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ORGANOS FOSFORADOS

ORGANOS FOSFORADOS

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11/16/2012

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Diagnóstico
El diagnóstico en toxicología se basa en los mismos pilares que el de otras especialidadesmédicas: la anamnesis, la exploración física y las exploraciones complementarias.
 
La anamnesis es la base del diagnóstico en el 95% de las intoxicaciones. La mayoría de lospacientes que sufren una intoxicación están conscientes y, cuando son atendidos, revelan lahistoria de su contacto con el producto tóxico; sin embargo, no es infrecuente que, tras unaingesta voluntaria de fármacos, los enfermos estén confusos y no recuerden qué sustancia haningerido (sobre todo si han asociado etanol) o se nieguen a manifestar el tipo de medicamentoingerido o, más raras veces, mientan intencionadamente al ser interrogados sobre estacuestión. Más difícil de precisar es, por lo general, la dosis del tóxico, tanto por los factores quese acaban de citar como por intentos deliberados de llamar la atención o de restar importanciaal episodio. Por todo ello, la información referente al tipo y a la cantidad de sustancia tóxica hade tomarse siempre con ciertas reservas. Se debería también intentar precisar el tiempotranscurrido desde la intoxicación, ya que este intervalo influye en la puesta en práctica dealgunos tratamientos.
 
Cuando el paciente está inconsciente, la anamnesis debe realizarse con los familiares, amigoso compañeros de trabajo, en particular con quienes compartieron con el paciente las últimashoras de aparente normalidad. Si no se obtuviese suficiente información, debe investigarse ellugar de residencia habitual y dónde ha sido hallado el paciente, en busca de fármacos, drogasde abuso u otras sustancias potencialmente tóxicas.
 
La exploración física permite apoyar o establecer una hipótesis diagnóstica y, en cualquier caso, ayuda a calibrar la gravedad de una intoxicación (tabla
349.1
).
 
Entre las exploraciones complementarias de importancia diagnóstica, pronóstica o terapéuticaque se pueden practicar a un intoxicado destacan las analíticas general y toxicológica, laradiografía y el ECG. En relación con la primera, el hematócrito, la glucemia, la creatinina, elionograma y el equilibrio acidobásico constituyen los cinco parámetros de los que se debedisponer para evaluar y tratar cualquier intoxicación clínicamente grave; a ellos deben añadirseotros (gasometría arterial, calcemia, protrombina, osmolaridad, hiato aniónico, etc.) en funciónde la sospecha diagnóstica.
 
La analítica toxicológica urgente debe solicitarse sólo en casos graves, por ejemplo, cuando sesospecha la etiología tóxica ante un coma o trastornos del medio interno de origendesconocido, o cuando el conocimiento de la concentración en sangre de un tóxico puede tener interés terapéutico (teofilina, litio, digoxina, fenobarbital, metanol, etilenglicol) o implicacionesmédico-legales (algunos casos de intoxicación etílica). Del mismo modo, no está justificado elanálisis cuantitativo de algunos tóxicos, por ejemplo, de benzodiacepinas, a un paciente en elque existe sospecha fundada de la ingesta de dicho fármaco, que presenta un cuadro clínicoleve y en el que el tratamiento no variará aunque se conozca este dato. En ningún caso sedeben pedir pruebas de detección toxicológica amplia y sin ningún tipo de orientacióndiagnóstica; cuando ésta no existe, pero se sospecha una etiología tóxica, el clínico debeacordar con el analista unas prioridades a investigar. Los resultados obtenidos por ellaboratorio deben ser siempre interpretados con cautela, debido a la diferente susceptibilidadde los individuos a las sustancias tóxicas y a la posibilidad de que el enfermo tenga unfenómeno de tolerancia por consumo crónico, y en ningún caso estos resultados debenanteponerse a la clínica.
 
La radiografía de tórax tiene interés en los pacientes expuestos a gases y vapores irritantes, enlos que presentan signos o síntomas de insuficiencia respiratoria y en todos los casos deintoxicaciones graves, porque es en el aparato respiratorio donde asientan el mayor número decomplicaciones (edema pulmonar, broncoaspiración, neumonía, atelectasia).La radiografía deabdomen tiene un interés más limitado, excepto en la ingesta de cáusticos, pero permiteconfirmar la ingesta de sustancias radioopacas (hierro, bismuto, bario, arsénico, mercurio, litio,
 
carbamacepina) y descubrir la presencia de drogas ilegales ocultas en el tubo digestivo o lavagina (
body-packers
).
 
El ECG tiene interés en todos los casos graves (el hallazgo de trastornos del ritmo, de laconducción o de la repolarización puede contribuir a orientar el diagnóstico) y en lasintoxicaciones en las que participan sustancias cardiotóxicas (digoxina, antiarrítmicos,antidepresivos cíclicos).
 
Ev
aluación inicial y prioridades terapéuticas
T
odos los pacientes expuestos de forma aguda a un tóxico deben ser sometidos a una rápidavaloración clínica de sus constantes vitales, a un apoyo sintomático de las funciones que seencuentren comprometidas y, en caso necesario, a medidas de tratamiento específico y dedescontaminación. Aunque el médico debe intentar siempre identificar el tóxico responsable, subúsqueda nunca debe retrasar el inicio de estas medidas terapéuticas que pueden ser de granimportancia para el paciente. Los aspectos que se han de revisar, tanto en el medioextrahospitalario como en el intrahospitalario, son los siguientes:
 Vía aérea
La valoración de las funciones vitales incluye, en primer lugar, la comprobación de que la víaaérea se encuentra libre; ésta puede obstruirse por saliva y secreciones mucosas, restos devómito, prótesis dentarias o una simple caída de la lengua hacia atrás. Si se observan signos osíntomas de obstrucción de la vía aérea, el tratamiento puede consistir en retirar manualmentelos cuerpos extraños, aspirar las secreciones, colocar un tubo de Mayo, hiperextender el cuelloo, en último caso, proceder a la intubación traqueal.
 
En caso de coma, se colocará al enfermo en posición de semidecúbito lateral izquierdo y con lacabeza baja, para disminuir el riesgo de broncoaspiración en caso de vómito, controlandoestrechamente la evolución de la función respiratoria.
 Ventilación y oxigenación
La causa más frecuente de hipoventilación es la depresión del centro respiratorio por la acciónde psicofármacos, etanol, opiáceos o disolventes clorados.
T
ambién la obstrucción de la víaaérea o las crisis convulsivas de repetición pueden provocar hipoventilación. La hipoxemiapuede ser secundaria a la hipoventilación u obedecer a diversas complicaciones sobre el árbolrespiratorio, como broncoaspiración, atelectasia o edema agudo de pulmón. Hay otras causasde hipoxia tisular sin hipoxemia, como el bloqueo en el transporte de oxígeno por formación decarboxihemoglobina o metahemoglobina, o la interrupción de la respiración mitocondrial por presencia de ácido sulfhídrico o cianhídrico.
 
El tratamiento inmediato de la hipoventilación central consiste en la intubación traqueal y/o laventilación mecánica y, en su defecto, la respiración asistida con balón autohinchable acopladoa una mascarilla o el boca-boca. Se dispone de antídotos (tabla
349.2
) que pueden revertir la hipoventilación secundaria a una sobredosis de opiáceos (la naloxona) o de benzodiacepinas(el flumazenilo). Los denominados analépticos respiratorios, incluyendo la aminofilina, seconsideran obsoletos o claramente contraindicados.
 
El tratamiento de la hipoxemia es la oxigenoterapia, aplicada por los métodos convencionales.En ocasiones, el oxígeno constituye un antídoto o medida terapéutica de extraordinario valor,que debe ser aplicado de forma muy temprana, como es el caso de las intoxicaciones por monóxido de carbono, metahemoglobinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico.
 
 
El paciente puede presentar distrés respiratorio, casi siempre por broncoaspiración, y enocasiones causado por el propio tóxico (heroína, paraquat), con hipoxemia refractaria, querequiera ventilación mecánica con presión positiva telespiratoria (PEEP).
 
La broncoaspiración justifica una antibioterapia que, si no existen factores que hayanmodificado la flora orofaríngea (trastornos digestivos, estancia hospitalaria superior a 48 h),puede iniciarse con una combinación de amoxicilina-ácido clavulánico.
 Circulación
La hipotensión arterial es la manifestación cardiovascular más frecuente en las intoxicaciones ypuede tener múltiples causas: hipovolemia por vómitos, diarrea o falta de ingesta, disminuciónde las resistencias periféricas por bloqueadores alfa o fenotiazinas, disminución de lacontractilidad cardíaca por barbitúricos o antidepresivos tricíclicos o, finalmente, trastornos delritmo cardíaco (bloqueadores beta, antagonistas del calcio).
 
Su tratamiento habitual (p. ej., en la intoxicación por hipnosedantes) incluye la corrección deuna eventual hipoxemia, la posición en
T
rendelenburg, la canalización venosa y la perfusión decristaloides (suero fisiológico) o de expansores plasmáticos. En casos refractarios, losenfermos pueden precisar control de la presión venosa central y de las presiones vascularespulmonares, evaluación del gasto cardíaco, monitorización electrocardiográfica y fármacosvasoactivos (dopamina, dobutamina o noradrenalina).
 
Las intoxicaciones por agentes cardiotóxicos pueden requerir, además, el uso de antídotosespecíficos (anticuerpos antidigitálicos, glucagón; tabla
349.2
). En el paro cardíaco estánindicadas las medidas habituales de reanimación, mantenidas durante un período de tiempoprolongado.
 Carbón acti
v
ado
Es una sustancia con gran capacidad adsorbente para muchos tóxicos, constituyendo unaalternativa o un complemento a las maniobras de vaciado gástrico en las ingestas recientes(menos de 2 h) de una dosis tóxica, aunque no hay estudios controlados que hayandemostrado su eficacia clínica en las intoxicaciones agudas. Se administra por vía oral o, máscomúnmente, por sonda nasogástrica después de haber vaciado el estómago. Los únicoscasos en los que está contraindicado o es ineficaz son las intoxicaciones por cáusticos, ácidobórico, cianuro, hierro, litio, etanol, metanol, etilenglicol y derivados del petróleo.
 
La dosis inicial, y habitualmente única, en el adulto es de 1 g/kg diluido en unos 250 mL deagua. En casos de ingestión de cantidades masivas de sustancia tóxica que se acompañen deun enlentecimiento del peristaltismo intestinal (hipnosedantes), de preparaciones farmacéuticasde tipo
retard 
o de sustancias con recirculación enterohepática activa (digitoxina,carbamacepina, meprobamato, indometacina, antidepresivos tricíclicos,
 Amanita phalloides
) oen aquellas en las que se ha demostrado que pueden ser adsorbidas por el carbón a partir delos capilares de la mucosa intestinal (fenobarbital, digoxina, teofilina), se administrarán dosisrepetidas de 0,5 g/kg cada 3 h, hasta un máximo de 24 h o hasta que se objetive la mejoría delpaciente o se obtengan deposiciones con carbón. El efecto secundario más frecuente loconstituyen los vómitos, por lo que debe preverse el riesgo de broncoaspiración en pacientescon depresión de la conciencia. Las dosis repetidas de carbón activado producenestreñimiento, por lo que han de asociarse a un catártico (sulfato sódico o magnésico, 30 g enuna solución acuosa al 30%, en una dosis única).
 
OPIACEOS
Introducción

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