TULBURARILE DISPOZITIEI

EPISODUL DEPRESIV - durata - min 2 sapt

• dispozitie depresiva
• scaderea interesului si a placerii
• scaderea/cresterea apetitului alimentar si scadere/crestere in greutate (peste 5% intr-o luna)
• insomnie sau hipersomnie
• retard psihomotor sau agitatie psiho-motorie
• fatigabilitate, pierderea energiei
• Sentimente de inutilitate, culpabilitate
• autostima scazuta
• scaderea capacitatii de concentrare, ambivalenta
• ideatie suicidara, TS (tentative suicid)
• Simptomele provoaca suferinta sau incapacitare familiala, sociala, profesionala
TRASATURI
• Intensitate: episod depresiv (ED) usor, mediu, sever
• ED sever fara/cu simptome psihotice: idei delirante (congruente, incongruente), halucinatii
• ED cu trasaturi: catatonice, melancolice, atipice
• (depresia - intensitate nevrotica/ psihotica)
EPISOD DEPRESIV - ELEMENTE DE MELANCOLIE
• Pierderea placerii in toate ariile
• lipsa reactivitatii
• depresia mai accentuata dimineata
• insomnii matinale (trezirea cu 2 ore mai devreme)
• retard psihomotor marcat/agitatie
• scaderea marcata a apetitului si a G
• culpabilitate ++
• scaderea marcata a libidoului
EPISOD DEPRESIV ATIPIC
• Reactivitate emotionala
• cresterea apetitului +/- crestere in G
• Hipersomnie
• senzatie de greutate in membre
• senzitivitate in relatiile interpersonale
• Femei, debut timpuriu, personalitate Hy
TULBURAREA DEPRESIVA RECURENTA (MAJORA)
EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenta: 15%
– 15% - 25% pt femei (5-12% barbati)
• doar 50% primesc tratament specific
• de 2 ori mai frecventa la femei
• varsta de debut 20-50 ani, medie: 40
• riscul creste cu varsta, dar actualmente se observa cresterea incidentei la tineri
• mai frecvent la cei singuri
• nu sunt confirmate corelatii socio-culturale
ETIOLOGIE
• Factori biologici
• Factori genetici
• Factori psihosociali
– Determinism bio-psiho-social
FACTORI BIOLOGICI
• Anomalii ale aminelor biogene: norepinefrina, serotonina, dopamina
• Anomalii neuroendocrine
– 50% nu au un raspuns normal la adm dexametazonei
– 30% raspuns slab la adm TRH; asoc cu hipotiroidia
• Anomalii ale somnului: EEG, miscari rapide oculare (REM)
• Arii posibil implicate: sistem limbic, ganglionii bazali, hipotalamus
FACTORI GENETICI
• Studii familiale: rudele de gradul I risc de 2-3 ori mai mare de TDM
• Studii adoptie: confirma importanta factorului genetic; copiii celor cu TDM au risc crescut
• Studii gemeni:
– monozigoti - 46-50%
– dizigoti 10-25%, medie 20%
• Studii de linkaj
1
FACTORI PSIHOSOCIALI
• Evenimente de viata: mai degraba preced I-ul episod
– pierderea unui parinte inainte de 11 ani
– pierderea partenerului
• Personalitatea premorbida: obsesiv-compulsiv, histrionic
• Teoria cognitiva: distorsiuni ale experientelor de viata, autoevaluare negativa, pesimism
DIAGNOSTIC
• (Tulburare depresiva majora - episod unic)
• Tulburare depresiva recurenta, episod depresiv (actual) usor/mediu/sever
– episoade cu interval de min 2 luni de remisiune
• Caracteristici:
– remisiune totala, partiala
– pattern sezonier
– cicluri rapide (4 episoade/12 luni)
TULBURARE DEPRESIVA - PATTERN SEZONIER
• Legatura temporala cu un anotimp (toamna, iarna) in cel putin 2 ani
• Remisiunile - in aceeasi perioada (vara)
• episod depresiv (ED) - frecvent cu trasaturi atipice
• 60-90% femei
CLINICA
• 60% idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% se sinucid
• 90% anxietate
• adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante
• varstnici:
– prevalenta 25-50%
– subdiagnosticata, subtratata
– acuze somatoforme care pot masca depresia
– pseudodementa
• Aspect: facies depresiv, retard psihomotor
• Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe
• Atentie si memorie: afectate (70-80%)
• Constiinta bolii: prezenta
• Gandire: lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, ideatie cu un continut negativ: inutilitate, incapacitate,
culpabilitate, idei suicidare (de evaluat!!)
• Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului:
– daca ideile exista, daca are un plan
– antecedente de TS
– idei ++ de inutilitate
– abuz de substante
– izolare sociala
– grad ++ de anxietate, panica, neliniste

– majoritatea pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic, au cautt ajutor intr-un interval de o luna
– In formele severe: idei delirante congruente/incongruente cu dispozitia
– Dispozitie: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate
– Activitate: lentoare, fatigabilitate
– Ritm nictemeral: tulburari de somn
– Apetit alimentar: afectat
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Tulburari cu substrat organic: Parkinson, dementa, tulburari endocrine
• Tulburari induse de substante:clonidina, propranolol, rezerpina, barbiturice, benzodiazepine, corticosteroizi,
antineoplazice
– (10-15% din cazuri = secundare boli organce/substante)
• Episodul depresiv sever cu elemente psihotice - dg diferential cu tulburari psihotice in primul rand cu tulburarea
schizoafectiva tip depresiv
• Alte tulburari ale dispozitiei: distimie (simptome depresive usoare timp de minim 2 ani)
• Doliu necomplicat
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Evolutie de lunga durata, cu recaderi, uneori cronica (2 ani fara remisiuni)
• ED devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta
• ED netratat: 6-13 luni, tratat max 3 luni
• Tratamentul de intretinere (profilactic) scade frecventa recaderilor
2
 • Factori de prognostic favorabil: episoade usoare, spitalizare scurta, suport social + familial, complianta la tratament
EPISODUL MANIACAL
durata - min 1 saptamana
• Dispozitie euforica, expansiva sau iritabila
• cresterea autostimei, idei de grandoare
• scaderea nevoii de somn
• logoree
• fuga de idei
• distractibilitate
• implicare excesiva in activitati sau agitatie psiho-motorie
• Implicare excesiva in activitati cu potential nociv - superficializarea judecatii: cheltuieli, investitii
• dezinhibitie pulsionala (sexuala), comportament inadecvat
• afectarea functionarii sociale, profesionale, familiale
TRASATURI
• EM usor, moderat, sever
• EM sever fara/cu simptome psihotice (congruente/incongruente)
EPISODUL HIPOMANIACAL
durata - min 4 zile
• Dispozitie euforica, expansiva, iritabila
• autostima crescuta, grandoare
• scaderea nevoii de somn
• presiune de a vorbi
• distractibilitatea atentiei
• implicare excesiva in activitati, neliniste
• Implicare excesiva in activitati care presupun riscuri - superficializarea judecatii
• Modificare in functionarea persoanei
• tulb sunt observabile de catre ceilalti
• Nu duce la disfunctii importante, nu necesita spitalizare, nu are elemente psihotice
EPISODUL MIXT
durata - min 1 sapt
• Criteriile unui episod maniacal si depresiv
• E mixt: usor, moderat, sever fara/cu simptome psihotice (congruente, incongruente)
TULBURAREA BIPOLARA I. TULBURAREA BIPOLARA II
EPIDEMIOLOGIE
• Prevalenta 1%
• % similara femei/barbati
• varsta medie de debut: 30 ani
• mai frecvent la persoane singure
ETIOLOGIE
• Factori biologici
• Factori genetici
• Factori psihosociali
FACTORI GENETICI
• Rolul factorilor genetici pare mai mare decat in TDM
• Studii familiale:
– rudele grd I risc de 8-18 ori mai mare de TB I si de 2-10 ori de TDM
– riscurile unei tulb dispoz: un parinte - 25%, doi parinti 50-75%
• Studii de adoptie: mai putine
• Studii gemeni: monozigoti 80% (33-90%), dizigoti 5-25%
DIAGNOSTIC
• Tulburare bipolara I, episod unic maniacal
• Tulburare bipolara I, recurenta: episoade depresive, maniacale, hipomaniacale, mixte -cu perioade de remisiune intre
ele
– cu cicluri rapide (4/an) - disfunctie tiroidiana, ttm cu AD
• Tulburarea bipolara II: episoade depresive si hipomaniacale
CLINICA
• Dispozitia euforica, expansiva sau iritabila
• labilitate emotionala + +
• “depresia pandeste mania”
• risc + + de consum/abuz de substante
• la adolescenti: tulburari de comportament, dg dif cu SK
• risc mare de suicid
• Dependenta de alcool si alte substante !!
3
 • Aspect : pt maniacali - inadecvat la situatie si varsta, hiperactivitate, uneori o buna dispozitie contagioasa
• Perceptie: tulb psihotice - formele severe
• Atentie si memorie: afectate in depresie si manie
• Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie
• Gandire: tulburari formale si de continut, idei delirante in formele severe
• Dispozitie - manie :euforie, iritabilitate, irascibilitate, anxietate ++, labilitate emotionala, furie - slaba toleranta la
frustrare
• Activitate: neliniste, agitatie, implicare excesiva, nu duc nimic la bun sfarsit
• Risc de heteroagresivitate, dar si de acte autoagresive
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Tulburari fond organic
• Tulburari induse de substante
• Schizofrenia
• Tulburarea schizoafectiva tip bipolar
• Alte tulburari psihotice
• Ciclotimia (episoade succesive de hipomanie + depresie usoara - min. 2 ani)
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
• Evolutie marcata de recaderi, mai frecvente cu inaintarea in varsta
• Incepe frecvent cu un episod depresiv: 60-70% din cazuri
• Episoade depresive, maniacale, mixte
• 10-20%: doar episoade maniacale
• Netratat, un episod maniacal dureaza intre saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni
• Prognostic mai slab TB fata de TDM
• Tratamentul timoregulator amelioreaza evolutia si prognosticul; 50-60% controleaza semnificativ simptomatologia
• 15% evol buna
• 45% buna, cu episoade multiple
• 30% remisiune partiala
• 10% cronic
• Important: personalitatea premorbida, consumul de alcool
TRATAMENTUL TULBURARILOR DE DISPOZITIE
• Siguranta pacientului
• evaluare diagnostica
• plan terapeutic imediat si profilactic (intretinere) - prevenirea recaderilor
• spitalizarea: evaluare, risc suicid, homicid, incapacitatea de a se intretine
• farmacoterapie: un medicament eficient in alte episoade sau in functie de efectele secundare
• optim: farmacoterapie + psihoterapie (psihoterapia, sustinerea - pot ameliora complianta)
TRATAMENTUL DEPRESIEI
• Antidepresive
– 60-80% raspund la un AD daca doza e suficienta, timp de 6-8 saptamani
• anxiolitice, sedative - durata delimitata !!
• Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente: se asociaza timoregulatoare
• Depresile severe cu simptome psihotice: se asociaza antipsihotice (olanzapina etc)
• ECT: electroconvulsoterapie - indicatii precise
ANTIDEPRESIVE
Triciclice:
• clomipramina: 75-150 mg/zi
• doxepina: 50 - 75 mg/zi
• amitriptilina: 75-150 mg/zi
Tetraciclice: depresii usoare
• mianserina: 30-60 mg/zi
• maprotilina: 75-150 mg/zi
Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) - depresii atipice:
• moclobemid (reversibil)
Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (SSRI):
• fluoxetina: 20-80 mg/zi
• sertralina: 50-200 mg/zi
• paroxetina: 20-60 mg/zi
• fluvoxamina: 50-150 mg/zi
Serotonina + norepinefrina:
• venlafaxina: 75-200 mg/zi, chiar 300 mg/zi
PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CU AD
• Daca a raspuns pacientul sau o ruda la un AD
• Se iau in consideratie:
4
 – starea somatica a pacientului
– efectele secundare ale AD
– interactiunile posibile
– potentialul suicidar (AD cu toxicitate redusa: SSRI)
– complianta
– accesul la tratament, costul
• doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina)
• doza eficienta se mentine minimum 4 saptamani, inainte de a decide, eventual, ca AD nu este eficient
• toate AD au o perioada de latenta de aprox. 14 zile
• odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -9 luni, pentru a preveni recaderea !!!
• daca evolutia e favorabila, dupa 6-9 luni ttm se poate reduce treptat, dar se ia in consideratie ttm intretinere
• daca au existat 2 sau mai multe episoade tratamentul poate fi permanent
• Ttm de intretinere = profilactic: scade frecventa, amplitudinea, durata episoadelor
• Precautii,CI: gravide, perioada de alaptare, tulb renale, hepatice grave
• Educarea pacientilor cu privire la riscurile si beneficiile ttm
• Alcoolul poate exacerba depresia si poate interfera cu ttm
• psihoterapiile amelioreaza adaptarea, complianta
INDICATIILE ANTIDEPRESIVELOR
DEPRESIE:
• Tulburarea depresiva recurenta
• EDM din tulburarea bipolara I sau II - atentie la virajul afectiv !!
• Tulburari de dispozitie pe fond organic
ANXIETATE
• Tulburarile anxioase: tulburarea de panica, tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea obsesiv-complusiva
EFECTE SECUNDARE ALE AD
Triciclice:
• risc letal in supradoza !! De evaluat riscul suicidar
• C-v: hipotensiune ortostatica, intarzieri in conducere, aritmii la doze mari
– precautie la cei cu boli c-v
• anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare, constipatie, retentie urinara
– CI in glaucom, Hipertrofie prostata
• sedare, tremor
• viraj afectiv in cazul diatezei bipolare
• scaderea pragului convulsivant
• NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT
• Precautii: insuficienta renala, hepatica
• SSRI:
– fluoxetina: anxietate, agitatie, insomnie
– sertralina: diaree, tremor, uscaciunea gurii
– fluvoxamina: greata, constipatie, sedare-ameteala
– paroxetina: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli
– sindrom serotoninergic (intreruperea brusca a ttm): mioclonii, agitatie, crampe, hiperpirexie, hipertensiune
ECT
Indicatii:
• TDM, ED: risc + + suicidar/homicidar, agitatie, refuzul alimentarii, rezistent la ttm AD, contraindic. ttm cu AD
• TDM, TB I - ED cu simptome psihotice
• SK catatonica, tulb SK af depresiva
Contraindicatii: tumori, IMA recent, HTA severa
Efecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii cardiace, stare apneica prelungita, deces: 1/1000 - 1/10.000
• Consimtamant informat, eval. medicala
• 3/saptamana; aprox. 6-12 ECT in total NU e ttm de intretinere
• se suprima NL, AD, timoregulatoarele, bz
• premedicatie: atropina, tiopental, succinilcolina, +/-curarizant
• monitorizare EEG, EMG, C-V
• o faza tonica si una clonica
• eficace (77-90% in EDM), inofensiv, efect imediat
PSIHOTERAPIE
• Terapii scurte:
– Terapia cognitiva
– Terapia interpersonala
– Terapia comportamantala
• Terapii de orientare psihanalitica
• Terapie familiala
5
TRATAMENTUL TULBURARII BIPOLARE I
• Timoregulatoare: saruri de litiu (carbonat de litiu), valproat, carbamazepin
• Tratamentul de intretinere: obligatoriu daca a existat mai mult de un episod
SARURILE DE LITIU
• Litemia: 0,8-1,2 mEq/l
• Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare si chiar toxice
• la initierea ttm - evaluare medicala : renal, tiroidian, test sarcina
• dozele se cresc treptat
• 300 mg x 3/zi
• efectul terapeutic - dupa 7-10 zile de ttm
• Efecte secundare:
– gastro-intestinale
– eruptii cutanate
– edeme
– tulburari cognitive minore (hipoprosexie)
– tremor, ataxie, dizartrie
– efect hipotiroidian
– scade capacitatea concentrare urina
• Intoxicatia cu Li = neurotoxicitate -Urgenta
– sechele neurologice, deces
– lavaj gastric/dializa
ALTE TIMOREGULATOARE
• Acidul valproic: 1000-1200 mg/zi
(monitorizare hepatica)
• Carbamazepina: 1000-1200 mg/zi
• Lamotrigina
TRATAMENT ADJUVANT
• Antipsihotice - in mania severa (agitatie, simptome psihotice)se poate incepe/asocia:
– olanzapina
– dar si risperidona, haloperidol, clopixol
• NU se asociaza haloperidolul cu litiu !!!
• Anxiolitice - clonazepam, lorazepam
• Antidepresive - in ED sever (alaturi de timoregulatoare)
TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE
• Cele mai frecvent utilizate: benzodiazepinele
• Efecte: scaderea anxietatii, sedative, hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante
• Ttm = durata scurta, delimitata
• potenteaza efectele alcoolului
INDICATII TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE
• Tulburarile de anxietate - initial
• insomnie - este un simptom!!
• Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian)
• Sevrajul alcoolic simplu sau complicat
• agitatie psihomotorie marcata (SK, manie etc)
• miorelaxante, anticonvulsivante
EFECTE SECUNDARE TRANCHILIZANTE
• Sedare, ataxie, ameteli
• usoare deficite cognitive - varstnici
• reactii paradoxale - microleziuni cerebrale
• toleranta, dependenta, sevraj