High Quality
Open the downloaded document, and select print from the file menu (PDF reader required).
C
Y
M.
V
OL
.
1,
N
º
16
!
http://residentes-hcg.org
!
123
Publicación quincenal fundada en septiembre de 2009
R
ESONANCIA MAGNÉTICA PARA ELDIAGNÓSTICO DE EMBOLISMO PULMONAR
En 1990 el estudio PIOPED (
Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis
) nos enseñó la utilidad delgammagrama pulmonar para eldiagnóstico de embolismo pulmonar(EP). Así como lo hizo el PIOPED II en1996 para la angio-TAC pulmonar. Asípues, ante los avances de la tecnologíabiomédica, se vuelve necesario esteestudio PIOPED III, que evalúa eldesempeño de la resonancia magnéticapulmonar (RMP) para el diagnóstico deEP.
Hechos
Fue prospectivo, con 371 adultos condiagnóstico (n=104) o exclusión (n=267)de EP mediante angio-TAC ogammagrama en 7 hospitalesestadounidenses. Se les realizó RMP a las72 h del diagnóstico.Desafortunadamente, en 25% lasimágenes de RMP fueron técnicamenteinadecuadas por artefactos de ruido y/omovimiento. En los 104 pacientes condiagnóstico de EP, la resonancia solo ladetectó en 59, y en los 267 casos en queel diagnóstico fue descartado, la RMPexcluyó EP solo en 201. La sensibilidadencontrada excluyendo los casos contécnica inadecuada fue del 78%, con una
especificidad del 99%, con valor
predictivo positivo del 91-98% y valorpredictivo negativo del 82-97%; cuandose combinó la RMP con venografía deextremidades inferiores, la sensibilidad
aumentó a 92% y la especificidad bajó a96%; sin embargo, el porcentaje de
procedimientos técnicamenteinadecuados aumentó a 52%. No se
reportaron casos de fibrosis sistémica
nefrogénica o ningún otro efecto adversorelacionado al procedimiento.
Comentario e interpretación
Este no es el primero pero sí el estudiocon mayor número de muestra queevalúa el desempeño diagnóstico de laRMP para EP, sin embargo los resultadosno son my alentadores, ya que debemosconcluir que a pesar de que la
sensibilidad y especificidad no son nada
despreciables, llama mucho la atención el
hecho de que es alto el porcentaje de
procedimientos técnicamenteinadecuados (en un centro fue del 51%).Esto supondría una elevación alta en loscostos sin aumentar el rendimientodiagnóstico de las técnicas ya utilizadas ysobre todo de mayor disponibilidad
como es la tomografía. Habrá que dejar
esta técnica para los casos en que laspruebas estándar se contraindican, y soloen centros con experiencia en elprocedimientoDr. Miguel Ángel Ibarra Estrada
Stein PD, et al. Gadolinium-enhanced magneticresonance angiography for pulmonary embolism: amulticenter prospective study (PIOPED III). Ann Intern Med. 2010;152:434-443.
-------------------------------------------------
U
N NUEVO TRUCO PARA UN VIEJO PERRO
:
T
ALIDOMIDA PARA TELANGIECTASIAHEMORRÁGICA HEREDITARIA
La telangiectasia hemorrágicahereditaria (THH) es una enfermedad vascular autosómico dominante queafecta a 1 en 10,000 individuos. Escausada por mutaciones en los genes
ENG
ó
ALK-1
(también llamado
ACVRL1
). Estos genes codifican para
receptores de moléculas de la familiaTGF-
!
. Los receptores se expresan encélulas endoteliales y su mutación enTHH implica una menor sensibilidad aTGF-
!
y mayor producción de VEGF.Esto conduce a hiperproliferación vascular y malformaciones arterio- venosas (MAV) de extensión variable,que van desde su presencia en la mucosanasal (con epistaxis recurrentes), hastaMAVs en encéfalo, aparato digestivo,
hígado y vías respiratorias bajas. La
talidomida gozó de popularidad en ladécada de 1960, pero fue retirada delmercado estadounidense debido a lasmalformaciones congénitas queocasionaba si se tomaba (a menudocomo anti-emético) tan sólo una tabletade 100 mg después de la semana 20 del
EN ESTE NÚMERO:
INFECTOLOGÍA
La mejoría clínica precede a la
radiográfica en neumonía. Al mes70% muestra cambiosradiográficos de mejoría.
REHABILITACIÓN
La caminata es un buentratamiento de los movimientosanormales de origen psicógeno.
GASTROENTEROLOGÍA
Colitis isquémica del adultomayor: un diagnóstico en el quehay qué pensar cuando existedolor abdominal.
GERIATRÍA
Los bifosfonatos se asocian a lapresencia de dolor musculardifuso, pero no suelen ser causade suspensión del tratamiento.
NEUROLOGÍA
La IRM es útil en la identificaciónde cambios cerebrales iniciales enla corea de Huntington.
ONCOLOGÍA
Dutasteride disminuye en >20%el riesgo de cáncer de próstata a4 años.
RESUMEN ACADÉMICO
Las preguntas que contesta CyM.
CYM. VOL. 1, Nº16
!
15 DE ABRIL, 2010
Ciencia y Medicina
La Revista de Vigilancia de la Literatura Científica
C
Y
M.
V
OL
.
1,
N
º
16
!
http://residentes-hcg.org
!
124
embarazo. Se sabe que, pormecanismos desconocidos, latalidomida tiene efectos anti-angiogénicos. Investigadoresholandeses probaron la talidomida enpersonas con THH en cuanto a la
reducción de epistaxis, con el fin de
explorar su uso potencial en en eltratamiento de malformaciones vasculares. Además, en un modelomurino embrionario y otro de THHcon mutación del gen
ENG
(
eng +/-
) seevaluaron los mecanismos molecularesmediante los cuáles la talidomidapresenta su efecto anti-angiogénico.
Hechos
Se estudiaron a 7 pacientes con THHa los que se les trató con 100 mg diarios de talidomida por 3 meses. Seis
de los sujetos redujeron enormemente
el número de eventos hemorrágicosnasales, de más de 18-35 eventos a lasemana, a 1-20 en los querespondieron. La concentración dehemoglobina ascendió
significativamente y el número de
transfusiones para prevenir anemia se
redujo. En el modelo murino
embrionario se pudo comprobar quela talidomida reduce la formación denuevos capilares y promueve lamaduración de los existentes. En elmodelo murino experimental de THHse encontró que la talidomidapromueve la maduración de vasosretinianos en embriones y quepromueve la maduración de las célulasde la pared vascular en adultos,aumentando la expresión de PDGF-B,principalmente. Los investigadoresproponen que se investigue el usoclínico de la talidomida en otrostrastornos por MAVs.
Comentario e interpretación
Este estudio provee de pruebas quealientan a pensar que existe laposibilidad de tratar MAVs endiferentes regiones del cuerpo con un
viejo olvidado: la talidomida;
sobretodo ya que el uso de anti-angiogénicos modernos tambiénreduce la formación de vasosnormales, con efectos secundariosadversos notables.Dr. en C. Erwin Chiquete
Lebrin F, et al. Thalidomide stimulates vessel maturation and reduces epistaxis in individualswith hereditary hemorrhagic telangiectasia. Nat Med. 2010;16:420-8.
---------------------------------------------
H
IPERGLUCEMIA DURANTE NUTRICIÓNPARENTERAL TOTAL
Esta bien establecido el beneficio de
nutrición parenteral total (NPT). Nose han hecho muchoscuestionamientos acerca de sus efectoscolaterales en pacientes graves. Sesabe que la NPT crea hiperglicemiaentre 10% y 88%. En el presente
trabajo se describe el efecto de la NPT
sobre la glucemia y ésta comomarcador de complicaciones ymortalidad.
Hechos
Se trata de un estudio retrospectivo,durante un año en Atlanta Georgia.Se estudiaron 276 pacientes conpadecimientos médicos y quirúrgicos,a los que se administró NPT, con edadde 51 años en promedio, con índice demasa corporal (IMC) de 26 enpromedio, 19.2% fueron diabéticos y78.2% fueron ingresados a la unidadde cuidados intensivos (UCI). Seencontró glucosa sérica antes deiniciar NPT de 123 mg/dl, con unincremento de 146 mg/dl enpromedio en las primeras 24 h ymanteniéndose arriba de 147 durantela NPT. Se encontró que los pacientescon hiperglucemia antes y sobretododurante las primeras 24 h, tuvieronmayor mortalidad, complicaciones
como neumonía e insuficiencia renal
aguda, además de permanecer mayortiempo en la UCI.
Comentario e interpretación
Se encontró mayor relación demortalidad y complicaciones enhiperglicemia durante las primeras 24h de iniciar NPT, proponiendo estasobservaciones como predictor demortalidad. Son interesantes estoshallazgos invitando a realizar más
trabajos al respecto con mayorcantidad de pacientes y ajustando
diferentes medios.Dr. Ricardo Alberto García Chávez
Francisco j. Pasquel FJ, et al. Hyperglycemia During Total Parenteral Nutrition. Diabetes Care2010;33:739–741.
---------------------------------------------
S
EGURIDAD DEL CROSS
-
LINKING ENQUERATOCONO
El cross-linking del colágeno cornealutilizando radiación ultravioleta-A y
riboflavina ha sido propuesto
recientemente como una alternativade tratamiento para frenar laprogresión del queratocono. El efectodel tratamiento es crear puentescovalentes entre las moléculas decolágeno del estroma anterior,mediado por radicales libresgenerados por fotosensibilización de la
riboflavina utilizando radiación
ultravioleta A. La radiaciónultravioleta y los radicales librespueden dañar las estructurasintraoculares incluyendo el endoteliocorneal y la retina; por lo que existeactualmente controversia en la
seguridad de su empleo. El objetivo de
este estudio fue evaluar el daño alendotelio corneal y retina en pacientesque recibieron este tratamiento.
Hechos
Se incluyeron 14 ojos de 14 pacientes
con edad promedio de 28.2±5.6 años,con diagnóstico de queratoconoprogresivo documentado clínicamentecon refracción o topografía en losúltimos 12 meses, sin antecedente decirugía u opacidad corneal, con ungrosor central mínimo de 400
"
m, sinuso de lentes de contacto en el últimomes. Se sometieron al procedimientoconvencional de cross-linking corneal(anestesia tópica, desepitelización de 7mm centrales, instalación de
riboflavina al 0.1% en dextrosa al
20%, cada 5 minutos por 40 minutos,e irradiación corneal con rayosultravioleta tipo A por 40 min, a 3mW/cm
"
= 370 nm). Se valoró antes,a los 3, 6 y 12 meses del tratamiento latopografía corneal, densidadendotelial, grosor foveal central ymorfología macular. El grosor cornealcentral fue de 461±38
"
m / 478±52
"
m (p=0.84), densidad endotelial2730±261 c/mm
"
/ 2640±266 c/mm
"
(p=0.21); grosor foveal central203±21
"
/ 205±22
"
(p=0.78), datoscorrespondientes previo al tratamiento y 12 meses después, respectivamente.
Comentario e interpretación
Este estudio demuestra la seguridaddel cross-linking corneal a 12 mesespara el endotelio corneal y grosorfoveal, si se siguen los protocolosactuales; con la limitación de que nose evalúan otras estructurasintraoculares sensibles a lesión porradiación ultravioleta. Por lo que sedebe continuar con la investigaciónsobre esta modalidad de tratamiento, y aplicar con precaución, ya quemuchos de los cambios que se pueden
experimentar en el ojo humano por la
radiación ultravioleta se generan por
C
Y
M.
V
OL
.
1,
N
º
16
!
http://residentes-hcg.org
!
125
exposición prolongada y manifestadaa largo plazo.
Dr. Jesús Oscar Moya Romero
Goldich Y, et al. Safety of Corneal Collagen
Cross-linking With UV-A and Riboflavin in
Progressive Keratoconus. Cornea. 2010;29:409–411.
---------------------------------------------
¿T
RANSPLANTE PARCIAL O TOTAL PARAQUERATOCONO
?
El queratocono es una de lasprincipales indicaciones paratransplante de cornea en muchospaíses. La queratoplastia penetrante(QPP) o transplante de espesor total esuna de las opciones quirúrgicas más
estudiadas y mejor aceptadas. Sin
embargo el reemplazo del endoteliocorneal lleva a una mayor tasa derechazo y por lo tanto a untransplante menos exitoso. Laqueratoplastia lamelar permite unreemplazo selectivo de las capasafectadas en la cornea, conservandoen endotelio del receptor, por lo quehay menos riesgo de rechazo. Laqueratoplastia lamelar anteriorprofunda (DALK, por sus siglas eninglés) evita muchas de lascomplicaciones encontradas durantela cirugía a cielo abierto (QPP). Esteestudio compara la agudeza visual
mejor corregida, y el astigmatismocorneal final en pacientes con
queratocono sometidos a QPP yDALK.
Hechos
En un estudio aleatorizado seincluyeron a 77 pacientes conqueratocono moderado a severo,asignándose a dos grupos: uno paraQPP con 35 pacientes y el otro paraDALK con 42 pacientes. Laqueratoplastia penetrante se llevó acabo con la técnica convencional; laqueratoplastia lamelar anteriorprofunda se realizó mediante la
técnica de burbuja gran burbuja (
big-bubble technique
). El promedio de edadfue 30.9±10.3 y 26.9±7.9 años paraQPP Y DALK, respectivamente. Conadministración de esteroides por 2-3meses. Todos los pacientes tuvieronseguimiento a 3 ó 6 meses posterioresal retiro completo de suturas. La
agudeza visual mejor corregida final
en los pacientes con DALK, igual o
mejor a 20/40 fue lograda en 95.5%;
para QPP fue 97.1%. El astigmatismoqueratométrico fue 3.89±2.2D y4.36±1.8D para DALK y QPP,respectivamente. Se encontró rechazo
corneal en 15 ojos (42.9%) de los
pacientes con QPP, los cuales fueronendotelial (n=11) y subepitelial (n=4);
manejados con esteroides. En el grupo
de DALK se observaron 10(23.8%)
ojos con rechazo subepitelial,manejado con esteroides; sin pérdidadel injerto en ninguno de los casos.
Comentario e interpretación
Este estudio demuestra resultados visuales comparables entre las dostécnicas quirúrgicas paraqueratocono. Observando ciertas
ventajas de la DALK sobre la QPP, ya
que la primera al ser menostraumática, preserva la integridad delglobo ocular, disminuye la tasa decomplicaciones intraoperatorias,elimina la posibilidad de rechazoendotelial. Si bien la incidencia derechazo tanto epitelial comoendotelial se encuentra por arriba del
porcentaje registrado en la literatura,
esto puede ser atribuido al cortotiempo de administración deesteroides. Podemos concluir que laDALK es una buena opciónquirúrgica en pacientes conqueratocono y posiblemente paraotras patologías cornéales conendotelio sano.Dr. Jesús Oscar Moya Romero
Javadi M, et al. Anterior Lamellar keratoplastyVersus Penetrating Keratoplasty for Keratoconus: AClinical Trial. Cornea. 2010;29:365–371.
---------------------------------------------
S
USPENSIÓN DE BIFOSFONATOS PORDOLOR MÚSCULO
-
ESQUELÉTICO
A pesar de que los bifosfonatosdisminuyen el riesgo de fracturasóseas, la tasa de interrupciónprematura del tratamiento supera50% al año. Los factores deinterrupción del tratamiento son:edad, co-morbilidad, dosis,polifarmacia, tipo de plan de salud,trastornos mentales, reacciones
adversas, etc. El objetivo del estudio es
buscar la evidencia de la asociaciónde la ingesta de bifosfonatos con eldolor muscular difuso (DMD) enestudios de cohorte grandes. Serealiza un estudio de cohorteretrospectivo entre veteranos deEstados Unidos >65 años de edad confracturas vertebrales o de cadera, loscuales fueron tratados por un año,entre octubre de 1998 y el 30 deseptiembre del 2006 (n=26,545). Se
define el DMD según la clasificación
internacional de las enfermedadesICD-9-CM. Se analizan las siguientes variables: edad, sexo, raza,alcoholismo, depresión, ansiedad,tabaquismo, consumo reciente deestatinas, enfermedad reumática ycomorbilidades.
Hechos
Se identificó una asociación entre el
tratamiento con bifosfonatos y elDMD (RR: 1.22; IC 95%: 1.04-1.44).En la regresión multivariada, lospacientes tratados con bifosfonatos nofueron asignados en el ICD-9CM, noeran compatibles con DMD difuso(RR: 1.10; IC 95%: 0,93-1.30). Deacuerdo a los estudios previos el sexofemenino, la depresión, la ansiedad,comorbilidad, y la presencia deenfermedades reumáticas fueronasociadas con el grado de DMD. Nohay asociación demostrable entre elDMD y el consumo de estatinas. Esteestudio observacional reporta queentre los pacientes que tomanbifosfonatos a una dosis semanal, 25%de estos toman risedronato, 20% deestos toman alendronato y reportanefectos adversos como DMD.
Comentario e interpretación
La FDA sugiere que el DMD puedeser secundario al tratamiento conbifosfonatos. Si se descontinúa eltratamiento no es estadísticamente
significativo. En pocos estudios con
dolor muscular se ha estudiado el
tejido muscular, por lo que elresultado es poco confiable. En esta
cohorte estudiada, la presencia deDMD no explica la suspensión detratamiento con bifosfonatos.Dra. Rocío del Carmen GarcíaTalavera
Caplan L, et al. An observational study of musculoskeletal pain among patients receiving bisphosphonate therapy. Mayo Clin Proc.2010;85:341-8.
---------------------------------------------
"La imaginación es más importante que el conocimiento"
Albert Einstein
Add a Comment