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ANATOMIA FUNZIONALE DELLA SPALLAI movimenti della spalla umana rappresentano un complesso di relazioni dinamichetra forze muscolari, tensioni legamentose, e articolazioni ossee. Gli stabilizzatori statici e dinamici permettono alla spalla il maggior range of movement (ROM) tra tutte quante le articolazioni del corpo e determinano anche la posizionedella mano e del gomito nello spazio. Questo grande ROM non è tuttavia privo dirischi. L’architettura ossea dell’articolazione glenomerale, con una grande superficie articolare delle testa omerale e una superficie articolare glenoidea relativamente piccola, dipende in maniera fondamentale dalla stabilizzazione legamentosa e muscolare durante tutto il suo arco di movimento. Se uno solo degli stabilizzatori statici o dinamici subisce un danno da trauma o da uso eccessivo, la spalla stessa è a serio rischio di infortunio.Esaminiamo il cingolo scapolare dal punto di vista delle strutture che lo compongono, cioè [1] la struttura ossea (omero, clavicola, scapola), [2] le articolazioni (glenomerale, acromioclavicolare, sternoclavicolare, scapolotoracica), [3] gli stabilizzatori statici (cercine glenoideo, capsula, legamenti), e [4] muscolio stabilizzatori dinamici (cuffia dei rotatori, deltoide, stabilizzatori dellascapola). Anche se queste strutture verranno descritte separatamente, esse lavorano in modo da produrre il movimento della spalla come un’unica unità dinamica.ANATOMIA OSSEAOmeroL’omero è l’osso più largo e lungo dell’estremità superiore del corpo, con la sua porzione prossimale costituita dalla superficie articolare emisferica della testa omerale (più comunemente 1/3 di sfera), dalla grande tuberosità, dal solco bicipitale, dalla piccola tuberosità e dall’epifisi prossimale dell’omero (Figura1).La testa è inclinata relativamente alla diafisi omerale con un angolo di 130°-150° ed è ruotata posteriormente di 26°-31° rispetto al piano degli epicondili mediale e laterale (Figura 2) [1]. La retroversione e l’inclinazione posteriore della testa dell’omero e della glenoide sono importanti per la stabilità articolare. La retroversione della testa dell’omero corrisponde all’inclinazione in avanti della scapola, cosicché i movimenti oscillatori liberi del braccio non avvengono in un piano sagittale in linea retta, ma ad un angolo di 30° attraverso il corpo. Ciò corrisponde alla naturale oscillazione del braccio evidente nella deambulazione.La grande tuberosità ha 3 facette su cui si vanno ad inserire i tendini dei muscoli sovraspinato, sottospinato e piccolo rotondo. La piccola tuberosità è inveceil punto di inserzione del sottoscapolare, muscolo che con i tre precedenti vaa completare la cuffia dei rotatori. Le faccette formano una zona di inserzionecircolare continua da parte dei muscoli della cuffia dei rotatori sul collo dell’omero da una zona postero-inferiore a una antero-inferiore. Questa zona inserzionale è interrotta soltanto dal solco bicipitale, attraverso il quale il capo lungo del bicipite brachiale passa lateralmente e distalmente a partire dalla suaorigine a livello del tubercolo sovraglenoideo della scapola in direzione dellatuberosità del radio. Le forze applicate alla spalla spesso risultano in una dislocazione glenomerale, associata o meno ad una frattura prossimale dell’omero. Figura 1. Le 3 ossa della spalla sono l
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omero, la clavicola e la scapola.
 
 Figura 2. La testa dell
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omero: l
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angolo di inclinazione è da 130° a 150°; la testa è retroversa da 26° a 31°.Quando ci si trova di fronte ad una frattura, questa interessa comunemente una oentrambe le tuberosità, che si trovano disposte in linea con la forza generatadalla porzione della cuffia dei rotatori inserita su quella tuberosità. Ad esempio, in una frattura della grande tuberosità questa risulterà essere spostata superiormente o posteriormente a seconda della trazione dei muscoli sovraspinato,sottospinato e piccolo rotondo. La posizione finale della frattura è inoltre influenzata dalla forza superiore del deltoide sull’omero e dalla forza mediale delmuscolo grande pettorale [2].Il collo chirurgico dell’omero si trova distalmente alle tuberosità a livello metafisale ed è un tipico sito di frattura nella popolazione anziana [3]. L’incidenza di fratture prossimali dell’omero aumenta sopra i 40 anni e sembra poter essere dovuta all’osteoporosi [4].ScapolaLa scapola è un osso largo e piatto, di forma triangolare, situato posterolateralmente sul torace, a livello tra la 2° e la 7° costa; essa svolge principalmenteun ruolo di superficie per l’inserzione dei muscoli. Come risultato della protezione dei tessuti molli sovrapposti, le fratture avvengono attraverso traumi indiretti ai processi (processo coracoideo, spina della scapola, acromion, glenoide).La spina della scapola separa il muscolo sovraspinato dal muscolo sottospinato esi estende superiormente e lateralmente a formare la base dell’acromion. Sullaspina ha inserzione in parte il muscolo trapezio, così come ha origine il muscolo deltoide posteriore.L’acromion funge da braccio di leva per l’attività del deltoide e si articola con la porzione laterale della clavicola, andando così a formare l’articolazione acromioclavicolare.Il processo coracoideo si proietta anteriormente e lateralmente dal bordo superiore della scapola. Dalla superficie superiore hanno origine i 2 legamenti coracoclavicolari. L’estremità del proceso coracoideo è inoltre origine del muscolo coracobrachiale e del capo breve del muscolo bicipite brachiale, così come è inserzione del muscolo piccolo pettorale. Vi hanno inoltre origine anche il legamentocoracomerale e il legamento coracoacromiale.La fossa o cavità glenoidea rappresenta la superficie articolare ossea che accoglie l’omero. La superficie glenoidea è soltanto 1/3-1/4 rispetto alla superficiedella testa omerale (Figura 3), e quindi dà soltanto un piccolo contributo allastabilità articolare. È ruotata posteriormente in media da 4° a 12° rispetto alpiano scapolare [5]. Il piano scapolare si trova invece da 30° a 45° ruotato anteriormente rispetto al piano coronale del corpo e, così, si articola con la testa omerale che è invece ruotata posteriormente [6]. Questo orientamento della scapola rispetto al piano coronale e alla testa omerale sta alla base per il normale movimento della spalla. Figura 3. Notare la grande testa omerale e la piccola superficie articolare glenoidea. La cartilagine articolare glenoidea è più spessa alla periferia, e quelladella testa omerale è più spessa al centro.ClavicolaLa clavicola è l’unica struttura ossea che connette il tronco con il cingolo scapolare attraverso 2 articolazioni: medialmente con l’articolazione sternoclavicolare, lateralmente con la acromioclavicolare.
 
La clavicola è un osso piatto, con forma a “S” e due estremità articolari distinte. La clavicola presenta una doppia curvatura lungo il suo asse ed è un osso sottocutaneo per tutta la sua estensione. Il terzo laterale, più piatto, funge dapunto di ancoraggio per muscoli e legamenti, mentre il terzo mediale, di forma più tubulare, accetta il carico assiale. Il terzo medio è una zona di transizioneed è la porzione più sottile della clavicola; è quindi un’area molto debole dalpunto di vista meccanico, il che può essere una ragione della preponderanza della fratture in questa zona [7].La clavicola svolge funzione di inserzione per i muscoli, di barriera di protezione per le strutture neurovascolari sottostanti, ed è una struttura che stabilizza il complesso della spalla e previene una sua dislocazione mediale durante l’attività di contrazione dei pettorali. Inoltre la clavicola previene lo spostamento inferiore del cingolo scapolare attraverso l’azione del forte legamento coracoclavicolare.ARTICOLAZIONIGlenomeraleLa maggior parte del movimento dell’omero avviene a livello della articolazioneglenomerale. Essa è un’enartrosi in cui la congruenza e la stabilità sono statesacrificate per ottenere la massima mobilità. È capace di un’estrema mobilità per la notevole differenza che abbiamo tra la grande superficie della testa omerale e la piccola superficie articolare della fossa glenoidea. In ogni momento, solamente il 25 - 30% della testa omerale è in contatto con la fossa glenoidea [8]. A dispetto di questa mancanza di copertura da parte della superficie articolare, in una spalla normale la testa è mantenuta tra 1 mm e 2 mm di distanza dal centro della cavità glenoidea per la maggior parte dell’arco di movimento [9]. Ilmantenimento costante del centro di rotazione in un arco di movimento notevole come quello della spalla è il risultato di un insieme di forze statiche (ovvero senza richiesta di energia; per esempio la capsula, il cercine glenoideo, i legamenti) e di forze dinamiche (muscoli). L’effetto stabilizzante tra superfici articolari, complesso glenoideo e legamenti, è amplificato dalle forze muscolari, che con la loro azione vanno a creare una forza compressiva verso il centro glenoideo [10]. Una disfunzione biomeccanica dovuta a un danno dell’anatomia ossea, delle strutture statiche capsulo-legamentose, o delle strutture muscolari, in seguito a un singolo evento traumatico o a una serie di microtraumi ripetuti risulta in una perdita di questo preciso rapporto del centro di rotazione, ovvero in una instabilità della spalla. In base alla strutture coinvolte, la direzione dell’instabilità potrà essere principalmente anteriore, inferiore, o posteriore, oppure una combinazione di queste. Il grado di instabilità potrà variare da una sublussazione fino ad una perdita totale dei rapporti fra le due superfici articolari (lussazione completa), con associate lesioni a carico delle strutture ossee,legamentose, o muscolari.Meccanismi PassiviSuperfici Articolari. La testa omerale, assimilabile ad una porzione di sfera, alloggia nella cavità glenoidea della scapola, che è concava sui due piani, ma con un raggio di curvatura molto maggiore. Sia le superfici articolari dell’omeroche quella della glenoide sono rivestite di cartilagine articolare. La cartilagine della glenoide è più spessa alla periferia, in modo da dare maggiore congruenza fra le superfici articolari [11]. La risultante conformazione articolare è poi alla base per il crearsi di quell’effetto compressivo dato dai muscoli dellacuffia dei rotatori e dagli altri muscoli. L’articolazione glenomerale è totalmente sigillata dalla capsula articolare e normalmente contiene meno di 1 mL di liquido sinoviale, sottoposto ad una leggera pressione negativa intra-articolare,la quale crea un effetto ventosa che dà resistenza allo spostamento della testa,e in tal modo aumenta anche la stabilità articolare. Inoltre, forze di adesionee coesione si vengono a creare quando un fluido separa due superfici opposte molto vicine tra loro e, in questo modo, le due superfici non possono essere allon
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