explorar; auscultación indirecta se realiza a través
del estetoscopio.




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5!7( -)*&,.( (%!"

8. ,*;'!"(*

Los signos vitales universales son, la tensión arterial, pulso, respiración y

temperatura. Las cifras normales de la tensión arterial son, entre 110 y 120 mm de
mercurio (Hg) de máxima o sistólica y de 60 a 80 mínimas o diastólicas. Es la
cantidad de sangre bombeada por el corazón en un minuto y la resistencia ejercida
por los vasos arteriales ante el flujo sanguíneo, la sístole es la fuerza con la cual la
sangre es expulsada de las arterias y corresponde l punto máximo audible por el
estetoscopio. La fase diastólica, corresponde al reposo cardiaco y es el ruido más
tenue o apagado. La tensión puede medirse en las arterias braquial, femoral, popitlea,
tibia y pedía.
La frecuencia del pulso es la traducción de la frecuencia cardiaca, la cifra
normal es de 60 a 86 pulsaciones por minuto. Es el resultado de la expansión y
contracción de las paredes de los vasos arteriales producidos por el paso del flujo
sanguíneo originado por la sístole y la diástole. Se registra sobre una arteria
superficial como la radial, carótida, humeral, femoral y pedía.
En la frecuencia respiratoria es entre 16 a 22 por minuto. Es el acto de respirar
que se compone de dos partes, inspiración fase en que entra el aire a los pulmones
expandiéndose así los músculos respiradores y el diafragma; espiración, es la salida
del aire de los pulmones, se desecha el CO2.
La temperatura corporal las cifras normales son entre 36° C y 37.3° C. Es el
resultado del equilibrio entre el calor interno y el ambiente producto del metabolismo
de los alimentos y la actividad física, el centro termorregulador se localizan en el
hipotálamo.

81@(';,*
V

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V V

-V Se aprenderá el método correcto de llevar a cabo una entrevista para llenar la

historia clínica.
-V Se manejarán los instrumentos necesarios para tomar signos vitales.
-V Se adiestrará en la exploración bucal.
-V Se conocerá el método clínico así como la historia clínica.

!'(%!"

Termómetro
Estetoscopio
Lámpara para los ojos.
Reloj
Guantes
Mascarilla

6',#,

( *9 !%'(%!"
-V se coloca al paciente en una posición cómoda
-V se le descubre el brazo
-V se localiza la arteria aproximadamente dos cm. debajo de la articulación
-V se coloca el estetoscopio en la arteria
-V se infla el brazalete
-V se deja escapar el aire escuchando las pulsaciones

(70(%!'/%!
-V se revisa que el termómetro tenga la temperatura baja
-V se le pide al paciente que abra la boca si es temperatura oral o que se descubra
el hombro si es axilar
V

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V V

-V se coloca el termómetro
-V se esperan tres minutos
-V se retira el termómetro

%(&/( &!%(*0%!',%!
-V se mantiene al paciente en posición cómoda y relaja
-V se le comienzan a cantar las respiraciones sin que el se dé cuenta, se le distrae.

/"*,
-V se toma la muñeca del paciente (en este caso)
-V se localiza el pulso
-V se cuentan por minuto

50",%!&9 1/&!"
-V se le pide al paciente tomar asiento en la unidad
-V se coloca uno su barreras de protección (guantes, mascarillas, lentes)
-V se le infirma al paciente que se la va a hacer
-V se observa en el paciente las características físicas
-V se anotan observaciones
-V se comienza la exploración en la cavidad bucal
-V se le da una pastilla reveladora
-V se cuenta el índice se placa dental
-V se pasa el explorador buscando caries
-V se cuentan las piezas ausentes y obturadas
-V se le informo al paciente el resultado.

8"(5!7( -)*&,(*.( (%!"%(., !"=",&!"

8( (%!" Es el examen de la salud general del paciente

V

V

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V V

8 (., !".- Se examina cabeza y cuello. Hay que estar atento, ya que
desde la entrada del paciente a la consulta hasta que se ubica en el sillón dental,
podemos obtener datos sobre su actitud, problemas físicos que son obvios a la
simple vista.

!%!: Al observar y palpar la cara, el operador podrá

apreciar si el paciente presenta asimetría facial producto
de patologías infecciosas, de ganglios edematosos híper
o hipotonía muscular, o traumatismos

En el caso de cara y orejas es importante observar la presencia de lesiones

pigmentadas (máculas, pápulas o placas), la presencia de úlceras, eritemas,
nódulos, quistes y cicatrices.

La presencia de ganglios edematosos, es señal evidente en procesos

inflamatorios, infecciosos y tumorales.

En algunos casos puede presentarse de forma dolorosa o asintomáticas a la

palpación, siendo móviles o fijos a los tejidos adyacentes.

Para su exploración se recomienda la palpación bimanual, es importante

practicar la inspección completa sin obviar alguna

!#( ! ! .", !%  se requiere saber la ubicación anatómica de las cadenas

ganglionares, y se procede de la siguiente manera:
V

V

VV


V V

] Palpación del lado

izquierdo: el examinador
se coloca delante del
paciente, coloca la mano
izquierda sobre la cabeza
del paciente para
movilizarla según sea
necesario al palpar,
haciendo que el paciente
incline la cabeza hacia el
lado izquierdo con el fin
de relajar el esternocleidomastoideo. (también es cómodo palpar los ganglios del
cuello colocándose detrás del paciente).

] Con los dedos índice y anular de la mano derecha se procede a palpar suavemente
de manera superficial cada región con un movimiento circular (occipital,
retroauricular o mastoidea, preauricular, submentoniana, submandibular, cervical
posterior y anterior).

] Se repite lo anterior en el lado derecho del paciente palpando ahora con la mano
izquierda.

Lo normal es no palpar los ganglios, en caso d palpar alguno, es necesario describir

tamaño, forma, textura, sensibilidad y adherencia a planos profundos y/o
superficiales, y/o a otros ganglios.

] Palpación de laringe, traquea y tiroides: para la palpación de esta estructuras , el

paciente debe estar sentado en una silla, de modo que su cuello quede
aproximadamente a la altura de los codos del medico, quien de pie, por detrás del
paciente, procede a palpar de la siguiente manera:
V

V

VV


V V

] El examinador coloca ambas manos abrazando suavemente el cuello del paciente y

que los dedos índice y medio (y anular a veces) en la línea media se palpe el cartílago
tiroides, el cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; se aprecia a
la vez la movilidad lateral de la laringe y la traquea, esta ultima por encima de la
horquilla esternal.

] Aplique ahora los dedos en la base de la traquea cervical y palpe la tiroides primero
por delante de aquella para examinar el istmo; ahora palpe el lóbulo derecho:
sosteniendo la traquea con la mano izquierda se palpa la cara lateral derecha
rechazando el ECM que se relaja, se le ordena al paciente que mueva la cabeza hacia
ese lado un poco. Se debe palpar siempre con movimientos circulares. Luego debe
palparse del lado izquierdo.

] En caso de palpar algo que se cree que es la tiroides, se confirma dejando los dedos
inmóviles sobre lo que se cree es la glándula y se le pide al paciente que trague saliva
o un sorbo de agua, la traquea asciende y con ella la glándula tiroides. Si lo que se
palpa asciende con la deglución, se confirma la sospecha.

] Es necesario describir el tamaño, la consistencia, la textura, movilidad, presencia o

no de nódulos o quistes y la sensibilidad a la palpación. 6



c 
C 
D  
c 

Para el examen de la articulación témporo-mandibular. Proceemos de la

siguiente manera:

VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

V$

% % &'
((
V
V

V

VV


V V

Se ubica los
dedos por
delante del
orificio
auricular,
mientras se le
pide al
paciente que
realice
apertura y
cierre de manera muy lenta, de esta manera podemos identificar ruidos
articulares que no son normales, y si nos ubicamos por delante del paciente
pidiendo que repita los movimientos, observaremos las posibles desviaciones
que el paciente posee.

En algunos casos estos son producto de disfunciones del ATM, traumatismos,

iatrogénias profesionales.

Una parte importante que a la mayoría siempre pasamos por alto, es la

palpación de la región tiroidea.

Podemos palparla colocando la mano en la línea media del cuello, se pide que
el paciente deglute, esta glándula se desplaza hacia abajo

,&!" Es el examen bucodentario.

V

V

VV


V V

Los objetivos del examen son para distinguir los hallazgos normales de los
anormales y determinar cual de los hallazgos anormales constituyen problemas
que requieren tratamiento. Si los problemas son enumerados bajo parámetros
categóricos, difícilmente el odontólogo omitirá algún problema, ejemplo anotar:
problemas periodontales, problemas endodónticos, protésicos etc. y en base a
ellos se elabora el plan de tratamiento.



c 
 

En este momento a la exploración clínica uno busca

la presencia de cicatrices, esto indica traumatismo.

Pacientes con antecedentes de Labio leporino.

Se debe de observar tanto labio húmedo como seco,

se deben de palpar para descartar la presencia de
quistes o nódulos de implantación superficial o
profunda, ulceras como aftas, además de vesículas,
ulceras y costras como es en el caso de Gingivoestomatitis herpética o Herpes
simple, entre otros.

Para realizar la exploración se le pide al paciente que abra la boca y relaje los
labios, estos con una gasa húmeda se estiran.

Las comisuras labiales deben tener continuidad, ya que la presencia de escamas

o erosiones nos evidencia la presencia de enfermedades oportunista como
candidiasis, deficiencias vitamínicas en caso de anemias o disminución de la
dimensión


V

V

VV


V !V




Los carrillos deben estirarse de la misma manera con la ayuda de un espejo

bucal, se aprecia la coloración y texturas de los mismos.

Al fondo de estos podemos apreciar en

algunos pacientes una serie de pápulas
de color amarillentas en formar de
racimos o individuales, estas son de
carácter benigno conocidas como
Gránulos de Fordyce

 
 Es importante verificar el cambio de coloración, forma, tamaño y

textura de las encías, las características no normales nos indican procesos
gingivales y periodontales letales en la permanencia del diente en boca


 De igual manera la inspección de los maxilares, los cuales a la

palpación deberán tener continuidad, descartando las asimetrías de los mismos,
siendo los casos de exostosis el único indicador de normalidad en ellos

 c  - Para el paladar duro y blanco, la inspección

directa o indirecta es viable, con la ayuda de un espejo bucal observamos, en la
V

V

VV


V #V

porción anterior las rugas palatinas y papila incisiva, los conductos excretores
de glándulas salivales, exostosis óseas conocidos como Torus palatinos. Existe
de igual manera exostosis a nivel del maxilar inferior, estos ubicados a nivel
lingual se les diagnostica como Torus mandibular

En el paladar blando se visualiza la úvula, en esta zona existen tejidos

amigdalinos, tejido linfoide. Podemos apreciar la inserción muscular de la zona
que conforman los pilares posteriores de la cavidad bucal.

 

c 

La zona amigdalina conocida también como la pared posterior bucal, se

aprecian las amígdalas menores que no pueden visualizarse en todos los
pacientes. Las amígdalas mayores son de mayor tamaño situadas a ambos lados
del pliego palatogloso y palatofaríngeo.
V

V

VV


V "V

El aumento excesivo de las amígdalas palatinas se debe por procesos de

reactividad o tumoraciones.

Otras amígdalas que se encuentran son las accesorias que suelen ubicarse por
detrás de la úvula y son semejantes a fibromas, Si desplazamos la lengua hacia
delante y abajo, pidiéndole al paciente que diga ah!!!, Podemos facilitar la
exploración

 cCon una gasa húmeda podemos estirar y así observar la lengua, es

vital observar todas las caras como ventral y dorsal, estas están tapizadas de
papilas filiformes, fungiformes, circunvaladas, foláceas.

 - Si el paciente levanta la lengua podremos observar los

pliegues sublinguales o carúnculas que forman una "V" que apunta hacia los
dientes anteriores, terminando en una elevación de tejido, acá es donde se ubica
el conducto excretor de Wharton. En el caso de pacientes edéntulos, la mayoría
presenta este piso de boca edematoso

    
V

V

VV


V  V



   c
  Con respecto a los dientes descartamos las
patologías comunes como pérdida de sustancia descalcificación, anomalías en
tamaño, forma y número, oclusión7

8$:



  

  



Está dividida en tres componentes:

!E:*',%!#( "! 7,"(*'!0% &0!".- Se anota con las palabras textuales del
paciente., el objetivo es que el paciente sienta que sus problemas han sido
reconocidos por el odontólogo, anotando la molestia principal en la historia ,el
odontólogo se asegura que no la omitirá de la lista de los problemas.

Una breve historia dental previa nos puede suministrar información útil como el
número y frecuencia de las visitas dentales anteriores reflejan la conciencia
dental del paciente. Preguntas sobre episodios previos de restauración
fracturadas, trauma, infección, sensibilidad, dolor, pérdida de piezas pueden
guiar al odontólogo en el examen clínico y radiográfico.

1E5!7( &") &,",&!".- La evaluación intraoral debe comprender el examen

del periodonto, dentición y oclusión, puede incluir examen radiográfico y
pruebas auxiliares.

"(7( ',*#("(5!7( &") &,

j

   
O

VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV

V$% %$ %!) )##$ #! ##V
V

V

VV


V V

Evaluación del riesgo de caries y placa.

Evaluación de caries.

Evaluación de la pulpa.

Evaluación de las restauraciones presentes.

Evaluación de la oclusión.

Evaluación de la atrición y abrasión.

Evaluación de integridad dentaria y fracturas.

Evaluación de la estética.

!

   

Evaluación activa de la enfermedad.

Evaluación de la estructura y hueso de soporte.

Evaluación mucogingival.

;!"/!&9 !#,.%B-&!

;!"/!&9 #("!#( '&9 

V

V

VV


V V

! "!&! = %(*., #( &!%(* La determinación del nivel base de placa
proporciona un fundamento para la comunicación con el paciente u otros
odontólogos y permite avaluar la higiene oral a través del tiempo.

Es importante para establecer un pronóstico para el cuidado restaurador y

decidir cual tratamiento aplicar para su rehabilitación definitiva. Se debe
instruir al paciente sobre la técnica de remoción de placa. Los pacientes que
muestran actividad cariosa significativa necesitan una evaluación más
exhaustiva incluyendo reconocimiento dietético para tratar de variar la dieta
cariogénica.

1;!"/!&9 #("!&!%(*.- Evaluar las caries de superficies lisa y las caries

de fosas y fisuras. El diagnóstico de la caries involucra el examen clínico y el
examen radiográfico.
V

V

VV


V V



 
 puede ser táctil y visual. En el táctil se rodea los dientes con
un explorador teniendo mucho cuidado pues se puede provocar una cavitación
en una fosa o fisura desmineralizada impidiendo la remineralización. La
observación visual de un diente limpio y seco es un método más seguro y no
destructivo. Se utiliza fibra óptica para la transiluminación y de ésta manera se
visualiza la caries

& ;!"/!&9  #( "! 0/"0! Los dientes con caries extensas deben ser
revisados para comprobar la vitalidad pulpar.
V

V

VV


V V

%/(1!*
6%7&!* Frío o calor

La aplicación de frío es un método valioso de la prueba de vitalidad. Se puede

aplicar aire frío, un lápiz de hielo (hecho con agua congelada dentro de un
cartucho de anestesia) o una torunda de algodón saturada con un refrigerante en
aerosol como el diclorotetrafluoretano. No se debe usar hielo seco o nieve de
dióxido de carbono, pues son extremadamente fríos y pueden dañar el esmalte o
las restauraciones de cerámica por medio de un choque térmico.

Aplicación de calor: Consiste en la aplicación de gutapercha caliente

"6&'%&!* Para evaluar la vitalidad pulpar se utiliza el pulpómetro. (este

aparato tiene sus limitaciones puesto que solo nos va a determinar cual tejido en
el interior de la pulpa siente la corriente eléctrica). Un registro alto puede ser
debido a la presencia de pulpa parcialmente necrótica o de extensa dentina
reparadora o puede ser resultado de un sobre contacto entre el diente y el
pulpómetro. Además de esto el inconveniente es que no debe ser usado en
V

V

VV


V V

medio húmedo o sobre dientes con restauraciones metálicas interproximales a

menos que se tomen medidas para aislar los dientes adyacentes.

Modo de aplicación: Colocación de pasta dentífrica en la cara vestibular de un

incisivo central superior derecho a ser evaluado por la prueba eléctrica
mediante el pulpómetro . El gel o pasta dentífrica sirven como conductores
viscosos de la electricidad.

Momento en que se cierra el circuito en la prueba eléctrica, la paciente debe

hacer contacto con su mano en la base metálica del pulpómetro y el operador
debería de preferencia no emplear guantes de látex para el examen.

No debe usarse en pacientes con marcapasos

Otro medio de probar la vitalidad pulpar es la "0%/(1!&!;'!%!F Se realiza el

corte o preparación de la dentina con una fresa; si se produce dolor o
sensibilidad cuando la dentina es cortada se comprueba la vitalidad y se
prosigue el tratamiento después de aplicar anestesia.

#;!"/!&9 #("!*%(*'!/%!&, (*0%(*( '(*.- Se debe evaluar:

÷ 


  .- Si está intacta, o si hay fracturas o presencia de
líneas de fractura o pérdida de un trozo se sustancia obturadora lo que puede
llevar al cambio de la restauración.
V

V

VV


V  V

R   
Pocas restauraciones tienen márgenes perfectos, es difícil

determinar cual es el punto en el cual la brecha marginal indica que debe
sustituirse, por ejemplo una brecha en una restauración de amalgama no
necesariamente indica que ha de sustituirse, debido a que los márgenes de la
restauración se sellan con los productos de corrosión, pero si encontramos
acumulación de placa en los márgenes, o si existen signos de recidiva de caries
deben ser reemplazadas. En restauraciones que no se sellan por los productos de
corrosión y en los cuales penetra la punta de un explorador bien afilado deben
ser sustituidos como es el caso de restauraciones con resina compuesta.

à 
  En este punto, no necesariamente se cambian las
restauraciones que no se ciñen a la anatomía del diente sino aquellos que al no
haber sido restauradas anatómicamente han causado patologías en la cavidad
oral.
V

V

VV


V !V

| 
       
 Se debe evaluar el efecto que
tienen las restauraciones presentes sobre la salud periodontal.

1*(%;!7,* salientes interproximales, invasión sobre la zona de unión

llamada "espacio biológico" (es decir el área de aproximadamente 2mm. en la
dimensión apico coronal ocupada por la adherencia epitelial y el tejido
conectivo). Si las restauraciones se extienden vertical u horizontalmente más
allá del borde cavo superficial pueden ocasionar inflamación del periodonto. En
el caso de obturaciones sobreextendidas, se remueve el excedente, solucionando
así las patologías. En dientes anteriores se debe observar, la circunferencia
cervical de la restauración que pueden ocasionar inflamaciones gingivales.

›       
Todos los contactos interproximales

deben ser evaluados con hilo dental. Dos contactos oclusales deben ser
evaluados para examinar si están creando alguna alteración o si cumplen con la
función masticatoria. Si hay trauma oclusal deben ser alteradas o sustituidas si
es necesario para resolver el problema. Así mismo si hay infraoclusión hay que
corregirlas para evitar la erupción de los dientes antagonistas.

›    Para detectar las caries el odontólogo debe usar un examen visual,
táctil y radiográfico. Un área radiolúcida alrededor de una restauración
radioopaca o la presencia de estructura dentaria blanda indica caries. La
pigmentación en las áreas marginales puede indicar filtración en algún grado.

En restauraciones anticariogénicas como los compómeros o ionómeros indica la

necesidad de reemplazo de la restauración. En caso de amalgamas hay que
aplicar criterio clínico pues los productos de la corrosión pueden ser la causa de
las pigmentaciones aún en ausencia de caries. Cuando no existe comunicación
V

V

VV


V #V

entre el área manchada y el borde cavo superficial se sospecha de caries. Si la

pigmentación es amarillo o marrón se debe cambiar la restauración.

 
la evaluación estética es muy subjetiva. Algunos de los problemas

estéticos más comunes observados en algunas restauraciones son:

Exposición del metal. Pigmentación o color poco satisfactorio de las

restauraciones estéticas. Contorno deficiente en las restauraciones. Respuestas
del tejido periodontal en las restauraciones anteriores.

a
  (#(1((;!"/!%

3V Interferencias oclusales.- Se deben observar:

3V Signos y síntomas de patología oclusal por discrepancia entre oclusión de
relación en relación céntrica y máxima intercuspidación (por ejemplo
movilidad, excesivo desgaste de los dientes en las áreas de interferencia entre
RC y MI o dolor del ligamento periodontal. Necesidad para restaurar la mayoría
de la oclusión posterior. No es necesario retirar todas las restauraciones
posteriores basta con un ajuste de solamente unos pocos contactos oclusales.
3V Contactos oclusales.- El número y posición de los contactos oclusales en la
posición de MI, la fuerza de la carga oclusal y la forma en la cual los dientes
ocluyen en función excursiva influyen en la selección de los materiales de
restauración.
V

V

VV


V "V

3V Desgaste.- El desgaste de la dentición natural es un fenómeno clínico

normal, únicamente cuando el desgaste llega a ser excesivo se considera un
problema. En estos casos hay que observar los hábitos del paciente para la
elección del material restaurador o la prescripción de un aparato oclusal de
resina acrílica para uso nocturno.
3V Espacio interoclusal.- Cuando se determina que hay un excesivo desgaste
oclusal con la consiguiente sensibilidad pulpar, es necesario colocar una
restauración que cubra la superficie oclusal, previa determinación de la máxima
intercuspidación. Hay que tener cuidado en estos casos pues al aumentar el
tamaño de los dientes va a aumentar también la dimensión vertical.

;!"/!&9 #("0(%,#, ',.- Debe ser examinado para determinar el efecto

que la salud periodontal de los dientes tendrá sobre el plan de tratamiento
restaurador. Se examinará los niveles de unión (mediante una sonda, examinar
las zonas de furcación, determinar cualquier sangramiento al sondaje.) y
topografía ósea, la movilidad dentaria, la salud de los tejidos (se examinará el
color del tejido, textura, contornos, edema, exudados en el surco, presencia de
placa o cálculos) y mediante evaluación radiográfica los tejidos de soporte
óseos. Se examinará la arquitectura mucogingival anormal tales como
dehiscencias gingivales y áreas minerales de encía adherida sobre todo si están
cerca de restauraciones existentes o planificadas

    
V

V

VV


V  V

 ;!"/!&9  %!#,.%B-&! Aunque las radiografías proporcionan

información valiosa para usar en el diagnóstico y plan de tratamiento hay que
minimizar la exposición del paciente a radiación.

   

88&+!( '!"/#, ',.%!7!

.- Realizar una ficha dental es escencial para la atención odontológica. Sirve

para:

1.- Organizar y documentar los hallazgos del examen y organizar un plan de

tratamiento.

2.- Tiene propósitos legales

3. - Tiene propósitos forenses.

4. - Documentación para el seguro.

Todo registro o ficha dental debe incluir la siguiente información.

1. - Representación gráfica de los hallazgos del examen incluyendo las

restauraciones existentes y el estado dental y periodontal.

2. - Consultas médicas

3. - Lista de problemas.

4. - Plan de tratamiento

5. - Descripción del tratamiento realizado.

V

V

VV


V V

Además debe incluir el costo total del tratamiento y los abonos realizados.

8G
 

 c



Es de importancia porque es el primer diagnóstico clínico que se le da a conocer al

paciente, es como un resumen de toda la historia clínica; para confirmar lo
sospechado por el odontólogo se basa en exámenes complementarios
V

V

VV


V V

 e aquí se parte para poder derivar a las diferentes clínicas como: cirugía,
operatoria, endodoncia, periodoncia, prótesis fija, prótesis removible y otros.
Respetando un orden de prioridad a la molestia del paciente.

8H


 Se fi

à


à

 
rmará porque al ser un documento médico legal el paciente estará de acuerdo en lo
que el personal de la salud está expresando en su historia clínica.

8I





(&+!  (>! !. 9*'&, 

%!'!7( ',

La importancia es en que, tanto el odontólogo como el paciente llegan a un acuerdo

de lo que se la va hacer con una fecha designada

8 

 

De ser necesario el odontólogo le dará una receta médica la cual el paciente deberá
respetar y obedecerla.

8



Finalizando el odontólogo expresará hasta donde se llegó con el tratamiento dado y si

satisface o no con las necesidades del paciente.
V

V

VV


V V

echa:

Se pondrá la fecha de finalización de todo el procedimiento dado

Con las últimas firmas son la seguridad de que el paciente estuvo de acuerdo con el
tratamiento dado dándole un valor legal ante cualquier complicación que presente
después del tratamiento.

8 
D
 



 c  c 
c






Mejorar el uso del Odontograma con el fin de poder disponer de información

estandarizada, proteger los intereses legales de los usuarios y delimitar las
responsabilidades de los profesionales de la salud y de los establecimientos
prestadores de servicios odontológicos.


 

   

 El Odontograma forma parte de la Ficha Odontoestomatológica y de la Historia

Clínica.

 El registro de datos en el Odontograma debe ser de responsabilidad del

odontólogo.

 El sistema numérico para el Odontograma debe ser ³El Sistema Dígito Dos´ o
³Binario´ propuesto por la Federación Dental Internacional y aceptada por la
Organización Mundial de la Salud.
V

V

VV


V V

$El registro del Odontograma debe hacerse de manera clara, precisa e indubitable,
evitando registros subjetivos que causen confusión.

3El Odontograma se debe desarrollar individualmente para cada paciente, durante la

primera cita odontológica y será inalterable, sin enmendaduras ni tachaduras.

8En el Odontograma inicial sólo se debe registrar lo observado en el momento del

examen y no los tratamientos que se realicen posteriormente (plan de tratamiento).

GParalelamente se debe desarrollar un Odontograma que registre la evolución de los

tratamientos dentales.

HCada registro que se haga en el Odontograma debe procurar en lo posible respetar

proporcionalmente el tamaño, ubicación y forma de los hallazgos.

IPara el registro de hallazgos en el Odontograma sólo se debe utilizar lapiceros de

color rojo y azul.

En los recuadros correspondientes a las piezas dentarias, en donde se especifique

el tipo de tratamiento, se registrarán las siglas en color azul cuando el tratamiento se
encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentre en mal estado y/o sea
temporal.

 En el ítem de especificaciones se debe explicar, determinar, aclarar con

individualidad los hallazgos registrados o graficados en el Odontograma.

En el ítem de observaciones se debe registrar y describir los hallazgos que no se

hayan considerado en la presente norma, incluyendo las particularidades de las
especialidades odontológicas.

En el caso de que una pieza dentaria presente más de un hallazgo, estos se deben
registrar en el ítem de especificaciones.

$Los hallazgos radiográficos deben ser consignados en el Odontograma.

V

V

VV


V V

3 El gráfico del Odontograma, establecido en la presente norma, reemplazará los

modelos existentes, debiendo ser único e impreso en color negro. La corona debe
tener como mínimo un centímetro cuadrado y la raíz deberá ser proporcional a ésta.

8 En el caso que se produjera alguna modificación, se deberá confeccionar un

nuevo Odontograma, dejando intacto el anterior, como parte del historial
odontológico.

GEl Odontograma debe ser desarrollado en un tiempo promedio de 10 minutos.





Estandarizar el gráfico y la nomenclatura básica para el registro de hallazgos en el

Odontograma, lo que permitirá a los odontólogos manejar la misma información.

Establecer los criterios para el registro de datos sobre las anomalías y patologías de
los dientes; así como para el uso y manejo del Odontograma, en las diferentes
unidades productoras de servicios odontológicos, pudiendo ser utilizados en aspectos
clínicos, legales, forenses, estadísticos, de investigación o docencia.8

G   



El Registro de los hallazgos será realizado de la siguiente manera:

El Registro de los hallazgos será realizado de la siguiente manera:

1.1.V APARATO ORTODONTICO FIJO

Se dibujará un cuadrado con una cruz en su interior, a nivel del dibujo de
las piezas dentarias que correspondan a los extremos del aparato, uniendo
ambos cuadrados con una línea recta.

VVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVVV
V $

  #!*
+ ++

 V
V

V

VV


V  V

Se registrará este símbolo de color azul, a la altura de los ápices de las

piezas dentarias cuando se encuentre en buen estado y en color rojo
cuando se encuentre en mal estado. Se detallará en especificaciones el
tipo de aparatología encontrada.

1.2.V APARATO ORTODONTICO REMOVIBLE

Se dibujará una línea en zig ± zag de color azul a la altura de los ápices de
las piezas dentarias del maxilar en tratamiento y este deberá ser de color
rojo cuando se encuentre en mal estado. Se detallará en especificaciones
el tipo de aparatología encontrada.

1.3.V CARIES
Se deberá dibujar la lesión siguiendo su forma en las superficies
comprometidas y será totalmente pintado con color rojo. Se dibujará un
V

V

VV


V !V

triángulo de color azul circunscribiendo el número que corresponde a la

pieza dentaria que presenta esta característica

1.4.V CORONA DEFINITIVA

Se dibujará una circunferencia de color azul, que encierre la corona de la
pieza dentaria que presenta este tratamiento. En el recuadro
correspondiente se anotará las siglas del tipo de corona en letras
mayúsculas y de color azul.

Corona Completa = CC (Solo Coronas Metálicas)

Corona Fenestrada = CF

Corona Metal Cerámico = CMC (Corona metálica revestida

Completamente con material estético)

Corona Tres Cuartos = ¾ (Corona parcial metálica)

Corona Veneer = CV (Corona metálica con frente estético)

Corona Jacket = CJ (Corona estética libre de metal)

En especificaciones se deberá registrar el color del metal de la corona,

dorada o plateada.
V

V

VV


V #V

1.5.V CORONA TEMPORAL

Se dibujará una circunferencia de color rojo, que encierre la corona de la
pieza dentaria que presenta este tratamiento.

1.6.V DIASTEMA
Se dibujará el signo del paréntesis invertido de color azul, entre las piezas
dentarias que se encuentran separadas.

1.7.V DIENTE AUSENTE

Se dibujará un aspa de color azul sobre la figura de la pieza dentaria que
no se observa.
V

V

VV


V "V

1.8.V DIENTE DISCROMICO

Se registra con las letras DIS en mayúscula de color azul, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.

1.9.V DIENTE ECTOPICO

Se registrará con la letra E en mayúscula de color azul, dentro del
recuadro respectivo, cuando la pieza dentaria presente esta característica.

1.10.V DIENTE EN ERUPCION

Se debe dibujar sobre la gráfica de la pieza dentaria una flecha en zig-zag
de color azul, dirigida hacia el plano oclusal que presenta esta
característica
V

V

VV


V  V

1.11.V DIENTE EN CLAVIJA

Se dibujará un triángulo de color azul circunscribiendo el número que
corresponde a la pieza dentaria que presenta esta característica.

1.12.V DIENTE EXTRUIDO

Se dibujará fuera del gráfico de la pieza dentaria, una flecha recta vertical
de color azul, dirigida hacia la zona oclusal de la pieza dentaria que
presenta esta característica.

1.13.V DIENTE INTRUIDO

V

V

VV


V V

Se dibujará fuera del gráfico de la pieza dentaria, una flecha recta vertical
de color azul, dirigida hacia la zona apical de la pieza dentaria que
presenta esta característica

1.14. EDENTULO TOTAL

Se dibujará una línea recta horizontal de color azul a la altura de las

coronas de las piezas dentarias del maxilar edéntulo.

1.15.-FRACTURA

Se dibujará una línea recta de color rojo, en el sentido de la fractura sobre

la figura de la corona y/o raíz según sea el caso.
V

V

VV


V V

1.16. GEMINACION / FUSION

Se dibujará dos circunferencias interceptadas de color azul, encerrando

los números que corresponden a las piezas dentarias que presentan estas
características.

1.17. GIROVERSION

Se dibujará una flecha curva de color azul siguiendo el sentido de la

giroversión, a nivel de la zona oclusal.

H
 

C

Se debe registrar la letra ³I´ en mayúscula, de color azul, en el recuadro

correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica

V
V

V

VV


V V

1.19. IMPLANTE

Se registrará las letras IMP en mayúscula, de color azul, en el recuadro

correspondiente a la pieza dentaria reemplazada

1.20 . MACRODONCIA

Se registrará con las letras MAC en mayúscula de color azul, en el

recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta
característica.

1.21. MICRODONCIA

Se registrará con las letras MIC en mayúscula de color azul, en el

recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta
característica
V

V

VV


V V

1.22. MIGRACION

Se dibujará una flecha recta horizontal de color azul siguiendo el sentido

de

la migración, a nivel del plano oclusal

1.23. MOVILIDAD

Se registrará en azul con letra M en mayúscula, seguida del número

arábigoque representará el grado de movilidad dentaria, en el recuadro
correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica. En el
ítem de especificaciones se anotará el tipo de clasificación utilizada.

1.24. PERNO MUÑÓN / ESPIGO

V

V

VV


V V

Dibujar color azul, una línea vertical en la raíz, unida a un cuadrado en la

corona. Si El tratamiento está en mal estado debe ser dibujado en color
rojo

1.25. PROTESIS FIJA

Se dibujará una línea recta horizontal de color azul que indica la

extensión del puente, con líneas verticales sobre los pilares. Estará
graficado a nivel de los ápices de las piezas dentarias comprometidas.
Será de color rojo cuando se encuentre en mal estado.

1.26. PROTESIS REMOVIBLE

Se dibujará en color azul dos líneas horizontales paralelas siguiendo el

plano oclusal de las piezas dentarias reemplazadas.

1.27. PROTESIS TOTAL

V

V

VV


V  V

Se dibujará dos líneas rectas paralelas y horizontales de color azul a la

altura de las coronas de las piezas dentarias del maxilar edéntulo. Si la
prótesis está en mal estado se debe dibujar de color rojo. El tipo de
material será registrado en el ítem de especificaciones.

1.28. REMANENTE RADICULAR

Se registrará con las letras RP mayúscula de color rojo, sobre la raíz de la

pieza dentaria correspondiente.

1.29. RESTARURACIONES

Se deberá dibujar la restauración siguiendo su forma en las superficies

comprometidas y será totalmente pintado con color azul. En el recuadro
correspondiente se anotará las siglas del tipo de material empleado, en
letras mayúsculas y de color azul.

ҏAmalgama = AM

ҏResina =R
V

V

VV


V !V

ҏIonómero de Vidrio = IV

ҏIncrustación Metálica = IM

ҏIncrustación Estética = IE

3VCarilla de porcelana =CP

1.30. RESTAURACIÓN TEMPORAL

Se deberá dibujar en rojo el contorno de la obturación siguiendo su forma

en las superficies comprometidas.

1.31. SELLANTES

Se debe dibujar en azul el contorno del sellante, siguiendo la forma de las

fosas y fisuras selladas.

1.32. SEMI-IMPACTACIÓN
V

V

VV


V #V

Se debe registrar la sigla ³SI´ en mayúscula, de color azul, en el recuadro

correspondiente a la pieza dentaria que presenta esta característica.

YV

SUPERFICIE DESGASTADA

Se registrará con las letras DES en mayúsculas de color azul en el

recuadro que corresponde a la pieza dentaria que presenta esta
característica.

1.34.V SUPERNUMERARIO
Se registrará con la letra S mayúscula encerrada en una circunferencia de
color azul, localizada entre los ápices de las piezas dentarias adyacentes a
esta.
V

V

VV


V "V

1.35.V TRANSPOSICION

Se dibujará dos flechas curvas de color azul entrecruzadas, a la altura de

los números de las piezas dentarias que presentan esta característica.

1.36.V TRATAMIENTO PULPAR

Se dibujará una línea recta vertical de color azul, en la representación

gráfica de la raíz de la pieza dentaria que presenta este tratamiento.

En el recuadro correspondiente se anotará las siglas del tipo de

tratamiento pulpar, en letras mayúsculas de color azul cuando se
V

V

VV


V  V

encuentre en buen estado y en color rojo cuando se encuentren en mal

estado.

o TC = Tratamiento de conductos.

o PC = Pulpectomía.

o PP = Pulpotomia

Solo se registrará este tratamiento cuando se observe clínicamente los

conos de gutapercha o si se evidencian radiográficamente

8G "! #('%!'!7( ', Se elabora después de una evaluación exhaustiva.

Se elabora una lista de problemas y en base a ella se establece el plan de

tratamiento de cada problema de la lista.

Al elaborar el plan de tratamiento se considerará:

3V    
   


 La cantidad, forma y localización de

estructura remanente determina las características de resistencia disponibles
para la restauración. Para los dientes posteriores una reconstrucción
intracoronal de amalgama o de resina compuesta es por lo general la solución
más conservadora, sin embargo cuando el ancho de la preparación intracoronal,
V

V

VV


V V

alcanza un tercio del ancho intercuspídeo, el diente es susceptible a una fractura

cuspídea con la consiguiente falla en la restauración. En caso de preparaciones
profundas y anchas se verá la necesidad de una cobertura extracoronal para
proteger las porciones del diente propensas a fracturas (coronas). En dientes
anteriores casi siempre se indican las resinas, cuando son muy amplias se
realizarán carillas de cerámica o de resina pero cuando el esmalte vestibular y
lingual han sido destruidos lo más conveniente es una corona.
3V ‘



.- Las fuerzas funcionales de la oclusión son
consideraciones importantes en la selección de materiales restauradores y el
diseño de la restauración, por ejemplo un paciente con musculatura media
mínima, tendencia a parafunción, puede requerir la preparación de una
restauración intracoronal, mientras que un paciente con musculatura fuerte y
signos de actividad parafuncional requerirá una restauración de metal colado. El
nivel de actividad cariogénica también influye en la selección de material, un
paciente con alto índice de caries necesitará la aplicación de materiales
anticarigénicos como los materiales híbridos de resina de vidrio ionomérico.
3V ‘



  .- Para el área anterior de la boca, las resinas
compuestas son las indicadas. Para el área posterior las amalgamas son las más
indicadas pues soportan las mayores fuerzas de oclusión, aunque las resinas
compuestas han mejorado progresivamente en cuanto a propiedades físicas, la
investigación clínica indica que aún no logran igualar el éxito de las amalgamas
para uso posterior.

1@(';,- !"#("'%!'!7( ',: El objetivo final es la rehabilitación oral, para

ello se debe planificar el diseño de la restauración y el material a utilizar,
variará de acuerdo a la función que tendrá el diente a restaurar; si se realizará
solamente restauración conservadora o si será pilar o soporte de prótesis fija o
removible.
V

V

VV


V V

(&/( &!#("'%!'!7( ',: Dependerá de:

La severidad del proceso de la enfermedad por ejemplo caries profundas o

dientes muy debilitados serán restaurados primero.

Las necesidades estéticas.

Uso efectivo del tiempo, cuando sea posible, las restauraciones deben ser
realizadas cuadrante por cuadrante para optimizar el uso del tiempo.

La organización del tratamiento en fases sirve para cubrir primero las

necesidades más urgentes del paciente y de acuerdo a sus posibilidades
financieras, dejando los problemas menos agudos para cuando las finanzas lo
permitan.


H  c
 

La historia clínica es de gran ayuda para un médico ya sea en el aspecto

general, odontológico o psicológico ya que nos presenta un perfil muy detallado del
paciente para tener una orientación al tratar de obtener un diagnóstico, así como para
llevar un record de sus avances o reincidencias a la enfermedad y adquirir un aspecto
social del paciente para poder saber sus posibilidades así como su grado de
conocimiento para saber cómo tratar a cada persona.
V

V

VV


V V

El método clínico es una gran ayuda para tener un perfil mas amplio de la
salud actual del paciente y sabiendo descartar enfermedades o inclinándonos a otras
dependiendo del cuadro clínico que presenta.

Los signos vitales son importantes tanto para el método clínico como para la
historia clínica, saber tomarlos y sus variaciones normales y anormales es de suma
importancia para los futuros cirujanos dentistas ya que un paciente (por ejemplo) al
cual le eleva su pulso o frecuencia respiratoria al sentarse a la unidad odontológica
puede presentar un estado de shock o un desvanecimiento en la silla por el simple
miedo al tratamiento aun sin hacerle nada.

I