DOR • Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos • Dor é sempre subjetiva • Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas experiências anteriores
IASP, SBED 1994
Dor em Crianças • Subvalorizada • “Criança não sente dor!” • Século XX - Década de 80: – Crianças começam a sentir dor a partir dos 2 anos – 87% subtratadas
Shechter NL J Dev Behav Pedriatr 1986
Embriologia da dor • 20 semanas de gestação – Formação completa das sinapses das projeções aferentes talamo-corticais • 30 semanas de vida intra-uterina – Vias aferentes até o tálamo formadas e mielinizadas • Mielinização tardia das vias eferentes do sistema inibitório descendente da dor Dor em PC • População vulnerável: – Imobilismo – Inúmeros procedimentos dolorosos – Complicações trazidas pela espasticidade Dor e Status Funcional na PC
Houlihan CM Dev Med Child Neurol 2004
Dor na PC Grave • Principais desafios: – Paciente com déficit cognitivo – Quantificação e qualificadores da dor – Localização da queixa álgica – Envelhecimento da população com PC O que ele está sentindo?? Essas crianças...
• “Minha dor é que nem o Pikachu”
Dor neuropática – em choque! Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised • Sub-escala vocal – Gemidos leves – Choro moderadamente alto – Gritando ou berrando muito alto – Um som, risada diferente ou palavra específica para dor • Sub-escala de alimentação e sono – Comendo menos, sem interesse por comida – Aumento do sono – Diminuição do sono
Breau LM Pain 2002
Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised • Sub-escala Social – Não cooperando, irritado, “manhoso” – Retraído, com pouca interação com os outros – Procurando colo, conforto ou proximidade com a mãe – Difícil de ser distraído ou consolado
Breau LM Pain 2002
Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised • Sub-escala Facial – Sobrancelhas franzidas – Mudança no olhar – olhos muito abertos ou fechados – Sem sorrir, fáscies infeliz – Lábios apertados, “fazendo bico” – Fechando e rangendo os dentes, mordendo a língua ou colocando para fora
Breau LM Pain 2002
Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised • Sub-escala de Atividade – Quieto, movendo-se pouco – Pulando, com atitude agitada • Sub-escala de corpo/membro – Flácido – Espástico, enrijecido – Gesticulando ou tocando a parte dolorida do corpo – Postura de defesa da região dolorida – Puxando ou retirando de contato a área acometida – Movendo o corpo de maneira a mostrar o local da dor (virando para as costas, apontando os mmss para baixo, enrolando-se, etc)
Breau LM Pain 2002
Non-Communicating Children’s Pain Checklist – Revised • Sub-escala de Sinais Fisiológicos – Tremores – Palidez ou mudança da cor da pele – Sudorese – Lágrimas – Inspiração súbita / engasgos – Trancando o ar
Breau LM Pain 2002
Avaliação quantitativa da dor • Escala FACES de Wong-Baker Avaliação quantitativa da dor • Adaptação para o Brasil – Escala da Mônica e do Cebolinha
Claro MT, 1986
Localização da dor • Anamnese e exame físico minuciosos
• Roteiro diagnóstico Roteiro diagnóstico para dor de origem desconhecida
Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008
Dor de Difícil Localização Caso 1 • Cuidadora referia sinais de Dor ao ser colocado de pé • Não apoiava o pé direito no chão • Ao exame – dor intensa à movimentação do pé D • RX – Sem achados específicos • Cintilografia Óssea – Hipercaptação importante na 1ª cabeça metatarsal Direita sugerindo fratura
Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008
Dor de Difícil Localização - Caso 2 • Sinais de dor cervical em pós-operatório de tonsilectomia • Dor intensa à rotação cervical ao exame • Cintilografia Óssea – Positiva para C1-C2 • TC para confirmação – Fratura de estresse no arco de C1.
Bajelidze G J Pediatr Orthop 2008
Envelhecimento e dor crônica na PC • Artrodese tríplice modelante na infância – 41% com queixa de dor contínua e limitação de locomoção na idade adulta
Tenuta J J Pedriatr Orthop 1993
Dor em 100 adultos com PC • 67% com dor crônica em um ou mais segmentos • Lombar, quadril e perna • Média na escala analógica de dor de 4.08 ± 2.25 • Baixos níveis de incapacidade trazido pela dor • Altos níveis de estresse emocional
Engel JM Arch Phys Med Rehabil 2003
Mulheres adultas com PC e dor crônica • n = 63 • 84% da população com dor • 56% com dor limitando AVDs/AVPs • 67% dor em mais de uma localização • 53% moderada a severa
Turk MA Arch Phys Med Rehabil 1997
Fatores de alívio e agravo da dor
Schwartz L Arch Phys Med Rehabil 1999
Tratamentos tentados pelos pacientes
Jensen MP Am J Phys Med Rehabil 2004
Alívio da dor
Jensen MP Am J Phys Med Rehabil 2004
Tratamento da dor • Tratar a causa de base sempre que possível • Tratar os fatores associados (espasticidade) • Tratamento individualizado com atuação de toda a equipe • Analgésicos, anti-inflamatórios, antidepressivos, anticonvulsivantes – mais eficazes nos casos de dor crônica • Procedimentos – podem ser muito úteis nos casos de dor recorrente
Shechter NL J Dev Behav Pedriatr, 1986
Bloqueios anestésicos • Alternativa ao paciente aguardando cirurgia • Ramo posterior do n. obturatório – inervação somática da cabeça femoral • Bloqueios seriados – associado a diminuição da dor e satisfação dos cuidadores
Binha AP AACD, 2006
Neurotoxina Botulínica • Melhora da espasticidade – Melhora da dor secundária aos encurtamentos musculares – Melhora de dores miofasciais pela inativação das bandas tensas e pontos-gatilho • Evidências atuais na melhora da dor – Diminuição da liberação da Substância P – Diminuição da expressão gênica do Protooncogene “c-fos”