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MANUAL DE URGENCIAS PEDIÁTRICASProf. Dr. Rodrigo Miranda CaballeroDIFERENCIAS DEL NIÑO Y ADULTO EN URGENCIAGUIA 1 (DR. RODRIGO MIRANDA)
- Organismo en desarrollo. La mayor mortalidad es durante el primer año de vida y en especial elprimer mes. Existe mayor susceptibilidad a microorganismos para los cuales el adulto ya haadquirido inmunidad.- Los accidentes constituyen, como grupo, la primera causa de muerte en el niño.- Hidrolabilidad por mayor contenido agua extracelular (30% peso). En adulto es (18%) el cual es unespacio más inestable que el intracelular.- Mayor recambio líquido diario, en el lactante, casi la mitad de su extracelular en 24 hrs, por mayormetabolismo y mayor consumo calórico.- Menor capacidad concentración renal y por lo tanto tendencia a la pérdida de agua, la diarreaaguda con deshidratación aguda, es la primera causa de muerte pediátrica en mundo en desarrollo yprovoca 3 millones de fallecidos al año.- Termolabilidad por mayor superficie corporal especialmente en neonato. Se enfrían fácil. Alnacer la cabeza es el 19% y disminuye al 9% a los 15 años.- Doble consumo oxigeno que adulto (8 ml x kg min.) Cae fácil en hipoxia. Vol. Corriente 6 ml. xkg.- El paro cardiaco rara vez es un evento primario y súbito, por el contrario, es el resultado de undeterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria (Hipoxia, Hipercapnia, Acidosis).- Respiración de predominio diafragmático y vía área muy colapsable (el flujo turbulento en el llantoaumenta la resistencia en más de treinta veces y una dismin. del radio a la mitad la aumenta en16 veces. El lactante < de 3 meses respira por la nariz y tiene lengua muy grande. La cabezagrande y el cuello corto produce tendencia a la flexión. la flexión y la extensión tienden a colapsarla traquea.- Vía área muy estrecha; gran obstrucción con un mínimo de edema, secreción o broncoespasmo.Laringe más alta con el ángulo entre base de lengua y glotis más agudo siendo más útil el laringorecto: (Glotis en C3 forma de embudo). Estrechez máxima en cricoides, más abajo de las cuerdasvocales. Epligotis corta en forma de herradura y fuera de eje en ángulo de 45o, con respecto a lafaringe, la traquea es difícil de intubar (también por lengua grande):- El 30% de los lactantes padecen anemia hipocroma por déficit de fierro.-
Tendencia al compromiso de múltiples órganos en traumatismos y al daño medular sinalteraciones radiológicos, también daño de órganos intratoraxicos con costillas indemnes.-
- Intensa respuesta vascular pulmonar por existencia de túnica media gruesa en ReciénNacido y primeros meses de vida con respuesta de contracción y aumento de la presiónvascular pulmonar ante hipoxia y acidosis. Músculos respiratorios poco resistentes a lafatiga.-
El síndrome de muerte súbita provoca muchas muertes, la mayoría son por aspiración yBronconeumonía (factor prevención).-
- Mediastino muy desplazable, el neumo a tensión dificulta el retorno venoso, el débito y laentrada de aire. Lactante tiene vol. eyección pequeño y el gasto cardíaco es muydependiente de la frecuencia.-
Tener presente que la taquicardia, taquipnea, colapso vascular, cianosis etc. pueden ser porcardiopatías congénitas, presentes en 1% de los Recién Nacidos. (¿ cirugia urgente?).-
La apendicitis y meningitis a menor edad más difusa la clínica y más díficil diagnóstico,él cual si es tardio es de pésimo pronóstico. Los vómitos asociados a compromiso sensorialsugieren un Reye. (encefalopatía con insuficiencia hepática).-
- Alta prevalencia de epilepsia 32x100 de 0 a 14 años. Un 5% de los menores de 5 añostienen convulsiones febriles. Alta frecuencia de intoxicaciones.Recordar que en los niños las neoplasisas son la 2da. Causa de muerte, como grupo, después de losaccidentes. El 40% son leucemia las que actualmente con diagnóstico precoz curan 75%.Aun fallecen en Chile más de 500 Recién Nacidos al año por Hipoxia / Asfixia. y más de 500menores de un año por neumopatías agudas, que son la 3
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causa de muerte en el menor de un año yla primera como causa aislada de 1 a 4 añosRequieren diagnóstico y tratamiento precoz.
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EVALUACION DEL NIÑO EN RIESGO
Dr. Rodrigo Miranda Caballero.
El primer problema que surge ante un niño enfermo o accidentado es reconocer a tiempo suriesgo ya que múltiples cuadros clínicos pueden evolucionar progresivamente hacia la agravaciónhasta llegar a la máxima complicación que es el coma, el shock, la hipertensión endocraneana ,lainsuficiencia respiratoria y el paro respiratorio. Si la falla respiratoria o el paro respiratorio sontratados oportunamente es probable la recuperación sin daño neurológico. Si el paro respiratorio o elshock,a través de la hipoxia,isquemia y acidosis se complican de paro cardíaco el pronóstico essombrío. La sobrevida de los niños después de un paro cardíaco es muy baja.La evaluación inicial no debe ocupar más de un minuto. Iniciar de inmediato el manejo de urgencia.Debe actuarse según el A, B, C, D y E. internacionalmente aceptado:El primer punto es A) permeabilizar la vía aérea, B) ventilar adecuadamente con oxígeno al 100% C)controlar cualquier hemorragia, asegurar el funcionamiento cardiaco, restablecer la volemia D)normalizar la presión intracraneana y descartar hematomas intracraneanos, E), lo cual se refiere a unexamen completo.
¿Qué signos deben ser reconocidos precozmente?
Evaluar vía aerea (A) y Respiración (B).
- Taquipnea (Ej.: sobre 60 en un lactante), sobre 50 de 2 a 5 años, sobre 40 de 5 a 12 años. Signoprecoz de falla respiratoria, acidosis metabólica o shock.¿Neumonia?- Bradipnea o respiración irregular es siempre un signo de gravedad.(A veces preterminal.).- Disminución de la expansión pulmonar o de los ruidos respiratorios e hipersonoridad en elneumotorax a presión.- Estridor inspiratorio que orienta a obstrucción alta. (Traqueal o laringea, cuerpo extraño oepiglotitis).- Espiración prolongada o sibilancias que orientan a obstrucción baja. Bronquios pequeños. (asma ,bronquiolitis, síndrome bronquial obstructivo).- Aumento del trabajo respiratorio expresado por quejido, retracción, tiraje o aleteo nasal.- Cianosis central que es un signo de hipoxia severa aunque tardío. También una satur oxigeno <90%.
Evaluar la circulación (C) (Masaje cardíaco en caso de paro) Interesa anticiparse al paro y diagnosticar el shock inicial.
- Taquicardia sobre 160 en un lactante por hipovolemia, hipoxia. Bradicardia la que suele ser porhipoxemia y acidosis / prolongadas, es un signo de extrema gravedad. (Previa a una asistolía).- Enfriamiento distal, palidez, taquicardia, lento llene capilar y disminución de la presión del pulsoson signos de shock que anteceden la hipotensión arterial. La caida de ésta es signo quehabitualmente antecede al paro.- Hepatomegalia, soplo, galope, arritmia y cianosis orientan a cardiopatía.
Evaluar el compromiso del Sistema Nervioso Central (D)
- Compromiso sensorial ¿Está alerta, responde a la voz, al dolor, o no responde? «Lo noto raro», « sele va la vista», « se anda quedando», pueden ser múltiples causas como insuficiencia circulatoria,hipoxia, hipercapnia, hipertensión endocraneana, herniaciones cerebrales o cerebelosasintoxicaciones, meningitis, Reyé, etc.- Convulsiones o temblores ¿Meningitis?- ¿ Existe anisocoria o falla de reflejo a la luz? ¿ se acompaña de déficit motor? Son signos dealteración encefálica severa.¿Hematoma epi o subdural?.- El compromiso cerebral al deprimir la respiración con bradipnea atenúa la respuesta de trabajorespiratorio y produce además hipertensión y bradicardia.
Evaluar el examen físico general (E)
- Descartar neumotorax a presión, hemotorax masivo, tamponamiento cardíaco, neumo abierto.- Hipertermia o hipotermia ¿Sepsis? En diarrea o vómitos ¿Deshidratación?- Abdominal ¿Apendicitis? ¿Obstrucción? ¿Perforación? ¿Ruptura? ¿Hemorragia?- Signos de agotamiento en un niño con dificultad o trabajo respiratorio prolongado.- La palidez indica falla de perfusión por ejemplo en una hipovolemia, pero puede ser por una anemiaadquiriendo importancia por su frecuencia, la hipocroma por déficit de fierro en lactante y laleucemia en el niño mayor cuyo diagnóstico precoz mejora el pronóstico.- Diuresis de menos de 1 ml x Kg x hora es signo de hipoperfusión renal. (¿Shock, rotura pédiculo?)- El nacimiento de un prematuro de 32 semanas o menos presupone la posibilidad de necesitar deventilación artificial con bolsa-máscara y a veces intubación endrotraqueal, También en aspiraciónde meconio en casos de hipoxia de Recién Nacido de término.
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CONCEPTO DE URGENCIA PEDIATRICA
Dr. Rodrigo Miranda Caballero.
La principal característica de los pacientes que deben ser ingresados en las unidades deUrgencia. es la de presentar alteraciones fisiopatológicas que amenazan seriamente su homeostasis yque por lo tanto, ponen en grave riesgo su existencia, requiriendo supervisión constante ytratamiento altamente especializado.Desde que Claude Bernard introdujo el concepto de medio interno, se ha ido teniendo cada vez mayorconciencia de la importancia que significan una seria de constantes biológicas para un adecuado funcionamientoenzimático a nivel celular.A pesar de la diversidad anatómica y funcional de los distintos tejidos (conectivo,nervioso, sanguíneo, renal, hepático, pulmonar), muchas características les son comunes y requierenun medio interno constante.Los ácidos nucleicos y las proteinas son las moléculas más importantes en los procesosvitales. Los primeros almacenan la información genetica en el nucleo celular y la transmiten alcitoplasma por los ribonucleicos mensajeros.El ATP almacena energía al fosforilar el ADP y la libera para su utilización por la célula.La energía en forma de electrones provenientes de la oxidación de los nutrientes inducen lafosforilación del ADP para formar el ATP.Todas las células necesitan oxígeno y nutrientes para obtener energía a través demecanismos básicamente similares y eliminan productos terminales o desechos.El constituyente fundamental del organismo y el medio en el cual se desarrollan todas lasreacciones y procesos propios de la vida es el agua, actúa como el solvente de los espaciosintracelular y extracelular.El contenido hídrico es cada vez mayor a medida que descendemos en la edad cronológica yes así como en el lactante menor y recién nacido llega a corresponder al 75% del peso corporal.El agua se encuentra en constante movimiento a nivel de los compartimientos intracelular,intersticial y vascular por acción de los mecanismos de circulación sanguínea y de difusión, llevandoel oxígeno y nutrientes a la celula y eliminando los desechos.Las alteraciones del volumen y distribución del líquido alteran estructural y funcionalmentea las células al variar su tamaño, forma, perfusión, y van a significar graves consecuenciasfisiopatológicas. Ejemplo de ello son la deshidratación, sobrehidratación, shock, edema cerebral,edema pulmonar.La relación entre agua y solutos determina la osmolaridad y mantienen, en gran parte, laestabilidad de la distribución hídrica, regulada por la sed, la hormona antidiurética y la aldosterona.Es así como al disminuir la osmolaridad del extracelular en una depleción de sodio se produce una importante entrada de líquido a la célula,de tal modo que los tejidos se tumefactan, provocándose gravísimos trastornos como el edema cerebral y edema de los túbulos renales que puedenocasionar paro respiratorio e insuficiencia renal, respectivamente. Lo contrario ocurre cuando por una hipernatremia al subir la osmolaridad extracelularsale líquido de la célula para equilibrar la presión osmótica y se produce a nivel cerebral una reducción de tamaño de las células con tracción de senosvasculares y hemorragias encefálicas.Otros cuadros clínicos que frecuentemente elevan la osmolaridad plasmática son lainsuficiencia renal aguda por gran acumulación de urea y el coma diabético en que existe unahiperglicemia.Los electrolitos constituyen otro grupo de factores cuya constancia es fundamental para elnormal funcionamiento orgánico. Además de cumplir cada uno importantes papeles, tanto a nivelintra como extracelular, les cabe uno de conjunto en la mantención de la electroneutralidad, lasdiferencias de potencial de membranas que hacen posible la excitabilidad neuromuscular, la presiónosmótica y el equilibrio acidobásico.Es así como los trastornos (por ejemplo, del potasio) se traducen en problemas del ritmocardíaco, de la motilidad gastrointestinal, de la osmolaridad y del equilibrio acidobásico. Notablesson también los efectos que tienen sobre la excitabilidad neuromuscular los trastornos del sodio,calcio e hidrógeno.El adecuado funcionamiento celular requiere también el mantenimiento del pH dentro de límites relativamente estrechos.El metabolismo está produciendo incesantemente ácidos y CO
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, los que son constantementeeliminados. Los sistemas fisiológicos, como el pulmón y el riñón, le permiten deshacerse en formaadecuada de esta sobrecarga ácida. El pulmón elimina diariamnete alrededor de 11000 mEq por 1.73m2 de superfcie corporal y el riñón más o menos 60 mEq x 1.73 m2. Además existe una serie debuffer, como las proteínas, hemoglobina, bicarbonato y fosfato, que le permiten neutralizar cualquiersobrecarga ácida o básica que atente contra la estabilidad del pH.Es importante tener presente la reacción fundamental del bicarbonato ácido carbónico (parbuffer formado por un ácido débil y su base conjugada):CO
2
+H
2
O
×
H
2
CO
3
×
H+HCO-
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El CO2 que se produce constantemente por el metabolismo proporciona una fuenteinagotable de sustrato. Además, el CO2 disuelto está en equilibrio con el CO2 gaseoso alveolar quese está intercambiando a nivel pulmonar. Por lo tanto, el sistema funciona como un sistema abierto,susceptible de eliminar mayor o menor cantidad según varie la ventilación pulmonar.
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