BORANG PENYERTAAN

KOROBORI PENGAKAP DAERAH GOMBAK

18 ~ 21 JULAI 2008

AHLI PENGAKAP
A. MAKLUMAT PESERTA

NAMA ( HURUF BESAR ) : …………………………………………………………………………………

NO SURAT BERANAK / KAD PENGENALAN : ………………………………….....................................
JANTINA : ………….................... BANGSA : …………………… AGAMA : ………………
……
TARIKH LAHIR : ………………………… UMUR : ………………………
SEKOLAH : …………………………………………………………………………………………………...
ALAMAT SURAT MENYURAT : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………… NO. TELEFON : ……………...
TARIKH : ………………. TANDATANGAN PEMOHON : …………………
…...
B. KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Dengan ini saya membenarkan anak / anak jagaan saya …………………………………………………

Untuk menghadiri Korobori Pengakap Daerah Gombak dari 18 Mei hingga 21 Julai 2008. Saya faham
bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang Korobori berlangsung.

Saya memahami bahawa saya TIDAK akan membuat sebarang tuntutan seandainya berlaku sebarang
kemalangan ke atas anak / anak jagaan saya sepanjang Korobori ini.

Tandatangan : ………………………………… Tarikh : …………………………...

Nama : ……………………………………………………….. No. Telefon : ……………………....
Alamat : …………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….

C. PENGESAHAN PEMIMPIN / PEMIMPIN KUMPULAN

Saya mengesahkan dan menyokong permohonan ini

Tandatangan : ………………………………… Tarikh : …………………………

Nama : ……………………………………………………….. No. Telefon : ……………………....
D. PENGESAHAN GURU BESAR

Saya memperakui dan meluluskan permohonan ini.

Tandatangan : ………………………………… Tarikh : …………………………

Nama dan cop : ………………………………………………… COP RASMI :

( UNTUK DIISI OLEH URUSETIA KOROBORI)

E. PENGESAHAN PENERIMAAN

Tandatangan : ………………………………… Tarikh Penerimaan Borang : ……………………

Nama Pegawai Penerima : ……………………………………………………………………….