L.E.O.

KARLA IVETTE MENDOZA RAMÍREZ

SEPTIEMBRE 2008
Es un conjunto de documentos personalizados
sobre el estado de salud de un paciente. Se
basa en un modelo estandarizado de registros
de datos; debe permitir recoger toda la
información de manera esquemática.
Además de los datos clínicos que tengan
relación con la situación actual del paciente,
incorpora los datos de antecedentes
personales y familiares, los hábitos de éstos, y
todo aquello vinculado con su salud
biopsicosocial.
También, incluye el proceso evolutivo,
tratamiento y rehabilitación. La historia clínica
no se limita a ser una narración o exposición
de los hechos simplemente, sino que incluye
una sección de documentos, procedimientos,
informaciones y consentimiento informado.

La historia clínica es un documento válido

desde el punto de vista clínico y legal.
 Ficha de identificación.- nombre, edad, género,
fecha de nacimiento, número de afiliación.

 Anamnesis.- es la información surgida de la

entrevista clínica proporcionada por la madre del
recién nacido.

 Exploración física.- a través de la inspección,

palpación, percusión y auscultación al RN.

 Exploración complementaria.- pruebas o exámenes

complementarios de laboratorio, imágenes, etc.
Es importante evaluar en el interrogatorio
todos aquellos factores que pueden influir en
la evolución del neonato, los cuales se
dividen en:

Pregestacionales
Prenatales
Intranatales
Posnatales
 Padres y hermanos.
 Escolaridad y condición
socioeconómica de los padres.
 Habitación o vivienda.
 Estado nutricional de la madre antes
del embarazo, así como los
antecedentes de tabaquismo,
alcoholismo u otras toxicomanías.
 Antecedentes patológicos
relacionados, sobretodo de la madre.
 Antecedentes de partos, cesáreas,
abortos.
 Grupo y Rh de los padres.
 Control prenatal.
 Si la madre padeció rubeola
durante el embarazo.
 Oligohidramnios o
polihidramnios.
 Identificación de retardo
intrauterino del crecimiento.
 Fármacos durante el embarazo.
 Lugar de nacimiento.
 Ruptura prematura de
membranas.
 Prolapso de cordón umbilical,
placenta previa.
 Tipo de parto, duración del
mismo, aplicación de fórceps,
analgesia y anestesia.
 Condiciones del líquido amniótico
y placenta.
 APGAR
 SILLVERMAN
 CAPURRO
 Alimentación del
neonato
 Inmunizaciones
 Exploración física
 Exploración
complementaria
 Peso.
 Talla.
 Perímetro cefálico.
 Perímetro torácico.
 Perímetro abdominal.
 Color de la piel
 Fascies
 Movimientos anormales
 Tipo de sueño
 Lesiones dérmicas
 Postura
 Tipo de respiración
 Signos abdominales
Cabeza:
 Presencia de cefalohematoma
 Caput succedaneum
 Tono de las fontanelas
 Separación de los huesos del cráneo
Ojos:
 Conjuntivitis
 Cataratas
 Reflejos
 “Muñeca”
 Hipertelorismo
Orejas:

 Implantación baja de
pabellones auriculares.
 Exploración del conducto
auditivo.
Nariz:

 Aleteo nasal
 Secreción espesa y persistente
 No permeables
Boca:
 Labio leporino o paladar hendido
 Presencia de dientes
 Lengua
 Micrognatia
Cuello:

 Anomalías del músculo

esternocleidomastoideo
 Tumoraciones
Tórax:

 Fractura de clavículas.
 Hipertrofia de las mamas
y secreción láctea
 Pezones supernumerarios
 Deformidades de la
parrilla costal
Abdomen:

 Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Cordón umbilical
 Distensión
 Hernias
Pelvis:

 Luxación congénita de cadera

Genitales:
 Hipertrofia de clítoris
 Crecimiento peneano
 Hipospadias, hidrocele y
criptorquidia
 Permeabilidad anal
Extremidades:
 Tono muscular
 Movilidad
 Tamaño
 Polidactilia, sindactilia
 Parálisis del nervio
braquial
 Pliegues y surcos en
palmas y plantas
 Fracturas
 Pie equino varo