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Control Prenatal II

Control Prenatal II

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Published by: RAUL ALONSO VARELA ALVAREZ on May 19, 2008
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CAPÍTULO
2
C
ONTROL PRENATAL
CAPÍTULO
2
Gustavo Pagés
ASPECTOS GENERALESASPECTOS HISTÓRICOSDEFINICIÓNCOMPONENTES DEL CONTROL PRECONCEPCIONALHistoria reproductivaHistoria familiarEvaluación médicaEvaluación nutricionalEvaluación socialDIAGNÓSTICO DE EMBARAZOHISTORIA CLÍNICADatos Personales
EdadEstado CivilProcedenciaRaza
Historia actualAntecedentes obstétricosAntecedentes familiaresAntecedentes personales
GinecológicosCardiovascularesPulmonaresRenalesGastrointestinalesNeurológicosEndocrinológicosQuirúrgicosHábitos
Examen físico
Examen físico generalExamen gineco-obstétrico
Exámenes de laboratorioOtros estudiosPRUEBAS DE DESPISTAJEDespistaje de alteraciones cromosómicasDespistaje de defectos del tubo neuralDespistaje de diabetes gestacionalPrevención de infección por Estreptococo
β−
hemolíticoCONSULTAS SUCESIVASManiobras de Leopold
PrimeraSegundaTerceraCuarta
DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONALCriterios clínicos
Fecha de la última reglaSíntomas de embarazoExamen gineco-obstétrico
Criterios inmunológicosCriterios radiológicosCriterios ultrasonográficos
DopplerEcosonografía
ORIENTACIONES GENERALESActividad sexualViajesEjercicio y reposoHigieneDrogasCONCLUSIONESREFERENCIAS
 
OBSTETRICIA MODERNA 
1616
ASPECTOS GENERALES
En las últimas décadas los logros de la ciencia médicahan superado las aspiraciones más optimistas, logran-do con ello el asombro de la humanidad. La cirugíacon sus transplantes de órganos, la utilización de mod-ernos equipos electrónicos en medicina interna, la efi-ciencia creciente de la anestesiología, las precisionesde la antibioticoterapia, el desarrollo de laimagenología etc., son apenas unos pocos ejemplos deeste vertiginoso progreso. La obstetricia no se haquedado atrás y, desde el punto de vista cualitativo y enforma significativa, ha logrado un progreso notable.Uno de los logros más significativos en obstetricialo constituye el control prenatal, el cual implica la eva-luación sistemática y meticulosa de la gestante desde elinicio mismo del embarazo hasta su exitosa culmi-nación. Para alcanzarlo, se presta especial atención ala implementación a todos los niveles y en forma pre-coz de la consulta prenatal, para que sea capaz degarantizar el éxito y lograr los mejores hijos en pro deuna sociedad mejor.
ASPECTOS HISTÓRICOS
Durante el siglo XVII se creía que el cuerpo humanoestaba constituido por 4 humores: la sangre, la flema,la bilis amarilla y la bilis negra, y que la salud proveníadel equilibrio de éstos. También, debido a la alta tasade morbilidad y mortalidad materna, se creía que elembarazo era una enfermedad y, por tanto, debía sertratada como tal. Razón por la que, durante este siglo,el único tratamiento antenatal fue la exanguinación, lacual se practicaba realizando una incisión con un bis-turí o con una lanceta a nivel de una vena y dejandoque salieran de 500 a 1 000 cc de sangre. Esta terapiafue utilizada de rutina, entre una y tres veces, en lasmujeres embarazadas de algunos pueblos de Austria y Baviera. El caso más representativo lo constituyó el dela reina
Carlota,
de Inglaterra, en 1762, quiendurante su primer embarazo presentó mareos, palpita-ciones, disnea y dolor en hipocondrio, por lo que sucirujano le practicó la exanguinación de 6 onzas.La idea del control prenatal regular fue de
 John William Ballantine
(1861-1923), en 1913, en Ingla-terra, quien después de publicar importantes trabajosacerca de las enfermedades y deformidades del feto,sugiere crear un “hotel pro-maternidad”, con el fin deestudiar la fisiología y calidad del embarazo. Sinembargo, la primera clínica para control prenatalambulatorio fue creada por
Haig Fergunson
(1862-1934), en 1915, en Edimburgo, que sirvió de modelopara todas las demás clínicas de control prenatal en elReino Unido.El desarrollo y divulgación general de la atenciónprenatal en Inglaterra y parte del mundo occidental, sedebe principalmente a
 Janet Campbell
, quien fue laresponsable de iniciar el Servicio Nacional de Clínicas Antenatales y uniformar los parámetros de visitas y ruti-nas que se debían seguir durante el control prenatal.Gracias a su trabajo, se logró que del 40% de lasembarazadas que recibía control prenatal antes de lasegunda guerra mundial se pasara a 100% después dela misma (O´Dowd and Phillipp, 1994).
DEFINICIÓN
Se denomina consulta prenatal al procedimiento médi-co que tiene como propósito atender a la mujerdurante la gestación a objeto de reducir la morbi-mor-talidad materno-fetal a su mínima expresión. Paralograr este objetivo se deben seguir normas y proced-imientos que permitan un adecuado control de laevolución del embarazo tanto para la madre comopara el producto de la gestación.
COMPONENTES DEL CONTROLPRECONCEPCIONAL
 Algunas veces, cuando se evalúa por primera vez a unapaciente embarazada, se pueden encontrar complica-ciones maternas o malformaciones fetales que podíanhaber sido prevenidas con un adecuado consejo eintervención antes del embarazo. Como la organo-génesis se inicia alrededor de los 17 días después de lafertilización, todo lo que se haga para lograr un ambi-ente ideal para el desarrollo del
conceptus
(etapa queva desde que ocurre la fertilización hasta que se iniciala organogénesis), resultará en beneficio para el pos-terior desarrollo del feto (Summers and Gegor, 1995).Un gran número de situaciones demuestra el be-neficio de la intervención preconcepcional; entre lasque se encuentran las pacientes diabéticas, las porta-doras de enfermedades infecciosas, historia previa deanomalías cromosómicas y malformaciones congéni-tas. Por otro lado, el uso de ácido fólico para prevenirdefectos del tubo neural (ACOG, 1993), la precauciónen el uso de ciertos medicamentos y ciertos cambios
 
CONTROL PRENATAL
17 17 
dietéticos antes de la concepción han demostrado serbeneficiosos para el desarrollo normal de la gestación. Además, mediante la consulta preconcepcional sepueden prevenir algunas anomalías congénitas y otrascomplicaciones del embarazo y es el momento idealpara establecer una adecuada relación médico-paciente, educarla acerca de qué es el embarazo, laimportancia de un adecuado control prenatal y cómoha de ser su planificación familiar posterior.Durante la evaluación preconcepcional se debetratar de identificar posibles factores de riesgo, proveerla educación individualizada que la paciente necesita einiciar cualquier intervención terapéutica para el mejordesarrollo de su embarazo. Para poder identificar estosfactores de riesgo se debe hacer una adecuada historiaclínica, con especial énfasis en los siguientes puntos(ACOG, 1995; Cefalo and Moos, 1995).
Historia reproductiva
Es importante identificar factores que contribuyan a pér-didas fetales tempranas y que puedan ser corregidos,como: malformaciones uterinas, enfermedades autoin-munes, anormalidades endocrinas e infecciones geni-tales.
Historia familiar
La evaluación preconcepcional de la historia genéticafamiliar provee una buena información porque eldespistaje del estado de portador adquiere especial re-levancia en pacientes con antecedentes familiares deenfermedades como talasemia, drepanocitosis, fibrosisquística, etc. El reconocer el estado de portador permitea los padres entender los riesgos de una enfermedadautosómica recesiva, tomar una mejor decisión acercade la concepción y planificar los exámenes a realizardurante el embarazo. Si la historia familiar revelaalteraciones cromosómicas, se debe explicar a la pare-ja que tienen mayor riesgo y prepararlos para realizarpruebas como: biopsia de vellosidades coriales,amniocentesis o cordocentesis.
Evaluación médica
El control preconcepcional de mujeres con enfer-medades sistémicas debe incluir la evaluación de lospotenciales riesgos materno-fetales que pueden tener.Existen ciertas condiciones como la hipertensión pul-monar primaria, en el que la tasa de mortalidad mater-na se acerca al 50% y la de mortalidad fetal excede el40% (Dawkins et al, 1986). El incremento de malfor-maciones congénitas en recién nacidos de madres dia-béticas insulino-dependientes, con mal control de laglicemia durante la etapa de organogénesis, represen-ta un buen ejemplo de cómo el control preconcep-cional adecuado mejora el pronóstico fetal (Kitzmiller etal, 1991) (ver cap. 28). En pacientes con riesgo, sedebe investigar la posibilidad de enfermedades infec-ciosas como la rubéola (despistaje preconcepcional y vacunación), hepatitis B, tuberculosis, toxoplasmosis,citomegalovirus y 
síndrome de inmunodeficienciaadquirida
(ver cap. 31 y 32). En aquellas que esténrecibiendo medicación, se deben evaluar los posiblesefectos teratogénicos y, en conjunto con el médicoespecia-lista, iniciar un régimen terapéutico seguro,tanto para la madre como para el feto.
Evaluación nutricional
La evaluación dietética debe incluir la discusión de loshábitos de alimentación, como el vegetariano querequiere tan sólo de pequeñas modificaciones en sudieta, a objeto de lograr la ingesta adecuada de todoslos nutrientes necesarios para el normal desarrolloembrionario, especialmente de hierro. También sedebe evaluar la pica, los desórdenes digestivos y el usode suplementos megavitamínicos. La ingesta precon-cepcional de ácido fólico disminuye el riesgo de defec-tos del tubo neural, por lo que se recomienda la suple-mentación con 5 mg diarios por VO. Se inicia tresmeses antes de que se planifique la concepción y, secontinúa, por lo menos durante los tres primeros mesesdel embarazo (Milunsky et al, 1989).
Evaluación social
Poder conocer las formas de recreación, hábitossociales y psicológicos, ambiente de trabajo, uso detabaco, alcohol u otras drogas, permite educar a lamadre y evitar que el feto sea expuesto durante suetapa de organogénesis a sustancias teratogénicas oque puedan poner en riesgo el futuro embarazo(ACOG, 1985).

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