BORANG : ASBS

(Sila isi dalam DUA salinan dengan butiran yang lengkap)

PERMOHONAN KEMASUKAN MURID

KE SEKOLAH MENENGAH KERAJAAN / BANTUAN KERAJAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

SEKOLAH AGAMA

SEKOLAH PERSENDIRIAN

MOHON BELAJAR SEMULA

1. Nama Sekolah Sekarang / Terakhir : ………………………………………………………………..

2. Status Sekolah : *Kerajaan / Persendirian

(Potong yang tidak berkenaan)

3. Nama Murid : …………………………………………………………………………………………..

(Tulis dengan HURUF BESAR)

4. Jantina : …………………………………. 5. Tarikh Lahir : …………………..…..…..…

6. Tempat Lahir : …………………………... 7. Bangsa : ……………………………….…..…

8. No. Surat Beranak : ……………………….. 9. No. Kad Pengenalan : ….……..…..………...

10 Nama Sekolah Rendah : ……………………………………………………………............................

11 Tarikh Masuk Sekolah Rendah Yang Berkenaan : ……………………………………………..

12. Tarikh Masuk Sekolah Menengah Agama/Persendirian : ……………………………………

13. Adakah Melalui Kelas Peralihan (potong yang tidak berkenaan) : Ya / Tidak

14. Tingkatan Sekarang : …………………………….. Tahun : ………………………………..

15. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………...

……………………………………………………….…….……… Poskod : ……..………….………..

16. Telefon : i) ……………………………….. ii) Telefon bimbit : ………………………………….

17. Sekolah yang dipohon : (Tertakluk kepada kekosongan)

(i) …………………….……………………………………………………………………………………….

(ii) ……………………………………………………………………………………………………………..
18. Perakuan Guru Besar Sekolah Rendah :
Saya sahkan maklumat No.10 dan 11 adalah benar

……………………………………………………..
(Tandatangan Guru Besar dan Cop Sekolah)

19. Perakuan Pengetua Sekolah Menengah :

Saya sahkan bahawa maklumat No.12, 13 dan 14 adalah benar

..………………………………………………………..………………………………………....................

..………………………………………………………..………………………………………....................

…………………………………………………….
(Tandatangan Pengetua dan Cop Sekolah)

20. Sokongan dan Ulasan Pengetua Sekolah Menengah Sekarang / Terakhir :

……………………………………………….
…………………………………………………....................

..………………………………………………………..………………………………………....................

……………………………………………….
(Tandatangan Pengetua dan Cop Sekolah)

Perakuan Ibubapa / Penjaga :

Saya berjanji akan memastikan anak / jagaan saya mematuhi peraturan sekolah yang
telah ditetapkan dan belajar bersungguh-sungguh.

1. Nama Ibubapa / Penjaga : ………………………………………………………………………………

2. No. Kad Pengenalan : ……………………………………………...

Tarikh : ……………………………… …………………………………………………

(Tandatangan Ibubapa / Penjaga)

Nota : 1. Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan Dua Salinan dokumen yang telah
disahkan kebenarannya :

(i) Salinan Sijil Lahir (depan dan belakang)

(ii) Salinan Kad pengenalan (depan dan belakang dalam sehelai kertas A4)
(iii) Salinan Surat Berhenti Sekolah Rendah/Menengah
(iv) Salinan Keputusan Peperiksaan PMR dan UPSR

2. * (Potong yang tidak berkenaan)