KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN IV

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR

PENYAKIT DAN PENYEHATAN LINGKUNGAN 45/PMK.05/2007 TENTANG PERJALANAN DINAS
KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS I JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
TANJUNG PRIOK NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI
TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN Lembar ke :

REPUBLIK INDONESIA

Kode No. :

Nomor :

Surat Perintah Perjalanan Dinas

1 Pejabat yang berwenang memberi Perintah

2. Nama Pegawai yang diperintahkan

a. Pangkat dan golongan menurut PP No.6 Th 1997 a.

3. b. Jabatan/Instansi b.

c. Tingkat Menurut peraturan perjalan dinas c.

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.

8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan lain-lain

1.
2.
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I
Tanjung Priok
b. Mata Anggaran b. DIPA. No.0095/024-05.2/XI/2010

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

Tembusan disampaikan kepada : A.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas I
1. …………………………………………………… Tanjung Priok
Pejabat Pembuat Komitmen
2. ……………………………………………………

Ikron, SKM, MKM

NIP. 196805041990021001
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN NOMOR 45/PMK.05/2007 TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke :

Tanda Tangan Ka. KKP dan

Stempel KKP

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : (tempat kedudukan)
Kepala : Pada tanggal :
Ke :

III. Tiba di : ……………………………….. Berangkat dari : …………………………………….

Pada tanggal : ……………………………….. (tempat kedudukan)
Kepala : ……………………………….. pada tanggal : …………………………………….
Ke : …………………………………….
Kepala ……………………………………..

( ……………………………………………….) (……………………………………………)

IV. Tiba di : ……………………………….. Berangkat dari : …………………………………….

Pada tanggal : ……………………………….. (tempat kedudukan)
Kepala : ……………………………….. pada tanggal : …………………………………….
Ke : …………………………………….
Kepala ……………………………………..

( ……………………………………………….) (……………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

( tempat kedudukan ) diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
an. Kuasa Pengguna Anggaran
Kantor Kesehatan pelabuhan Kelas I Tanjung Priok
Tanda tangan Ka. KKP dan Pejabat Pembuat Komitmen
Stempel KKP

Ikron, SKM, MKM

NIP. 196805041990021001
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara . Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian,dan kealpaan, (Lampiran surat edaran Menteri Keuangan tanggal 3 Januari 2003 No.7/KMK.02/2003