ARTRITE

MICROCRISTALINE
 LICHID ARTICULAR
Oxalat de Ca – bipiramidale; IRC,
oxaloza.
Colesterol – patrate, plate; inflamatii
cronice.
Picaturi lipidice – fracturi, pancreatite.
Cristale de steroizi –dupa infiltratii.
Particule de talc – de pe manusi, in
timpul prepararii lamei.
Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.
PATOLOGIE ARTICULARA
Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) –
hidroxiapatita.

Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).

Monourat de sodiu (MSU).

 BCP
Hidroxiapatita calcica – reprezentant
principal.

Fosfat tricalcic.

Fosfat octacalcic.
 DEPUNERE BCP
Calcificare unica / calcificari multiple.
Piele, artere.
Structuri articulare: tendoane, capsula
articulara, sinoviala, cartilaj articular,
discuri intervertebrale.
Rol patogenic incert.
 CRISTALE BCP
50 – 500 nm.
Invizibile prin MO.
Uneori agregate vizibile (in MO) cu
aspect de “monede stralucitoare”.
Metode speciale: coloratie rosu
Alizarin, difractie raze X.
PATOGENIE. ASPECTE CLINICE
Modificari cronice articulare – fagocitare
BCP de sinoviocite – proliferare sinoviocite
si productie de metaloproteinaze (MMP).
Rar raspuns inflamator acut.
Artrita distructiva.
Artrita acuta.
Artroza.
Calcificari periarticulare.
 ARTRITA DISTRUCTIVA
Varstnici.
Articulatii mari: UMAR!
Artroza SH / tendinita rotatorilor –
calcificari,rupturi / bursita
subacromiala.
Forma severa: F, tumefactia umar,
dureri intense inclusiv nocturne. Lichid
articular uneori sanghinolent, rare
PMN.
 ARTRITA DISTRUCTIVA II
Aspect cronic / intermitent acut.
RX: calcificari periarticulare, artroza
severa scapulohumerala, deformare
cap humeral, subluxatie humerus.
“Milwaukee shoulder”.
Solduri, genunchi, art. IF –
“Philadelphia finger”.
 ARTRITA ACUTA
Rara.
IFP, IFD - aspect de artroza eroziva.
MTF I – “pseudopodagra”; afectare
inclusiv femei tinere.
Umar.
Artroza: cristale BCP detectate in lichid
articular artrozic in 30 – 60% cazuri.
CALCIFICARI PERIARTICULARE

Umar, tendinita rotatorilor – calcificari,

rupturi partiale / totale.
Dispersie cristale BCP: bursita, artrita
– durere, caldura, eritem.
Lichid articular “cretos”.
Diagnostic diferential: artrita septica,
guta, traumatism.
 DIAGNOSTIC
Aspecte clinice sugestive: varsta,
umar, lichid articular.
Aspecte radiologice.
Detectare cristale BCP.
Excluderea altor etiologii.
Dificil.
 TRATAMENT
Aspiratie lichid articular.
AINS.
Tratament cortizonic local.
Limitarea utilizarii articulare dupa un
atac.
Tratament de recuperare - ultrasunete
local pentru resorbtie calcificari.
Tratament ortopedic.
 PPC
Artropatia PPC.
Condrocalcinoza – modificari Rx.
Pseudoguta – atacuri de tip guta.
Frecventa (in special la varstnici):
manifestari clinice 4% populatie,
modificari Rx 30 – 50% persoane > 80
ani.
 ARTROPATIE PPC
Ereditara – cromozom 5.
Idiopatica.
Secundara: hemocromatoza, ocronoza,
boala Wilson, hiperparatiroidism,
hipotiroidie, diabet zaharat,
hipomagneziemie, hipofosfatazie etc.
 PATOGENIE
Productie crescuta de pirofosfat
anorganic.

Scaderea inhibitorilor fiziologici ai

calcificarii.

Particule – nuclee de calcificare.

 PATOGENIE
Eliberare cristale PPC intraarticular.
Acumulare PMN – fagocitare cristale
PPC.
Eliberare enzime si factori
chemotactici.
Proliferare sinoviocite, productie
crescuta MMP.
Degradare proteoglicani, colagen
articular.
 PPC – ASPECTE CLINICE
Depozite Rx asimptomatice.
Pseudoguta – artrite acute, 1–n
articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile –
saptamani. Precipitate de traumatisme,
stress, interventii chirurgicale, IMA,
AVC, etc.
Pseudoreumatoid – poliartrita
simetrica, +/- semne biologice de
inflamatie.
PPC – ASPECTE CLINICE II
Pseudoartrozic – genunchi, glezne,
solduri, umeri, coate, MCF. Afectare >
artroza primitiva. Simetrie, genunchi
valg, artroza femuropatelara izolata. +/-
atacuri pseudoguta.
PseudoCharcot – modificari intense
articulare, calcificari etc – fara pierdere
de sensibilitate.
 PPC
Manifestari generale: febra,
subfebrilitate, stare generala proasta.
Manifestari neurologice: depozite PPC
axiale – periodontoide, ligamente
galbene cervicale.
Modificari biologice de inflamatie (VSH,
CRP, NL, fibrinogen).
 PPC - RX
Calcificari lineare sau punctate, cartilaj,
capsula, ligamente, tendoane.
Modificari pp. Rx: genunchi, solduri,
simfiza pubiana, coloana vertebrala,
maini.
Genunchi: calcificari lineare, punctate
cartilaj articular, meniscuri.
Sold: calcificari cartilaj sau labru
acetabular.
 PPC - RX
Simfiza pubiana – calcificare cartilaj.
Coloana vertebrala – calcificari inel
discal.
Mana – calcificare fibrocartilaj
triunghiular.
Rx aceste zone >> alte zone.
PPC hemocromatoza Rx – MCF: aspect
“patrat” al capetelor osoase, osteofite
“in carlig” MC, chiste subcondrale.
PPC – LICHID ARTICULAR
Galben, opac, albicios.
PMN crescute .
Cristale PPC – dreptunghiulare /
romboide / bastonas, capat bont sau
drept.
Cristale PPC examen lumina polarizata
– cristale birefringenta slab pozitiva,
culoare albastra.
CRISTALE / RX
PPC – TESTE DE LABORATOR
Modificari inflamatorii nespecifice.
Screeening pentru alte boli: Ca,PTH,
Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza
alcalina, TSH.
Examen lichid articular.
Modificari Rx.
PPC – CRITERII DIAGNOSTIC
I – cristale PPC in tesuturi sau fluide
prin teste de certitudine (difractie raze
X, analiza chimica).
II a – cristale dreptunghiulare /
romboide / bastonas cu birefringenta
slab + la microscop cu lumina
polarizata.
II b – calcificari Rx tipice.
PPC – CRITERII DIAGNOSTIC
III a – artrita acuta genunchi, articulatii
mari.

III b – artropatie cronica (mai ales +

atacuri intermitente) genunchi, glezna,
sold, umar, cot, MCF.

+ diagnostic diferential artroza primitiva:

PPC – CRITERII DIAGNOSTIC
CATEGORII DE DIAGNOSTIC:

Boala definita: I sau II a + II b.

Boala probabila: II a sau II b.

Boala posibila: III a sau III b.

PPC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Artroza – articulatii neafectate artroza
primitiva, cristale lichid articular.
Rx: chiste subcondrale, colaps osos
subcondral, fragmentare si corpi
intraarticulari.
Guta – articulatii, cristale.
Poliartrita reumatoida – art, FR, Rx, etc.
Artrita septica – lichid articular.
 PPC - TRATAMENT
AINS.
Aspiratie lichid.
Tratament cortizonic local, general.
Lavaj articular artroscopic.
Colchicina – atacuri pseudoguta.
Evaluare: hidroxiclorochina, fosfocitrat,
metotrexat, Mg oral, probenecid,
polifosfati etc.
 MSU - GUTA
Guta = grup heterogen de boli rezultate
prin supersaturarea lichidelor
extracelulare cu acid uric si depunerea
cristalelor MSU in tesuturi.
Caracteristici:
Hiperuricemie (limita solubilitate MSU
-7 mg / dl).
Atacuri recurente de artrita (sau
suferinte periarticulare) cu cristale MSU
in lichid articular.
 GUTA
Tofi gutosi – agregate MSU articulare,
periarticulare, tesuturi, organe.

Afectare renala glomerulara, tubulara,

interstitiala, vasculara.

Litiaza renala urica.

 EPIDEMIOLOGIE
Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.
Hiperuricemie 2 – 40% populatie.
Guta 1 – 15 % populatie.
Guta B / F = 2 -7 / 1.
Prevalenta B 5-28/1000 loc; F 1-6,4/1000
loc.
Una dintre cele mai frecvente artrite ale
barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).
 PATOGENIE
Riboza fosfat -11 - fosforibozil
pirofosfat (PRPP) – acid inozinic.
Acid inozinic – acid adenilic –
adenozina – inozina – hipoxantina –
xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Acid inozinic – acid guanilic –
guanozina – guanina – xantina - 3 - acid
uric - 4 -.
Guanina / hipoxantina + PRPP - 2 - acid
guanilic / acid inozinic.
 PATOGENIE II
1 PRPP sintetaza.
2 HGPR transferaza.
3 Xantinoxidaza.
4 Uricaza (oxidaza acidului uric).
 PATOGENIE III
Acid uric - purine endogene si exogene.

Productie zilnica 750 mg B.

Eliminare renala: filtrare glomerulara –

reabsorbtie tubulara 95% - secretie
tubulara 50% - reabsorbtie tubulara
postsecretorie 40%.

> 14 mg/dl degradare bacteriana colonica

a acidului uric.
 HIPERURICEMIE
Productie crescuta.

Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si

excretie scazuta.
 PRODUCTIE CRESCUTA
Idiopatica.
Primara
Activitate excesiva PRPP sintetaza;.
Deficit HGPR transferaza: partial =
sindrom Kelley – Seegmiller (guta
precoce, litiaza urica); total = sindrom
Lesch – Nyhan (coreoatetoza,
spasticitate, retard, automutilare).
 PRODUCTIE CRESCUTA
Secundara
Dieta exces purine.
Turnover crescut: psoriazis, boli
mieloproliferative, citostatice.
Degradare accelerata ATP:
glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice
intense, alcool.
 EXCRETIE SCAZUTA
Idiopatica – defecte moleculare
nedefinite probabil poligenice = 90%
guta primitiva.
Secundara – IRC, defecte secretie /
reabsorbtie tubulara, acidoza, alcool,
HTA, diabet, hiperparatiroidism,
intoxicatie Pb, ciclosporina A,
pirazinamida, etambutol.
Productie / excretie: alcool, deficiente
enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat
aldolaza.
Ea HK, Bardin T, Jinnah HA, Aral B, Lioté F, Ceballos-Picot I. Severe gouty arthritis and
mild neurologic symptoms due to F199C, a newly identified variant of the hypoxanthine
guanine phosphoribosyltransferase. Arthritis Rheum. 2009 Jul;60(7):2201-4. PubMed
PMID: 19565499.

3: Kolz M, Johnson T, Sanna S, Teumer A, Vitart V, Perola M, Mangino M, Albrecht E,

Wallace C, Farrall M, Johansson A, Nyholt DR, Aulchenko Y, Beckmann JS, Bergmann
S, Bochud M, Brown M, Campbell H; EUROSPAN Consortium, Connell J, Dominiczak
A, Homuth G, Lamina C, McCarthy MI; ENGAGE Consortium, Meitinger T, Mooser V,
Munroe P, Nauck M, Peden J, Prokisch H, Salo P, Salomaa V, Samani NJ,
Schlessinger D, Uda M, Völker U, Waeber G, Waterworth D, Wang-Sattler R, Wright
AF, Adamski J, Whitfield JB, Gyllensten U, Wilson JF, Rudan I, Pramstaller P, Watkins
H; PROCARDIS Consortium, Doering A, Wichmann HE; KORA Study, Spector TD,
Peltonen L, Völzke H, Nagaraja R, Vollenweider P, Caulfield M; WTCCC, Illig T, Gieger
C. Meta-analysis of 28,141 individuals identifies common variants within five new loci
that influence uric acid concentrations. PLoS Genet. 2009 Jun;5(6):e1000504. Epub
2009 Jun 5. PubMed PMID: 19503597; PubMed Central PMCID: PMC2683940.

4: Lhotta K, Gehringer A, Jennings P, Kronenberg F, Brezinka C, Andersone I,

Strazdins V. Familial juvenile hyperuricemic nephropathy: report on a new mutation and
a pregnancy. Clin Nephrol. 2009 Jan;71(1):80-3. PubMed PMID: 19203555.

5: Miao ZM, Zhao SH, Yan SL, Li CG, Wang YG, Meng DM, Zhou L, Mi QS. NALP3
inflammasome functional polymorphisms and gout susceptibility . Cell Cycle. 2009 Jan
1;8(1):27-30. Epub 2009 Jan 31. PubMed PMID: 19106604.
POLIMORFISM SLC2A9 –
transportori hexoze
 GUTA - PATOGENIE
Cristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade
C.
Local: T scazuta, microtraumatisme
repetate.
Cristale MSU: activare cai de
transmitere semnal (MAP kinaze etc).
Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8,
bradikinina, proteaze etc.
Aflux PMN, activare PMN – contact
MSU.
 GUTA – PATOGENIE II
Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc –
manifestari sistemice.
Cristale MSU acoperite Ig G – contact
receptori Fc celulari.
Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte
chemokine.
 PATOGENIE III
MSU – semnal
endogen de pericol.

MSU – activare
caspaza 1 –
eliberare IL-1 beta.
AUTOLIMITAREA ATACULUI
Scaderea concentratiei MSU.
Acoperire cristale de proteine.
Cresterea T locale – creste solubilitate
MSU.
Productie crescuta ACTH si corticoizi.
Productie crescuta factori
antiinflamatori: Il-1Ra, TGF etc.
 MORFOPATOLOGIE
Articulatii: proliferare sinoviocite,
distructii cartilaginoase, eroziuni
osoase.
Tof gutos: granulom de corp strain,
centru cristale aciculare MSU, celule
gigante si mononucleare. 150 mcm – 1-
5 cm.
Rinichi: mici, simetrici, scaderea
corticalei, calculi acid uric, cristale
MSU interstitiu +/- granuloame.
 STADII GUTA

Hiperuricemie asimptomatica.
Artrita gutoasa acuta.
Guta intercritica.
Guta cronica tofacee.
GUTA – ASPECTE CLINICE
Hiperuricemie asimptomatica.
Asimptomatica – descoperire
intamplatoare.
Evolutia spre guta NU este obligatorie.
Riscul de aparitie a gutei creste cu
nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl –
22% la > 9mg/dl.
ARTRITA GUTOASA ACUTA
Ani–decenii de hiperuricemie.
> 50% MTF I; 80-85% antepicior, glezna,
calcaneu; genunchi, maini, coate.
Tendinite (ahileana), bursite
(olecraniana).
85% cazuri debut monoarticular.
Noaptea, dimineata devreme.
Debut acut: dureri violente cu
intensitate crescanda (maxim la 8 -12
ore).
ARTRITA ACUTA GUTOASA II
Local: tumefactie, caldura, eritem.
Membru inferior – dificultati mers.
Febra, frison, stare generala alterata.
B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.
Durata atac ore – zile.
Afectare articulatii periferice –
frecventa afectarii scade centripet.
FACTORI DECLANSATORI
Traumatisme.
Alcool. Mese abundente exces purine.
Boli acute.
Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)
Diuretice tiazidice, aspirina doze mici,
hipouricemiante, ciclosporina A etc.
Hemoragii.
 GUTA INTERCRITICA
Articulatii afectate anterior – aspect,
functie normale.
Local: cristale MSU, celularitate
crescuta.
Urmatorul atac apare la 6 – 24 luni, apoi
mai frecvent.
Intre atacuri - pacient complet
asimptomatic.
GUTA CRONICA TOFACEE
> 10 ani de la primul atac.
Atacuri acute + persistenta durerilor si
tumefactii articulare intre atacuri.
Suferinta poliarticulara periferica,
afectare axiala rara.
Tofi gutosi:pavilionul urechii, olecran,
tendon ahilean, IFP, rinichi, valve
cardiace, sclere, laringe etc.
FORME CLINICE PARTICULARE
Debut precoce (B < 25 ani) – 3-6%
cazuri, 80% istoric familial, defecte
enzimatice, guta secundara.
Afectare F - 90% post menopauza. HTA,
IRC, diuretice. Premenopauza –
ereditara.
Normouricemica – acid uric normal in
timpul atacului. Alcoolici.
Transplant – ciclosporina A. Scurtare
etape hiperuricemie 6 luni – 4 ani etc.
 BOLI ASOCIATE
HTA.
IRC.
Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat –
sindrom metabolic.
Hipotiroidie, hiperparatiroidism.
Consum cronic alcool.
EXAMENE DE LABORATOR
Hiperuricemie, hiperuricozurie >800
mg/24 ore (daca apar).
Modificari inflamatorii nespecifice
(crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL etc).
Boli asociate.
Lichid articular: 15-20000
leucocite/mmc, PMN N; cristale
aciculare MSU intra si extracelulare,
birefringenta negativa microscop cu
lumina polarizata.
ASPECTE IMAGISTICE RX
Initial - tumefactii parti moi.
Chiste osoase asimetrice distantate de
articulatie. RANKL, M-CSF.
Elemente hipertrofice: “margine
atarnanda”, osteocondensare etc.
Spatiu articular pastrat.
Calcificari parti moi – tofi.
Fara osteopenie periarticulara.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Prezenta cristale MSU in lichid articular
sau tof cu MSU (demonstrat chimic sau
prin microscopie cu lumina polarizata).
SAU 6 din 12:
Cel putin 1 atac de artrita acuta.
Inflamatia maxima apare pe parcursul
primei zile.
Atacuri de monoartrita.
CAZUL DE ALALTAIERI
CRISTALE
 DIAGNOSTIC POZITIV
Eritem articular.
Durere / tumefactie MTF I.
Atac unilateral MTF I.
Atac unilateral afectand tarsul.
Suspiciune de tof.
Hiperuricemie.
Culturi negative din lichidul articular (in atac).
Tumefactie articulara asimetrica RX.
Chiste subcorticale fara eroziuni.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte artrite microcristaline: articulatie,
lichid, cristale.
Artrita septica: lichid, cristale, culturi.
Artrita reactiva: anamneza, lichid,
cristale.
Artrita psoriazica: cutanat, cristale.
Poliartrita reumatoida: FR, RX,
articulatii, lichid, cristale.
 TRATAMENT I
Oprirea atacului, scaderea durerilor.
Prevenirea atacurilor si complicatiilor.
Atac de guta: colchicina, AINS,
cortizonice.
Colchicina 1 mg/ 2-3 ore pana la 4-6 mg
in prima zi sau aparitia unor reactii
adverse.
Scade productia factori inflamatori si
chemotactici, activarea si recrutarea
PMN.
 TRATAMENT II
RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie
medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie.
Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici.
CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.
Continuare: 1-3 mg/zi, intretinere 0,5 –
1mg/zi.
AINS – eficienta, toleranta.
Cortizonice: local infiltratie, general 20
– 50 mg/zi cu scadere in 7 – 14 zile la 0.
TRATAMENT PROFILACTIC
Dieta (1 mg/dl): carne animal tanar,
organe, sardine, crustacee, sparanghel,
conopida, spanac, etc.
Alcool (vin, bere, bauturi tari).
Normalizare ponderala la obezi.
NU fructoza!
 TRATAMENT
Hipouricemiante: Allopurinol – inhibitor
xantinoxidaza. Doze 100 – 800 mg/zi
(300 mg). Tinta acid uric < 6 mg/dl.

RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra,

reactii alergice, eozinofilie.DRESS
 TRATAMENT
Nu se da in atacul de guta. Nu se
asociaza cu ampicilina!
Uricozurice: uricozurie < 700 mg/24 ore.
Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona
100 -800 mg/zi, Benzbromarona etc.
Alcalinizare urina pentru litiaza urica.
Hiperuricemie asimptomatica –
tratament si dieta - acid uric,boli
asociate.
 PERSPECTIVE
Febuxostat inhibitor xantinoxidaza 80 –
120 mg / zi
Rilonacept (receptor IL-1 atasat fragment
Fc) 320 mg doza initiala apoi 160 mg /
sapt sc.
Anakinra (antagonist receptor IL-1 = IL-1
ra) 100 mg / zi sc.
Rasburicase / pegloticase 8mg / 2 sapt iv.
 DE RETINUT
Artropatiile microcristaline sunt
frecvente.
BCP – umar!
PPC – genunchi.
Guta – MTF I.
Examen lichid articular – evidentiere
cristale!
Examen radiologic (alte tehnici
imagistice).