Nyeri gigi Non-odontogenik

seminaris
Yuweni (1601-1206-0001)
Isriyani (1601-1206-0089)

Pembimbing
DR.Indrya.K.M,DRG.,MS
 Sumber Rasa Nyeri

Odontogen Non odontogen

 Otak

Nyeri Orofasial

Somatik Neural Afferent

Efferent
Otonom

Non saraf organ Superfisial Dalam

 Struktur saraf meliputi Afferent
Efferent
Orofacial

Afferent primer CNS Otonom

A-Beta A-Delta C
(tidak ) (Rasa sakit cepat (Rasa sakit lama
sakit dan menusuk) dan tumpul)
 CNS

Nukleus Trigeminal

Second-order/ projection neuron

Mekanoreseptor Neuron- Neuron-

ambang rendah neuron neuron
nosiseptor berjangkauan
spesifik luas
 Subnucleus caudalis
Tanduk dorsal
4 komponen
Central terminals dari afferents
Local circuit neurons/ interneurons
islet cells dan stalked cells
Neuron-neuron proyeksi
Neuron-neuron descenden berasal dari
(Nucleus Raphe Magnus (NRM), Medullary
Reticular Nuclei, Locus ceruleus (LC)
 Neuron-neuron batang otak descenden
melepaskan serotonin (dari NRM) dan nor-
epinephrine (dari LC), yang dapat menghambat
aktivitas dari neuron-neuron proyeksi secara
langsung atau melalui aktivasi local opioid
interneurons.
 Neuron-neuron ini bertanggungjawab terhadap
pengurangan rasa nyeri secara endogen; yaitu
blockade aktivitas yang menghasilkan
peningkatan transmisi rasa nyeri dan
menurunkan ambang rasa nyeri. 
 Second-order neuron/ neuron projection

Wide-dynamic Nociceptive specific

range neuron neuron
(mekanoreseptor, (nosiseptor)
Termoreseptor, nosiseptor)
 Serabut afferent primer berasal dari
non trigeminal yang diterima

Vagus, glossopharyngeal, facial, dan cervical

Spinal ganglia membentuk sinapsis pada neuron
Proyeksi trigeminal caudal

Menimbulkan rasa sakit secara klinis yang

beradiasi pada jaringan yang jejas
 Sistem saraf otonom

. Masuknya inervasi simpatik dari orofasial disuplai

Ganglia stellate bilateral vertebra ketujuh

. Kondisi normal perangsang simpatik

# memiliki pengaruh fungsi sensoris

. Serabut C area jejas saraf sebgn yg terluka

responsif rangsangan saraf simpatik
 Keparahan Nyeri

Cedera spt tipe: perluasan, lokasi, inervasi

Jaringan, & fase inflamasi.
Dalam sistem nosiseptik cedera jaringan dapat
Bermanifestasi sbg peningkatan kepekaan /
Penurunan ambang terhadap stimulus noksius yg
mengacu pada keadaan yg dinamakan
Hyperalgesia dinilai kepekaan nosiseptor
dan mekanisme CNS
Ketika # terdapat kerusakan pd jaringan,
aktivasi serabut C / serabut A-delta
menghasilkan rasa nyeri sekejap diyakini
sebagai peringatan fisiologis.
Ketika terdapat kerusakan pd jaringan maka
serabut afferent dapat teraktivasi oleh
intensitas rangsang lbh rendah dari biasanya
terjadi, & kualitas rasa nyeri dapat menjadi
lebih persisten &hebat.
Fenomena ini terjadi sebagai bagian dari
kepekaan nosiseptor, termasuk peningkatan
dalam aktivitas spontan.
Pd Lokasi cedera jaringan, mediator inflamasi
merangsang nosiseptor afferent primer secara
langsung/ Tidak langsung

Dihasilkan dr: . sel-sel jaringan lokal, yg beredar

merupakan sel-sel imun resident
. sel-sel dari pembuluh darah dan
endotel otot halus
. sel-sel sistem saraf perifer
 Kepekaan sentral
Fenomena
Cedera jar perifer diikuti serangan
serabut afferent dari serabut C akibat inflamasi
jar perifer, penurunan ambang afferent, &
memicu aksi spontan serabut afferent. Ketika
neuron kedua menerima rangsangan bertubi-
tubi & lama dari input nosiseptif,
mengakibatkan terjadinya keadaan sensitive
 kepekaan sentral

Hasil pengaruh
pemprosesan Hyperalgesia sekunder

impuls-impuls neural & nyeri alih

yang ditransmisikan
pusat otak lebih tinggi.
 Nyeri Heterotopik

Nyeri yang dirasakan bukan pada sumber

sebenarnya tetapi bersumber pada daerah lain.

Referred Central projected

BENTUK KLINIS YANG DAPAT TERLIHAT SEBAGAI NYERI GIGI
nyeri gigi odontogenik

sumber primer nyeri gigi

terdapat dua struktur

kompleks pulpa/ dentin jaringan periradikuler

nyeri nyeri
diperantarai serabut-serabut (bersifat tumpul,
Oleh serabut C A-delta berdenyut)
(bersifat tumpul, (bersifat cepat,
nyeri, atau pendek dan tajam)
terasa berdenyut)
 Sumber Nyeri Non-odontogenik

Myofascial Mukosa Neurovaskuler

Rasa nyeri: Sinus/Nasal ( berdenyut dan
(menyebar, konstan, ( terasa sakit, tumpul, kebanyakan ber-
tumpul, sensasi nyeri nyeri berulang, rasa manifestasi sbg
berulang) terbakar, nyeri nyeri kepala)
Otot2 yg berhub berdenyut) Internasional Headache
dng nyeri gigi: masetter, Society
Temporalis, medial Migraine tension/-type nyeri kepala
pterygoid, headache gabungan &
Lateral pterygoid, sepalgia otonomik
anterior
digastric
 Neuropathic Pain Disorders
(Rasa nyeri neuropathik sebenarnya timbul dari
abnormalitas struktur neural tersebut)
Rasa nyeri neuropatik terbagi dalam empat sub-kategori:

1. Neuralgia: rasa berat, tajam, rasa nyeri seperti tertusuk

benda tajam, rasa nyeri tertembak yang terjadi
sebagian besar secara unilateral.
Dua pilihan perawatan yang umum dilakukan untuk
trigeminal neuralgia adalah prosedur farmakologis dan
bedah
2. Neuroma: mengetuk pada area neuroma akan
menimbulkan nyeri tajam seperti terkena kejutan
listrik .Perawatan meliputi bedah koaptasi pada saraf
3. Neuritis: kondisi yang disebabkan oleh adanya inflamasi
saraf/ kerusakan saraf sekunder sebagai jejas dari infeksi
virus/ bakteri.
Nyeri yang terjadi sifatnya wajar, konstan, dapat tumpul,
nyeri, atau adanya rasa terbakar
Acyclovir peroral merupakan pengobatan yang paling
umum diberikan
4. Neuropathy: rasa nyeri yang bersifat terlokalisasi, terus
menerus, bukan nyeri yang hanya kadang-kadang yang
merupakan hasil dari cedera pada perubahan pada stuktur
saraf
Ketika rasa nyeri tidak hilang dengan perawatan saluran
akar non bedah, maka perawatan dapat dilanjutkan dengan
pembedahan akar dan akhirnya mungkin dilakukan
ekstraksi
NEURITIS

 inflamasi saraf atau kerusakan saraf sekunder

atau dari infeksi / bakteri
 keterlibatan virus pd neuritis seperti Herpes
Simplex Recurent atau Herpes Zoster
lesi pada kulit atau mukosa
 Infeksi bakteri pada sinus atau abses dental
inflamasi neural nyeri
Nyeri neuritis

 persisten, rasa terbakar nonpulsatil

 sering kali berkaitan dng penyimpangan
sensori seperti parestesi, disestesi, atau
anestesi
 bervariasi pada insensitasnya ketika
dirangsang nyeri menjadi stimulus
yang tidak proporsional.
Perawatan neuritis

 etiologi
 tindakan bedah pada saraf
 obat-obatan suportif, seperti steroid
 neuritis yang tidak merespon terhadap
perawatan sebelumnya obat-obatan
untuk nyeri neuropatik
NEUROPATHY

 rasa sakit sekunder bersifat terlokalisasi,

tidak terus menerus
 nyeri berasal dari sumber yang tidak
diketahui nyeri gigi phantom
 Ketika rasa nyeri tidak hilang dengan
perawatan saluran akar non bedah, maka
perawatan dapat dilanjutkan dengan bedah
apikal dan akhirnya mungkin dilakukan
ekstraksi
 Diagnosa awal riwayat dan pemeriksaan.
Riwayat penyakit dapat mengungkapkan
beberapa inflamasi yang terjadi
 Predileksi :
1. wanita > pria,dpt tjd pd kedua kelompok jenis
kelamin.
2. > 30 tahun dng riwayat migrain
3. di daerah orofasial, neuropathies sering terjadi
di C RA dan P RA &RB
 klasifikasi

tampilan klinis

respon terapi yang diterapkan

Sumber-sumber dari Kardiak

 Nyeri kardiak secara klasik :

nyeri substernal yang seringkali meluas ke
lengan kiri, bahu, leher dan wajah
 tidak biasa terjadi, nyeri angina dapat timbul
sbg nyeri gigi, umumnya: RB kiri
 nyeri kardiak : spontan dan difus atau nyeri
intermiten dan tanpa gejala
Sumber-sumber Psychogenic

 Nyeri gigi karena faktor psikologis :

somatoform
 Nyeri psikogenik, di percepat terjadinya oleh
stress phsicologis yang parah
 Nyeri dpt tjd pd beberapa gigi
 Nyeri dapat berpindah dari satu gigi ke gigi
yang lain.
 intensitas nyeri cenderung bertambah parah
daripada jumlah atau besarnya
PENGUMPULAN RIWAYAT NYERI

 sebagian besar berdasarkan riwayat subjektif

pasien
 tanya jawab sistematik dan menyeluruh
 Riwayat medis yang lengkap,pengobatan
terbaru dan riwayat alergi obat
 Pencatatan keluhan utama pasien harus
sesuai dengan kata-kata pasien sendiri
 Riwayat Nyeri
 Diagnostik untuk sumber nyeri odontogenik
 Subjektif : Nyeri (lingkari hal yang dirasakan)
 Nilai (0-10)
 Terlokalisasi Difus
 Spontan Tidak spontan (dingin, panas, mengunyah)
 Konstan Berfluktuasi intermiten
 Nyeri tumpul Nyeri tajam berdenyut
 Onset (lama dia sakit)
 Progresi (frekuensi/intensitas/durasi)
 Faktor yang memperberat
 Faktor yang memperingan
 Riwayat dari keluhan
 Keluhan Utama
 Keluhan Prioritas
 Lokasi spesifik
 VAS (derajat sakit) 0-10
 Onset Awal
 Kapan pertama kali anda menyadari hal ini?
 Progresi
 Frekuensi
 Intensitas
 Durasi
 Keluhan sebelumnya yang serupa
 Apakah anda pernah merasakan tipe rasa sakit seperti ini?
 Karakteristik Keluhan
 Tiap hari Tidak tiap hari
 Konstan Fluktuan intermiten
 Durasi
 Pola temporal
 Kualitas
 Faktor-faktor yang memperberat
 Apakah saja yang membuat rasa nyeri itu bertambah parah?
 Mohon untuk menerangkannya dengan spesifik
 Faktor-faktor yang memperingan
 Apakah saja yang membuat rasa nyeri itu terasa lebih baik?
 Sebaik apakah?
 Faktor-faktor yang berhubungan
 Pembengkakan
 Diskolorasi
 Kekakuan
 Hubungan dengan keluhan-keluhan lain
 Apakah rahangnya terasa sakit jika giginya tidak sakit?
 Konsultasi sebelumnya/perawatan sebelumnya
 Siapa?
 Kapan?
 Apakah diagnosanya?
 Apa yang dilakukan?
 Bagaimana efeknya terhadap rasa nyeri?
Contoh dari Deskriptor Rasa Nyeri
Asal Nyeri Kualitas Nyeri
Otot tumpul,nyeri
Saraf mengejutkan, rasa terbakar

Pembuluh darah berdenyut,sesuai denyut nadi

PEMERIKSAAN PASIEN

 pemeriksaan menyeluruh termasuk

pemeriksaan ekstra oral, intra oral dan
pemeriksaan jaringan lunak dan jaringan
keras
 Tes pulpa dan periradikuler standar dilakukan
untuk penentuan diagnosis nyeri
odontogenik dan non odontogenik
Tes Tambahan

 palpasi atau provokasi dari struktur yang

bervariasi, tes sensori atau bloks diagnostik
 nyeri dari sinus : Palpasi sinus dgn penekanan
lembut sekitar daerah sinus yg terlibat
(biasanya maksila), diprovokasi dgn
menundukan kepala pasien.
 nyeri diduga dari otot: palpasi dari otot
mastikasi atau provokasi dengan manipulasi
fungsional untuk menghasilkan kembali nyeri ini
 nyeri yang diduga berasal dari otot dimana ada
trigger point diteliti lebih lanjut: injeksi anestesi
lokal ke daerah trigger point.
PENELITIAN KASUS
KASUS 1

 laki-laki, 56 tahun
 KU : Giginya masih sakit, dan terasa makin sakit.
Terasa sakit bahkan ketika dia tersenyum.
 Riwayat angina sekunder sampai 70 % hampir
menutup arteri koronaria sebelah kanan.
 Hipercholesterolemia
 Tidak ada riwayat infark myokardial
 Iovastatin (Mevacor), 400 mg per hari, nifedipine
(procardia), 60 mg sekali sehari, dan atenolol 50
mg sekali sehari . pasien juga diketahui tidak
memiliki riwayat alergi obat.
 Pasien dirujuk rasa sakit yang terus berlangsung
yang berhubungan dengan gigi #3 (M1).
 Terapi pemeliharaan periodontal untuk
periodontitis adult moderate generalisata
selama lebih dari 5 tahun.
 Pernah juga dirawat saluran akar dan amputasi
akar gigi #3 sebagai perawatan daerah yang
terlokalisasi periodontitis lanjutan kira-kira 6
bulan yang lalu.
Riwayat Subjektif

2 tipe nyeri yang berbeda kualitasnya :

1. Nyeri tumpul yang intermiten
9 bulan yl, tidak berkurang dgn terapi
perawatan saluran akar non bedah dan
amputasi akar
2. Nyeri intermiten, tajam, dan menyengat
6 bulan yl
 Pemeriksaan

Hasil Klinis dari pemeriksaan Kasus 1

 Tes 2 3 4
 Endo(ES) +(s) - +(s)
 Perkusi - + -
 Palpasi - - -
 Tes Tambahan

 Etiologi tdk jelas anestesi blok pada gigi

#3, Infiltrasi bukal dilakukan pada gigi #3 dengan
27 mg 3 % mepivakain tanpa epinefrin
 Diagnosa : trigeminal neuralgia dan adult
periodontitis lokalisata yang parah pada gigi #3
 dirujuk ke ahli saraf diberi pengobatan
carbamazepin 100 mg/hri
KASUS 2
 Pria, 28 tahun
 Keluhan utama : Gigi pada bagian kanan sakit
 Riwayat medis sebelumnya tidak signifikan.
 Pasien tidak memiliki penyakit sistemik dan
tidak diketahui memiliki alergi obat.
 Pasien selama ini mengkonsumsi 600mg
ibuprofen ini untuk mengatasi nyeri tidak
mengkonsumsi obat lain, pasien dirujuk oleh
dokter gigi umumnya untuk mengevaluasi nyeri
yang berhubungan dengan nyeri gigi pada
bagian kanan.
Riwayat Subjektif

 2 tipe nyeri :
1. nyeri difus dibagian kanan, konstan dan
tumpul
2. nyeri intermiten, tajam, dan menekan
terlokalisasi M1 kanan atas
Hasil Klinis dari pemeriksaan Kasus 2

 Tes 2 3 4 31 30 29
 Endo(ES) +(s) +(s) +(s) +(s) +(s) +(s)
 Perkusi - - - - - -
 Palpasi - - - - - -
Pemeriksaan
 Pada gigi #3 : restorasi amalgam dgn retakan pada ridge marginal
dari mesial dan lekukan bukal.

 Pada gigi #30 terdapat restorasi amalgam dan terlihat retakan pada
ridge marginal mesial dan distal, tidak ada pembengkakan atau
keterlibatan sinus dan tidak ada kedalaman poket yang lebih dari 4
mm pada sisi kanan.

 Pada pemeriksaan radiografis periapikal tidak ditemukan adanya

karies atau radiolusen diapikal.

 Nyeri tajam dirasakan pasien pada saaat dilakukan tes menggigit

pada cusp mesiolingual pada gigi #30. Setelah tes tersebut pasien
melaporkan nyeri timbul yang intensif
Tes Tambahan
 palpasi dan tes provokasi terhadap otot pengunyahan
mengungkapkan trigger point pada otot masseter kanan yang
dalam. Palpasi pada trigger point ini menghasilkan immediate
intensifying pada sakit gigi.
 Injeksi trigger point dengan mepivakain 3 % tanpa epinefrin
dilakukan sebagai usaha untuk memastikan diagnosa setelah injeksi
maka semua tes diulangi kembali. Palpasi pada trigger point tidak
lagi menyebabkan nyeri. Tes tekan dan tes dingin tetap
menyebabkan nyeri tajam tetapi tidak lagi diikuti nyeri tumpul.
 D/ pulpitis reversible yang diakibatkan retaknya gigi #31 dan nyeri
myofasial pada otot masseter kanan.
 Pasien diberikan instruksi perawatan untuk dilakukan dirumah untuk
merawat nyeri myofasial, dan pasien dirujuk ke dokter gigi umum
untuk restorasi gigi #3 dan #30.
KESIMPULAN

Klinisi

Paham anatomi, fisiologi ST nyeri

Diagnosa akurat dr nyeri orofacial

 Nyeri gigi

Sumber bkn dari gigi

Nyeri tanpa e/ keterlibatan patosis pulpa &

periapikal

Kualitas nyeri : spontan,tidak terlokalisasi,rasa

terbakar,nyeri alih,konstan,tdk
bervariasi,menusuk,tiba-tiba
 Pemeriksaan menyeluruh & riwayat penyakit

Sumber nyeri : - odontogenik

- non odontogenik

DRG diagnosa banding rujukan

TERIMAKASIH