Ruj.

Kami :
Tarikh :

Subperenggan 7 (1)
PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN
(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR
DAN SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pelajaran Negeri : ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________
Nama dan Alamat Sekolah : ____________________________________________________________________________

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH:

1. Nama murid : ________________________________________________________________________________
2 Tarikh pendaftaran (Sekolah sekarang) : ______________________ 3. Jantina : ___________________
4. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : ______________________ 5. Tarikh lahir: ___________________
6. Nama biasiswa :___________________________________________ 7. Jumlah biasiswa : _________setahun
8. Tahun terakhir / Tingkatan tertinggi : _______________________
9. Jika sekolah menengah, aliran (nyatakan) : ______________________
10. * Kelulusan : UPSR ___________________________________
PMR ___________________________________
SPM ___________________________________
( Sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan )
11. Nama Ibu / bapa / penjaga : _______________________________________________________________
12. Alamat Ibu / bapa / penjaga : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
13. Alamat surat menyurat (Jika lain dari no.9) : ________________________________________________________
_______________________________________________________________
14. Sekolah baru yang dipilih :
Pilihan pertama : ____________________________________________________________________________
Pilihan kedua : ____________________________________________________________________________
15. Sebab-sebab pertukaran : _____________________________________________________________
16. Tarikh pertukaran yang dikehendaki: ______________________________________________________________
17. Ulasan Guru Besar / Pengetua : ______________________________________________________________
______________________________________________________________

Tarikh : _________________________ __________________________________

Tandatangan Guru Besar / Pengetua &
Cop rasmi
___________________________________________________________________________________________________
Untuk kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri :
* Diluluskan / tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke Sekolah : _________________________________________
mulai tarikh yang dipohon.

Tarikh : _________________________ __________________________________

Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri
& Cop rasmi
* Sila sertakan Dokumen yang diperlukan dengan borang ini:
i. Surat nikah / perakuan Pendaftaran Perkahwinan ibubapa
ii. Perintah mahkamah tentang hak penjagaan, jika ibubapa bercerai / berpisah, Atau
iii. Surat Daftar Anak Angkat mengikut Seksyen 25 Akta Pengangkatan 1952
Dokumen Tambahan :
i. Laporan Disiplin pelajar jika pelajar ini mempunyai masalah disiplin
ii. Laporan kaunseling jika pelajar ini pernah dirujuk kepada kaunselor
(Sekiranya pelajar ini tidak ada kaitan dengan para i dan ii di atas, sila nyatakan bahawa pelajar ini tidak
ada masalah disiplin / kaunseling pada para 17 di atas dan laporan tidak perlu disediakan)
Nota:
i. Empat salinan dihantar ke JPN/ PPD yang berkenaan untuk mendapat kelulusan dan satu salinan untuk simpanan fail sekolah
ii. Bagi sekolah menengah, sila nyatakan mata pelajaran elektif untuk PMR / pakej SPM dalam lampiran berasingan
iii. Bagi calon PTS / UPSR / PMR / SPM / STPM, sila pastikan permohonan pertukaran pusat peperiksaan diuruskan.