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Dolor

Dolor

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articulo electrodolor
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3 3R e v. Soc. Esp. Dolor7: 149-156, 2000
 Del umbral a la neuromatriz
 R. Melzack 
R E V I S I Ó N
1 4 9
 Melzack R. From the gate to the neuromatrix. RevSoc Esp Dolor 2000; 7: 149-156.
S U M M A RY
The gate control theory’s most important contributionto understanding pain was its emphasis on central neuralmechanisms. The theory forced the medical and biologicalsciences to accept the brain as an active system that filters,selects and modulates inputs. The dorsal horns, too, werenot merely passive transmission stations but sites at whichdynamic activities (inhibition, excitation and modulation)o c c u r red. The great challenge ahead of us is to understandbrain function. I have there f o re proposed that the brainpossesses a neural network—the bodyself neuro m a t r i x which integrates multiple inputs to produce the output pat-t e rn that evokes pain. The body-self neuromatrix compri-ses a widely distributed neural network that includesparallel somatosensory, limbic and thalamocortical compo-nents that subserve the sensory-discriminative, affective-motivational and evaluative-cognitive dimensions of painexperience. The synaptic arc h i t e c t u re of the neuromatrix isd e t e rmined by genetic and sensory influences. The “neuro-s i g n a t u re” output of the neuro m a t r i x p a t t e rns of nerveimpulses of varying temporal and spatial dimensions—isp roduced by neural programs genetically build into then e u romatrix and determines the particular qualities and ot-her properties of the pain experience and behavior. Multi-ple inputs that act on the neuromatrix programs and con-tribute to the output neuro s i g n a t u re include, (1) sensoryinputs (cutaneous, visceral and other somatic re c e p t o r s ) ;(2) visual and other sensory inputs that influence the cogni-tive interpretation of the situation; (3) phasic and toniccognitive and emotional inputs from other areas of thebrain; (4) intrinsic neural inhibitory modulation inherent inall brain function; (5) the activity of the body’s stre s s - re g u-lation systems, including cytokines as well as the endocri-ne, autonomic, immune and opioid systems. We have tra-veled a long way from the psychophysical concept thatseeks a simple one-to-one relationship between injury andpain. We now have a theoretical framework in which a ge-netically determined template tor the body-self is modula-ted by the powerful stress system and the cognitive func-tions of the brain, in addition to the traditional sensoryinputs. © 1999 International Association for the Study of Pain. Published by Elsevier Science B. V.
Key words:
Gate control theory. Neuromatrix. Neuro s i g-n a t u re .
R E S U M E N
La contribución más importante de la teoa de la re g u l a-ción del umbral a nuestro conocimiento del dolor fue su hin-capié en los mecanismos neurales centrales. Esa teoría obli-a las ciencias médicas y biológicas a concebir el cere b rocomo un sistema activo que filtra, selecciona y modula losestímulos. Por otra parte, las astas dorsales dejaron de serestaciones de transmisión meramente pasivas para conver-tirse en lugares donde ocurrían actividades dinámicas (inhibi-ción, excitación y modulación). El gran reto que nos planteael futuro es llegar a comprender el funcionamiento del cere-b ro. Por ello, he propuesto que el cere b ro posee una re dneural –en la neuromatriz de la conciencia corporal– que in-tegra diferentes estímulos para producir el tipo de re s p u e s t aque provoca dolor. La neuromatriz de la conciencia corporalestá formada por una red neural ampliamente distribuida yf o rmada por componentes paralelos somatosensoriales, lím-bicos y talamocorticales que son responsables de las dimen-siones senso-discriminativas, afectivo-motivacionales y eva-luo-cognitivas de la experiencia del dolor. La arq u i t e c t u r asináptica de la neuromatriz está determinada por factore sgenéticos y sensoriales. La respuesta “neuroespecífica” de la
Departamento de Psicología, McGill UniversityDr. Penfield Avenue, Montreal, Quebec. CanadáPain Supplement 6 (1999) S121-S126.© International Association for the Study of Pain. Published by ElsevierScience B. V.PII: S0304-3959 (99)00145-1
Traducción supervisada por: L.M. To rre s
 
n e u romatriz –conjunto de impulsos nerviosos con distintasdimensiones temporales y espaciales– es producida por pro-gramas neurales genéticamente incorporados a la neuro m a-triz que determinan las cualidades específicas y otras pro p i e-dades de la experiencia y la conducta del dolor. Entre losd i f e rentes estímulos que actúan sobre los programas de lan e u romatriz y contribuyen a la respuesta neuroespecífica seencuentran (1) los estímulos sensoriales (re c e p t o res cutáne-os, viscerales y otros re c e p t o res somáticos); (2) estímulos vi-suales y otros estímulos sensoriales que influyen en la inter-p retación cognitiva de la situación; (3) estímulos cognitivos yemocionales fásicos y tónicos desde otras áreas del cere b ro ;(4) modulación inhibidora neural intrínseca inherente en to-das las funciones cerebrales; (5) la actividad de los sistemasde regulación del estrés del organismo, entre ellos las cito-quinas y los sistemas endocrino, autonómico, inmune yopiáceo. Hemos recorrido un largo camino desde el concep-to psicofísico que planteaba una relación simple y unívocae n t re lesión y dolor. Ahora existe un marco teórico en dondeel potente sistema de estrés y las funciones cognitivas del ce-re b ro, además de los estímulos sensoriales tradicionales, mo-dulan una plantilla genéticamente determinada para laconciencia corporal. © 1999 Asociación Internacional parael Estudio del Dolor. Publicado por Elsevier Science B. V.
Palabras clave:
Teoría de la regulación del umbral. Neu-romatriz. Neuro e s p e c i f i c i d a d .
1. INTRODUCCIÓN
En 1959, Patrick Wall gozaba ya de gran prestigiopor ser un joven y brillante científico que había rea-lizado importantes investigaciones sobre la fisiolo-gía de la médula espinal. Por eso, cuando llegué alInstituto de Tecnología de Massachusetts en sep-tiembre de 1959 como profesor adjunto de Psicolo-gía, estaba impaciente por conocer a Pat, que eraprofesor en el prestigioso Departamento de Biologíadel MIT. Le conocí antes de lo que esperaba, puestoque el primer día que entré a trabajar me quedéasombrado al enterarme de que no podía hacer in-vestigación con animales en mi edificio y que ten-dría que buscar otro sitio. Un compañero me sugirióque hablara con Pat Wall, puesto que quizá él podríaa y u d a r m e .Cuando le telefoneé, Pat percibió la desespera-ción en mi voz y me invitó a visitarle. Después deuna conversación calurosa y cordial, me dijo quequizá podría dejarme algo de espacio para mis in-vestigaciones. Los miembros de Departamento deTecnología de los Alimentos, en el edificio de Pat,habían recibido financiación de la Agencia Espacialde Estados Unidos para estudiar lo que podía suce-derles a las latas de conserva que realizaran un ate-rrizaje brusco en la superficie de la Luna. Para efec-tuar ese tipo de estudios, los investigadoresutilizaban un aparato parecido a la catapulta queaparece en los tebeos de “
 Hager el Te rr i b l e
” y quearrojaba las latas de conserva contra una superficiede cemento. Por fortuna, Pat les convenció de quepodían renunciar a una parte de su espacio para queyo pudiera continuar con mi investigación sobre losefectos de una pérdida sensorial precoz en la percep-ción del dolor. Así se inició una amistad para toda lavida que ha sido de las cosas más importantes queme han pasado.Durante mis visitas periódicas al laboratorio dePat, donde él siempre estaba haciendo experimentoscon la médula espinal, hablamos con frecuencia denuestro interés por la somatestesia y el problema es-pecialmente complejo del dolor. W. K. Livingstonme visitaba de vez en cuando, y se sumó con agradoa una discusión que mantuvimos Pat y yo sobre lasalternativas a la teoría de la especificidad. Ese tema–la necesidad de una nueva teoría– ocupaba un lugarimportante en nuestras mentes, y después de un año oasí, Pat y yo decidimos escribir juntos un artículo.Cuando iniciamos los debates que culminaron enla teoría de la regulación del umbral, estábamosconvencidos de que (1) esa teoría tenía que integrarlos procesos cerebrales, entre ellos la transmisiónhacia delante y hacia atrás; y que (2) el nuevo me-canismo hipotético de la médula espinal tenía queser suficientemente convincente como para desa-fiar a los fisiólogos de la médula espinal y conse-guir que abandonaran el concepto de la especifici-d a d .Para explicar cómo se nos llegó a ocurrir esa teo-ría, tengo que recordar una divertida secuencia deacontecimientos. Mis primeras investigaciones en elcampo de la psicología y fisiología me llevaron a es-
1 5 0
R.
M E L Z A C KR e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 3, Abril 2000
3 4
Í N D I C E
1. INTRODUCCIÓN2. LAN E U R O M AT R I Z3. DOLOR YE S T R É S4. LOS MÚLTIPLES DETERMINANTESD E LD O L O R
 
pecular que el cerebro ejerce un potente efecto inhi-bidor descendente y continuo sobre los estímulosque se transmiten a través de las astas dorsales(Melzack y cols., 1958). Pero ese concepto de lamodulación cerebral de los estímulos no constituíapor sí sólo un modelo teórico del dolor; se necesita-ba algo más que eso. En 1959, Pat estaba examinan-do los diferentes tipos de impulsos nerviosos provo-cados en las células del asta dorsal por diferentesestímulos y la forma en que la vibración modulabala respuesta a la estimulación nociceptiva. En 1961publiqué un artículo en
Scientific American
en elque explicaba la psicología y fisiología del dolor co-mo yo lo veía entonces. Hacía hincapié en la exis-tencia de pautas diferentes de respuestas y múltiplesrutas ascendentes, así como en las cualidades multi-dimensionales de la experiencia del dolor. Pero noera una teoría coherente ni sucinta. En 1962, Pat yyo (Melzack y Wall, 1962) propusimos una teoríageneral de la somatestesia en forma de ocho pro-puestas. El artículo, publicado en Brain, suscitócierto interés, pero tuvo poca repercusión. Seguida-mente jugamos con la idea de utilizar esa “teoría”general como base para otra teoría que tratara exclu-sivamente sobre el dolor, pero no hicimos progresosy dejamos aparcado el proyecto.Luego, de pronto, las cosas empezaron a encajarcuando menos lo esperábamos. Todo comenzó en elotoño de 1962, cuando primero cayó en mis manos ellibro escrito por William Noordenbos en 1959 sobreel dolor (Noordenbos, 1959). Ese pequeño y brillantelibro me hizo tener “
un momento de lucidez
.En la Figura 1Ase representa el concepto del do-lor de Noordenbos. Noordenbos no completó el cír-culo en las astas dorsales explicando cómo las fibrasl a rgas inhibían a las cortas. Simplemente dijo que lohacían y mostró un dibujo de una sustancia gelatino-sa para ilustrar la complejidad de la anatomía del as-ta dorsal. Luego siguió explicando la adición tempo-ral y espacial, el dolor diferido y otras propiedadesdel dolor asociado a una lesión nerviosa. No obstan-te, la historia de Noordenbos se detenía en el tálamo(“la Ten la parte superior de la figura). Mi idea fueañadir una corteza al tálamo de Bill, mostrar la pro-yección dorsal de la columna como un sistema rápidoy preciso de transmisión hacia delante para activarprocesos psicológicos, con un mecanismo de reali-mentación al círculo que modulaba el estímulo (Fig.1B). Aquí, por fin, estaba el comienzo de un modeloteórico en el que los procesos cerebrales podían se-l e c c i o n a r, filtrar y modular señales nociceptivas.Cuando comenté todo eso con Pat, enseguida em-pezaron a sugerir otras ideas. Al poco tiempo habíadesarrollado un concepto basado en su investigaciónde la sustancia gelatinosa para un mecanismo hipoté-tico que pudiera ponerse en el círculo. Unas semanasdespués me entregó este dibujo (Fig. 1C). Puede queparezca un paso sencillo desde nuestros dos dibujoshasta el modelo final del umbral, pero no lo fue. Tu-
D E LU M B R A LAL AN E U R O M AT R I Z1 5 1
3 5
Fig. 1.—
Evolución de la teoría de regulación del um-bral. (
A
) muestra el modelo de Noordenbos en el quelas fibras largas y de rápida conducción inhiben a las fi-bras pequeñas, multisinápticas y de lenta conducción.Noordenbos (1959) dice que el círculo representa lasastas dorsales: “En ese círculo que contiene la sustanciagelatinosa de Rolandi y las partes inmediatamente ad-yacentes a ella, la pauta multifibra de los impulsos afe-rentes se modifica....La naturaleza de esa interaccióninhibidora no se discutirá ya más...” (
B
) Uno de los pri-meros modelos que llevó a la teoría de la regulación delumbral para demostrar que el sistema de fibras larg a sactiva algunas variables psicológicas (como significadoy experiencia pasada) y luego se proyecta a las astasdorsales para modular el estímulo. (
C
) muestra otromodelo previo a la teoría de la regulación del controlque sugiere una inhibición presináptica teórica ejercidapor la sustancia gelatinosa. Estas ideas evolucionaronpoco a poco hasta generar la teoría de regulación delumbral que se muestra en la parte inferior.

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