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Gasto Cardíaco

Gasto Cardíaco

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Gasto Cardiaco
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El gasto cardíaco
Dr. Fernando D. Saraví 
El gasto cardíaco o volumen minuto cardíaco (VMC) se define como
el volumen de sangre expulsado por
 cada
ventrículo en un minuto
y corresponde al producto del volumen sistólico (VS) por la frecuenciacardíaca (FC):VMC = VS . FCEl VMC normal en reposo es de entre
5 y 6 L/min
, pero alcanza hasta
20
a
24 L/min
durante elejercicio físico intenso en sujetos jóvenes normales. En algunos atletas olímpicos se han registrado valoresde hasta 40 L/min.En reposo, el volumen sistólico es de 60 a 80 mL y la frecuencia cardíaca de 60 a 90 latidos/min. ElVMC es proporcional al tamaño corporal. Para comparar los valores de personas de diferentes tamaños, seemplea el
índice cardíaco
, que resulta de dividir el VMC en L/min por la superficie corporal en m
2
. Elvalor del índice cardíaco en reposo es de aprox.
3 L/m
2
.En todas las condiciones normales, el VMC es
idéntico
para ambos ventrículos, pues ellos estánacoplados en serie (ver
O
RGANIZACIÓN DEL APARATO CIRCULATORIO
). Dado que la frecuencia cardíacaes obviamente la misma para ambos ventrículos, la igualdad en el gasto de ambos ventrículosnecesariamente debe lograrse mediante el ajuste de sus
volúmenes sistólicos
.La regulación de la fuerza de contracción cardíaca puede ser homeométrica, que no requiere cambioen la longitud inicial de las fibras, o heterométrica, la cual se debe a cambios en dicha longitud inicial.Debido a la regulación heterométrica, la fuerza de contracción se modifica con los cambios en la
longitudinicial
de las fibras ventriculares (
ley de
 
Frank-Starling
o ley de Starling del corazón; ver
P
ROPIEDADESDEL MÚSCULO CARDÍACO
). Cuanto mayor sea el estiramiento de las fibras antes de contraerse, mayor serála fuerza de la contracción siguiente.Dentro de límites bastante amplios en condiciones fisiológicas,
un aumento en el volumen de finde diástole tiende a aumentar el volumen sistólico
. Si transitoriamente un ventrículo expulsa más sangreque el otro, este último se llenará más y aumentará su fuerza de contracción y su volumen sistólico,restableciendo el equilibrio.Este
acoplamiento
funcional evita que aparezcan disparidades sostenidas, que tendrían comoconsecuencia la acumulación de sangre en el circuito sistémico cuando el gasto del ventrículo izquierdofuera mayor que el del ventrículo derecho, o en el circuito pulmonar en el caso opuesto.En particular, es peligrosa la acumulación de sangre en el circuito pulmonar, ya que puedeprecipitar un
edema agudo de pulmón
, condición potencialmente letal. Por otra parte, cuando falla elventrículo derecho se produce elevación de la presión venosa, con edema periférico y congestión en lacirculación sistémica.
F
ACTORES DETERMINANTES DEL GASTO CARDÍACO
 
El valor del VMC depende de las variables que determinan la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico. Elvolumen sistólico depende de la contractilidad, la precarga y la poscarga. La frecuencia cardíaca y lacontractilidad dependen del miocardio propiamente dicho, y por tanto pueden clasificarse como factores
intrínsecos
del corazón. En cambio, laprecarga y la poscarga dependen por unaparte de la propia actividad cardíaca, y porotra de las características del sistemavascular. La precarga y postcarga pueden,por tanto, considerarse factoresdependientes del
acoplamiento
entre elcorazón y los vasos sanguíneos (
 Fig. 1
).
Fig. 1
 
 
 El gasto cardíacoFuncionamiento del Organismo 2008
 
2
F
ACTORES CARDÍACOS
 
 Frecuencia cardíaca
La relación entre gasto cardíaco y frecuencia cardíaca escompleja. Experimentalmente se observa que si se controlaartificialmente la frecuencia cardíaca (con un marcapasoeléctrico), el volumen sistólico tiende a decrecer de manera
recíproca
con el aumento de la frecuencia. El resultado esque el gasto cardíaco puede
 
mantenerse virtualmente
 constante
en el rango de frecuencias normales en reposo, esdecir, entre 60 y 90 latidos/min (
 Fig. 2
).Durante el ejercicio físico, el gasto cardíaco aumenta,inicialmente por aumento tanto del volumen sistólico comode la frecuencia cardíaca (ver
R
ESPUESTA CIRCULATORIA YRESPIRATORIA AL EJERCICIO
). Con ejercicio más intenso,el gasto continúa aumentando pero ahora principalmente poraumentos de la frecuencia, sin aumentos adicionales delvolumen sistólico. Con frecuencias muy elevadas, próximas ala máxima (alrededor de 200 latidos/min en el hombre) elVMC puede
disminuir
luego de alcanzar un valor máximo(
 Fig. 3
).La disminución del gasto con frecuenciasmáximas se debe a que la frecuencia determina laduración del período o ciclo cardíaco (T). A medida queaumenta la frecuencia,
el período se acorta
:
T = 60 s/FC
Así, con una frecuencia de 60 latidos/min el ciclo dura 1s, mientras que con una frecuencia de 120 latidos/min elperíodo T se reduce a la mitad (0.5 s). El acortamiento delperíodo se realiza principalmente a expensas de la
abreviación de la diástole
, y en menor medida de lasístole. Una diástole más breve implica un menor tiempopara el
llenado
ventricular. Un menor volumen de fin dediástole lleva a una menor fuerza de contracción quepuede reducir el volumen sistólico (el otro determinantedel VMC junto con la frecuencia cardíaca).Con aumentos moderados de frecuencia, el llenoventricular al fin de la diástole (telediastólico) es
pocoafectado
porque: 1) lo primero que se afecta es el llenadolento o diástasis, que contribuye normalmente muy pocoal volumen ventricular telediastólico (ver
E
L CICLOCARDÍACO
); y 2) la contracción auricular (presístole)contribuye al lleno ventricular con un volumen mayor cuando la frecuencia cardíaca es alta que con bajasfrecuencias. Además, incluso cuando el lleno ventricular telediastólico decayera, el volumen sistólico puedemantenerse porque el aumento de la frecuencia tiene un efecto
inotrópico
 
positivo
que en cierta medidacompensa, con un aumento de contractilidad, la menor longitud inicial de las fibras ventriculares.
Control de la frecuencia cardíaca
 
La frecuencia cardíaca depende básicamente de la actividad automática del nódulo sinusal. Una variaciónen las concentraciones extracelulares de K
+
y Ca
2+
pueden afectar la frecuencia de descarga sinusal. Noobstante, normalmente dichas concentraciones son esencialmente constantes y no tienen un papel reguladorpropiamente dicho. Otro factor que afecta la actividad intrínseca del nódulo sinusal es la
temperaturacorporal
. Cuando existe hipertemia, como en la fiebre, la frecuencia cardíaca aumenta a razón de 10 latidospor cada ºC de incremento en la temperatura. A la inversa, la hipotermia accidental o inducida (como en la
Fig. 2
 
Fig. 3
 
 El gasto cardíacoFuncionamiento del Organismo 2008
 
3
cirugía cardíaca) reduce la frecuencia cardíaca e induce un paro reversible cuando se alcanza unatemperatura de aprox. 28 ºC.La actividad automática del nódulo sinusal puede ser
acelerada
por un aumento de la actividad
simpática
, mediante la liberación de noradrenalina en las terminales postganglionares simpáticas y laacción de las catecolaminas circulantes (liberadas por la médula suprarrenal).Por el contrario, el nódulo sinusal
disminuye
su frecuencia de descarga cuando aumenta el tonoparasimpático. Las fibras postganglionares
vagales
(sobre todo del vago derecho) liberan acetilcolina en elnódulo sinusal y reducen la frecuencia cardíaca.En condición de reposo, existe una descarga tónica de baja frecuencia tanto del simpático como delparasimpático; esta última predomina en personas entrenadas.
Volumen sistólico
El volumen sistólico corresponde a la diferencia entre el volumen ventricular telediastólico y el volumenventricular telesistólico (al final de la sístole). Debido a la ley de Starling del corazón, el volumen sistólicodepende en parte del volumen telediastólico. Los otros factores que lo determinan son la
contractilidad
y la
postcarga
.
 Factores que determinan el volumen ventricular telediastólico
1)
 
La presión de lleno ventricular
. La presión con la cual se llena el ventrículo depende de la presiónen la aurícula, que a su vez depende normalmente de la magnitud del retorno venoso.
1
La presiónen la aurícula derecha es en promedio próxima a cero, aunque varía durante el ciclo cardíaco;alcanza su máximo valor justo antes de que se abra la válvula tricúspide. El retorno venoso de lacirculación sistémica, por su parte, está determinado por los siguientes factores: 1)
Presiónremanente
en las venas luego que la sangre atraviesa los capilares (
vis a tergo
). 2)
Ordeñomuscular
o acción propulsiva de la contracción de la musculatura esquelética que, gracias a lapresencia de válvulas, impulsa la sangre venosa hacia la aurícula derecha. 3)
Bombaabdominotorácica
: Se llama así al efecto creado por los cambios recíprocos en la presiónintrabdominal e intratorácica con el ciclo respiratorio. La presión dentro del abdomen aumentadurante la inspiración por el descenso del diafragma, mientras que por la misma razón y por lacontracción de los músculos intercostales externos, la presión intratorácica disminuye. Tanto elaumento de presión intraabdominal como la disminución de la presión intratorácica facilitan elretorno venoso. 4)
Succión ventricular
(
vis a fronte
). Cuando se abren las válvulasaurículoventriculares, la presión intraventricular todavía continúa disminuyendo, por lo cual elventrículo ejerce succión sobre la sangre presente en la aurícula. La magnitud de este efecto en elreposo es discutible, pero puede tener mayor importancia durante el ejercicio físico.2)
 
El tiempo de llenado ventricular
. Cuanto más dura la diástole, mayor tiempo hay para que elventrículo se llene y, para una presión auricular determinada, mayor es el volumen telediastólico.Como ya se explicó, el tiempo disponible depende inversamente de la frecuencia cardíaca.3)
 
La contracción auricular
. En reposo, la contribución de la contracción de la aurícula al llenoventricular es limitada, pero puede llegar hasta 25 % del volumen telediastólico cuando lafrecuencia es elevada y el tiempo de lleno se reduce.4)
 
La distensibilidad ventricular
. Es la relación entre la variación de volumen y la variación depresión ventricular. Cuanto mayor es la distensibilidad, mayor es el volumen telediastólico paraigual presión de lleno.
Contractilidad 
 
La capacidad contráctil del corazón para una longitud determinada de sus fibras es determinadanormalmente por las propiedades de su aparato contráctil y es modificada por: 1)
La frecuencia cardíaca
.El aumento de la frecuencia cardíaca produce un mayor ingreso de Ca
2+
y por tanto un desarrollo de tensiónmás rápido y una mayor expulsión. 2)
Factores extrínsecos
, en particular catecolaminas liberadaslocalmente (terminales simpáticas) o circulantes. Véase
P
ROPIEDADES DEL MÚSCULO CARDÍACO
.
1
 
En condiciones anormales, por ejemplo insuficiencia del ventrículo o de la válvula aurículoventricular(que produce reflujo hacia la aurícula), la mayor presión en la aurícula no resulta de mayor retorno venoso yde hecho, tiende a
reducir
el retorno venoso por disminución del gradiente de presión entre las venas y laaurícula. Véase más abajo,
 Interacción entre el corazón y los vasos
.

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