Obstetricia y Ginecologia

M.J.C

ABAÑAS

M.L

ONGONI

N.C

OROMINAS

C.S

AROBE

M.J.Y

URREBASO

A.A

GUIRREZÁBAL

9. Obstetricia y ginecología9. Obstetricia y ginecología

BASES FISIOLÓGICAS

Durante el embarazo,el cuerpo de la mujer expe-rimenta una serie de cambios,tanto fisiológicos co-mo hormonales,para asegurar el crecimiento y desa-rrollo del feto mientras se mantiene la homeostasia.En la Tabla 1 se detallan los cambios más signifi-cativos. Todos estos cambios que ocurren durante el em-barazo pueden afectar a la farmacocinética y farma-codinamia de los fármacos: –A nivel gastrointestinal,la disminución del tiempode vaciado y la motilidad sumado al incrementodel riego sanguíneo puede producir un aumentoen la absorción enteral de los fármacos. –A nivel de la piel,el aumento del riego sanguíneo in-crementa la absorción de los fármacos administra-dos transdérmicamente. –A nivel cardiovascular,el aumento del gasto car-diaco y el volumen sanguíneo puede incrementarla distribución de algunos fármacos;para los hi-drosolubles el aumento de agua corporal incre-mentará la distribución y en el caso de los liposo-lubles también aumentará debido al incremento degrasa en la madre. –La disminución de la concentración de albúminatendrá un papel importante en el caso de los fár-macos que presentan una alta unión a esta proteína. –Los cambios a nivel del sistema renal también in-fluirán en aquellos fármacos que se eliminan poresta vía,debido al aumento de la filtración glome-rular y del riego sanguíneo renal.Estos cambiosharán que se produzca un aumento en el aclara-miento de estos fármacos. Actualmente se necesitan más estudios para poderdeterminar la extensión de los cambios farmacociné-ticos y farmacodinámicos que ocurren en el embara-zo que puedan alterar la absorción,distribución,me-tabolismo y eliminación de los fármacos.

1

994

F

ARMACIA

H

OSPITALARIA

Órgano y SistemaCambios

Ojostumefacción del cristalinoSistema nervioso centraltrastorno del sueñoPulmón

⇑

capacidad inspiratoria

⇓

volumen residual

⇓

capacidad total pulmonarSistema cardiovascular

⇑

volumen sanguíneo (40-50%)

⇓

gasto cardiaco (30%)

⇓

presión sanguíneaMamasmás hinchadas,tensas y dolorosaspezones y areola mamaria más oscuraaumento de tamaño Tracto gastrointestinal

⇓

motilidad intestinal (estreñimiento)

⇓

secreción de ácido gástrico

⇑

secreción moco gástricoalteración en la composición de la bilisalteración de las enzimas hepáticasSistema renal

⇑

filtración glomerular (50%)glucosuria

⇑

reabsorción tubular de sodio

⇓

nitrógeno uréico sanguíneo

⇓

creatinina sérica

⇑

aclaramiento de creatinina

⇓

control urinario

⇓

capacidad de la vejigaSistema reproductor

⇑

tamaño del úteroSistema hematológico

⇑

nº de hematíes

⇑

nº de leucocitos

⇓

concentración de albúminaPieldistensión de la piel (estrías)aparición de cloasma

⇑

riego sanguíneoacnéhiperpigmentaciónHormonal

⇑

nivel de progesterona

⇑

nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG)

Tabla 1.

Cambios fisiológicos y hormonales durante el embarazo

(1)

.

995

O

BSTETRICIAYGINECOLOGÍA

SEGURIDAD DE FÁRMACOS DURANTE ELEMBARAZO Y LA LACTANCIA

2.1.Seguridad de fármacos duranteel embarazo

La placenta es un sistema único de traspaso de sus-tancias.Separa la sangre de dos individuos diferentes y proporciona oxígeno y nutrientes para el feto.Los fár-macos atraviesan la placenta del mismo modo que losnutrientes y por tanto es inevitable que un fármaco ad-ministrado a la madre esté presente en la sangre del fe-to.

2.1.1.

P

aso

d

e

f

ármacos

a t

ravés

de

l

a

p

lacenta

(2

-6

)

a) Factores placentarios que influyenen la transferencia de fármacos

a.1) Superficie de intercambioLa superficie de las vellosidades coriales au-menta progresivamente a medida que avanzala gestación.La aproximación creciente entrelas dos circulaciones,resultado de la simplifica-ción en la barrera histológica que las separa,fa- vorece la difusión simple de los nutrientes.a.2) Distancia de intercambioEn la etapa embrionaria y fetal precoz,la dis-tancia entre la sangre materna y fetal es consi-derable debido al abundante estroma de las ve-llosidades coriales y del doble estratocitotrofoblástico y sincitial,pero al final del em-barazo existe sólo una simple capa de célulassincitiales.a.3) PermeabilidadPara cada sustancia existe una constante de di-fusión que corresponde a la cantidad de solu-to transferido por unidad de tiempo.Estaconstante depende de las características de cadasustancia.a.4) Biotransformación de fármacosLa placenta sintetiza,metaboliza y transfiereuna amplia variedad de sustancias endógenas,pero también presenta capacidad de biotrans-formar moléculas exógenas.Como resultado,la naturaleza de los compuestos que alcanzanal feto depende en cierta medida de las reaccio-nes de biotransformación placentaria.

b) Características del fármaco

b.1) Tamaño de la moléculaLas sustancias de peso inferior a 500-700 dal-tons atraviesan la placenta fácilmente,con másrapidez cuanto más pequeño sea su peso mo-lecular.b.2) IonizaciónLas moléculas sin carga eléctrica atraviesan laplacenta con mayor facilidad que otras del mis-mo tamaño pero con carga.El pH del plasma fetal casi siempre es ligera-mente ácido (0,1-0,15 unidades de pH inferioral pH materno),por tanto las sustancias bási-cas tienden a pasar hacia el feto donde estarán io-nizadas,y más estables y las ácidas quedarán enel plasma materno.Este efecto se incrementaen caso de acidosis fetal.b.3) LiposolubilidadLas sustancias liposolubles atraviesan la pla-centa con más facilidad que las hidrosolubles.Las liposolubles difunden por la membrana ce-lular y las hidrosolubles deben filtrarse por losporos de contenido acuoso que hay entre lascélulas.En general se ha observado que las sus-tancias que se absorben bien por vía oral cruzanla placenta fácilmente,y las que se administranpor vía parenteral atraviesan la placenta lenta-mente y no alcanzan concentraciones terapéu-ticas fetales.b.4) Unión a proteínas plasmáticasSólo las sustancias libres no unidas a proteínasplasmáticas son capaces de cruzar la placenta.Laconcentración plasmática de albúmina en lamadre decrece a medida que avanza la gesta-ción mientras que la concentración de albúmi-na fetal va aumentando.Por tanto la concen-tración de fármaco libre también vaaumentando en la madre y tiene más capacidadde atravesar la placenta.Por otra parte,la afini-dad de las proteínas fetales es menor que en eladulto y por tanto en el feto puede haber másfracción de fármaco libre.

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