GUNAKAN KEPALA SURATJABATAI\

BALIKCEK / EFT TERBATAL

BORANGTUNTUTANPENGGANTIAN

Pengarah,
JabatanAkauntanNegaraMalaysia,
NegeriPahang,
Tingkat1,WismaPersekutuan,
JalanGambut,
25594Kuantan.

Tuan,

S a y a. . No. t(P...
dengan ini memohon bayaranbalik RM
sebanyak . ... yangtelah
dimisukkanke dalamAkaun Cek
Penyelesaian I EFT selaras
Terbatal dengan Arahan
P e r b e n d a h a r a1a1n8 .

bayaranbalikadalahsepertiberikut:-
Butir-butir

1. / No. l(P
NamaPenerima
(Sila lampirkan salinan K/P)

2. Alamatsuratmenyurat .

3. NamaJabatanAsal

4. No.danTarikhCek / EFT

5. No.Akaun,Namadan AlamatBank
(Silasertakan Akaun)
BukuAkaun/ Penyata

6. pembatalan
Sebab-sebab
(Jika cek tamat tempoh, sila nyatakan sebab'sebabnya)

7. No.H/P ; Faks& alamate-mail

8. Perihalbayaran .
olehJANUPahang)
yg dikeluarkan
(Rujuksurai arahanoperasibil3/2007

g. SilasertakansalinanbilTNB/ TELEKOM/ bil sewaanbulanandan Daftar

Perniagaanjika berkaitan.

PenqesahanJabatanAsal

di atas adalahbenar.Sila uruskanbayaranatas nama

Denganini disahkanbutir-butir
penerimasepertidi atas.

PegawaiPengawal)
(Tandatangan
Nama .
Jawatan
Tarikh :
CopJabatan :