Ghidul 2007

Managementul
Hipertensiunii Arteriale
Societatea Europeana de Hipertensiune
Societatea Europeana de Cardiologie

Journalul de Hipertensiune 2007;25:1105-1187

Conf dr LAURENTIU ŞORODOC

 Authors/Task Force Members: Giuseppe Mancia, Co-Chairperson (Italy), Guy De
Backer, Co-Chairperson (Belgium), Anna Dominiczak (UK), Renata Cifkova (Czech
Republic), Robert Fagard (Belgium), Giuseppe Germano (Italy), Guido Grassi (Italy),
Anthony M. Heagerty (UK), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Stephane Laurent (France),
Krzysztof Narkiewicz (Poland), Luis Ruilope (Spain), Andrzej Rynkiewicz (Poland),
Ronald E. Schmieder (Germany), Harry A.J. Struijker Boudier (Netherlands),
Alberto Zanchetti (Italy)

ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian, Chairperson (France), John Camm (UK), Raffaele
De Caterina (Italy), Veronica Dean (France), Kenneth Dickstein (Norway), Gerasimos Filippatos (Greece),
Christian Funck-Brentano (France), Irene Hellemans (Netherlands), Steen Dalby Kristensen (Denmark),
Keith McGregor (France), Udo Sechtem (Germany), Sigmund Silber (Germany), Michal Tendera (Poland),
Petr Widimsky (Czech Republic), Jose Luis Zamorano (Spain)
ESH Scientific Council: Sverre E. Kjeldsen, President (Norway), Serap Erdine, Vice-President (Turkey), Krzysztof
Narkiewicz, Secretary (Poland), Wolfgang Kiowski, Treasurer (Switzerland), Enrico Agapiti-Rosei (Italy),
Ettore Ambrosioni (Italy), Renata Cifkova (Czech Republic), Anna Dominiczak (UK), Robert Fagard
(Belgium), Anthony M. Heagerty, Stephane Laurent (France), Lars H. Lindholm (Sweden), Giuseppe
Mancia (Italy), Athanasios Manolis (Greece), Peter M. Nilsson (Sweden), Josep Redon (Spajn), Roland E.
Schmieder (Germany), Harry A.J. Struijker-Boudier (Netherlands), Margus Viigimaa (Estonia)
Document Reviewers: Gerasimos Filippatos (CPG Review Coordinator) (Greece), Stamatis Adamopoulos
(Greece), Enrico Agabiti-Rosei (Italy), Ettore Ambrosioni (Italy), Vincente Bertomeu (Spain), Denis Clement
(Belgium), Serap Erdine (Turkey), Csaba Farsang (Hungary), Dan Gaita (Romania), Wolfgang Kiowski
(Switzerland), Gregory Lip (UK), Jean-Michel Mallion (France), Athanasios J. Manolis (Greece), Peter M.
Nillson (Sweden), Eoin O’Brien (Ireland), Piotr Ponikowski (Poland), Josep Redon (Spain), Jose Rodicio
(Spain), Frank Ruschitzka (Switzerland), Juan Tamargo (Spain), Pieter van Zwieten (Netherlands), Margus
Viigimaa (Estonia), Bernard Waeber (Switzerland), Bryan Williams (UK), Jose Luis Zamorano (Spain)

Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187

 ESH 2006 BARCELONA
HTA + DZ
1. Beta blocantele şi dozele mari de tiazidice (mai
ales în combinaţie) cresc riscul hiperglicemic prin
modificarea receptivităţii la insulina şi secreţiei
acesteia.
2. Calcium blocantele sunt neutre.
3. ACEI şi ARB pot creşte receptivitatea la insulină
şi scad riscul de apariţie al DZ.
4. Blocarea SRAA prin ACEI este legitimă (ca drog
partener) la pacienţii hipertensivi cu risc crescut
de dezvoltare a DZ.
 NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE (NICE)
BRITISH HYPERTENSION SOCIETY (BHS)
IUNIE 2006

1. Iniţierea tratamentului cu ACEI (ARB) la

hipertensivii sub 55 de ani !

2. Peste 55 de ani sau rasa neagră: Ca-blocant

DIHIDROPIRIDINIC sau tiazidic.

BB – importanţă mai redusă în HTA !

Planul A...CD
 IDENTICE 2003
Definitia si clasificarea
tensiunii arteriale (mmHg)
Categoria Sistolica Diastolica

TA optimă <120 si <80

TA normală 120-129 si/sau 80-84

TA înalt-normală 130-139 si/sau 85-89

HTA de gradul I 140-159 si/sau 90-99

HTA de gradul 2 160-179 si/sau 100-109

HTA de gradul 3 ≥180 si/sau ≥110

HTA sistolică izolată ≥140 si <90

 Stratificarea riscului CV in 4 categorii
Tensiunea arteriala (mmHg)

Alti factori de risc, Normal Inalt normal HTA de grad I HTA de grad II HTA de grad III
afectarea organelor TAS 120-129 sau TAS 130-139 sau TAS 140-159 sau TAS 160-179 sau TAS ≥180 sau
tinta TAD 80-84 TAD 85-89 TAD 90-99 TAD 100-109 TAD ≥110
Risc aditional
Fara alti factori de Risc aditional Risc aditional inalt
Risc bazal Risc bazal
risc scazut moderat

Risc aditional
Risc aditional Risc aditional Risc aditional Risc aditional foarte inalt
1-2 factori de risc
scazut scazut moderat moderat

3 sau mai multi

factori de risc,
Risc aditional Risc aditional
sindrom metabolic, Risc aditional inalt Risc aditional inalt Risc aditional inalt
moderat foarte inalt
afectarea organelor
tinta sau diabet
Risc aditional Risc aditional
Boala renala sau foarte inalt foarte inalt Risc aditional Risc aditional Risc aditional
cardiovasculara foarte inalt foarte inalt foarte inalt

TAS: tensiunea arteriala sistolica; TAD: tensiunea arteiala diastolica; HTA: hipertensiune arteriala.
Termenii de risc scazut, moderat, inalt se refera la riscul de evenimente CV fatale sau non-fatale la aproximativ 10 ani.
 Factorii care influenteaza prognosticul
Factori de risc (9)
•Nivelele TA (TAS si TAD)
•Nivelele presiunii pulsului (la varstnici)
•Varsta (B>55 ani; F>65 ani)
•Fumatul
•Dislipidemia
–TC>5.0 mmol/l (190 mg/dL) sau
–LDL-C >3.0 mmol/l (115 mg/dL) sau
–HDL-C: B <1.0 mmol/l (40 mg/dL),
F <1.2 mmol/l (46 mg/dL) sau
–TG >1.7 mmol/l (150 mg/dL)
•Gicemia a jeun 5.6-6.9 mmol/L
(102-125 mg/dL)
•Test anormal de toleranta la glucoza
•Obezitate abdominala
(Circumferinta taliei >102cm (B), 88cm (F))
•Istoric familial de boala cardiovasculara la varsta
Afectarea organelor tinta (8)
SUBCLINICAL ORGAN DAMAGE – vechi TOD
•Hipertrofie de ventricul stang (HVS)
Electrocardiografic (Sokolow-Lyon >38 mm;
Cornell >2440 mm*ms) sau
Ecocardiografic (LVMI B ≥ 125g/m², F ≥ 110 g/m²)
•Ingrosarea peretelui arterei carotide (IMT >0.9
mm) sau placa aterosclerotica
•Viteza undei pulsului carotido-femurale >12 m/sec
CT 220 •Usoara crestere a creatininei serice:
B: 115-133 μmol/l (1.3-1.5 mg/dL);
LDL 160 F: 107-124 μmol/l (1.2-1.4 mg/dL)
•Rata estimata scazuta a filtrarii glomerulare
(<60 ml/min/1.73 m ²) sau clearance creatinina
(<60 ml/min)
•Index glezna/brat a TA <0.9
•Microalbuminuria 30-300 mg/24h sau
•Raportul albumina-creatinina: ≥22 (B), sau ≥ 31
(F) mg/g creatinina
 Factorii care influenteaza prognosticul
Diabet zaharat Boala cardiovasculara sau renala prezenta
•Glucoza plasmatica a jeune ≥7.0 •Boala cerebrovasculara: accident vascular
mmol/l (126 mg/dL) la testari ischemic; hemoragie cerebrala; atac
repetate, sau ischemic tranzitor
•Glucoza plasmatica postprandiala •Boala cardiaca: infarct miocardic; angina;
>11.0 mmol/l (198 mg/dL) revascularizare coronariană; insuficienta
cardiaca congestiva
•Boala renala: nefropatie diabetica;
insuficienta renala diabetica (creatinina
serica B >133, F >124 mmol/l); proteinurie
(>300 mg/24 h)
•Boală vasculara periferica

•Retinopatie avansata: hemoragii sau

exsudate, papiledem
 DIAGNOSTIC
• TIP: secundară sau esenţială
• GRAD: 1,2,3 (sistolică izolată 1,2,3)
• RISC ADIŢIONAL: scăzut, mediu, înalt, foarte
înalt
N.B.!

• TAS şi TAD similar şi independent predictive pentru

evenimente cardiovasculare.
• La vârstnici cu HTA-SI : presiunea pulsului – importantă.

DECIZIA TERAPEUTICĂ:
1. Valorile TAS şi TAD
2. Nivelul riscului CV total
 TRATAMENT
OBIECTIVE:
1. Beneficiul
• SCĂDEREA TA în scăderea riscului CV dependent
Valorilede scăderea
tinta ale TA suntTAdeper se: 90-95%.
<130/80 mmHg la pacientii
diabetici si la cei cudintre
2. Diferenţele risc înalt si foarte înalt:
molecule: 5-10 % (AVC,
• accident
IMA) vascular cerebral, plăci ats
• infarct de miocard, HVS
• disfunctie renala, proteinurie …
• Sdr metabolic
• > 3 FR
• TA > 180 şi / sau 110; TAS > 160 + TAD < 70
• CORECTAREA FACTORILOR DE RISC ASOCIAŢI
 Initierea tratamentului antihipertensiv
ACC/AHA: GR 2 – terapie
Alti factori de risc, farmacologica
Normal imediată !
Inalt normal HTA de grad I HTA de grad II TAS HTA de grad III
afectarea TAS 120-129 sau TAS 130-139 sau TAD TAS 140-159 sau TAD 160-179 sau TAS ≥180 sau
organelor tinta TAD 80-84 85-89 90-99 TAD 100-109 TAD ≥110

Schimbarea stilului de
Schimbarea stilului de
viata timp de cateva Schimbarea stilului
Fara alti factori viata timp de cateva luni,
saptamani, apoi de viata+ tratament
Fara interventie Fara interventie apoi tratament
de risc farmacologic daca nu se
tratament farmacologic farmacologic
daca nu se reuseste imediat
reuseste controlul TA
controlul TA

Schimbarea stilului de Schimbarea stilului de

viata timp de cateva viata timp de cateva Schimbarea stilului
1-2 factori de Schimbarea stilului de Schimbarea stilului de saptamani, apoi saptamani, apoi de viata+ tratament
risc viata viata tratament farmacologic tratament farmacologic farmacologic
daca nu se reuseste daca nu se reuseste imediat
controlul TA controlul TA

3 sau mai multi

factori de risc, Schimbarea stilului de
sindrom Schimbarea stilului de viata si tratament
metabolic, viata farmacologic in
Schimbarea stilului de Schimbarea stilului
asteptare Schimbarea stilului de
afectarea viata viata+ tratament
de viata+ tratament
farmacologic
organelor tinta + tratament farmacologic farmacologic
imediat

Schimbarea stilului de
Schimbarea stilului de
viata
Diabet viata
+ tratament
farmacologic

Boala renala Schimbarea stilului de Schimbarea stilului de

Schimbarea stilului de Schimbarea stilului de
Schimbarea stilului
viata viata de viata+ tratament
sau + tratament farmacologic + tratament
viata+ tratament viata+ tratament
farmacologic
farmacologic imediat farmacologic imediat
cardiovasculara imediat farmacologic imediat imediat
 Modificările stilului de viaţă
• Modificările condiţiilor de viaţă care sunt larg acceptate ca fiind eficiente
în reducerea tensiunii arteriale sau a riscului cardiovascular sunt:
– Întreruperea fumatului
– Scăderea în greutate (si mnetinerea lagreutatea optima)
– Reducerea consumului de alcool
– Exerciţiul fizic
– Reducerea ingestiei de sodiu
– Creşterea consumului de fructe şi legume, reducerea consumului total
de grăsimi, în special a celor saturate.

• Oricum, nu s-a dovedit că modificarea stilului de viaţă ar preveni

(SINGURE) complicaţiile cardiovasculare la pacienţii hipertensivi şi nu ar
trebui niciodată amânată inutil iniţierea tratamentului medicamentos, în
special la pacienţii cu nivele crescute de risc sau complianţa terapeutică
redusă.
 Terapia farmacologică
• 5 clase majore de medicamente antihipertensive –
diuretice tiazidice, blocante de canale de calciu, IECA,
ARB, si β- blocanti – sunt folosite in initierea si
continuarea tratamentului antihipertensiv singuri sau in
combinatie.

• β-blocantii, în special in combinatie cu diureticele

tiazidice nu ar trebui folosite la pacientii cu sindrom
metabolic sau risc crescut de diabet.

• initierea terapiei cu două sau mai multe droguri în

combinaţie !
 Tratamentul antihipertensiv: medicamente de electie
• Reguli generale: scaderea TAS si TAD la valorile tinta. Utilizarea oricarui agent in doze adecvate sau
in combinatii. Utilizarea unor medicamente cu timp de injumatatire crescut pentru a asigura
controlul TA pe 24 de ore. Evitarea sau minimizarea efectelor adverse.

• Leziuni ale organelor tinta

Hipertrofie ventriculara stângă IECA, antagonisti de calciu, ARB
Ateroscleroza asimptomatica Antagonisti de calciu, IECA
Microalbuminurie IECA, ARB
Disfunctie renala IECA, ARB

• Boala manifesta
AVC anterior Oricare agent terapeutic hipotensor
IM anterior β-blocanti, IECA, ARB
Angina pectorala β-blocanti, antagonisti de calciu
Insuficienta cardiaca diuretice, β-blocanti, IECA, ARB agenti antialdosteronici
Fibrilatie atriala
Recurenta IECA, ARB
Permanentă β-blocanti, antagonisti de calciu non-dihidropiridinici
Insuficienta renala/proteinurie IECA, ARB, diuretice de ansa
Boala vasculara periferica Antagonisti de calciu

• Circumstante clinice
Hipertensiune sistolica izolata (varstnici) Diuretice, antagonisti de calciu
Sindrom metabolic IECA, ARB, antagonisti de calciu
Diabet zaharat IECA, ARB
Sarcina Antagonisti de calciu, metildopa, β-blocanti
Afro-americani Diuretice, antagonisti de calciu
 Circumstante ce favorizeaza preferinta pentru
anumite antihipertensive
Diuretice tiazidice Beta-blocante Antagonisti de calciu Antagonisti de calciu
(dihidropiridine) (verapamil/diltiazem)

Hipertensiune sistolica Angina pectorala Hipertensiune sistolica Angina pectorala

izolata (varstnic) izolata (varstnici#)

Insuficienta cardiaca Post-infarct de Angina pectorala Ateroscleroza

miocard carotidiana

Hipertensiunea Insuficienta cardiaca Hipertrofie VS Tahicardie

la afro-americani supraventriculara

Tahiaritmii Ateroscleroza
carotide/ coronare

Glaucom Sarcina
Sarcina Hipertensiunea
la afro-americani
 Circumstante ce favorizeaza preferinta
pentru anumite antihipertensive
IECA ARB Diuretice Diuretice de ansa
(antialdosteronice)
Insuficienta cardiaca Insuficienta cardiaca Insuficienta cardiaca Stadiu terminal de boala
renala
Hipertrofie VS Post-infarct de miocard Post-infarct de miocard Insuficienta cardiaca

Post-infarct de miocard Nefropatie diabetica

Nefropatie diabetica Proteinurie/

Microalbuminurie
Nefropatie non-diabetica Hipertrofie VS

Hipertrofie VS Fibrilatie atriala

Ateroscleroza carotidiana Sindrom metabolic

Proteinurie/ Inhibitori ACE - tuse

Microalbuminurie
Fibrilatie atriala

Sindrom metabolic
Contraindicatii in utilizarea antihipertensivelor

Contraindicatii majore Posibile

Diuretice tiazidice
Beta-blocanti
Antagonisti de calciu
(dihidropiridine)
Antagonisti de calciu
(verapamil/diltiazem)
IECA
Guta Sindrom metabolic
Intoleranta la glucoza
Sarcina
Astm bronsic Boala vasculara periferica
Bloc A-V (grad 2 sau 3) Sindrom metabolic
Intoleranta la glucoza
Atleti si pacienti care practica sportul
BPOC
Tahiaritmii
Insuficienta cardiaca
Bloc A-V (grad 2 sau 3)
Insuficienta cardiaca
Sarcina
Edem angioneurotic
Hiperpotasemie
Stenoza bilaterala de artera renala

ARB Sarcina
Hiperpotasemie
Stenoza bilaterala de artera renala
Diuretice (antialdosteronice) Insuficienta renala
Hiperpotasemie
Monoterapie versus terapie combinata
• Monoterapia constituie tratament de prima intentie
in cazul valorilor tensionale usor crescute cu risc
cardiovascular total scazut sau moderat.

• Terapia combinata cu 2 medicamente hipotensoare

in doze reduse sau chiar 3 când riscul cardiovascular
este inalt/foarte inalt ca prim pas terapeutic in HTA
initiala de gradul II.

• La pacientii hipertensivi cu risc inalt, valorile tinta ale

TA trebuie atinse in scurt timp prin terapie
combinata si ajustarea permanenta a dozelor.
 Monoterapie versus terapie combinată
Crestere usoara a TA Crestere marcata a TA
Risc CV scazut/moderat Risc CV inalt/foarte inalt
De ales între
TA tinta conventionala Scaderea TA tinta

Monoterapie in doza Combinaţie de două droguri doză

redusa redusă
Dacă nu se atinge TA ţintă

De schimbat cu alt Combinaţia anterioară De adăugat un alt

Drogul anterior
drog în doză redusă în doză maximă treilea drog în doză
în doză maximă
redusă

Dacă nu se atinge TA ţintă

Monoterapie în Combinaţie de trei
Combinaţie de 2-3 droguri în doză eficientă
droguri doză maximă doză maximă
 Posibile combinaţii ale diferitelor clase de
agenţi antihipertensivi
Diuretice tiazidice

!!!

β-blocanti ARB

α- blocanti Blocanti de calciu

IEC

Combinaţiile preferate sunt reprezentate cu linie continuă.

În casete sunt reprezentate clasele de agenţi antihipertensivi dovediţi a aduce beneficii în trialuri controlate intervenţionale.
 Tratamentul antihipertensiv la vârstnici
• Trialuri specifice adresate hipertensiunii sistolice izolate au
aratat beneficiul:

•diureticelor tiazidice

•blocantilor canalelor de calciu

•ARB.
• Majoritatea pacientilor varstnici au nevoie de doua sau mai
multe medicamente
 Sindromul metabolic

• La pacientii cu sindrom metabolic tratamentul

HTA trebuie inceput cu un IECA si la nevoie
adaugarea unui antagonist de calciu sau
diuretic tiazidic in doze reduse.

• Statinele si antidiabeticele ar trebui folosite in

prezenta dislipidemiei sau a diabetului zaharat.
 Urgentele hipertensive
1. encefalopatia hipertensivă
2. insuficienta ventriculara stânga hipertensivă
3. hipertensiune cu infarct miocardic
4. hipertensiune cu angina instabilă
5. hipertensiune cu disectie de aortă
6. hipertensiune severa asociata cu hemoragia cerebromeningee
sau AVC
7. criza hipertensivă din feocromocitom
8. utililizarea drogurilor: amfetamine, LSD, cocaina sau ecstasy
9. hipertensiunea perioperatorie
10. pre-eclampsia severă sau eclampsia
 Tratamentul factorilor de risc asociati
STATINE !!!
• Toţi subiecţii cu boală cardiovasculară manifestă sau diabet
zaharat de tip 2 trebuie să primească o statină ŢINTIND
colesterolul total si LDL colesterolul ≤ 4.5 mmol/L (175 mg/dL)
si respectiv, ≤ 2.5 mmol/L (100 mg/dL).

• Subiecţii fără boală cardiovasculară manifestă,dar cu risc

cardiovascular inalt ( ≥20% risc de evenimente
cardiovasculare in 10 ani) trebuie de asemenea să primească
o statină chiar dacă colesterolul total sau LDL colesterolul nu
au valori crescute
 Tratamentul factorilor de risc asociati
Tratament antiplachetar
• aspirina în doze mici (75-150 mg)
• hipertensivi cu antecedente de evenimente cardiovasculare
• subiecţi cu varsta peste 50 de ani cu o creştere chiar
moderată a creatininei serice sau cu risc cardiovascular inalt.

• Pentru prevenirea AVC hemoragic administrarea de aspirină

în doză mică trebuie precedată de controlul atent al tensiunii
arteriale.
 Tratamentul factorilor de risc asociati

Controlul glicemiei

• ŢINTA valorilor glicemiei a jeune ≤6 mmol/L

(108 mg/dL) si

• hemoglobina glicozilată <6.5%

 2007 Guidelines
for the Management of
Arterial Hypertension
European Society of Hypertension
European Society of Cardiology

Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187