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ITU Tratamento e Diagnóstico (2003)

ITU Tratamento e Diagnóstico (2003)

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HEILBERG, Ita Pfeferman and SCHOR, Nestor. Abordagem diagnóstica e terapêutica na infecção do trato urinário: ITU. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2003, vol.49, n.1, pp. 109-116. ISSN 0104-4230.

HEILBERG, Ita Pfeferman and SCHOR, Nestor. Abordagem diagnóstica e terapêutica na infecção do trato urinário: ITU. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2003, vol.49, n.1, pp. 109-116. ISSN 0104-4230.

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Rev Assoc Med Bras 2003; 49(1): 109-16
109
D
IAGNÓSTICO
 
E
 
TRATAMENTO
 
DE
 
ITU
AAAAA
BORDBORDBORDBORDBORDAGEMAGEMAGEMAGEMAGEM
 
DIAGNÓSTICADIAGNÓSTICADIAGNÓSTICADIAGNÓSTICADIAGNÓSTICA
 
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TERAPÊUTICATERAPÊUTICATERAPÊUTICATERAPÊUTICATERAPÊUTICA
 
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Trabalho realizado na Disciplina de Nefrologia da UNIFESP;  Ambulatório de Infecção Urinária da Universidade Federal de São Paulo 
 
 Artigo de Revisão  Artigo de Revisão  Artigo de Revisão  Artigo de Revisão  Artigo de Revisão 
RESUMO – Os autores revisam aspectos recentes no diagnóstico eno tratamento clínico de infecção do trato urinário. As diferentesformas de apresentação da ITU como cistite, pielonefrite, síndromeuretral bem como a relevância clínica da bacteriúria assintomática,contaminação e bacteriúria de baixa contagem são comentadas. Abordam-se os aspectos fisiopatogênicos relacionados à virulênciada bactéria e também os fatores predisponentes do hospedeiro àITU como obstrução do trato urinário, refluxo vesico-ureteral,cateterização urinária, gravidez, diabetes mellitus, atividade se- xual, métodos contraceptivos, prostatismo, menopausa, idadeavançada e transplante renal. Os critérios diagnósticos de ITU e osprincipais exames laboratoriais utilizados na diferenciação entreITU do trato urinário baixo ou alto foram revistos. Os autoresconcluem que é importante a compreensão destes diferentes as-pectos no manuseio e também na prevenção da recorrência empacientes com ITU e que os diferentes esquemas terapêuticosestabelecidos de acordo com grupos específicos de pacientes comITU maximizam os benefícios terapêuticos, além de reduzir oscustos e as incidências de efeitos adversos.
U
NITERMOS
: Infecção urinária. Bacteriúria assintomática. Pielonefrite.Cistite. Síndrome uretral.
I
NTRODUÇÃO
 A infecção do trato urinário (ITU) é umapatologia extremamente freqüente, queocorre em todas as idades, do neonato aoidoso, mas durante o primeiro ano de vida,devido ao maior número de malformaçõescongênitas, especialmente válvula de uretraposterior; acomete preferencialmente osexo masculino. A partir deste período, du-rante toda a infância e principalmente na fasepré-escolar, as meninas são acometidas por ITU 10 a 20 vezes mais do que os meninos.Na vida adulta, a incidência de ITU se eleva eo predomínio no sexo feminino se mantém,com picos de maior acometimento no inícioou relacionado à atividade sexual, durante a gestação ou na menopausa, de forma que48% das mulheres apresentam pelo menosum episódio de ITU ao longo da vida
1
. Namulher, a susceptibilidade à ITU se deve àuretra mais curta e a maior proximidade doânus com o vestíbulo vaginal e uretra.No homem, o maior comprimento uretral,maior fluxo urinário e o fator antibacterianoprostático são protetores. O papel da circun-cisão é controverso, mas a menor ligação deenterobactérias à mucosa do prepúcio podeexercer proteção contra ITU. A partir da 5ª a6ª década, a presença do prostatismo torna ohomem mais suscetível à ITU. A ITU é classificada como
não
complicadaquando ocorre em paciente com estrutura efunção do trato urinário normais e é adquiridafora de ambiente hospitalar. As condições quese associam à ITU complicada incluem as decausa obstrutiva (hipertrofia benigna de prós- tata, tumores, urolitíase, estenose de junçãouretero-piélica, corpos estranhos, etc); anáto-mofuncionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-ureteral, rim-espongiomedular, nefro-calcinose, cistos renais, divertículos vesicais);metabólicas (insuficiência renal, diabetesmellitus, transplante renal); uso de catéter dedemora ou qualquer tipo de instrumentação ;derivações ileais. A avaliação urológica em ITUdeve ser indicada em neonatos e crianças,infecção persistente após 72 h de terapia, ITUrecorrente em homens ou em transplantadosrenais e também em mulheres com rein-fecções freqüentes.Existe consenso de que os microor- ganismos uropatogênicos como a
EscherichiaColi
colonizam o cólon, a região perianal, e nasmulheres, o intróito vaginal e a região perianal.Posteriormente, processa-se a ascenção facul-
*Correspondência:
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) Escola Paulista de Medicina,R. Botucatu 740 – CEP: 04023-900 – São Paulo – SP Brasil – Tel: (11) 5574 6300 – Fax: (11) 5573 9652 
 tativa para bexiga e/ou rins, pois em condiçõesnormais há competição entre estes microor- ganismos com a flora vaginal e perineal.O espectro clínico de ITU é muito amploreunindo diferentes condições:
Cistite
: a aderência da bactéria à bexigaleva ao quadro de cistite bacteriana, ou infec-ção do trato urinário “
baixo
”. A contagem debactérias deveria permitir uma clara distinçãoentre contaminação e infecção. Entretanto, autilidade e consistência do critério de
Bacte-riúria significante
como³ 10
5
unidades forma-doras de colônias por mililitro (UFC/mL) parao diagnóstico de ITU tem sido freqüentementequestionadas. A valorização dos sintomas deITU, conforme descrição a seguir, deve preva-lecer, e portanto nos casos sintomáticos, con- tagens³ 10
4
UFC/mL ou até menores, depen-dendo do germe, podem sugerir ITU.
Pielonefrite (PN) aguda
: também denomina-da de
infecção do trato urinário “alto”
ou
nefriteintersticial bacteriana
, por refletir alteraçõesanatômicas e/ou estruturais renais, decorrentesde um processo inflamatório agudo acometendoo rim e suas estruturas adjacentes. A PN agudanão complicada pode acometer as mesmas mu-lheres que desenvolvem cistite, mas a proporçãode PN para cistite é de 18:1 ou 28:1. Clinicamen- te, a PN costuma se diferenciar da cistite pelapresença de sintomas clínicos mais exuberantese sistêmicos, conforme será descrito adiante.
 
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110
H
EILBERG
IP
ET
 
 AL
.
Bacteriúria de baixa contagem
: Baixa con- tagem pode significar contaminação, mas na grande maioria dos casos os germes isoladossão típicos de ITU, como E. coli, outros gram-negativos ou o
Staphylococcus sapro- phyticus.
Portanto, a baixa contagem pode também refletir:
 
a) fase precoce de ITU emandamento; b) diluição urinária devido amaior ingestão de líquidos; c) crescimentolento de certos uropatógenos como o
Staphylococcus saprophyticus
ou ainda d)síndrome uretral (vide descrição a seguir).
Bacteriúria assintomática
:
 
Presença debacteriúria na ausência de sintomas. Paraconsiderá-la significante e diferenciá-la decontaminação são necessárias pelo menosduas uroculturas em que o mesmo germe foiisolado e com contagem
10
5
UFC/mL oupróximas a este valor. Para ITU por 
S.saprophyticus
ou
Cândida, “cutoff”
(valor decorte) de 10
4
UFC/mL é aceito. O tratamen- to desta condição é controverso, conformeserá comentado adiante.
Síndrome Uretral
2
ou
Síndrome Piúria-Disúria
ou
 Abacteriúria sintomática
”: diferen- temente da condição anterior, os sintomas dedisúria e maior freqüência urinária são exube-rantes, mas não se acompanham de uroculturapositiva e sim por sedimento urinário normalou com leucocitúria (
leucocitúria estéril
). Po-dem significar: a) infecções por germesfastídicos ou não habituais (não crescem nosmeios de cultura habituais) como a
Chlamydiatrachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neis-seria gonorrhoeae, Mycoplasma, Mycobacteria,Trichomonas, Candida ;
b) abscesso renal semdrenagem para o trato urinário; c) tuberculosedo trato urinário, mais freqüente nos últimosanos; d) amostras urinárias obtidas durante tratamento ou durante uso de agentes anti-sépticos. É muito importante o diagnósticodiferencial com vaginites, vulvites, uretrites eoutras causas de cistite não bacteriana como as virais, fúngicas, por tumores, corpos es- tranhos, radiação, químicas (ciclofosfamida,etc), imunológicas, entre outras. Ressalta-se também a necessidade de diagnóstico diferen-cial com
Cistite Intersticial
decorrente de umdefeito nos glicosaminoglicanos da camada demucina que reveste o uroepitélio vesical e cujodiagnóstico só é realizado através de cistos-copia com achado de
úlceras de Hunner
ou
 glomerulações.Contaminação
: É mais provável em pre-sença de baixíssimas contagens bacterianas oucrescimento de mais de um microorganismo.
Streptococcus
α 
-hemolíticos, Lactobacilos
,
Gardnerella
, espécies de
Corynebacteria
sãoconsiderados contaminantes vaginais e ure- trais. Infecção polimicrobiana verdadeira érara, exceto em pacientes com derivaçõesileais, bexiga neurogênica, fístula vesicocólica,abscessos crônicos ou catéteres de demora.
Patogenia
 A freqüência dos germes causadores deITU varia na dependência de onde foi adquiri-da a infecção, intra ou extra-hospitalar e tam-bém difere em cada ambiente hospitalar con-siderado. Os maiores responsáveis pela ITUsão os germes gram-negativos entéricos espe-cialmente a
E.coli
, que é o mais freqüenteindependente da série estudada, seguido dosdemais gram-negativos como
Klebsiella, Ente-robacter, Acinetobacter, Proteus, Pseudomo-nas, etc.
 Além destes, na maioria das sériesamericanas, o
Staphylococcus saprophyticus,
um germe gram-positivo, tem sido apontadocomo segunda causa mais freqüente de ITUnão complicada. O diagnóstico de ITU por 
S.saprophyticus
é por vezes difícil, pelo fato deapresentar um crescimento muito lento emurocultura (vide acima em causas de
bac-teriúria de baixa contagem
) e também porqueeste agente pode ser confundido com outro
staphylococcus
coagulase e DNAse-negativo,saprófita da flora comensal do trato urinário,mucosas e pele, como o
Staphylococcus epi-dermidis
. O que o diferencia deste último é aresistência ao antibiótico
Novobiocina
e ao
 Áci-do Nalidíxico
. Nas ITU complicadas, a incidên-cia de
Pseudomonas
é maior e de gram-positi- vos resistentes como
Enterococcus
 também.Existem fatores de virulência da bactériaque influenciam o grau de acometimento nainfecção
3
. As enterobactérias se caracterizampela presença ou não das seguintes estruturas:a)
 flagelo
ou
antígeno “H”
, responsável pelamotilidade da bactéria; b)
cápsula
ou
antígeno“K”
, que confere resistência à fagocitose; c)
 polissacarídios
ou
antígeno “O”
sempre presen- tes na membrana externa da bactéria, que sãodeterminantes antigênicos de anticorpos es-pecíficos sendo, portanto, úteis na tipagemsorológica (150
antígenos “O”
definidos) e nadiscriminação entre relapso e reinfecção; d)
 fímbrias
ou
 pili ou adesinas,
responsáveis pelaadesão da bactéria ao urotélio e transmissãode informação genética a outras bactérias viaDNA dos plasmídeos. Existem dois tipos depili: tipo I (manose-sensível) cujos receptoressão a manose ou a proteína de Tamm-Horsfalle tipo 2 (manose-resistente) cujo receptor éparte de um glicoesfingolípide (
Gal-Gal)
. Osfagócitos do hospedeiro, incluindo polimor-fonucleares neutrófilos e macrófagos, reco-nhecem os pili tipo I e são capazes de fagocitar e matar a bactéria na ausência de anticorpoespecífico. É possível que anticorpos contra pili tipo I diminuam a resistência à infecção e é por esta razão que este antígeno não deve ser incorporado a uma eventual vacina. Bactériasque possuem pili tipo II aderem ao urotélio e também a antígenos do grupo sangüíneo tipoP. Isto se deve à presença de antígenos do grupo sangüíneo P na superfície de uroepitélio.Devido à similaridade antigênica entre bactéri-as gram-negativas e este ou outros grupossangüíneos (Lewis, ABO), a determinação defenótipos relacionados aos grupos sangüíneosserve como marcação de populações comrisco de desenvolverem ITU de repetição.Existem também vários fatores predispo-nentes do hospedeiro que participam napatogenia da ITU
4
:
Obstrução do trato urinário
: a estaseurinária leva a condições propícias de prolife-ração bacteriana e a própria distensão vesicalreduz a capacidade bactericida da mucosa.
Refluxo vésico-ureteral
: inserção lateral doureter na bexiga, sem constrição adequadadurante a contração do detrusor, permitindorefluxo de urina durante a micção e manuten-ção de posterior volume residual, propício àproliferação de bactérias
5
.
Cateterização urinária
: cateteres de de-mora predispõem à bacteriúria significante(geralmente assintomática), especialmente emcondição de drenagem aberta (ITU em 48 hs),e o risco de bacteriemia por gram-negativoque já é de cinco vezes, é proporcional ao tempo de cateterização. A leucocitúria não tem uma boa correlação com presença de ITUem pacientes com catéter. Além de cresceremem suspensão, algumas bactérias produzemuma matriz de polissacáride ou “
biofilme
” queas envolve e protege das defesas do hospedei-ro, e também confere resistência aos antimi-crobianos utilizados
6
. Adicionalmente, a pre-
 
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D
IAGNÓSTICO
 
E
 
TRATAMENTO
 
DE
 
ITU
sença de germes neste biofilme cria um ambientefavorável à formação de encrustrações na superfí-cie interna do catéter, levando à obstrução.
Gravidez:
a prevalência de
bacteriúriaassintomática é de a
 té 10% na gravidez, po-dendo ser observada do início da gestação ao3º trimestre e 25 a 57% destas bacteriúriasnão tratadas podem evoluir para infecção sin- tomática, inclusive
 pielonefrite,
devido à dilata-ção fisiológica do ureter e pelve renal facilitan-do o refluxo. Há risco também de necrosepapilar.
 
 A incidência de bacteriúria tambémaumenta em relação ao número prévio de gestações. ITU em gravidez se associa a ummaior índice de prematuridade, baixo peso emortalidade perinatal, além de maior morbi-dade materna. As alterações mecânicas e fisio-lógicas da gravidez que contribuem para ITUincluem: a) dilatação pélvica e hidroureter (vide comentários acima); b) aumento do ta-manho renal (1 cm) c) modificação da posiçãoda bexiga que se torna um órgão abdominal enão pélvico; d) aumento da capacidade vesicaldevido à redução do tônus vesical hormônio-mediado; e) relaxamento da musculatura lisada bexiga e ureter progesterona-mediados.
Diabetes Mellitus
: não existem evidênciasde que freqüência de ITU sintomática sejamaior em indivíduos diabéticos quando com-parada a indivíduos normais do mesmo sexo efaixa etária. Existem relatos de maior fre-quência de
bacteriúria assintomática
entremulheres diabéticas mas não entre homensdiabéticos. A bacteriúria não se correlacionacom os níveis de hemoglobina glicosilada, eportanto com o controle da diabete, mas apresença de infecção certamente comprome- te tal controle. Existem várias alterações nosmecanismos de defesa do hospedeiro diabéti-co, que o tornam mais suscetível às complica-ções decorrentes de ITU como: defeito nopoder quimioterápico e fagocítico dos leucó-citos polimorfonucleares devido ao ambientehiperosmolar; doença microvascular levando àisquemia tecidual local e fraca mobilizaçãoleucocitária e por fim, a neuropatia vesical(bexiga neurogênica). A infecção iatrogênicadecorre da necessidade freqüente de hospi- talização e cateterização nestes pacientes. Opapel da glicosúria ainda é muito discutido não tendo sido comprovada sua associação commaior colonização bacteriana até o presentemomento. Certas complicações clínicas comopielonefrite enfisematosa (90% dos casossão diabéticos), abscesso perinéfrico enecrose papilar são muito mais comuns en- tre os diabéticos.
Relação Sexual / Métodos contraceptivos
: aassociação entre atividade sexual e cistite agu-da (historicamente “
cistite da lua de mel
”), emdecorrência da bacteriúria pós-coito, está bemestabelecida
7
. A menor ocorrência de bacte-riúria assintomática entre celibatárias corrobo-ram com a existência desta associação. O usodo
Diafragma
e
 geléia espermicida
como méto-dos contraceptivos também tem sido conside-rados fatores predisponentes à ITU. A presen-ça do diafragma pode levar à uma discretaobstrução uretral que não se associa a maior risco de infecção. No entanto, quando daassociação com a geléia espermicida, ocorremalterações do pH e da flora vaginal (perda doslactobacilos que mantém a acidez do pH vaginal) que podem favorecer a ascendênciade germes ao trato urinário. O uso de preser- vativos só propicia ITU quando contémespermicidas.
Prostatismo
: a ocorrência de hipertrofiaprostática benigna ou carcinoma de próstata traduzem uma situação de obstrução ao fluxourinário com conseqüente esvaziamento vesi-cal incompleto. Nestes casos a ITU decorre dapresença de urina residual e também da neces-sidade mais freqüente de cateterização uri-nária.
 Menopausa
: O estrógeno estimula ocrescimento e a proliferação da mucosa vaginalfacilitando a remoção de bactérias. Adicional-mente, o estrógeno promove o acúmulo de glicogênio pelas células epiteliais, o que favore-ce o crescimento de lactobacilos que reduzemo pH vaginal tornando-o hostil para germes gram-negativos como as enterobactérias.Portanto, a falta de estrógeno na menopausaexpõe a mulher a um maior risco debacteriúria e ITU sintomática, pela redução do glicogênio, ausência de lactobacilos e elevaçãodo pH vaginal. Sabe-se que a colonização va- ginal por 
E. Coli
é um pré-requisito para ascen-dência da bactéria ao trato urinário
8
. Em cultu-ras seriadas de intróito vaginal, 56% de pacien- tes pós-menopausadas com ITU recorrenteeram carreadoras de enterobactérias, espe-cialmente de
E. Coli
.
Idade avançada
: a freqüência de ITU au-menta com a idade em ambos os sexos. Nohomem idoso, além da doença prostática esuas implicações já descritas
9
, a ITU pode ser decorrente de estreitamento uretral e outrasanormalidades anatômicas. Na mulher idosa,além da menopausa, alterações anátomo-funcionais da bexiga relacionadas ou não àmultiparidade, como cistocele, etc., o próprioacúmulo de infecções recorrentes, acabampor também aumentar a incidência de ITUnesta faixa etária. A própria infecção urináriaestimula a hiperreflexia do detrusor e a endo- toxina da
E. Coli
inibe as contrações
α
-adre-nérgicas uretrais reduzindo a pressão esfinc- teriana e resultando em incontinência urinária.Para ambos os sexos, a presença de patologiascoexistentes como diabetes, acidentes vascu-lares cerebrais, demência, alterações na res-posta imune e hospitalização e/ou instrumen- tação mais freqüente tornam a ITU maisprevalente nesta faixa etária
Transplante Renal
: a prevalência de ITU nopós-transplante é de 35% a 80%, sendo maisfreqüente nos primeiros 3 meses após o trans-plante
10
. A maioria das ITU são assintomáticas(rim denervados) mas em 45% dos casos sãorecorrentes. Os agentes infecciosos podemser adquiridos a partir do rim do doador, daferida cirúrgica, do uso de cateteres urinários edo ambiente hospitalar. Microrganismos en-dógenos latentes podem também ser reati- vados devido ao uso de drogas imunos-supressoras. O risco de bacteriúria aumentacom o tempo de cateterização. No caso deITU recorrente, investigação urológica ou pes-quisa de refluxo urinário devem ser considera-das. Existem controvérsias quanto a uma pos-sível aceleração no processo de rejeição crôni-ca entre aqueles que apresentam ITU recor-rente. Normalmente são causadas por bacilos gram-negativos e
enterococcus.
Entretanto, tem sido relatada ITU por 
Corynebacteriumurealyticum
em 10% dos casos contra 2% napopulação normal.
Quadro clínico
No indivíduo adulto os sintomas clínicoscaracterísticos de cistite são a disúria, pola-ciúria ou aumento da freqüência urinária, ur- gência miccional, dor em baixo ventre, arrepi-os de frio ou calafrios, com presença ou não dedor lombar. Podem fazer parte do quadroclínico mal-estar geral e indisposição. No indi- víduo idoso é comum dor abdominal ou dis- túrbio de comportamento na ITU. Em crianças

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