E. Quesada, E. Marimon, S. Cabré, M. Borràs
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Ginecología y Obstetricia Clínica 2002;3(4):182-186
Resumen
La práctica de administrar semanalmente corticoidesantenatales a gestantes con amenaza de parto prematurose ha extendido en los últimos años. En este artículopretendemos repasar los datos aparecidos en la literatu-ra más reciente sobre los riesgos y beneficios de estapráctica así como proporcionar un resumen útil paratodo personal médico que lo precise.
Palabras clave:
Corticoides. Prenatal. Madurez pulmonarprenatal. Parto prematuro.
Summary
The practice of administering weekly courses of antenatalcorticosteroids to pregnant women at risk of pretermdelivery is widespread. Our objective is to review recentstudies about risks and benefits of this practice andprovide useful data to health care providers who couldneed this information.
Key words:
Corticosteroids. Prenatal. Prenatal lungmaturity. Preterm delivery.
Introducción
La prematuridad continúa siendo una causa impor-tante de mortalidad (entre un 50-70%) y morbilidadneonatal. Las tasas de mortalidad están disminuyen-do por la mejora en las atenciones perinatales, peroel número de partos pretérmino por debajo de las 32semanas está aumentando en todos los estudios.Ambas, mortalidad y morbilidad se correlacionan conel peso del neonato (Tabla 1).La morbilidad en los recién nacidos prematuros esdebida a distintas patologías: hemorragia intra-ventricular, enterocolitis necrotizante, sepsis, persis-tencia del ductus arterioso, retinopatía de la prema-turidad, displasia broncopulmonar, SDR (Sd. DistrésRespiratorio). De los problemas del neonato prema-
Ginecología y Obstetricia Clínica 2002;3(4):182-186
Tema de revisión
Estíbaliz QuesadaEdda MarimonSergi CabréMiquel Borràs
Unidad de MedicinaPerinatalHospital Universitariode Sant Joan de DéuBarcelona
Maduración pulmonar fetal. Tratamientoprenatal con corticoides. Pautas y dosis
turo el que mayores repercusiones tendrá en su evo-lución y adaptación a la vida extrauterina será lafunción pulmonar. El SDR o Mb hialina afecta a un0,5% de neonatos vivos, a un 15-30% de los prema-turos y a un 80% de los nacidos de menos de 28semanas de gestación. La causa de esta última pa-tología es el déficit de surfactante, que es un agentetensioactivo que mantiene la tensión superficial anivel de los alveolos. Si éste falta, los alveolos secolapsan en espiración y se producen shunts dere-cha-izquierda que producirán hipoxemia.
Desarrollo del pulmón fetal. Fases
Fase pseudoglandular
Entre el día 26-28 aparecen los esbozos pulmo-nares, derivados del intestino anterior. Hasta lasemana 17 el pulmón tiene un aspecto glandu-lar.
Fase bronquial
Semanas 18-24: Los bronquios se canalizan. Apa-recen los plexos capilares.
Fase alveolar
De las 24 semanas hasta los 2 años de vida.Los bronquios se dividen en bronquiolos y apare-cen los alveolos.Los movimientos respiratorios son objetivables des-de las 20 semanas y producen la penetración delíquido amniótico en los pulmones que ayudará aldesarrollo de éstos. Es por ello que un oligoamniossevero puede ser causa de hipoplasia pulmonar.Entre las semanas 32-34 aparecen los neumocitosI y II. Estos últimos son los encargados de producirsurfactante pulmonar y tienen receptores hormona-les (beta-adrenérgicos) que influyen en la síntesisdel surfactante y son modulados por los glucocorti-coides.
Correspondencia:Estíbaliz QuesadaUnidad de MedicinaPerinatalHospital Universitariode Sant Joan de DéuPº Sant Joande Déu, 208950 Espluguesde LlobregatBarcelona
Maduración pulmonar fetal. Tratamiento prenatal con corticoides. Pautas y dosis
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Tratamientos para la maduraciónpulmonar
En el año 1969 Liggins estudió ovejas a las que ad-ministró dexametasona y comprobó que se producíaun aumento de la supervivencia de los prematurosque habían recibido este tratamiento prenatalmente.
Acción de los corticoides
Se sabe que a nivel pulmonar aceleran la madura-ción actuando de distintas formas:Modulan la síntesis de lecitina y proteínas delsurfactanteProvocan una inducción de los receptores beta-adrenérgicos de los neumocitos tipo II.Modifican el parénquima pulmonar y disminuyenel edemaProducen una maduración de los sistemasantioxidantes.
Efectos secundarios de loscorticoides prenatales
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En diabéticas pueden producir hiperglicemias (espreciso un control estricto y considerar incluso eluso de una bomba de insulina si es preciso).En hipertensas provocan una retención de líquido.Se puede usar la Hidrocortisona que retiene menoslíquidos.Asociados a los betamiméticos tienen riesgo de des-encadenar un Edema Agudo de Pulmón (principal-mente en gestaciones múltiples).Leucocitosis (dura 24-48h). Debe de tenerse en cuen-ta ya que nos puede enmascarar una corioamnionitis.Se ha comprobado que no hay un aumento significa-tivo de las sepsis neonatales, aunque los administre-mos asociados a antibióticos (los corticoides tienenun efecto inmunosupresor, que sumado al efecto deselección de la flora nosocomial por los antibióticospodría aumentar el riesgo de sepsis; pero esto no seha demostrado)
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.Disminuyen la variabilidad en el RCTG (unos días).Sobre la posible supresión adrenal hay múltiples ar-tículos, algunos de ellos son los siguientes:Terrone,
et al
.
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estudian neonatos nacidos entre 26-34 semanas que han recibido múltiples dosis debetametasona (>3 dosis). Se mide el Cortisol a las24 h de vida y se provoca un test de estimulacióncon un derivado de ACTH y en todos los casos elCortisol a las 2 horas aumenta (test positivo).No hay supresión del eje Hipotálamo-hipofiso-suprarrenal con betametasona pese a que vemos unareducción transitoria del cortisol. El número de dosiso los días desde la última dosis hasta el parto notienen correlación con la concentración de cortisoldespués de la estimulación.Korebrits,
et al.
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publican un estudio en que midendistintas hormonas maternas antes y después de laadministración de betametasona (gestantes conamenaza de parto prematuro [APP] entre 24-31s).Tienen los siguientes resultados: disminución delcortisol (en un 85%) y disminución de ACTH y au-mento de CRH. Se sabe que la CRH aumenta alfinal del embarazo de curso normal (entre 6 y 8 se-manas antes del parto hay un incremento significati-vo). En gestaciones con amenaza de parto pretérminolos niveles de CRH son más altos de lo normal.El aumento de CRH es debido a que la regulación dela producción de CRH en la placenta es distinta queen el eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal. Loscorticoides estimulan la CRH de producción en laplacenta. La ACTH disminuye pero no tanto como elcortisol porque la CRH de la placenta también esti-mula la ACTH producida a nivel placentario y éstano es suprimida por el cortisol. Se han detectadoreceptores de CRH en el miometrio que estimulan laproducción de PG (prostaglandinas) en la placenta,la cual cosa puede provocar actividad a nivel demiometrio y contribuir a las contracciones, sobreto-do en gestaciones múltiples.
Tabla 1.Correlación entre el pesoal nacer y la mortalidad y morbilidad del neonato
Peso al nacer en gramos501-750gr751-1000gr1001-1250gr1251-1500gr
Mortalidad61,1%23,2%10,2%7%Morbilidad53,1%34,5%20,8%8,7%
National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Network en 1995.
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Leslie Pratt,
et al
.
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realizan un estudio con conejos.(Gestación a término en el conejo son 31 días (Tabla2.).El cortisol materno disminuye al aumentar elnúmero de dosis tempranas y es suprimido conlas dosis tardanas.El cortisol fetal con dosis tempranas sólo dismi-nuye con 3 dosis, mientras que las tardanas losuprimen.La aldosterona materna disminuye con dosistardanas.Las proteínas del surfactante aumentan con 3dosis.Las conclusiones de este estudio son que la Beta-metasona suprime el cortisol fetal y materno cuandola última dosis se da entre 2 y 4 días antes del parto,pero no si se da 7 días antes. Por lo tanto, dependemás del intervalo de tiempo hasta el parto que de ladosis total administrada.Así pues, el tiempo óptimo desde la última dosishasta el parto sería igual o superior a 4 días paraque no se produzca la supresión adrenal y consegui-mos una madurez pulmonar suficiente.Hay algunos estudios a largo plazo como el del gru-po de Doyle,
et al
.
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que valoran niños nacidos con unpeso de < 1500 gr, hasta los 14 años de vida. Com-prueban que los que estuvieron expuestos a loscorticoides prenatalmente son más altos y tienen unamejor función cognitiva (basado en testspsicotécnicos). No hay diferencias significativas anivel neurosensorial ni en la función pulmonar a los14 años.
Pautas
Pauta de Liggins : Betametasona 12mg/24h (dosdosis) y recuerdo semanal de las 24 a las 34semanas (Conferencia de Consenso de NIH de1994)Dexametasona 5-6 mg/6h (IM) en 4 dosis (total20-24mg). No prevé la leucomalaciaperiventricular, a diferencia de la betametasona.Hidrocortisona 500 mg/12h (EV) en 2-4 dosis.Útil en HTA (per su menor retención hídrica)Metilprednisona 125 mg/12h (IM) en 2 dosis.El efecto beneficioso se comprueba a las 24 horasde la administración pero desaparece a los 7 días.Es por eso que en muchos centros se ha instauradode rutina la pauta de dosis de recuerdo semanal,tema hoy en día en controversia debido a diversosartículos publicados en la literatura más reciente quedescriben importantes efectos secundarios de la apli-cación repetida de corticoides prenatales. Presenta-mos aquí una selección de estos estudios y revisio-nes:Asnat Walfish,
et al
.
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hacen una revisión bibliográfi-ca analizando las ventajas e inconvenientes de darmúltiples dosis semanalmente. Las conclusiones alas que llegan son que múltiples dosis disminuyen laincidencia de SDR y la necesidad de uso de oxígeno,pero tienen como efectos secundarios una disminu-ción de la circunferencia craneal al nacer, disminu-ción del peso al nacer, así como efectos secundariosmaternos como un aumento del riesgo de infección(corioamnionitis, endometritis) y aumento del riesgode diabetes gestacional. Afirman la necesidad quehay de estudios aleatorizados en humanos para po-der adoptar la conducta más adecuada.Robert L. Goldenberg,
et al
.
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confirman que múlti-ples dosis disminuyen la incidencia de SDR, de he-morragia intraventricular y muerte neonatal (aunqueno ven diferencias en administrar una sola dosis debetametasona o varias semanales), mientras quedemuestran efectos secundarios con dosis múltiples:reducción del crecimiento y circunferencia craneal y
Tabla 2.Efecto de laadministraciónde corticoidesen el conejo.Relación cronológica
Días de gestaciónTt192021222324252627
Tempranas1Control - - - - - - - -Sacrificado2Suero fisiológico SF SF -SF SF _ SF SF31 BETA BM BM -SF SF _ SF SF42 BETA BM BM - BM BM _ SF SF53 BETA BM BM - BM BM _ BM BMTardanas2Suero fisiológico SF SF - SF SF _ SF SF31 BETA SF SF - SF SF _ BM BM42 BETA SF SF - BM BM _ BM BM
SF: suero fisiològico; BM: Betametasona
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