Professional Documents
Culture Documents
Dr D Isacoff
PNEUMOTORAXUL
Definitie.Pneumotoraxul reprezinta prezenta de aer in cavitatea pleurala fie
prin comunicare bronhopleurala, fie pleurocutanata, datorita presiunii negative
intrapleurale.
Incidenta. Pneumotoraxul este una dintre cele mai frecvente boli toracice
care are incidenta maxima in jurul varstei de 30-40 ani si cu predominanta la
sexul masculin cel putin pentru forma spontana.
Clasificare. Pneumotoraxul se clasifica in:
A. Pneumotorax spontan care reprezinta aproximativ 24% din toate cazurile
de pneumotorax si aproape in toate cazurile se datoreaza ruperii unei bule
subpleurale apicale. In aceasta situatie lipsesc argumente clinice si radiologice
pentru o patologie pulmonara semnificativa.
B. Pneumotorax secundar care reprezinta aproximativ 20% din cazuri in care
clinic si radiologic exista semne care indica o cauza:
1. boli obstructive ale cailor aeriene: astm bronsic, bronhopneumopatie
obstructiva cronica
2. infectii bronhopulmonare
3. infarctul pulmonar
4. neoplasmul bronhopulmonar
5. catamenial (asociat cu ciclul menstrual)
6. pneumopatii difuze
7. boli congenitale ale tesutului conjunctiv
PNEUMOTORAXUL SPONTAN
PNEUMOTORAXUL SECUNDAR
Etiopatogenia pneumotoraxului secundar este multifactoriala, la multi bolnavi
existand bule de emfizem difuz sau spatii chistice subpleurale (ca in fibroza
interstitiala difuza pulmonara) si ruperea unei bule de emfizem subpleural sau a
unui chist reprezinta cauza imediata a pneumotoraxului. Ruperea bulelor sau a
chisturilor subpleurale este favorizata de obstructia bronsica locala prin dop de
mucus, pneumonie sau anomalii fiziopatologice. Unele cazuri de pneumotorax
secundar apar in cursul ventilatiei mecanice necesara pentru tratamentul bolii
de baza si aceasta poate reprezenta factorul cauzal.
PNEUMOTORAXUL CATAMENIAL este o forma rara de pneumotorax care
apare in perioadele menstruale in jurul varstei de 40 ani la femei sanatoase in
afara endometriozei. Patrunderea aerului in cavitatea pleurala in pneumotoraxul
catamenial s-ar datora:
a) migrarii aerului din vagin, uter si trompe in cavitatea peritoneala si de aici
prin defecte ale diafragmului ajunge in cavitatea pleurala. Aproximativ o treime
din bolnavele cu pneumotorax asociat cu endometrioza pleurala prezinta astfel
de defecte diafragmatice care pot reprezenta anomalii de dezvoltare sau leziune
aparute secundar endometriozei.
b) necroza tesutului endometrial ectopic situat la nivelul pleurei viscerale in
timpul menstrelor si care determina patrunderea aerului din plaman in spatiul
pleural. Acest mecanism pare atractiv, examenul toracoscopic a evidentiat focare
de endometrioza macroscopic si microscopic la femeile cu pneumotorax
catamenial.
c) ruperea bulelor apicale sau blebs din cauza unui factor neidentificat asociat
menstrelor.
PNEUMOTORAXUL IATROGEN reprezinta cauza frecventa si importanta
dupa folosirea tehnicilor diagnostice invazive. Dintre metodele diagnostice
invazive care se complica cu pneumotorax amintim:biopsia transbronsica,
biopsia transtoracica pe ac, cateterismul venos central (al venei subclavii).
Incidenta pneumotoraxului dupa aceste proceduri diagnostice variaza in functie
de experienta echipei .
Ventilatia mecanica la pacientii cu insuficienta respiratorie are risc de
inducere a pneumotoraxului, mai ales cand se folosesc aparate cu volum ciclic si
cu presiune end-expiratorie pozitiva .Incidenta pneumotoraxului la acesti bolnavi
variaza de la 0,5 la 15% si este in functie de natura bolii care a indus insuficienta
respiratorie, durata ventilatiei mecanice si de folosire presiunii end-expiratorii
pozitive. Pneumotoraxul apare mai frecvent cand se folosesc presiuni de varf
foarte mari pentru ventilarea bolnavilor cu obstructie bronsica severa sau la
pacienti ai caror plamani au complianta scazuta.Uneori, pneumotoraxul care
survine la pacientii sub ventilatie mecanica se insoteste de pneumomediastin sau
chiar de pneumoperitoneu si adesea reprezinta cauza de deces.
Examenul clinic.
Clinica Medicala Coltea 4
Dr D Isacoff
este momentan inchisa si aerul este fortat eliminat din plamanul sanatos in
plamanul contralateral si deci in spatiul pleural cu pneumotorax. Supapa
pneumotoraxului in tensiune poate fi o banda de tesut sau o bula/bleb colabata,
dar poate apare si prin efectul de telescopare al tesutului pulmonar propriu zis in
urma deschiderii plamanului. Aceasta explicatie a pneumotoraxului in tensiune a
fost propusa pentru prima data de von Muralt si confirmata ulterior de Fenichel si
colab.
In pneumotoraxul in tensiune aerul poate scapa de-a lungul spatiilor
perivasculare ale plamanului afectat in mediastin si chiar in tesutul subcutanat si
cavitatea peritoneala. Daca aerul nu se distribuie in tesutul subcutanat,
presiunea marita din spatiul pleural si mediastin poate determina tamponada
cardiaca si asfixie. In cazul in care supravietuieste unei astfel de situatii pot
apare complicatii ca hemoragie, infectia pleurei si plaman neexpansibil
HEMOPNEUMOTORAXUL SPONTAN apare rar asociat cu o boala
pleuropulmonara demonstrabila. Pana in 1952 au fost raportate138 cazuri de
hemopneumotorax spontan netuberculos, dintre care 38 apartineau lui Hopkins
care le raportase in 1937, 44 lui Hartzell, dintre care 4 erau personale si alte 56
raportate de Eidinger si Rubin, dintre care numai 3 personale. Este foarte sigur
ca nu au fost raportate toate cazurile de hemopneumotorax cu atat mai mult cu
cat nu orice mic pneumotorax asociat cu revarsat pleural in cantitate mica este
aspirat. Din experienta autorilor care au raportat hemopneumotorax spontan este
de retinut ca uneori incidentul este repetabil la distante variate de timp si chiar
cand o boala pleuropulmonara este decelata ulterior, aceasta poate fi
interpretata diferit.
Mecanismul hemopneumotoraxului spontan este acelasi ca si pentru
pneumotoraxul spontan, sangerarea in cavitatea pleurala rezultand din vasele
aderentelor pleurale rupte, sau din vasele din peretii veziculei/bulei
emfizematoase rupte. Bolnavii care dezvolta hemopneumotorax spontan au in
anamneza prezenta efortului fizic si poate exista o intarziere in aparitia semnelor
de hemoragie intrapleurala. Este de dorit ca examenul radiologic pulmonar sa se
efectueze cu pacientul in pozitie ortostatica, deoarece in pozitie clinostatica nu se
evidentiaza prezenta lichidului, gradul colapsului pulmonar si deplasarea
mediastinului.
FISTULA BRONHOPLEURALA
Ruperea plamanului poate complica supuratiile pulmonare acute si cronice,
traumatismele ca si leziunile perforante extrapleurale si subdiafragmatice.
Fistulele care se inchid repede pot ramane nediagnosticate, dar fistulele
bronhopleurale cronice sunt mai usor detectate pentru ca produc simptome si
prezenta comunicarii bronhopleurale poate fi verificata. Daca intr-o leziune
inflamatorie acuta apare fistula bronhopleurala apar simptome supraacute: tuse
severa insotita de expectoratie profuza adesea amestecata cu varsatura,
dispnee, cianoza, frisoane, febra. Examenul clinic pune in evidenta semnele
piopneumotoraxului sau ale pneumotoraxului in tensiune.
Prezenta fistulei bronhopleurale poate fi stabilita prin injectarea a 10 ml de
albastru de metilen in spatiul pleural si se urmareste aparitia colorantului in
Clinica Medicala Coltea 8
Dr D Isacoff
sputa. Daca fistula este mare, colorantul apare in cateva minute, iar in cazul in
care aceasta este mica, dupa cateva ore. Pozitia pacientului dupa injectarea
intrapleurala a colorantului este pus in pozitie Trendelenburg, ventrala, laterala si
dorsala pentru a fi siguri ca lichidul se distribuie pe toate partile pleurei, inclusiv in
orificiul fistulos. Un alt mijloc de determinare a prezentei fistulei bronhopleurale
este determinarea variatiilor presiunii in cavitatea pleurala. Dupa evaluarea
presiunii inttrapleurale de catre aparatul de pneumotorax, se indeparteaza mai
multe sute de ml de aer si se noteaza presiunea intrapleurala. In absenta fistulei,
indepartarea aerului este urmata imediat de cresterea presiunii negative. Daca
fistula este prezenta, indepartarea aerului din spatiul pleural este inlocuita de
aerul patruns prin bronhia comunicanta si presiunea intrapleurala este
nemodificata. Daca fistula este mare, criteriile presiunii fluctueaza in jurul cifrei
0. Alta cale de stabilire a prezentei fistulei bronhopleurale este determinarea
continutului in oxigen al spatiului de pneumotorax. Intr-un spatiu inchis continutul
in oxigen este mai mic decat cel alveolar si bioxidul de carbon este mai mare
pentru ca exista schimb gazos activ. Concentratia oxigenului rareori depaseste
5% in absenta fistulei. In prezenta fistulei bronhopleurale, prin amestecarea
gazului alveolar cu cel al pneumotoraxului, continutul in oxigen este apropiat de
cel al aerului atmosferic~ 20%. In prezenta unui revarsat pleural, intr-un
pneumotorax inchis, bioxidul de carbon are o concentratie > 9%, iar concentratia
oxigenului este <0,25%.
Tratamentul fistulei bronhopleurale depinde de natura bolii subiacente.
Vindecarea cu succes a piopneumotoraxului cere timp indelungat si implica
interventie chirurgicala si adesea pleuropneumectomie.