You are on page 1of 8

Spitalul Clinic “Coltea”

Clinica Medicala
Dr. D Isacoff
EXPLORAREA FUNCTIONALA RESPIRATORIE
testele functionale respiratorii se clasifica in functie de mecanismul
fundamental pe care il investigheaza, astfel existand:
¾ TESTE ALE VENTILATIEI PULMONARE
¾ TESTE ALE PERFUZIEI SANGUINE PULMONARE
¾ TESTE ALE SCHIMBULUI GAZOS PULMONAR IN REPAUS SI LA EFORT
¾ TESTE ALE REGLARII RESPIRATIEI

TESTELE VENTILATIEI PULMONARE


a) determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare statice
b) determinarea debitelor ventilatorii fortate
c) determinarea proprietatilor mecanice ale plamanilor
d) evaluarea distributiei intrapulmonare a aerului ventilat

VOLUMELE PULMONARE STATICE se determina prin spirometrie,


tehnica dilutiei gazului pt. CRF si pletismografia pt evaluarea volumului de
gaz intratoracic. Alte tehnici- tehnica respiratiei unice cu azot sau heliu,
determinarea radiologica a volumelor pulmonare.
Volumele pulmonare statice sunt determinate prin metode in care velocitatea
fluxului de aer nu joaca rol;
Volumul curent (VT) = vol de aer inhalat sau expirat cu fiecare ciclu
respirator; variaza cu postura, efortul, repausul.
Volumul inspirator de rezerva (VIR) = vol maxim de aer care poate fi
inspirat pornind de la nivelul pozitiei end-inspiratorii a VT
Volumul expirator de rezerva (VER) = vol maxim de aer care poate fi expirat
dupa expirarea VT, adica CRF
Volumul rezidual (VR) = vol de gaz care ramane in plamani la sfarsitul unei
expiratii maxima. Este calculat prin VR=CRF-VER sau VR=CPT-CV
Capacitatea inspiratorie (CI) = vol max de aer care poate fi inhalat pornind
de la nivelul pozitiei end-expiratorii (CRF); CI=VT+VIR
Capacitatea vitala(CV) = volumul cuprins intre inspiratia maxima si expir
maxim, deci cuprinde VT+VIR+VER
Capacitatea vitala fortata (CVF)= vol de aer expirat in timpul unei expiratii
fortate care urmeaza unei inspiratii maxime fortate.
Capacitatea reziduala fortata (CRF)= volumul de aer care ramane in
plamani la sfarsitul unei expiratii linistite; CRF=VER+VR. Este determinata
prin tehnica dilutiei heliului sau azotului, pletismografic.
Volumul de gaz toracic (VGT) = volumul de aer din torace la orice moment
si la orice nivel al compresiei toracice; se masoara prin metoda
pletismografica, cel mai des este determinat la nivelul CRF.
Capacitatea pulmonara totala (CPT) = volumul de aer din plamani la
sfarsitul unei inspiratii maxime;se poate calcula: CPT=VR+CV;
CPT=CRF+CI. Metoda de masurare a CPT trebuie mentionata dilutia
gazului sau pletismografic.

1
Spitalul Clinic “Coltea”
Clinica Medicala
Dr. D Isacoff
Indicatii:
• diferentierea dintre disfunctiile obstructive si cele restrictive
• evaluarea raspunsului la tratament medical, transplant, iradiere,
chimioterapie,
• ajuta la interpretarea celorlalte teste functionale respiratorii
• evaluarea preoperatorie a pac cu fct pulmonara compromisa
• evaluarea disabilitatii pulmona
• cuantificarea volumului de plaman neventilat
Limite:
¾ spirometria depinde de efort,
¾ necesita intelegerea si motivarea subiect
¾ unii pac nu pot realiza panta descendenta a curbei
¾ CRF determinata prin dilutia gazului poate subestima obstructia si air
trapping, iar pletismografia poate supraestima CRF la pac cu obstructie
bronsica severa sau cu bronhospasm indus.

DEBITELE VENTILATORII FORTATE evalueaza performanta


pompei de aer si depind de proprietatile mecanice ale aparatului
toracopulmonar, forta de contractie a musculaturii ventilatorii si de
reflexele pulmonare.
Volumul expirator maxim intr-o secunda (VEMS) = volumul maxim de aer
expirat in prima secunda a expiratiei fortate; se poate determina vol
maxim expulzat si la 0,5 sec.VEM 0,5, 0,75 2 sau 3 sec de la inceputul
expiratiei. La tineri fumatori determinarea VEM 2 sau VEM3 ar surprinde
procesele obstructive din cai aerifere periferice.
Raportul VEMSx100/CV(FO;IPB) importanta deosebita pentru evidentierea
obstructiei bronsice. Scaderea FO semnifica incetinirea fluxului de aer =
semn primordial de obstructie bronsica
Debitul mediu expirator maxim intre 25 si 75% din capacitatea vitala
(MMEF; FEF25-75/CV)
Curba flux-volum expiratorie se obtine cu pneumotahograful prevazut cu
integrator de volum, pletismografic
Debitul expirator maxim de varf (PEF) = valoarea cea mai mare a fluxului
de aer ce poate fi generat in cursul unei expiratii maxime si fortate care
incepe din pozitia inspiratorie maxima; se retine valoarea maxima de flux
care poate fi mentinuta 10msec.

2
Spitalul Clinic “Coltea”
Clinica Medicala
Dr. D Isacoff
SPIROMETRIA
Obiectivul: evaluarea functiei ventilatorii:CV,CVF,VEMS si alte fluxuri
expiratorii fortate, ventilatia voluntara maxima (MVV), PEF, MMEF,
FIF50%, FIFmx(PIF).
Se efectueaza in:
♦ laborator explorare functionala respiratorie,
♦ la patul bolnavului acut sau subacut,
♦ locul de munca si/sau acasa,
♦ screening public
INDICATII:
ƒ detectarea prezentei/absentei disfunctiei sugerata de anamneza sau
ex clinic, alte teste diagnostice rgrafia toracica, gazele sanguine;
ƒ cuantificarea unei boli pulmonare cunoscute;
ƒ evaluarea in timp a functiei pulmonare sau a tratamentul
ƒ evaluarea efectelor potentiale sau a raspunsului la noxe profesionale sau
de mediu;
ƒ evaluarea riscului interventiilor chirurgicale cunoscute ca afectand functia
pulmonara;
ƒ evaluarea alterarii si/sau disabilitatii ex.recuperarea functionala
respiratorie, motive legale, militare.
CONTRAINDICATII:
• HEMOPTIZIA,
• PNEUMOTORAXUL,
• BOLI CARDIO-VASCULARE INSTABILE,
• ANEVRISMUL (cerebral, aorta),
• CHIRURGIE OCULARA RECENTA,
• INTERVENTII CHIRURGICALE ABDOMINALE SAU TORACICE
RECENTE.
COMPLICATII:
‰ pneumotorax,
‰ hipertensiune i-craniana,
‰ sincopa, ameteli,
‰ durere toracica,
‰ tuse paroxistica,
‰ desaturare in oxigen,
‰ bronhospasm,
‰ contaminare cu germeni nosocomiali.

3
Spitalul Clinic “Coltea”
Clinica Medicala
Dr. D Isacoff

INTERPRETAREA TESTELOR VENTILATORII


SCADEREA CV:semnaleaza diminuarea posibilitatii de a creste
amplitudinea ventilatiei cand apar solicitari suplimentare, dar nu reprezinta
scaderea rezervelor ventilatorii.
Scaderea CV semnifica SINDR RESTRICTIV daca se insoteste de
scaderea CPT; scaderea CV apare si in sindr. obstructiv, dar CPT
este normala sau crescuta si este cu atat mai mica cu cat este mai
mare inflatia pulmonara.
‰ boli neuromusculare
‰ afectiuni toracice si extratoracice
‰ pleurale:revarsate lichidiene,pahipleurita,pneumotorax
‰ pulmonare:suprimare parenchim pulmonar functional sau
cresterea reculului elastic pulmonar
VOLUMUL REZIDUAL este considerat anormal cand depaseste valoarea de
referinta cu 0,67l la barbati si 0,57l la femei
Cresterea VR </= 180% reprezinta crestere moderata, iar >180% este
severe; semnifica hiperinflatie care apare prin stenoza intrinseca a
cailor aerifere cu diam <2mm, sau prin scaderea reculului elastic
pulmonar.
Cresterea VR se asociaza cu scaderea VEMS si a debitelor maxime
instantanee. Raportul VR/CPT crescut >8,9 b si 9,6 f a fost considerat
semn de hiperinflatie, dar se intalneste si in cazul imobilizarii unor
spatii alveolare deschise ca in caz de pahipleurita, toracoplastie,
deformari toracice (scaderea CV fara modificarea marimii VR)
Scaderea VR apare in : fibroze interstitiale difuze, atelectazie, exereze
pulmonare.
Capacitatea reziduala functionala (CRF) crescuta cu peste 0,89l pt barbati
si 0,82 l pt femei peste valoarea prezisa traduce alterarea echilibrului
dintre forta de retractie elastica a peretelui toracic (care tinde sa dilate
cutia toracica) si reculul elastic pulmonar (care are tendinta de a micsora
volumul pulmonar). Cresterea CRF insoteste cresterea VR.

Debitele ventilatorii.
VEMS este anormal daca valoarea actuala este mai mica cu 0,84 l (b) si
0,62l (f) decat valoarea prezisa. Mecanismele scaderii VEMS:
‰ ingustarea cailor aeriene care determina cresterea rezistentei la flux in
conducte; cresterea Raw este invers proportionala cu suprafata de
sectiune a conductelor;
‰ diminuarea presiunii motrice care provoaca expulzia aerului din
alveole; forta motrice are 2 componente reculul elastic si forta de
contractie a m.expiratorii accesorii; diminuarea uneia dintre

4
Spitalul Clinic “Coltea”
Clinica Medicala
Dr. D Isacoff
componente provoaca reducerea VEMS; importanta este reducerea
reculului elastic;
‰ scaderea volumului pulmonar, care are aceleasi mecanisme ca
reducerea CV.
FO(IPB). Scaderea VEMS este exprimata si in raport de CV, exprimare
f.importanta pentru ca permite discriminarea tipurilor de tulburare
ventilatorie. Scaderea FO cu peste 11,7(b)si 10,7(f) arata ca scaderea
VEMS se datoreaza unui mecanism obstructiv; scaderea VEMS, dar cu
FO in limite normale caracterizeaza tulburarea restrictiva a ventilatiei
Debitele medii expiratorii maxime (FEF 25-75,FEF50-75) sunt folosite
pentru diagnosticul precoce al sindr.obstructiv distal deoarece releva cu
sensibilitate mai mare decat VEMS si FO ingustarea cailor aeriene mici
(debitele medii expiratorii maxime evalueaza curgerea aerului prin
conductele aerifere la volume pulmonare medii si mici, deci conditii in care
fluxul de aer nu depinde deloc sau numai in mica masura de forta
musculatorii ventilatorii, ci de rezistenta periferica la flux si de reculul
elastic pulmonar. Debitele medii ventilatorii nu permit diferentierea intre
obstructia intrinseca a CA si diminuarea reculului elastic.
Debitele expiratorii maxime instantanee (PEF, MEF50, MEF25CPT)
masurate pe curba flux-volum inscrisa in expiratie maxima si fortata.
PEF depinde in mare masura de cooperarea pac, contractia musc.ventilatorii
si de Raw in CA mari, iar MEF50 si MEF 25 depind in primul rand de
rezistenta opusa la fluxul de aer in conductele aerifere mici si de reculul
elastic
Ventilatia maxima(Vmx) evaluata in clinica prin metoda indirecta
(VEMSx30) apreciaza performanta maxima a pompei toraco-pulmonare.
Scaderea Vmx evalueaza masura in care este perturbata cinetica
pompei=disfunctia ventilatorie si nu releva neaparat si alterarea
proprietatilor mecanice (dinamica pompei) care sunt evidentiate de testele
de mecanica toracopulmonara.
Bateria de teste ventilatorii in investigatia de rutina:
ƒ CV si VEMS,
ƒ calcularea FO si a Vmx indir.
Modificarea acestor indici se pot grupa in 3 tipuri de disfunctie
ventilatorie:
RESTRICTIVA: CV si Vmx indir scazute, FO normal
OBSTRUCTIVA: Vmx indir si FO scazute, CV normala
MIXTA : CV, FO si Vmx indir scazute
Daca explorarea ventilatorie cuprinde si determinarea VR cu
calcularea CPT, un numar apreciabil de bolnavi cu DVM au in realitate
DVO pura deoarece scaderea CV nu reprezinta decat expresia cresterii
VR. Deci, diagnosticul de DVM impune demonstrarea reducerii CPT.
In absenta marimii VR si a CPT nu se poate afirma predominenta
componentei restrictive sau obstructive in cadrul DVM deoarece FO poate
apare mai mare decat cel real din cauza scaderii foarte accentuate a CV
datorita hiperinflatiei.

5
Spitalul Clinic “Coltea”
Clinica Medicala
Dr. D Isacoff

SCHIMBUL GAZELOR

PRESIUNILE NORMALE ALE GAZELOR


Aer ambient. Cai aeriene Alveole Sg arterial Sg venos mixt
PO2 156 149 101 95 40
PCO2 0 0 40 40 46
PH20 15 47 47 47 47
PN2 589 564 572 572 572
P totala 760 760 760 754 705
(valorile P in mmHg)
Schimbul gazos are 2 functii:
‰ adaugarea de O2 la sg venos mixt
‰ indepartarea CO2 din sg venos
Pentru a fi adecvat gazul alveolar si sg capilar trebuie sa fie in contact strans.
In conditii ideale exista un echilibru complet intre interfata alveola/capilar
Sistemul respirator nu este un perfect schimbator de gaze, intotdeauna exista
un gradient. Gradientul pt CO2 este f.mic si poate fi ignorat.
Gradientul pt O2 este mic si masurabil: 5-10 mmHg la tineri sanatosi, atinge
30mmHg la persoane >65 ani
Gradientul alveolo-arterial crescut apare prin:
a. limitarea difuziei. Difuzia O2 este afectata de: gradientul PO2 intre
alveole si capilare; lungimea caii de difuziune; suprafata pentru
difuziune.
Limitarea difuziunii contribuie la cresterea gradient A-aO2:
‰ altitudinea,
‰ scaderea timpului de tranzit,
‰ cresterea distantei de difuziune prin edem, inflamatie, fibroza
b. suntarea. Suntul fiziologic (Qs) este portiunea din debitul cardiac (Qt)
care nu participa la schimbul gazos pulmonar.
Sunt anatomic = Qt care bypass-eaza capilarele pulmonare, ~2% din
Qt; in conditii normale Qs este compus din sangele care dreneaza
direct in v. pulmonare sau cordul stg: venele bronsice, venele
thebesiene. Suntul anatomic poate creste in: cardiopatii congenitale si
dobandite, comunicatii arteriovenoase.
Suntul capilar = portiunea din Qt care perfuzeaza alveole
neperfuzate.
Colapsul alveolelor sau umplerea lor cu lichid produc sunt capilar.
Suntarea poate reprezenta 50% din gradientul A-aO2
HIPOXEMIA SI GRADIENT A-aO2 NU SUNT CORECTATE DE
ADMINISTRAREA DE O2 100%
c. dezechilibrul ventilatie -perfuzie(V/Q) reprezinta 1/2 din gradient A-aO2
si in boli ale cailor aeriene, vaselor pulmonare si interstitiului apare
dezechilibru V/Q

6
Spitalul Clinic “Coltea”
Clinica Medicala
Dr. D Isacoff

CAUZELE HIPOXEMIEI
1. limitarea difuziei rar in cond clinice
2. suntul
3. dezechilibrul V/Q
4. hipoventilatia. Nu se insoteste de cresterea gradient A-aO2; apare in
conditii in care este deprimata ventilatia: sedarea, anestezia, supradoze
medicamente/drog, AVC, limitarea excursiilor cutiei toracice (boli neuro-
musculare, boli scheletice)
5. scaderea FiO2
Eficienta schimbului gazos este determinata prin calcularea
gradientului A-aO2.
PAO2 si gradientul A-aO2 se pot calcula daca se cunosc:
‰ presiunea barometrica,
‰ FiO2,
‰ PaCO2,
‰ PaO2,
‰ coeficientul respirator (R)
ECUATIA GAZULUI ALVEOLAR:
PAO2=FiO2(Pb-47)-PaCO2/R
P(A-a)O2=PAO2-PaO2
Analiza gazelor sanguine arteriale si/sau a sangelui venos mixt da informatii
asupra
‰ oxigenarii,
‰ ventilatiei,
‰ starii acido-bazice.
Variabilele masurate sunt PaO2, PaCO2, pH si conc.toatala Hb, SaO2
si saturatiile dishemoglobinelor - carboxiHb = COHb si
methemoglobina = met-Hb, dar valori calculate sau derivate ca
bicarbonatul plasmatic si deficit/exces de baze.

INDICATII:
1. evaluarea adecvata a starii ventilatorii (PaCO2), acido-bazice (pH si
PaCO2) si/sau oxigenarii (PaO2 si SaO2) si a sunt i-pulm (Qsp/Qt)
2. cuantificarea raspunsului la interventia terapeutica suplimentarea cu
O2, ventilatia mecanica- si/sau evaluarea diagnostica-desaturarea la efort
3. necesitatea monitorizarii severitatii si evolutiei unor boli
documentate.
CONTRAINDICATII:
ANALIZER CARE NU FUNCTIONEAZA ADECVAT,
esantion de sange neadecvat anticoagulat sau care contine bule de aer,
tinut la temperatura camerei >5 min sau nu a fost depozitat in apa cu gheata
>/= 2h

7
Spitalul Clinic “Coltea”
Clinica Medicala
Dr. D Isacoff

CAPACITATEA DE DIFUZIUNE
(FACTORUL DE TRANSFER PENTRU CO)
‰ se determina prin metoda respiratiei unice a CO
‰ se exprima in ml/min/torr; raportul DLco/VA
INDICATII:
‰ evaluarea si urmarirea bolilor parenchimatoase pulmonare datorate
azbestului, reactiilor medicamentoase (amiodarona), sarcoidozei.
‰ evaluarea si urmarirea emfizemului si fibrozei chistice
‰ diferentierea intre bronsita cronica, emfizem si astm
‰ evaluarea incriminarii pulmonare in boli sistemice - AR,LES
‰ evaluarea bolilor cardiovasculare:HTP primara, edemul pulmonar,
‰ trombo-embolismul pulmonar recurent si acut
‰ prezicerea desaturarii arteriale la efort in BPOC
‰ evaluarea si cuantificarea disabilitatii in bolile interstitiale
‰ evaluarea efectelor citostaticelor sau a altor medicamente care
‰ produc disfunctie pulmonara
‰ evaluarea bolilor hemoragice pulmonare.
CONTRAINDICATII:
‰ boli mentale,
‰ necoordonarea musculara
‰ masa bogata in carne sau efort fizic intens imediat inaintea
efectuarii testului
‰ fumatul in ultimele 24 ore.

PLETISMOGRAFIE
DETERMINA:
VGT = volumul de gaz in plamani=CRF
Raw exprimata in cmH2O/l/sec.
Gaw = reciproca Raw
Sgaw = conductanta specifica a cailor aeriene.
INDICATII:
‰ masurarea volumelor pulmonare in vederea diferentierii
proceselor restrictive de cele obstructive;
‰ evaluarea bolii obstructive - emfizem bulos si fibroza chistica
‰ evaluarea rezistentei la flux
‰ determinarea raspunsului la bronhodilatatoare(Raw,Gaw si VGT)
‰ determinarea hiperreactivitatii bronsice(raspunsul la
methacholina, histamina sau hiperventilatia isocapnica
‰ urmarirea evolutiei bolii si a raspunsului la tratament.

You might also like