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Historia clínica psiquiátrica

Historia clínica psiquiátrica

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J. Valls, I. Méndez Blanco, A. Iglesias, J. Tato
214
Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(4):214-220
Historia clínica psiquiátrica*
Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(4):214-220
 
Caso clínico
 Javier VallsIria Méndez BlancoAlicia Iglesias Jordi Tato
Hospital psiquiátricSagrat CorMartorell
Correspondencia: Javier VallsHospital Psiquiátrico Sagrat CorAvda. Compte Llobregat, 11708760 Martorell
Historia clínica
Datos de filiación
Paciente:
Mujer de 41 años (14-01-1963)
Estado civil:
Divorciada
Lugar de nacimiento:
Badajoz
Lugar de residencia:
Barcelona
Estudios:
Primarios
Trabajo:
Prostitución
Fecha de ingreso:
25/11/04
Fecha de alta:
22/12/04
Motivo de consulta
Paciente mujer de 41 años, politoxicómana de largaevolución, con sintomatología psicótica desde hacetres años, y progresivo deterioro clínico los últimostres meses. Derivada desde el CAS de Cruz Roja paradesintoxicación y compensación clínica. Ingreso pro-gramado en Unidad de Patología Dual. Voluntario.
Enfermedad actual 
Según explica la paciente, desde hace tres años expe-rimenta alucinaciones auditivas en forma de voces, depredominio diurno. Habla de varias voces distintas quedialogan entre sí y comentan su conducta. Las reco-noce como fenómenos extraños, sin repercusiones anivel emocional ni conductual durante este tiempo.Ha podido mantener una actividad laboral, relacionessociales y una vida normativa, sin tratamiento.Refiere empeoramiento clínico de 3-4 meses de evo-lución, sin claro desencadenante, salvo una rupturasentimental hace un año. Explica que las voces hanaumentado de intensidad y frecuencia, incapacitán-dola para la vida diaria, con temor a perder el con-trol y elevado nivel de ansiedad.Coincidiendo con el incremento de sintomatología,explica incremento del consumo de cocaína y OHcomo evasión.Progresivamente, han ido apareciendo miedosinespecíficos, sensación de sentirse vigilada y la con-vicción de que alguien quiere hacerle daño.Explica también episodios aislados de alucinacionesolfativas, perfumes y tabaco, en su domicilio, asícomo trastornos sensoperceptivos visuales,autolimitados.Hace tres meses solicita ayuda en el CAS de zona einicia tratamiento de desintoxicación. Tras varios fra-casos ambulatorios, es remitida a nuestra unidad paraorientación diagnóstica y tratamiento.
 Antecedentes Personales
 Antecedentes somáticos
No alergias medicamentosas conocidas.No DM, ni DLP, ni HTA.VIH - VHC +. Posible hepatopatía por OH vsVHC, no sigue tto ni control médico.TCE a los 5 años. Explica: “coágulo secunda-rio”. No disponemos de informes.Dx. de epilepsia a los 23ª. Refiere crisis de caí-das al suelo con posible pérdida de conocimien-to; no incontinencia. EEG normal hace 15 años,según explica la paciente. No hay informes. Entto anticomicial, que no conocemos, durante diezaños. Actualmente en remisión completa, sintratamiento.TAC Craneal sin alteraciones en octubre del 2001.IQ: Colecistectomía por litiasis biliar a los 39ª.En tratamiento hormonal anaovulatorio(Neogynona
®
).Herpes labial, tto tópico con Aciclovir
®
.
*Sesión clínica de la Societat Catalana de Psiquiatría. Curso 2004-2005
 
Historia clínica psiquiátrica
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Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(4):214-220
Historia y patrón de consumo de drogas
Fumadora de 20 cigarrillos/día desde los 16ª.Consumo de OH desde los 16ª. Inicialmente losfines de semana, rápido incremento a consumodiario. Actualmente 180gr/OH/día. Nunca abs-tinencia mantenida.Consumo de cannabis desde los 16ª. Inicialmenteesporádico, actualmente, 6-7 cig/día.Inicia consumo de heroína a los 19º, v. fuma-da. Varios ttos sin éxito. En septiembre del2000, inicia tto de mantenimiento conmetadona, en pauta descendente. Abstinentedesde entonces. Se suspende el tto días antesdel ingreso.Consumo de cocaína diaria, v. fumada, desdelos 35ª. 1-2gr/día desde entonces. Último, 12hprevias al ingreso.Niega consumo de otros tóxicos (LSD, GHB,anfetaminas, inhalantes).Abuso esporádico de benzodiacepinas para dis-minuir el consumo de otros tóxicos.Vinculada al CAS de zona desde hace 7 años.Seguimiento irregular. Desde hace tres mesesen tratamiento con clonazepan sol 2ml/día ybromocriptina 2,5 mg/día, para desintoxicacióncocaínica (Tabla 1).
 Antecedentes psiquiátricos
Niega antecedentes psiquiátricos en la infanciani en la adolescencia.En octubre del 2001, 1º y único ingreso psi-quiátrico. Explica sintomatología psicótica de seismeses de evolución, con alucinaciones auditivasen forma de voces e ideación delirante de per-juicio y autoreferencial. Coincide con incremen-to del consumo de cocaína y OH. Ingreso de unmes de duración, con remisión total y críticacompleta de los síntomas al alta. Dx deEsquizofrenia Paranoide. Tto: olanzapina 10 mg/ día y haloperidol 10 mg/día.Desde el alta hospitalaria no sigue tratamientoni control ambulatorio. Persisten alteraciones dela sensopercepción en forma de voces, niegaotros síntomas.
 Antecedentes familiares
Madre dx de Esquizofrenia. Fallecida a los 50ªpor neoplasia intestinal.Padre dependencia OH. Fallecido a los 60ª porneoplasia de esófago.Es la 10ª de 14 hermanos, nueve hombres ycinco mujeres. 7 hermanos varones fallecidos,dos por suicidio. Un hermano esquizofrénico.Un hermano dependencia de OH y cocaína, ac-tualmente abstinente.Una hija de 23 años, dx de Bulimia Nerviosa(Figura 1).
Personalidad premórbida
Durante las entrevistas se observa una expresividademocional conservada, con buena capacidad de con-tención y tolerancia a la frustración. Sociable yempática. No se objetivan rasgos de personalidadimpulsiva. Autónoma e independiente. Pragmática.
Historia Edad Consumo Frecuencia a Edad Nº ttos Nº desintox. Nº ingresos Abst.toxicológica inicio actual 1r tto UHD en CT máxima
Heroína1900V.fumada34> 3004 añosAlcohol16180gr/díaDiarioV.oral00000Cocaína351-2 gr/díaDiarioV.fumada411000Cannabis166-7 cig/díaDiarioV.fumada00000Nicotina1620 cig /díaDiarioV.fumada00--0
Tabla 1.Historia y patrón deconsumo de drogasFigura 1. Antecedentes familiares
 
J. Valls, I. Méndez Blanco, A. Iglesias, J. Tato
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Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2005;32(4):214-220
Historia biográfica
Disponemos de escasa información. No ha sido po-sible contactar con ningún miembro de la familia. Lapaciente se muestra reacia a tratar temas persona-les.Explica bajo rendimiento escolar. No termina losestudios de EGB. Carece de otra formación.Trabajos esporádicos desde los 13 años.A los 16 años sus padres la introducen en el negociode la prostitución. Ha seguido trabajando en él des-de entonces.Historia de varios hurtos menores. No antecedenteslegales.A la muerte de la madre, se hace cargo del cuidadode su padre y de un hermano esquizofrénico.A los 19 años tiene una hija de relación esporádica.Ha vivido con ella hasta hace 3 años. Mantienenuna buena relación.Casada desde los 20ª, se divorcia hace un año.Nueva relación sentimental de un año de duración,ruptura meses antes de la descompensación.
Situación social 
Actualmente vive sola, en una pensión. Su hija lavisita con una frecuencia semanal.Sin ingresos fijos. En trámite pensión de invalidez,PNC.Escasa red social de apoyo. Buena vinculación a ser-vicios sociales de zona.
Exploración psicopatológica
Colaboradora, contacto sintónico. Aspecto generalconservado, higiene mantenida.Consciente y orientada en las tres esferas, atencióny memoria conservadas.Discurso fluido y coherente, no se aprecian altera-ciones formales del lenguaje, buena comprensiónglobal. Ideación delirante de contenidoautoreferencial y de perjuicio. La paciente no re-fiere otros trastornos del contenido del pensamiento(no eco, robo, difusión ni imposición del pensa-miento); niega vivencias de influencia corporal.Explica alucinaciones auditivas en forma de vocesque dialogan entre sí y comentan su conducta, enocasiones voces imperativas, insultantes yamenazantes, “me van a matar, me ponen una pis-tola en la cabeza”, “me dicen que compre droga,que nunca dejaré la droga”. La paciente relacionael contenido de estas voces con episodios realesde su pasado. Refiere también ilusiones visualesen el contexto de consumo de cocaína, niega per-cibirlas al ingreso.Explica situación de aislamiento social durante losúltimos meses, coincidiendo con el incremento desu sintomatología.Ánimo disfórico, llanto ocasional. Refiere incremen-to de la ansiedad durante las últimas semanas. Nie-ga ideas de muerte. Apetito conservado. Niega alte-raciones del sueño ni de la líbido. Niega anteceden-tes de auto o heteroagresividad. No se objetivan al-teraciones de la psicomotricidad.Impresiona como nivel de inteligencia medio-alto,pese a bajo nivel educativo.Conciencia parcial de enfermedad. Acepta ingresovoluntario.
Pruebas complementarias
 Analítica al ingreso
:Destaca GGT 0.75 mkat/l(0.08-0.63); VCM32.8 pg(27-31); vit. B12 y ac fólico dentro dela normalidad.Serología luética y VIH negativas.Resto anodino.
Evolución
Evolución favorable durante el ingreso de 28 días deduración. Se integra con facilidad en la dinámica delgrupo, colaboradora y adaptada a las normas.Al sexto día de ingreso, desarrolla síndrome de abs-tinencia de baja intensidad, en forma de insomnio de1ª y 2ª fase, sueños extraños, inquietud psicomotrize hiperfagia. Buena respuesta al tratamientoansiolítico con mejoría clínica en 8 días.Rápida remisión de la ideación delirante durantela primera semana de estancia, con mejoría pro-gresiva a lo largo del ingreso de las alteracionessensitivas auditivas en intensidad y frecuencia. No

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