Aplastic Anemia

นิยาม
ภาวะไขกระดูกฝอ (aplastic anemia) คือภาวะที่เกิดมีการลมเหลวของไขกระดูกในการสรางเซลลเม็ด
เลือด โดยตรวจพบวาปริมาณเซลลของไขกระดูกลดลง (hypocellularity) และการตรวจเลือดพบปริมาณของเม็ด
เลือดแดงเม็ดเลือดขาวและเกร็ดเลือดลดลง (pancytopenia) โดยทั้งนี้ตองวินิจฉัยแยกโรคออกจากภาวะ
myelodysplastic syndromes (MDS)

แนวทางการวินิจฉัยโรค
1. ลักษณะทางคลินิกตรวจพบภาวะซีด เลือดออกผิดปกติหรือภาวะติดเชื้อ โดยที่ตรวจไมพบวามีตับมามหรือ
ตอมนํ้าเหลืองโต
2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ
2.1 CBC ตรวจพบมี pancytopenia ลักษณะของเม็ดเลือดแดงคอนขางปกติหรือมีขนาดโตไดเล็กนอย
การนับแยกชนิดของเม็ดเลือดขาวพบวาอัตราสวนของ neutrophil ลดลง ทําใหคลายกับปริมาณ lymphocyte
เพิ่มขึ้น (relative lymphocytosis)
2.2 การตรวจไขกระดูก
จําเปนตองทําทั้ง bone marrow aspiration และ biopsy การทํา bone marrow biopsy (gold
standard ) ชวยบอกปริมาณเซลลของไขกระดูกไดถูกตองแมนยํากวา bone marrow aspiration การตรวจไข
กระดูกนอกจากจะพบวาไขกระดูกมีปริมาณ hematopoietic cells ลดลง ยังพบวาปริมาณของ fat cells เพิ่มขึ้น
เซลลที่พบสวนใหญไดแก lymphocytes, plasma cells และ macrophages และตรวจไมพบ blast cells
2.3 Reticulocyte count ลดลง ชวยบอกความรุนแรงของโรค
2.4 Histocompatibility test ในกรณีที่พิจารณาปลูกถายไขกระดูก
2.5 Cytogenetic analysis ในกรณีที่สงสัยภาวะ MDS
2.6 การตรวจทางหองปฎิบัติการอื่นที่อาจพบรวม หรือเปนสาเหตุของ aplastic anemia เชน LFT,
BUN, Cr, hepatitis profile, Ham’s test เพื่อแยกภาวะ paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria
(PNH) และ ANA ในกรณีที่สงสัยภาวะ autoimmune diseases
3. ความรุนแรงของโรค
เมื่อวินิจฉัยโรคไดแลว แบงความรุนแรงของโรคตามเกณฑของ International Aplastic Anemia Study Group
(IAASG) ดังนี้
1. Severe aplastic anemia ไดแกตรวจพบความผิดปกติของเลือด 2 ใน 3 ขอดังตอไปนี้
1.1 Absolute neutrophil counts < 0.5x109/ลิตร
1.2 Corrected reticulcyte count <1%
1.3 Platelet count <20x109/ลิตร
รวมกับตรวจพบ severe hypocellular marrow หรือ moderate hypocellularity แตมีปริมาณของ
hematopoietic cels นอยกวา 30% ของเซลลทั้งหมด

1
2. Moderately severe aplastic anemia ตรวจพบความผิดปกติ 2 ใน 3 ขอ ดังตอไปนี้
2.1 Absolute neutrophil count <1.0x109/ลิตร
2.2 Reticulocyte count <50x109/ลิตร หรือ Hemoglobin < 10 กรัม/ดล
2.3 Platelet count <50x109/ลิตร
รวมกับภาวะ hypocellular bone marrow

แนวทางการรักษา
1. ภาวะไขกระดูกฝอรุนแรง
เปนโรคที่รายแรง ผูปวยอาจเสียชีวิตไดในระยะเวลาอันสั้นถาไมไดรับการรักษา การรักษามีหลายวิธีไดแก
1.1 Allogeneic bone marrow transplantaion
เปนการรักษาที่ใหผลดีที่สุด อัตราการตอบสนองตอการรักษาสูง แตมีขอจํากัดคือ เพียง 25-30% ของ
ผูปวยเทานั้นที่มีพี่นองที่มี HLA ตรงกับผูปวย (HLA matched sibling donor) นอกจากนี้การปลูกถายไข
กระดูกยังไมนิยมทําในผูปวยที่อายุมากกวา 50 ป เพราะพบผลแทรกซอนจากการรักษาสูง
ในปจจุบันการปลูกถายไขกระดูกใหอัตราการรอดชีวิตเฉลี่ย 63-92% ของผูปวย (level of evidence
III,IV)(ตารางที่ 1) ผลการรักษาในระยะตั้งแต ป 1980 จนถึงปจจุบันดีกวาการรักษาในชวงแรกๆ (1970-1980)
ทั้งนี้เนี่องจากเทคนิคในการปลูกถายไขกระดูกดีขึ้น มีการปองกันภาวะ GVHD (graft versus host disease) ที่
ดีขึ้น1 โดยเฉพาะหลังจากเริ่มมีการนํา cyclosporin มาใชรวมกับ metrotrexate เพื่อปองกันภาวะ GVHD ราย
งานจาก Seattle พบวาอัตราการรอดชีวิตของผูปวยเพิ่มจาก 45% ในชวง 1970-1976 เปน 60% ในชวง 1977-
1980 และเปน 90% ในชวง 1988-1993

ตารางที่ 1 ผลการรักษาผูปวยไขกระดูกฝอชนิดรุนแรงดวยการปลูกถายไขกระดูก
Institution,Years N Median Survival Rejection CGVHD Level of
Age (%) (%) (%) evidence
1
St.Louis,80-9 107 19 68 3 35 4
2
UCLA,84-8 290 19 78 17 12 4
4
Storb,88-93 39 26 92 5 34 4
IBMTR,85-915 737 63 10 45 4
Seattle,78-917 168 21 89 11 40 3
NA, Not availabe
ผลการรักษาขึ้นกับปจจัยหลายอยางเชน ความรุนแรงของโรค การไดรับเลือดหรือสวนประกอบของ
เลือดกอนการไดรับการปลูกถายไขกระดูก ระยะเวลาตั้งแตวินิจฉัยจนถึงไดรับการปลูกถายไขกระดูก ตลอดจน
ปจจัยที่สําคัญที่สุดขอหนึ่งคือ อายุของผูปวย
การปลูกถายไขกระดูกถึงแมวาจะเปนวิธีการรักษาทีใหผลดีในระยะยาว แตเปนการรักษาที่มีคาใชจายสูง
และผูปวยมีโอกาสที่จะเสียชีวิตจากปญหาแทรกซอน ที่พบบอย เชน graft rejection และ GVHD ภาวะ GVHD
พบสูงขึ้นในผูปวยอายุมาก รายงานจาก Seattle เปรียบเทียบผลการรักษาระหวางการปลูกถายไขกระดูกหรือ
การใชยากดภูมิคุมกันในผูปวยทั้งหมด 395 รายที่เขารับการรักษาในชวงป 1987-19916 เปนผูปวยปลูกถายไข

2
กระดูก 168 ราย และใชยากดภูมิคุมกัน 227 ราย พบวาอัตราการรอดชีวิตที่ 15 ปเทากับ 69% ในกลุมผูปวย
ปลูกถายไขกระดูกและ 38% ในกลุมที่ไดรับยากดภูมิคุมกัน (level of evidence III) ซึ่งแตกตางกันอยางมีนัย
สําคัญเฉพาะในผูปวยที่อายุนอยกวา 40 ป สวนในผูปวยที่มีอายุมากกวา 40 ป ผลการรักษาไมแตกตางกัน ซึ่ง
คลายกับรายงานจาก UCLA7 แตตางจากรายงานของ EBMT SAA Working Party8 ซึ่งเปรียบเทียบในผูปวย
509 รายซึ่งไดรับการรักษาในชวง 1981-1986 พบวาอัตราการรอดชีวิตที่ 6 ปไมแตกตางกัน คือ 67% ในกลุม
ปลูกถายไขกระดูก และ 61% ในกลุมที่ไดรับยากดภูมิคุมกัน แตถาแยกกลุมผูปวยที่อายุนอยกวา 20 ปและมาก
กวา พบวาการรักษาโดยการปลูกถายไขกระดูกใหผลดีกวา โดยที่อัตราการรอดชีวิตที่ 6 ปเทากับ 64% เปรียบ
เทียบกับ 38% ตามลําดับ (level of evidence III)
จากการวิเคราะหขอมูลที่มีอยูในปจจุบัน มีหลักฐานสนับสนุนที่ยืนยันไดวา การรักษาดวยการปลูกถายไข
กระดูกฝออยางรุนแรง ใหผลดีกวาการรักษาดวยยากดภูมิคุมกันในผูปวยที่อายุนอยกวา 20 ป สวนผูปวยอายุ
ระหวาง 20-40 ปยังไมมีขอสรุปที่แนชัด ซึ่งการพิจารณาเลือกการรักษาในผูปวยกลุมนี้ขึ้นกับความเหมาะสมใน
ผูปวยแตละราย ความเห็นของคณะผูเชี่ยวชาญเห็นวาการรักษาผูปวยกลุมนี้ นาจะเปนการปลูกถายไขกระดูก
มากกวายากดภูมิคุมกัน (panel consensus score 9.0 + 0.0 vs. 4.0 + 2.9) สวนในผูปวยที่อายุมากกวา 40 ป
นาจะใหการรักษาดวยยากดภูมิคุมกัน
1.2 ยากดภูมิคุมกัน
ที่นิยมใช ไดแก antilymphocyte globulin (ALG), antithymocyte globulin (ATG) และ cyclosporin พบวาให
ผลการรักษาดีกวาการรักษาดวย androgen หรือ supportive care20(level of evidence I) นอกจากนี้ขอดีของ
การใชยากดภูมิคุมกันเมื่อเทียบกับการปลูกถายไขกระดูก คือ ไมมีขอจํากัดในเรื่องอายุของผูปวย16 ตัดปญหา
เรื่องการหาผูบริจาคไขกระดูก และในระยะยาวไมมีผลทําใหเกิด chronic GVHD รวมทั้งคาใชจายตํ่ากวาการ
ปลูกถายไขกระดูก สวนขอเสียไดแกการตอบสนองอาจเปนแค partial response ผูปวยมีโอกาสกลับเปนโรค
ใหมสูง และในระยะยาวพบวาอุบัติการของ leukemia, MDS และ PNH สูงขึ้น มีรายงานโดย Gluckman และ
คณะเปรียบเทียบผลการรักษาผูปวยดวย ATG หรือ cyclosporin พบวาผลการรักษาและอัตราการรอดชีวิตไม
แตกตางกัน11 (level of evidence II) โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 2 ปเทากับ 66% ในปจจุบันนิยมใช ATG/ALG
รวมกับ cyclosporin พบวาอัตราการตอบสนองจะเพิ่มขึ้นเฉลี่ยประมาณ 70-80%

ตารางที่ 2 ผลการรักษาผูปวยไขกระดูกฝอรุนแรงดวย ATG/ALG และ cyclosporin

Study, Year N Age Response Survival Relapse Level of
(years) (%) (%) (%) evidence
German,9210 43 32 70 54 11 4
EGBMT,9511 40 16 82 92 3 4
NIH,9512 51 28 78 72 36 4

สําหรับการให androgen รวมกับ ATG/ALG ยังไมมีขอสรุปที่ชัดเจนวาชวยเพิ่มอัตราการตอบสนอง

หรือไมซึ่งมีทั้งรายงานที่สนับสนุน 15 และที่ไมพบความแตกตาง 16 และมีรายงานพบวาอัตราการรอดชีวิตของผู
ปวยไมแตกตางกันในกลุมที่ไดรับหรือไมไดรับ androgen ผูเชี่ยวชาญมีความเห็นไมควรให androgen รวมกับ

3
ยากดภูมิคุมกัน (panel consensus score 3.8 + 3.2) ขอควรระวังในผูปวยที่ไดรับ androgen รวมกับ
immunosuppressive drugs คือ ภาวะแทรกซอนตอตับ
จากหลักฐานที่มีอยูในปจจุบัน ผูปวยไขกระดูกฝอรุนแรงที่ไมสามารถหาพี่นองที่มีเนื้อเยื่อเขากันหรือ
อายุมากกวา 40 ป ควรไดรับการรักษาดวย ATG/ALG รวมกับ cyclosporin หรือใชเพียงตัวใดตัวหนึ่ง สวนการ
จะใช androgen หรือ growth factors รวมดวยยังไมมีขอสรุปที่ชัดเจน ขนาดของ ATG แนะนําใหใช 1 vial/10
กก IV 5 วัน รวมกับ prednisolone 2 มก/กก/วัน IV 5 วัน แลวลดขนาดเปน 1 มก/กก/วันจนครบ 2 สัปดาห
หลังจากนั้นคอยๆลดขนาดลงจนหยุดยาไดในระยะเวลา 2 สัปดาห โดยใหรวมกับ cyclosporin ขนาด 5 มก/กก/
วันติดตอกันเปนเวลา 3-6 เดือน
1.3 Corticosteroids
พบวาการให steroid ในขนาดตํ่าเพียงอยางเดียวไมมีที่ใชในการรักษา ผลตอ vascular integrity ไมมีการพิสูจน
ที่แนชัด ถึงแมมีรายงานวา steroid ขนาดสูง (20-50 มก/กก/วัน) อาจทําใหได hematologic response แต
จํานวนผูปวยที่รายงานยังมีจํานวนนอย17,18 (level of evidence V) และผลขางเคียงจากการรักษาคอนขางสูง
ทําใหไมเปนที่นิยมใช สําหรับในประเทศไทย สุรพล อิสรไกรศีลและคณะรายงานการใช high dose
methylprednisolone ในการรักษาผูปวย พบวาไดผลประมาณ 25%19 (level of evidence V ) นอกจากนี้มีราย
งานพบวาการใช steroid ขนาดสูงรวมกับ ATG/ALG ใหผลการรักษาไมแตกตางจากกลุมที่ใชยาขนาดตํ่า20
(level of evidence I) ในปจจุบัน steroid ขนาดตํ่าจะใหรวมกับ ATG/ALG เพื่อลดผลขางเคียงจากยา โดยจะ
หยุดยาภายใน 2-4 สัปดาห
1.4 Androgen
การใช androgen อยางเดียวอาจทําใหได hematologic response ในผูปวยไขกระดูกฝอชนิดรุนแรงบางราย21
(level of evidence V ) แตไมไดเพิ่ม survival22 ผลการรักษาไมดีเทาการปลูกถายไขกระดูกหรือการใชยากด
ภูมิคุมกัน อัตราการตอบสนองประมาณ 20-30% และกวาจะเห็นผลใชเวลานาน ซึ่งเปนขอจํากัดของการรักษาผู
ปวยที่มีอาการรุนแรง จึงไมแนะนําใหใช เปน first line therapy androgen อาจมีที่ใชในผูปวยบางรายที่เปนไข
กระดูกฝอรุนแรงชนิดเรื้อรังที่ไมตอบสนองตอการรักษาดวยการปลูกถายไขกระดูกหรือยากดภูมิคุมกัน มีรายงาน
โดย Camitta และคณะ พบวาไมมีความแตกตางของผลการรักษาระหวางการใช androgen แบบรับประทาน
หรือแบบฉีด22 (level of evidence II) สําหรับในประเทศไทยรายงานโดย อนงค พึ่งดํารง และคณะ23 พบอัตรา
การตอบสนองของผูปวยตอ methyltestosterone ประมาน 20% (level of evidence V ) ซึ่งแตกตางจากราย
งานของ ภัทรพร อิศรางกูร ณ อยุธยาและคณะ24 ซึ่งพบวาไดผลในผูปวยเด็ก 48% (level of evidence V) เนื่อง
จากยา ATG/ALG มีราคาแพง ผูปวยสวยใหญไมอาจรักษาดวยยาดังกลาว ในกรณีนี้ผูเชี่ยวชาญมีความเห็นที่จะ
ให androgen เปน first line therapy ดวย consensus score 7.7 + 1.5
1.5 Hematopoietic growth factors
การใช G-CSF หรือ GM-CSF ในผูปวยไขกระดูกฝออาจชวยเพิ่มจํานวน neutrophil ในชวงที่ไดยา แตไมมีหลัก
ฐานสนับสนุนการใชยาในระยะยาว และการรักษาดวยวิธีนี้เพิ่มคาใชจายในการรักษาอีกมาก อยางไรก็ดีมีหลัก
ฐานสนับสนุนการใชยาดังกลาวในชวงหลังการปลูกถายไขกระดูกเพื่อลดระยะเวลา neutropenia และมีรายงาน
วาการใช G-CSF รวมกับ ALG และ cyclosporin อาจชวยลดอัตราการตายในระยะแรก และเพิ่มการตอบ
สนองตอการรักษาได 13 (level of evidence IV) ในขณะนี้จึงไมแนะนําใหใช growth factors ในการรักษาผู
ปวย severe aplastic anemia ยกเวนใชรวมกับการปลูกถายไขกระดูก หรือยากดภูมิคุมกัน

4
2. ภาวะไขกระดูกฝอที่ไมรุนแรง
2.1 ยากดภูมิคุมกัน
พบวาผูปวยกลุมนี้ตอบสนองดีตอยากดภูมิคุมกัน โดยมีรายงานจาก Paquette และคณะ พบวาอัตราการรอด
ชีวิตที่ 6 ปสูงถึง 71% ในผูปวยที่ไดรับการรักษาดวย ATG7 นอกจากนี้ EBMT SAA Working Party25 เปรียบ
เทียบการรักษาผูปวย โดยใช cyclosporin ตัวเดียวหรือใช ATG รวมกับ cyclosporin พบวากลุมที่ได
cyclosporin อยางเดียวมีการตอบสนองแบบสมบูรณและบางสวน 23% และ 23% ตามลําดับ สวนในกลุมที่ได
รับทั้ง cyclosporin และ ATG มีการตอบสนองแบบสมบูรณและบางสวน 57% และ 17% ตามลําดับ (level of
evidence II)
2.2 Androgen
มีรายงานพบวาใหอัตราการตอบสนองดีกวากลุมผูปวยไขกระดูกฝอรุนแรง26 สําหรับในประเทศไทย androgen
อาจมีที่ใชในผูปวยที่ไมสามารถใช ATG/ALG เนื่องจากราคาถูกและมีใชตามโรงพยาบาลทั่วไป รายงานโดย แสง
สุรีย จูฑา และคณะ27 พบวา 83% ของผูปวยตอบสนองตอ methenolone ขนาด 150 มก/วัน สําหรับ androgen ที่
ใชในประเทศไทยไดแก fluoxymesterone (HalotestineR) ขนาด 0.25-1.0 มก/กก/วัน, methenolone acetate
(PrimobolanR) ขนาด 0.25-3 มก/กก/วัน methyltestosterone (OretonR,MetandrenR) ขนาด 0.5-2 มก/กก/วัน
อมใตลิ้น nandrolone decanoate (Deca-DurabolinR) ขนาด 1-1.5 มก/กก/วัน ฉีดเขากลามสัปดาหละครั้งและ
testosterone enanthate (TestovironR) ขนาด 2-7 มก/กก ฉีดเขากลามสัปดาหละครั้ง
ในขณะนี้ยังนั้นไมมีการศึกษาที่แสดงผลแตกตางของอัตราการตอบสนองของยาแตละตัวที่ชัดเจน การ
เลือใชยาตัวใดขึ้นอยูกับปจจัยหลายอยางเชน ผลขางเคียงของยา ราคาและวิธีการใหยา เชน การฉีดยาเขากลาม
ในผูปวยที่มีเกร็ดเลือดตํ่าเสี่ยงตอการมีเลือดออก แตสะดวกในผูปวยที่ทานยาไมสมํ่าเสมอและมีราคาถูก
สําหรับ fluoxymesterone มีราคาถูกแตพบความผิดปกติของหนาที่การทํางานของตับไดบอย ผลขางเคียงอยาง
อี่นของ anrogen ไดแก virilization และภาวะนํ้าคั่ง ในผูปวยที่ตอบสนองดีควรใหยาติดตอกันอยางนอย1.5-2 ป
สําหรับความเห็นของผูเชี่ยวชาญเกี่ยวกับการเลือกใช androgen ชนิดใดเปนตัวแรกพบดังนี้ :-
fluoxymesterone, score 5.1 + 2.9; methenolone acetate, score 7.8 + 1.3 ; methyltestosterone, score
6.8 + 2.5 และ nandrolone decanote, score 2.4 + 1.0
กลาวโดยสรุปในผูปวยที่เปน non-severe aplastic anemia แนะนําใหใช immunosupressive
therapy เปนการรักษาแรกโดยใช ATG/ALG รวมกับ cyclosporin หรือใชตัวใดตัวหนึ่งเพียงตัวเดียว สําหรับใน
สถานที่ที่ไมสามารถใหยากดภูมคุมกันหรือมีปญหาเรื่องเศรษฐานะ แนะนําใหใช androgen ในการรักษา
(panel consensus score 8.5 + 1.2)
2.3 การรักษาแบบประคับประคอง
มีความสําคัญมากไดแก
1. การใหเลือดและเกร็ดเลือด พิจารณาให pack red cell ในกรณีที่มีอาการจากภาวะซีด ใหเกร็ดเลือดเมื่อมี
ปญหาเลือดออกจากเกร็ดเลือดตํ่า การใหเกร็ดเลือดเพื่อปองกันเลือดออก พิจารณาใหตอเมื่อระดับของ
เกร็ดเลือดนอยกวา 5 x109/ลิตร สําหรับผูปวยที่จะรักษาดวยการปลูกถายไขกระดูก ควรพยายามหลีกเลี่ยง
การใหเลือดหรือสวนประกอบของเลือดโดยไมจําเปน เพราะจากการศึกษาพบวาผูปวยที่ไดรับเลือดหรือ
สวนประกอบของเลือดกอนการปลูกถายไขกระดูก มีอัตราการรอดชีวิตนอยกวากลุมที่ไมไดรับเลือดหรือ

5
 สวนประกอบของเลือด28 ในกรณีที่จําเปน ควรหลีกเลี่ยงผูบริจาคที่เปนบุคคลในครอบครัว เพราะทําใหเกิด
graft rejection ตามมา
2. การติดเชื้อเปนสาเหตุการเสียชีวิตที่สําคัญโดยเฉพาะในผูปวยไขกระดูกฝอชนิดรุนแรง (ดูแนวทางการ
รักษาผูปวย febrete neutropenia, บทที่ 17)

อางอิง
1. Passweg JR, Socie G, Hinterberger W, et al. Bone marrow transplantation for severe aplastic
anemia: Has outcome improve?. Blood 1997;90:858-64
2. Gluckman E, Socie G, Devergie A, et al. Bone marrow transplantation in 107 patients with severe
aplastic anemia using cyclophosphamide and thoracoabdominal irradiation for conditioning:
long term follow-up. Blood 1991;78:2451-5
3. Champlin RE, Ho WG, Nimer SD, et al. Bone marrow transplantation for severe aplastic anemia.
Transplantation 1990;49:720 -4
4. Storb R, Etzioni R, Anasetti C, et al. Cyclophosphamide combined with antithymocyte globulin in
preparation for allogenic marrow transplants in patients with aplastic anemia. Blood 1994;84::941-9
5. Bortin MM, Horowitz MM, Rowlings PA, et al.1993 Progress report from the International Bone
Marrow Transplant Registry. Bone Marrow Transplant 1993;(12):97-104
6. Doney K, Leisenring W, Storb R, et al. Primary treatment of acquired aplastic anemia: Outcomes
with bone marrow transplantation and immunosuppressive therapy. Ann Int Med 1997;26:107-
115
7. Paquette LR, Tebyani N, Frane M, et al. Long term outcome of aplastic anemia in adults treated
with antithymocyte globulin Comparison with bone marrow transplantation. Blood 1995;85:283-
90
8. Bacigalupo A, Hows J, Gluckman E, et al. Bone marrow transplantation versus immnuno-
suppression for the treatment of severe aplastic anemia (SAA): A report of the EBMT SAA
working party. Br J Haematol 1988;70:177-182
9. Champlin R, Ho W, Peter R. Antithymocyte globulin treatment in-patients with aplastic anemia: a
prospective randomized trial. N Engl J Med ;308:113-8
10. Tichelli A, Socie G, Henry-Amar M, et al. Effective of immunosuppressive therapy in older
patients with aplastic anemia. Ann Intern Med 1999;130:193-201
11. Gluckman E, Esperou-Bourdeau H, Baruchel, A et al. Multicenter randomized study comparing
cyclosporin-A alone and antithymocyte globulin with prednisone for treatment of severe aplastic
anemia. Blood 1992 ;79:2540-6

6
12. Frickhofen N, Kaltwasser JP, Schrezenmeir H, et al. Treatment of aplastic anemia with
antithymocyte globulin and methyprednisone with or without cyclosporin. N Engl J Med 1991;
324(19)1297-1304
13. Bacigalupo A, Broccia G, Corda G, et al. Antithymocyte globulin, cyclosporin and granulocyte
stimulating factor in-patients with acquired severe aplastic anemia (SAA): A pilot study of the
EBMT SAA Working Party. Blood 1995 ; 85:1348-53
14. Rosenfeld SJ, Kimball J, Vining D et al. Intensive immunosuppression with antithymocyte
globulin and cyclosporin as treatment for severe aplastic anemia.Blood 1995;85:3058-65
15. Bacigalupo A, Hows CJ, Van Lint MT et al. Treatment of aplastic anemia with anitlymphocyte
globulin and methylprednisone with or without androgens: a randomized trial from the EBMT
working party. Br J Haem tol 1993;83:145-51
16. Champlin RE, Ho WG, Feig SA, et al. Do androgens enhance the response to antilymphocyte
globulin in patients with aplastic anemia? A prospective randomized trial. Blood 1985;66184-8
17. Bacigalupo A, Giordana D, Van Lint MT, et al. Bolus methyprednisolone in severe aplastic
anemia. N Engl J Med 1979;300:501-2
18. Issaragrisil S, Tangnai-Trisorana Y, Siriseriwan T et al. Methylprednisolone therapy in aplastic
anemia:Correlation of in vitro test and lymphocyte subsets with clinical response. Eur J Haematol
1988;40:343-9
19. Issaragrisri S, Piankijagum A. Methylprednisolone therapy in severe aplastic anemia. Int Med
1986;3226-9
20. Doney K, Pepe M, Storb R, et al. Immunosuppressive therapy of aplastic anemia: results of a
prospective, randomized trail of antithymocyte globulin (ATG), methylprednisolone and
oxymetholone to ATG, very high-dose methylprednisolone and oxymetholone. Blood
1992;79:2566-71
21. Garner FH, Juneja HS, et al. Androstane therapy to treat aplastic anemia in adults: an
uncontrolled pilot study. Br J Haematol 1987;65:295-300
22. Bruce M, Camitta E, Thomas D, et al. A prospective study of androgen and bone marrow
transplantation for treatment of severe aplastic anemia. Blood 1979;53:504-14
23. อนงค ซึ่งดํารง,ประเวศ วะสี. อะพลาสติกอะนีเมีย:การทดลองรักษาดวยเมธียเทสทอสเตอโรนในผูปวย 31
ราย. J Med Assoc Thai 1964;47:173-185
24. Isarangkura P, Hathirat P, Ratanabanangkoon K, et al. The prognosis of acquire aplastic anemia
in Thai children. J Med Ass Thai 1976;59:479-89
25. Marsh J, Schrezenmeier H, Martin P, et al. Prospective randomized multicenter study comparing
cyclosporin alone versus the combination of antithymocyte globulin and cyclosporin for the

7
 treatment of patients with nonsevere aplastic anemia: a report from EBMT SAA working party.
Blood 1999;93:2191-5
26. Najean Y. Long-term follow-up in patients with aplastic anemia: a study of 137 androgen-
areated patients survival more than two years. Am J Med 1981 ;71:543-51
27. แสงสุรีย จูฑา และคณะ. Methenolone treatment of aplastic anemia in Thailand. อายุรศาสตร
2527;3:72-5
28. Storb R, Thomas ED, Buckner CD, et al. Marrow transplantation in thirty “untransfused” patients
with severe aplastic anemia. Ann Intern Med 1980;92:30-6