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Exploracion de Nervios Craneales

Exploracion de Nervios Craneales

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181
15
Consideraciones generales
Losnervioscranealescomúnmentedenominadosparescraneales,clá-sicamente se han considerado constituidos por doce pares de troncosnerviosos, quetienensusorígenesaparentesenlasuperficieencefálicay, luego de trayectos más o menos largos en el interior de la cavidadcraneanaabandonanestapor orificiossituadosenlabasecraneanaparaalcanzar susáreasdeinervación.El examendelosparescranealesesesencial enel estudiodel sistemanervioso. Lalocalizaciónadecuadadelaslesionesqueafectanlosner-vioscranealesrequieren: habilidad en el examen y conocimiento delaneuroanatomíadel tallocerebral y delosnervioscraneales.Aunqueestosparesrecibennombresparticulares,existelatendenciaadesignarlospor númerosromanosqueseasignanatendiendoal ordencefalocaudal deimplantaciónencefálicadelosmismos.Exceptoel I paru olfatorio y el II par u óptico (que no son verdaderos nervios, sinoprolongacionesdel encéfalo, aunqueselessigaconsiderandoentrelosparescraneales), alosqueañadimosunapartedel XI par o accesorioquesedesprendedeladulacervical alta, todoslosparescranealesrestantestienensuorigenaparentealolargodel troncoencefálico.El origenaparentedeunnerviocraneal esaquellaáreadelasuperfi-cieencefálicaenqueseimplantaofijadichonervio.Lasfibrasmotorasde los nervios craneales tienen su origen real en acumulaciones deneuronas(masasdesustanciagrisqueformanloscleosmotores) si-tuadas profundamente en el encéfalo, de las cuales parten los axonesque, formando sus nervios respectivos, conducen impulsos nerviososhacialosefectores(músculosoglándulas).Lasfibrasaferentesosensitivasdeestosnervios,tienensusorígenesrealesenacumulacionesdeneuronassituadasfueradel encéfalo,enlosllamadosganglioscranealesaferentes; cadanerviocraneal concompo-nentesaferentespresentaunoovariosgangliosespecíficos.Lasneuronasdeestosganglioscranealesaferentesposeenprolonga-cionesquepartendelosreceptoressituadosenlaperiferia; asuvez,deesasneuronasganglionarespartenotrasprolongacionesque, alcanzan-doel neuroeje, vanahacer sinapsisenotrasacumulacionesneuronalesincluidasen el encéfalo, queconstituyen loscleossensitivosdelosparescraneales.Atendiendoasi estosnervioscontienenfibrasaferentes,fibrasmo-toras o de ambos tipos, los nervios craneales pueden ser sensitivos,
SISTEMANERVIOSO:EXPLORACIÓNFÍSICADELOSPARESCRANEALES
 
182
PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I
motoreso mixtos, respectivamente. Losnervios
sensi-tivos
tendránganglioscranealesaferentesynúcleossen-sitivos; los nervios
motores
presentarán solo núcleosmotoresylosnervios
mixtos
tendránganglioscranealesaferentesy núcleossensitivosy motores. Tanto lospa-resaferentescomoloseferentespuedensersomáticosoviscerales, teniendo en cuenta su destino. Las fibrasvisceralespueden asu vez, pertenecer al sistemasim-ticooal parasimpático.De acuerdo con estas consideraciones, los parescranealesseclasificanen:
1.
Paressensitivosoaferentes.El olfatorio(I par),el óp-tico(II par)yel vestibulococlearoestatoastico(VIIIpar).RecordemosquelosparesI yII noson,verdade-rosnervios, deaquí quesuscaracterísticasseapartende las consideraciones generales que estamos expo-niendo.
2.
Paresmotoreso eferentes. El motor ocular común uoculomotor (III par),el paticootroclear (IV par),elmotor ocular externo, abductor o abducens(VI par),el espinal oaccesorio(XI par)yel hipogloso(XII par).
3.
Paresmixtos.El trimino(V par),el facial (VII par),el glosofaríngeo (IX par) y el vago o neumogástrico(X par).Loscleosdelosparescraneales, engeneral, seen-cuentran situados tanto más alto en el neuroeje cuantosbajoesel merodeordenquelecorrespondeal parcraneal queconsideramos.Así,por ejemplo,loscleoscorrespondientesal III yIV paresestánenlospedúnculoscerebrales(mesencéfalo), losdelosV y VII paresenlaprotuberanciaopuentey enladulaoblongadaobul-boraquídeo, entantoquelosdelosVI y VIII paressonúnicamente protuberanciales o pontinos; en fin, los delos IX, X, XI y XII pares están situados en la médulaoblongada.Esmuy importanteconocer queestoscleosseen-cuentran situadosdel mismo lado del neuroeje, derechooizquierdo,al quecorrespondeopor dondetienesuori-genaparenteel nerviocraneal; por ejemplo, loscleoscorrespondientes al facial del lado derecho, que inervaestructurasdelahemicaraderecha, seencuentran situa-dosenel ladoderechodel puente. El IV par esel únicoquesecruzadespuésdesuemergenciadel tallocerebral,parainervar el ladoopuestoasucleodeorigen.Todosloscleosmotorescraneales,dedondeseori-ginanfibrasnerviosasdestinadasalamusculaturaestriadavoluntaria (núcleos motores somáticos), reciben fibrascorticonuclearesdel hemisferiocerebral opuesto,prove-nientes del área motora corticonuclear localizada en laparte yuxtacisural del giro precentral o circunvoluciónfrontal ascendente. Lasneuronasdedondeemergen losaxones que van a integrar esa vía corticonuclear o hazgeniculado, esn situadasen lapartesbajadel giroprecentral, en un nivel tanto másinferior cuanto mayoresel númerodeordendel par craneal. Recordemosqueenlacortezadeestegirolalocalizacióndelasneuronascorticonucleares correspondientes a la musculaturaestriadavoluntariadelasdistintaspartesdel cuerpo re-producen lacaricaturadeun sujeto con lacabezahaciaabajoylospieshacialacisurainterhemisférica(fig.15.1).Perolodestacabledeestasfibraspiramidalesqueunenlacortezacerebral aloscleosmotoressomáticos, esqueproceden del hemisferio cerebral opuesto, como yahemosdicho,verifindoseladecusacióndelasmismaspoco apoco adistintasalturasdel tronco encefálico, almismonivel aproximadoenqueseencuentrasituadoelnúcleomotor aqueestándestinadas.Por otra parte, todos los núcleos motores somáticosrecibenalgunasfibraspiramidalesdelacortezadel mis-mo lado (con excepción deunapartedel cleo del fa-cial).Portanto,lainmensamayoríadelosnúcleosmoto-rescranealessomáticosrecibenconexionesbilaterales.Losorígenesaparentesdelosnervioscranealespue-denverseenlafigura15.2.Desdesuemergenciadel neuroejelosnervioscranealestienenuntrayectointracraneal variableenlongitud,enelcual esn máso menospróximosunosaotros, parafi-nalmentesalir delacavidadcraneanapor orificiosespe-cíficosqueencontramosenlabasedel cráneo. Desdeelpunto de vista semiológico, es imprescindible conocerestos trayectos, pues en muchas ocasiones constituiránuna orientación importante para localizar el sitio de lalesiónenlacual simultáneamenteseafectanvariosparescraneales, creándoseasí distintossíndromes. Por ejem-plo, en el seno cavernoso se encuentran situados muypróximosentresí el III y el IV pares, laramaoftálmicadel V y el VI parescraneales, sen puedeverseen lafigura15.3.Tambiénesdeimportanciaconocerel llamadoángu-lo pontocerebeloso”, sitio en que están prácticamenteadosadosel VII y el VIII pares, y muy próximosaellosel V y el VI pares. Por eso, en los tumores del ángulopontocerebelosoestáncomprimidosestosnervios,loqueseexpresaporlasintomatologíacaracterística(fig.15.4).Lautilidaddesaber por cuál orificioóseoabandonanlacavidad craneanalosparescranealessecomprendecuandopensemosqueencadaunodeestosorificios, si-tuadosenlabasecraneana, puedencoincidir variosner-viosdeorigenytrayectodistintos.Enlafigura15.5pue-denverseestosagujerosseñalándoselosparesquesalenpor cadaunodeellos.Precisando, diremosque:
a)
Nervio olfatorio. Las prolongaciones de las célulasolfatoriasdelamucosanasal setamizanatrasdelaláminacribosadel etmoides.
 
183
CAPÍTULO15 SISTEMA NERVIOSO: EXPLORACIÓN FÍSICA DELOSPARESCRANEALES
Fig.15.1
Representacióndelosmovimientosvoluntariosenlacortezacerebral.Corteza
R  o  d  i  l  l  a  
C    a   d    e   r   a   
T  i  l  l  
       T      r      o      n      c      o       H      o      m       b      r      o
       C      o        d     o 
    M   u   ñ  e  c   a    D  e   d  o  s
  C  u e  l  l o
 C e  j  a
 V e n t a n a s n a s a l e s
L a b i o s
Lengua
Lange
CápsulainternaPedúnculoProtuberanciaVVIIIXXXIXIIHaz piramidalcruzadoMédulaespinalHaz piramidaldirectoDecusaciónde las pirámides
   P  u   l  g   a  r
 P á r p a d o
IIIASPECTO LATERAL DE LA CORTEZAGENERAL PARA MOSTRARPROYECCIÓN TOPOGRÁFICADE LOS CENTROS MOTORES(ESQUEMÁTICO)PosteriorVía visual y auditivaVía temporopontinaVía sensorialHaz piramidalVía frontopontinaVía frontotalámicaAnteriorSECCIÓN HORIZONTALA TRAVÉS DE LA CÁPSULAINTERNA PARA MOSTRARSITUACIÓN DE LAS VÍASPRINCIPALESDecusaciónASPECTO VENTRAL DEL TALLOENCEFÁLICO MOSTRANDODECUSACIÓN DE LAS PIRÁMIDES
         

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