Manejo Clínico da Dengue

O texto que apresentaremos a seguir teve como base o Manual

de Diagnóstico e Manejo Clínico da Dengue do Ministério da Saúde,
disponível em sua versão completa nesse CD, e outros dados da
literatura especializada, cujas referências estão também disponíveis
no CD.

Nosso objetivo é que, ao final dessa leitura, você se sinta capaz

de suspeitar e diagnosticar clinicamente a dengue, solicitar os
exames complementares indicados e conduzir adequadamente o
tratamento do seu paciente com dengue.

Em outras palavras, você vai aprender o manejo clínico da

dengue. Para isso, organizamos o texto em forma de perguntas para
dar destaque e clareza as questões que envolvem o manejo da
doença.

Quando suspeitar de dengue?

Todo paciente com doença febril aguda com duração de até sete
dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas:

• cefaléia;
• dor retroorbitária;
• mialgia;
• artralgia;
• prostração;
• exantema.

associados ou não à presença de hemorragias. Além desses sintomas,

deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área de transmissão de
dengue ou tenha sido registrada a presença de Aedes aegypti.
TODO CASO SUSPEITO DEVE SER NOTIFICADO À VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA

O que deve ser valorizado na anamnese e no exame físico do

seu paciente suspeito de dengue?

Deve ser investigada a cronologia dos sintomas e sinais, as

características da febre e a presença dos sinais de alerta/alarme.

Do ponto de vista epidemiológico, devemos pesquisar a

presença de casos semelhantes ao do paciente em seu bairro ou
próximo ao seu local de trabalho, ou se o paciente se deslocou para
outras regiões nos últimos 15 dias.

Não esquecer de verificar a co-existência de doenças crônicas

como diabetes mellitus, hipertensão arterial, DPOC, doenças
hematológicas crônicas, especialmente a anemia falciforme, doença
renal crônica, doença cardiovascular grave, doença cloridropéptica e
doenças auto-imunes. Há relato de episódio prévio de dengue?

Alguns medicamentos tais com imunossupressores,

antiinflamatórios, anticoagulantes e antiagregantes plaquetários
podem agravar a evolução do dengue e, por essa razão, seu uso deve
ser investigado.

No exame físico, verificar:

• Pressão arterial em duas posições: sentado/deitado e

ortostatismo;
• Presença de febre;
• Hepatomegalia, ascite, dor abdominal;
• Estado de hidratação, peso;
• Nível de consciência, sinais de irritação meníngea;
• Prova do Laço.
O que deve ser considerado episódio prévio de dengue?

Pacientes com história pregressa de:

• Sorologia positiva para dengue;

• Sintomatologia de dengue sem resultado de exame negativo.

Quais são os sinais de alerta/alarme?

• Dor abdominal intensa e contínua;

• Vômitos persistentes;
• Hepatomegalia dolorosa;
• Desconforto respiratório;
• Hipotensão arterial;
• Pressão arterial convergente;
• Hipotermia e sudorese;
• Taquicardia (FC>100 bpm em repouso);
• Lipotímia;
• Cianose.

Como é feita a Prova do Laço?

1. A prova do laço deverá ser realizada obrigatoriamente em todos

os casos suspeitos de dengue durante o exame físico.
2. Desenhar, no antebraço do paciente, uma área ao redor do seu
polegar, ou delimitar um quadrado de 2,5 por 2,5 cm. (sentada
ou deitada)
3. Verificar a pressão arterial (PA), com o paciente sentado ou
deitado. Calcular o valor médio: (PA sistólica + PA diastólica)/2.
4. Insuflar novamente o manguito até o valor médio e aguardar
por 5 minutos (em crianças 3 minutos) ou até o aparecimento
das petéquias.
5. Contar o número de petéquias dentro da marcação feita
previamente no antebraço do paciente.
 6. Considerar positiva quando houver 20 ou mais petéquias em
adultos ou 10 ou mais em crianças
7. A prova do laço é importante para a triagem do paciente
suspeito de dengue, pois pode ser a única manifestação
hemorrágica de casos complicados ou da febre hemorrágica do
dengue (FHD).

Diante de um paciente com suspeita de dengue, que exames

devemos solicitar?

• Sorologia para dengue, após o 6º dia do início dos sintomas,

em todos os suspeitos;
• Isolamento viral, nos primeiros cinco dias de início dos
sintomas, em pacientes com manifestações hemorrágicas.

A classificação do dengue, segundo a Organização Mundial de

Saúde, é retrospectiva e depende de critérios clínicos e laboratoriais
que nem sempre estão disponíveis nos primeiros dias da doença. É
perfeitamente possível que um paciente com dengue, apresentando
febre, mialgia e dor retroorbitária, por exemplo, evolua sem qualquer
complicação, ou pode ser que, no 5º dia de doença, sem febre,
surjam dispnéia, dor abdominal e hematêmese com evolução
gravíssima para FHD/SCD. Por essas razões, o Ministério da Saúde
propõe uma abordagem CLÍNICO-EVOLUTIVA.

GRUPO A:

Caso SUSPEITO de dengue SEM manifestações hemorrágicas

espontâneas e SEM sinais de alerta/alarme. O Grupo A corresponde
ao Dengue Clássico da classificação da OMS.

Os pacientes desse grupo poderão ser atendidos nas unidades

básicas de saúde.
COMO PROCEDER?

1. Confirmar o diagnóstico por meio da sorologia específica.

2. Hemoglobina, hematócrito, plaquetas e leucograma devem ser
solicitados apenas para os pacientes com idade acima de 65
anos, para as gestantes e para os pacientes com doenças
crônicas tais com hipertensão arterial, diabetes mellitus, DPOC,
doenças hematológicas ? especialmente anemia falciforme,
doenças renais, doenças cardiovasculares graves, doença
cloridropéptica e doenças auto-imunes.
3. Iniciar a hidratação oral calculando 60 a 80 mL/kg/dia, sendo
1/3 de solução salina e 2/3 de líquidos caseiros tais com suco
de frutas, água, água de coco, chás.
4. Sintomáticos: para dor e febre podem ser usados a dipirona e o
acetaminofen em suas dosagens habituais.

Em virtude de suas propriedades anti-agregantes plaquetárias,

os antiinflamatórios não hormonais e o ácido acetilsalicílico NÃO
podem ser usados por pacientes com dengue. Não esquecer de
repor as perdas que eventualmente possam ocorrer por
vômitos e diarréia. Podem ser usados metoclopramida,
bromoprida, alisaprida ou dimenidrinato. Loratadina, cetirizina,
hidroxizine e dexclofeniramina podem ser usados nos casos de
prurido mais intenso e incomodativo.

5. Orientações aos pacientes e seus familiares, retornos:

o o paciente e seus familiares deverão ser orientados no
sentido de identificar os sinais de alerta/alarme, sendo o
RETORNO IMEDIATO ao surgimento de qualquer um dos
referidos sinais.
o ao desaparecer a febre do segundo ao sexto dia de
doença - inicia-se nova fase crítica, com risco de surgirem
 complicações e, por essa razão, o paciente deverá ser
reavaliado no primeiro dia desse período.

GRUPO B

Caso suspeito de dengue, SEM sinais de alerta, porém COM

manifestações hemorrágicas espontâneas , prova do laço positiva e
ausência de sinais de alerta/alarme.

Você poderá atender esse paciente na unidade básica de saúde

e, sua evolução poderá ocorrer de tal forma que não será necessário
referenciá-lo para unidades de maior complexidade. Entretanto,
dependendo de sua evolução, o paciente do chamado GRUPO B,
poderá necessitar de leito de observação em unidades de urgência ou
em hospitais de maior complexidade.

COMO PROCEDER?

1. Confirmar o diagnóstico por meio da sorologia específica.

2. Hemoglobina, hematócrito, leucograma e contagem de
plaquetas deverão ser solicitados para TODOS os pacientes.
3. Iniciar a hidratação oral e os sintomáticos quando necessário,
da mesma forma como indicado para os pacientes do Grupo A.
4. Se os exames complementares hemoglobina, hematócrito,
leucograma e plaquetas ?estiverem normais, você continuará
com a hidratação oral domiciliar e vai orientar o paciente e seus
familiares na identificação dos sinais de alerta/alarme e sobre
as condições dos retornos para reavaliação.
5. Se o hematócrito estiver aumentado até 10% acima de seu
valor basal, você vai manter o tratamento iniciado. No caso de
você não ter acesso aos valores basais do hematócrito, use as
seguintes faixas de valores como referência:
o Crianças : hematócrito = 38% e = 42%
o Mulheres: hematócrito = 40% e = 44%
 o Homens: hematócrito = 45% e = 50%

Associado a esses valores de hematócrito, e estando as

plaquetas entre 50 e 100 000 células/mm³, você deve
continuar o tratamento em regime ambulatorial, com
hidratação oral, sintomáticos e recomendações sobre os sinais
de alerta/alarme.

O que muda nessa situação?

O paciente deverá voltar para ser reavaliado em 24 horas

e, nesse retorno, ele será submetido a novo estadiamento,
repetindo-se o hemograma.

6. Se o seu paciente apresentar hematócrito AUMENTADO em

mais de 10% acima do valor basal ou > 42% nas crianças, >
44% nas mulheres e >50% nos homens; além de
plaquetopenia < 50 000 células/mm³, você deverá iniciar
hidratação oral ou parenteral em LEITO DE OBSERVAÇÃO, sob
supervisão médica por um período mínimo de seis horas, com
reavaliações clínica e laboratorial (hematócrito) periódicas.

É sempre bom lembrar que:

o Você NÃO deve esperar a confirmação sorológica do

dengue para iniciar o tratamento.

o Se o seu paciente desenvolver qualquer sinal de

alerta/alarme ou se houver aumento do hematócrito na
vigência de hidratação, ele deverá ser internado.
 o Os pacientes com plaquetopenia <20 000 células/mm³,
SEM repercussões clínicas, também deverão permanecer
internados com reavaliações clínica e laboratorial a cada
seis horas.

GRUPOS C e D

Caso suspeito de dengue com algum sinal de alerta/alarme ou

em choque, podendo apresentar ou não manifestações hemorrágicas.
Nesses dois grupos estão os pacientes mais graves e essa
classificação corresponde à febre hemorrágica do dengue (FHD) e à
síndrome do choque por dengue (SCD).

Nos pacientes com essas características você deverá iniciar

hidratação venosa imediatamente. Dependendo de onde ocorrer o
atendimento inicial, poderá ser necessário transferi-lo para unidades
de maior complexidade. Não espere a transferência para iniciar a
hidratação venosa, caso contrário você corre o risco de perder seu
paciente!

COMO PROCEDER?

1. Confirmar o diagnóstico por meio da sorologia para dengue.

2. Hematócrito, hemoglobina, leucograma e contagem de
plaquetas deverão ser solicitados para todos os pacientes.
Outros exames poderão ser necessários tais como gasometria,
ionograma,função renal, função hepática, coagulograma, líquor,
exames de imagem, etc.

Quais as diferenças clínicas entre os pacientes do grupo C e os do

grupo B? Existem diferenças na abordagem dos pacientes desses dois
grupos?
 Como você viu, os pacientes dos grupos C e D se caracterizam por
serem casos suspeitos de dengue que tem algum sinal de
alerta/alarme, podendo apresentar ou não manifestações
hemorrágicas.

Os pacientes do grupo C diferem dos pacientes do grupo D por

NÃO apresentarem HIPOTENSÃO. Seu tratamento inclui sintomáticos
e hidratação venosa sob supervisão médica em regime de internação
hospitalar por um período mínimo de 24 horas. A primeira fase da
hidratação deve ser realizada em quatro horas, 25 mL/kg , sendo um
terço do volume na forma de solução salina isotônica. Após as
primeiras 4 horas de hidratação venosa, o paciente deverá ser
reavaliado clinicamente e o hematócrito deve ser repetido.

Se houver melhora clínica e laboratorial, passar para a etapa

seguinte, denominada etapa de manutenção.

Por outro lado, se o paciente apresentar resposta inadequada ao

tratamento, ele deverá ser abordado como paciente com
HIPOTENSÃO do grupo D.

Os pacientes do grupo D diferem dos pacientes do grupo C por

apresentarem pressão convergente, HIPOTENSÃO ou CHOQUE.

A abordagem inicial do paciente do grupo D é praticamente igual à

do grupo C e inclui internação hospitalar por pelo menos 24 horas,
hidratação venosa sob supervisão médica e reavaliações clínicas a
cada 15 – 30 minutos. Seu paciente pode melhorar rapidamente, de
modo a ser tratado como paciente do grupo C, ou pode evoluir mal,
necessitando transferência para unidade de tratamento intensivo.

Avaliar a hemoconcentração por meio do hematócrito é a melhor

maneira de verificar a resposta ao tratamento e acompanhar os
pacientes dos grupos C e D.
 Eventualmente, poderá ser necessário transfundir hemácias ou
expansores plasmáticos.

Quais são os critérios de internação hospitalar?

• Presença de sinais de alerta/alarme;

• Recusa na ingestão de alimentos e líquidos;
• Comprometimento respiratório: dor torácica, dificuldade
respiratória, diminuição dos sons respiratórios ou outros sinais
de gravidade;
• Plaquetas abaixo de 20 000 células/mm³, independentemente
de manifestações hemorrágicas;
• Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde.

Quais são os critérios de alta hospitalar?

Para receber alta hospitalar seu paciente precisa preencher TODOS

os SEIS critérios a seguir:

• Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de antitérmicos.

• Melhora clínica evidente.
• Hematócrito normal e estável por 24 horas.
• Plaquetas em elevação e acima de 50 000 células/mm³
• Estabilização hemodinâmica durante 24 horas.
• Derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica.

Veja, nas referências bibliográficas, a publicação do Ministério da

Saúde: Dengue - Diagnóstico e Manejo Clínico, 2ª edição,
2005.

Lá, você encontrará mais detalhes sobre o manejo clínico do

dengue, inclusive a hidratação oral e venosa passo-a-passo, a
correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos, como proceder nos
óbitos suspeitos de dengue e a classificação final do caso que será
sempre retrospectiva.

MANEJO CLÍNICO DA DENGUE NA CRIANÇA

Nesse texto você vai conhecer as particularidades do manejo

clínico do dengue na criança. São informações importantes e muitas
dicas, como por exemplo, como calcular o peso da criança quando
não se tem balança; quais são os valores de referência para pressão
arterial em crianças e muitas outras que vão ajudá-lo a diagnosticar e
tratar a criança com dengue.

Na maioria das vezes, o dengue na criança apresenta-se como

quadro febril agudo acompanhado de sintomatologia inespecífica
como geralmente ocorre com as doenças infecciosas na infância. As
manifestações clínicas inespecíficas que acompanham a febre são
apatia ou sonolência, recusa alimentar, vômitos , diarréia ou fezes
amolecidas.

Nos menores de dois anos de idade, especialmente nos

menores de seis meses, choro persistente, adinamia, irritabilidade
podem ser a tradução de mialgia, artralgia e cefaléia.

Portanto, não espere um ?quadro clínico específico? do dengue

na criança, principalmente no lactente. O dengue da criança, em sua
fase inicial, é igualzinho a qualquer virose. Chama a atenção a
AUSÊNCIA de manifestações respiratórias, não há coriza, não há
tosse.

Na criança, como no adulto, as formas graves sobrevém em

torno do terceiro dia de doença, entretanto, diferentemente do
adulto, ode haver ou não defervescência da febre.
 O agravamento geralmente é súbito, ao contrário do adulto no
qual isso ocorre de forma gradual.

Você deve se lembrar que, na criança menor de 5 anos, o inicio

da doença pode passar despercebido, e o quadro grave ser
identificado como a primeira manifestação clínica.

Havendo suspeita de dengue na criança, você deve pesquisar a

ocorrência de hematêmese e melena e a historia pregressa de
manifestações alérgicas tais como asma e dermatite atópica.

Nos pacientes menores de seis meses de idade, é de grande

importância investigar a historia materna de dengue considerando a
possibilidade de passagem de anticorpos maternos para a criança.

Ao realizar a "prova do laço" na criança, usar sempre o

manguito adequado que deve ocupar dois terços do comprimento do
braço do paciente. Mantenha o manguito inflado na pressão média
durante 3 minutos. A prova será considerada positiva na presença de
10 ou mais petéquias no campo analisado.

Como vimos, o manguito deverá permanecer inflado na

PRESSÃO MÉDIA da criança que deve ser medida com MANGUITO
ADEQUADO.

Na abordagem da dengue, seja no adulto ou na criança, a

hidratação oral ou venosa e a observação clinica do paciente são de
importância fundamental.

A hipotensão arterial é sinal de alerta/alarme e sua ocorrência

deve ser detectada precocemente. Alem disso, para hidratarmos
nosso paciente temos que calcular o volume líquido/tempo,
considerando o peso do doente.
 Na impossibilidade de pesar a criança, seu peso poderá ser
calculado por meio de fórmula simples, obtendo-se valor próximo do
real.

• Para lactentes de 3 a 12 meses:

P = idade em meses x 0,5 + 4,5

• Para crianças de 1 a 8 anos

P = idade em anos x 2 + 8,5

Para determinarmos a hipotensão arterial na criança, além de

usarmos o manguito adequado ocupando dois terços do comprimento
do braço do paciente, temos que conhecer os valores de referência da
pressão arterial em crianças.

RN até 92 horas de vida:

• Sistólica = 60 a 90 mmHg
• Diastólica = 20 a 60 mmHg

Lactentes menores de 1 anos de idade

• Sistólica = 87 a 105 mmHg

• Diastólica = 53 a 66 mmHg

Crianças maiores de 1 ano de idade (percentil 50)

• Sistólica = idade em anos x 2 + 90

Crianças maiores de 1 ano de idade (percentil 5)

• Sistólica = idade em anos x 2 + 70

Caracteriza-se a hipotensão arterial pelo encontro de PA sistólica

abaixo dos valores de referência.
 No manejo clínico da dengue no adulto vimos a classificação
dinâmica da doença nos grupos A, B, C e D. Esse estadiamento é
válido para a criança, assim como as medidas de reavaliação e
solicitação de exames complementares.

Vamos tratar aqui principalmente das peculiaridades da hidratação

da criança com dengue, considerando a classificação dinâmica da
doença.

GRUPO A

Orientar hidratação oral em domicílio de forma precoce e

abundante com líquidos caseiros (água, chás, suco de frutas, água de
côco, soro caseiro) e soro de reidratação, utilizando os meios mais
adequados à idade e aos hábitos do paciente.

Para repor as necessidades básicas em crianças menores de 2

anos de idade, são necessários 50 a 100 mL de líquidos (1/4 a ½
copo) em 4 horas. Para crianças com mais de 2 anos de idade
recomendamos 100 a 200 mL (1/2 a 1 copo) em 4 horas.

Não esquecer de repor as perdas que eventualmente possam

ocorrer por vômitos ou diarréia.

GRUPO B

Enquanto aguardamos o hemograma, a hidratação oral será

exatamente como fizemos para os pacientes do GRUPO A.

Caso o hematócrito estiver aumentado em até 10% acima do valor

basal, podemos manter a hidratação oral. Se não for possível obter o
hematócrito, considerar os seguintes valores como referência nas
diversas faixas etárias:

• Menor que 1 mês: Ht 51%

 • 2 a 6 meses: Ht 35%
• 6 meses a 2 anos: Ht 36%
• 2 a 6 anos: Ht 37%
• 6 a 12 anos: Ht 38 a 42%

Caso o hematócrito se encontre aumentado acima de 10% do

basal ou acima de 42%, iniciar hidratação oral sob OBSERVAÇÃO da
equipe de saúde, verificando a necessidade de hidratação parenteral.
Essa deve ser feita com Soro Fisiológico ou com Ringer Lactato, 20
mL/Kg em duas horas, reavaliando clinicamente o paciente,
verificando seu estado de hidratação e a diurese.

Aproveitamos para relembrar que considera-se diurese normal na

criança a eliminação de 1,5 a 4 mL de urina por quilo de peso em
uma hora, com densidade de 1004 a 1008.

Os pacientes dos grupos C e D serão hidratados em duas fases:

reposição rápida e hidratação de manutenção.

A reposição rápida consiste em hidratação venosa com Soro

Fisiológico (NaCl 0,9%) ou Ringer Lactato, 20 mL por quilo de peso,
em infusão rápida, em 30 minutos. Você deverá reavaliar
clinicamente seu paciente e,se necessário, repetir a expansão até 3
vezes.

Havendo melhora, iniciar a hidratação de manutenção, durante 8 a

12 horas, de acordo com as necessidades hídricas e conforme as
seguintes regras:

• crianças com peso corporal até 10 kg: 100 mL/kg/dia.

• entre 10 e 20 kg: 1 000 mL + 50 mL/kg/dia para cada quilo
acima de 10 kg.
 • crianças com peso corporal acima de 20 kg: 1 500 mL +
20mL/kg/dia para cada quilo de peso acima de 20 kg.

Os pacientes dos grupos C e D têm que ser continuamente

reavaliados, repetindo-se o hematócrito a cada 4 horas e a contagem
de plaquetas a cada 12 horas.

Se não houver melhora ou caso o hematócrito permaneça em

elevação, pensar na possibilidade de edema agudo do pulmão e
proceder à expansão plasma com albumina 20%, meio a 1g/kg/dia
EV em duas horas.

Outras dicas importantes para você cuidar de seu paciente com

dengue.

1. Banhos frios ajudam a aliviar o prurido.

2. A febre é geralmente a primeira manifestação, de início
repentino, superior a 38ºC.
3. É raro o aparecimento de sintoma respiratório. Sua presença
leva à suspeita de gripe ou resfriado, ou, se associado com
exantema lembra rubéola e sarampo.
4. Febre com exantema, garganta inflamada e língua saburrosa
(branca} deve levar à suspeita de escarlatina.
5. Nas crianças pequenas os sintomas mais freqüentes são: febre,
exantema,vômitos e dor abdominal.

O exantema sempre aparece de uma vez, não apresentando

seqüência na distribuição, podendo ser muito pruriginoso. Pode
aparecer em partes do corpo ou atingir o corpo todo, inclusive as
mãos. Eventualmente pode ser confluente.

Como você pôde constatar, o mais importante é PENSAR em

dengue na criança com febre e outros sintomas gerais de infecção
tais como vômitos e diarréia, na AUSÊNCIA de sintomatologia
respiratória, e iniciar a abordagem dessa criança de acordo com as
normas do manejo clínico do dengue que você acaba de ler.