Guía de Asma 1 Parte

El asma
en atención primaria
Guía de práctica clínica

basada en la evidencia
El asma en atención primaria
AUTORES
Grupo de trabajo sobre Patología Respiratoria de la
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria
COORDINADOR
Pablo J. Martín Olmedo
MIEMBROS
Vicente A. Corral Aliseda
Esperanza García Martí
Miguel Guillén Rodríguez
Antonio J. Madueño Caro
Pedro Schwartz Calero
Miguel Solís de Dios
© SAMFYC (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria)
Edita: SAMFYC
c/ Arriola 4, bajo D
18001 - Granada
Tfno: (958) 80 42 01 - Fax: (958) 80 42 02
I.S.B.N.: 84-8144-
Depóstio Legal: Gr- -01
Printed in Spain
Reservados todos los derechos. Queda prohibida la reproducción parcial o total de esta obra.
4
ÍNDICE
1. Introducción ............................................................................. 7
2. Definición ................................................................................ 11
3. Diagnóstico del asma ............................................................ 13
4. Clasificación ........................................................................... 37
5. Tratamiento del asma ........................................................... 41
6. Control de desencadenantes y factores ambientales ........ 55
7. Sistemas de inhalación ......................................................... 67
8. La educación del paciente asmático .................................... 85
9. Las crisis asmáticas en atención primaria ......................... 99
10. Asma en situaciones especiales ......................................... 115
11. Organización de los cuidados al paciente asmático

en atención primaria ........................................................... 133
5
6
Introducción
PREVALENCIA
En los últimos años pocas entidades nosológicas han supuesto un pro-

blema de salud pública equiparable al del asma bronquial.
Según datos publicados recientemente por la OMS, se estima que a

nivel mundial la enfermedad podría estar afectando a entre 100 y 150 mi-
llones de personas y ocasionar una mortalidad directa anual a 2 millones
de personas.
En la actualidad disponemos de datos de dos grandes estudios, el

European Community Respiratory Health Survey (ECRHS), que estudia po-
blación adulta joven, y el International Study on Asthma and Allaergies in
Children (ISAAC), que estudia a niños. Ambos estudios ponen de manifiesto
una gran variabilidad en la distribución espacial del asma. En Europa por
ejemplo y según los datos del ECRHS, encontramos una prevalencia de
asma -autodeclaración de ataques de asma o tomar medicación antiasmática-
en el año previo de un 8% en Reino Unido, un 5% en Irlanda o un 2% en
Grecia, mientras que en Australia y Nueva Zelanda esta cifra alcanza el 11%1,2.
En España, a través del Estudio Europeo del Asma3, disponemos de

datos de prevalencia de asma en cinco provincias españolas en adultos en-
tre 20 y 44 años, considerándose asma a la asociación de síntomas relacio-
nados con asma e hiperreactiviadad bronquial. Las cifras van desde un 1%
en Huelva, 1,1% en Galdakao, 1,7% en Oviedo, 3,5% en Barcelona a un
4,7% en Albacete. Si consideramos sólo la prevalencia de síntomas relacio-
nados con asma obtenemos cifras entre un 4,9% en Galdakao a un 14,6%
en Huelva.
Dentro del estudio ISAAC, en España se estudiaron 9 áreas (Almería y

Cádiz entre ellas) y se pone también de manifiesto la variabilidad geográfi-
ca, con unas cifras globales en torno al 7% de síntomas relacionados con
asma. Las prevalencias más bajas se dieron en Almería, Castellón y Valen-
cia y las más altas en Bilbao, Barcelona y Bahía de Cádiz4. Otro estudio
llevado a cabo en la ciudad de Huelva nos habla de una prevalencia del
11,6% de síntomas sugestivos de asma en niños entre 6º y 8º de EGB5.
7
EL ASMA EN ATENCION PRIMARIA
La trascendencia de esta patología sobre el primer nivel asistencial viene

determinada por varios factores entre los que sin duda destaca su elevada
prevalencia, la cronicidad de su evolución y su gran variabilidad tanto entre
los distintos pacientes como en un mismo individuo.
Por su condición de cronicidad, el asma requiere generalmente asisten-

cia médica continuada.
Por lo tanto los médicos de atención primaria ocupamos un lu-

gar idóneo tanto para la detección temprana de la enfermedad como
para ofrecer un tratamiento y seguimiento adecuados a los pacien-
tes.
Para ello, deberemos estar familiarizados con la enfermedad y quizá di-

señar programas específicos para su manejo correcto desde nuestros cen-
tros de trabajo. Estos programas deberán contemplar por supuesto un nivel
óptimo de comunicación con el nivel especializado para conseguir un flujo
bidireccional de pacientes y un mejor control de los mismos.
LA GUÍA
Para conseguir el objetivo de un mejor conocimiento y manejo del asma

por los médicos de atención primaria, el grupo de trabajo sobre Aparato
Respiratorio de SAMFYC ha elaborado la presente guía.
En esta guía somos los médicos de atención primaria los que pretende-
mos responder a las principales cuestiones sobre el manejo de esta patolo-
gía en nuestro medio, que como sabemos no tiene las mismas condiciones
de trabajo que el nivel especializado.
Hemos pretendido basarnos en las mejores evidencias disponibles.
No hemos seguido una metodología de medicina basada en la evidencia

propiamente dicha, sino que hemos buscado “la medicina basada en la evi-
dencia” elaborada por grupos de trabajo de reconocido prestigio, así como
los consensos internacionales sobre asma que actualmente gozan de un
mayor reconocimiento.
8
Estas han sido nuestras principales fuentes:
• British Thoracic Society Guidelines
• The National Asthma Education Program. Expert panel report guidelines

for the diagnosis and management of asthma. National Heart, Lung,
and Blood Institute.
• Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO

Workshop Report. National Institute of Heath 1995 (GINA)
• Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative

for Asthma. National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health
Organization. 1998. (GINA)
• The Cochrane Library
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management

of asthma. December 1998. Royal College of Physicians (SIGN)
• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Emergency Management

of Acute Asthma. June 1999. Royal College of Physicians (SIGN)
• Naberan Toña K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo

del asma en atención primaria. 1996
• North of England Evidence Based Guideline Development Project. The

Primary Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health
Services Research.
• Guidelines for the emergency management of asthma in adults.

Canadian Medical Association Journal
Los grados de recomendación que aparecen en el texto (Grado A, B o C)

están basados en distintos niveles de evidencia: El (Grado A) significa que
las recomendación está basada en meta-análisis o en ensayos clínicos
randomizados y controlados. El (Grado B) significa que la recomendación
está basada en ensayos clínicos bien diseñados y controlados, aunque no
randomizados. El (Grado C) significa que la afirmación se ha obtenido de un
consenso de expertos de reconocido prestigio. Los niveles de evidencia o
grados de recomendación son los que los autores de las distintas guías asig-
naron a cada una de las aseveraciones. La fuente viene especificada me-
diante superíndices. En caso de no especificar ningún grado de recomenda-
ción se tratará de aseveraciones basadas en bibliografía consultada por los
9
autores de la presente guía pero que no están basadas en una metodología

estricta de búsqueda de medicina basada en la evidencia.
Cada capítulo comienza con un cuadro donde se recogen los puntos cla-
ve de ese capítulo y a su vez todos tienen tablas y anexos para realizar una
consulta rápida de los principales aspectos de la guía.
En los capítulos en los que se especifican dosis para tratamientos, los

autores han realizado los mayores esfuerzos para consensuar los valores
recomendados, no obstante existe la posibilidad de error, por lo que se reco-
mienda consultar otras fuentes.
Es nuestro más sincero deseo que esta guía te ayude en tu labor

diaria.
Esta guía estará disponible “on line” en la página web del grupo de respi-
ratorio SAMFYC.
BIBLIOGRAFÍA
1. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community Respiratory

Health Survey.Eur Respir J. 1994 May;7:954-60.
2. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks,

and use of asthma medication in the European Community Respiratory Health
Survey (ECRHS). Eur Respir J, 1996 ;9:687-95.
3. Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Estudio Europeo del Asma. Pre-
valencia de hiperreactiviadad bronquial y asma en adultos de cinco áreas espa-
ñolas. Med Clin (Barc) 1996; 106: 761-767.
4. Aguinaga Ontoso I, Arnedo Pena A, Bellido J, Guillen Grima F, Suarez Varela MM.
The prevalence of asthma-related symptoms in 13-14-year-old children from 9
Spanish populations. The Spanish Group of the ISAAC Study (International Study
of Asthma and Allergies in Childhood). Med Clin (Barc) 1999 13;112:171-175.
5. Pereira Vega A, Maldonado Pérez JA, Sánchez Ramos JL, Grávalos Guzmán J,
Pujol de la Llave E, Gómez Entrena M. Síntomas respiratorios en población in-
fantil. Arch Bronconeumol 1995; 31: 383-388.
10
DEFINICIÓN
El asma es una enfermedad crónica de las vías respira-

torias.
Las vías respiratorias se ven afectadas por una infla-

mación crónica, lo que hace que presenten hiperres-
puesta ante una gran variedad de estímulos y/o facto-
res desencadenantes.
Al presentarse estos estímulos se produce aumento de

la inflamación, dando lugar a broncoconstricción y au-
mento en la producción de moco.
Esta situación origina una obstrucción del flujo aéreo

que es variable y reversible.
Del mismo modo la clínica será variable e incluso, a

veces, inexistente.
11
12
DIAGNÓSTICO DEL ASMA

El asma es una enfermedad infradiagnosticada.
La presencia de determinados síntomas y signos, así como una
historia clínica dirigida, nos pondrán ante la sospecha:
- Disnea.
- Pitos.
- Tos.
- Opresión torácica.
La confirmación del diagnóstico requiere pruebas de función
respiratoria que evidencien obstrucción, variabilidad en dicha
obstrucción y reversibilidad de la misma.
La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidor
de pico flujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confir-
mación del diagnóstico de asma en atención primaria .
Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administra-
ción de un beta 2 agonista o tras la administración de una pau-
ta de corticoides orales es evidencia de asma.
Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la realización
de un ejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma.
Un 20 % de reducción sería evidencia positiva.
Una variabilidad en el FEM por encima del 20% en el periodo de
observación es significativa de diagnóstico de asma.
La Espirometría Forzada nos permite un estudio mas completo
y detallado de la función pulmonar. Debemos utilizarla siempre
que sea posible. El cociente FEV1 /FVC es el parámetro más
sensible para medir la obstrucción. Se admiten como no pato-
lógicas las cifras superiores al 70%.
Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo,
debemos investigar la existencia de reversibilidad, para ello
practicaremos una prueba broncodilatadora (PBD).
La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que
el incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos.
13
14
La inespecificidad y variabilidad de sus síntomas son motivo de que el

asma sea una enfermedad infradiagnosticada y que en ocasiones su sospe-
cha y diagnóstico sean dificultosos. No existe un patrón estándar para el
diagnóstico.1
Debemos basar el mismo fundamentalmente en:
• Presencia de signos y síntomas guía

• Historia clínica
• Exploración física
• Pruebas funcionales respiratorias
SÍNTOMAS GUÍA
Tos: en particular si ésta es de predominio nocturno. Suele ser de carác-

ter seco e irritativa.
Sibilancias: su presencia obliga a sospechar la enfermedad, al ser el
síntoma más característico de Asma.
Disnea: de presentación episódica y variable.
Opresión torácica: difícil de definir por el paciente.
Estos síntomas pueden presentarse aislados o formando varias combi-

naciones.
Pueden no estar presentes en el momento de la consulta.
Es característico del Asma que se produzca un empeoramiento nocturno

y en las primeras horas de la mañana. También es característico del asma la
presentación de la sintomatología de forma episódica y variable con fases
en las que el paciente permanece asintomático.
Los síntomas pueden ser desencadenados o agravados en presencia de

una serie de estímulos (polvo doméstico, animales, salidas al campo, humo
de tabaco, polución ambiental, ambientes cargados, cambios estacionales,
cambios de residencia…).
15
HISTORIA CLÍNICA
Si uno o varios de los síntomas anteriores está presente deberíamos rea-

lizar una Historia Clínica detallada.
Son de gran utilidad una serie de preguntas clave (tabla 1) que nos
pueden orientar hacia una posible asma si la respuesta a alguna de ellas es
afirmativa.
Completaríamos nuestra historia clínica con una anamnesis personal y

familiar (tabla 2).
Tabla 1. Preguntas clave.
• ¿Ha tenido alguna/s veces “pitos” en el pecho?.
• ¿Ha tenido tos, en particular por las noches?
• ¿Ha presentado tos, pitos, dificultad al respirar en algunas épo-

cas del año o en contacto con animales o plantas o con el
humo del tabaco o en su trabajo?
• ¿Ha tenido tos, pitos dificultad al respirar después de hacer

ejercicios moderados/intensos?
• ¿Ha padecido resfriados que le duraran mas de 10 días o que

le hayan “bajado al pecho?”
• ¿Ha utilizado medicamentos (inhaladores) que le aliviaran es-

tos síntomas?
• ¿Tiene algún familiar afecto de Asma o de alergia?
(Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. 1997.)7
16
Tabla 2. Anamnesis personal y familiar.
I. Historia de la enfermedad:
Edad de inicio de los síntomas.
Ritmo, frecuencia y gravedad de los síntomas.
Limitación de la actividad diaria.
Ingresos o visitas a Urgencias.
Impacto en la familia y en el paciente.
II. Antecedentes Personales:
1. Patología asociada: Rinitis, Conjuntivitis, Dermatitis Atópica,

Sinusitis.
2. Atopia: El 25% de los atópicos desarrollan Asma y el 75% de
los asmáticos son atópicos.
3. Alergia conocida y documentada a:
- Alergenos domésticos: Hongos, ácaros, epitelios de animales.
- Alergenos Ambientales: Pólenes, hongos
- Alergenos Ocupacionales: numerosos y variados
4. Intolerancia a AAS, Aines.
5. Tabaco.
III. Antecedentes Familiares de Asma y /o de Alergias.
IV. Situación familiar y de la vivienda.
¿ Animales domésticos en la casa?

¿ Usa moquetas, alfombras, aire acondicionado?
¿ Fuman en casa?
¿ Su vivienda está bien ventilada, soleada?
V. Anamnesis de la ocupación laboral.

¿ Cuál es su trabajo?
¿ Qué sustancias emplean en su lugar de trabajo?
Guía Semfyc1996
17
EXPLORACIÓN FÍSICA
En toda historia clínica de un paciente asmático debería figurar:
• Peso y talla: importantes para el cálculo de los valores teóricos del

FEM y pruebas funcionales.
• Auscultación pulmonar: de gran valor la presencia de sibilancias,
pero que en otras muchas ocasiones será normal.
• Auscultación cardiaca: nos permitirá descartar otras patologías.
• Exploración de piel y mucosas: importante la presencia de dermatitis.
• Exploración de fosas nasales. Descartar la presencia de poliposis
nasal, rinitis.
Una vez que hemos llegado a una sospecha de asma a través de los
síntomas, las preguntas clave y una anamnesis detallada, debemos intentar
la confirmación diagnóstica mediante pruebas funcionales respiratorias que
demuestren obstrucción de las vías aéreas, reversibilidad de esa obstruc-
ción y variabilidad de la misma.
PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
EL MEDIDOR DE FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO

La medición del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con el medidor de pico
flujo (Peak flow) es una técnica muy útil para la confirmación del diagnósti-
co de asma en Atención Primaria (Grado B) 9
Debemos tener precaución en la interpretación de los resultados del FEM

que deberán ser usados en conjunto con el resto de datos clínicos (Grado C)9
Para un óptimo aprovechamiento de las posibilidades que nos brinda este

instrumento es fundamental conocer bien su funcionamiento, errores más fre-
cuentes derivados de su manejo, sus ventajas y limitaciones (anexos 1 y 2).
Disponemos de tablas donde figuran los valores estándar del FEM en adul-
tos y niños. Estos valores están calculados según sexo, edad y talla. (anexo 3).
No obstante se recomienda calcular para cada paciente su mejor valor perso-
nal, que puede ser distinto del que le asignan las tablas (anexo 4) (Grado C)9
18
Debemos estandarizar para su práctica un solo modelo de Peak Flow

meter (Grado C)9.
Para aquellos pacientes incapaces de usar el Peak Flow Meter, la

respuesta sintomática al tratamiento puede ser usada para confirmar
el diagnóstico (Grado C)9.
Medición inicial del FEM

Una medición aislada del FEM que nos reporte valores por debajo del
teórico del paciente puede sugerir el diagnóstico de asma que deberá ser
confirmado mediante la demostración de Reversibilidad y/o Variabilidad.
Medición de la Reversibilidad
Un 15 % de mejora en los valores del FEM tras la administración de un
beta 2 agonista (400-600 microgramos de salbutamol o 500-1000
microgramos de terbutalina preferiblemente mediante el uso de una cámara
espaciadora) o tras la administración de una pauta de corticoides orales es
evidencia de asma. (Grado B) 9
Medición de la Variabilidad
Deberemos pedir al paciente el registro dos veces al día (mañana y tar-
de) del FEM durante al menos dos semanas.
La forma de cálculo sería: FEM mayor – FEM menor

x 100
(FEM mayor + FEM menor)/2
Una variabilidad por encima del 20 % en el periodo de observación es

significativa de diagnóstico de asma, 9.
Respuesta al ejercicio
Un 15 % de reducción en los valores del FEM tras la realización de un
ejercicio moderado o intenso sería indicativo de Asma. Un 20 % de reduc-
ción sería evidencia positiva. (Grado B)9
Para la realización del ejercicio podemos seguir las mismas recomenda-

ciones que para el test de carrera libre (ver más adelante).
19
LA ESPIROMETRÍA FORZADA (Anexos 5 y 6)

Nos permite un estudio mas completo y detallado de la función pulmonar,
y debemos utilizarla siempre que sea posible.
Mediante la realización de la misma vamos a poder registrar el máximo

volumen de aire que puede mover un sujeto desde una inspiración máxima
hasta una exhalación completa.
Las principales medidas que aporta la espirometría son:

• La capacidad vital forzada (FVC): máximo volumen de aire espirado,
con el máximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiración máxima.
• Volumen máximo espirado en el primer segundo de la espiración

forzada (FEV1 o VEMS): es el volumen que se expulsa en el primer
segundo de una espiración forzada partiendo de una inspiración máxi-
ma.
• Relación FEV1 /FVC: expresa el porcentaje de la capacidad vital for-

zada que se expulsa en el primer segundo de la misma.
Según los valores de estos parámetros que se obtengan en la espirometría

hablaremos de uno u otro “patrón espirométrico” (tabla 3)
Tabla 3. Patrones espirométricos que debemos tener en consideración
PATRÓN FEV1 FVC FEV1/FVC*

Obstructivo < 80 % Normal < 70 %
Restrictivo <80 % ↓ Normal
Mixto < 80 % ↓ ↓
Espirometría. J.E. Cimas, J. Pérez. Sesiones Clínicas10. C@p. Semfyc
Los valores teóricos de normalidad de estos parámetros están refleja-

dos en tablas y generalmente están incluidos en el software de los
espirómetros que se usan en la actualidad. Estos valores varían en función
de la edad, sexo y talla.
20
Los valores de FEV1 y FVC deben estar comprendidos entre el 120% y

80% de los teóricos.
En cuanto a los valores del cociente FEV1 /FVC, en la espirometría

debe tomarse el valor medido y no el porcentaje del teórico. Se admi-
ten como no patológicas las cifras superiores al 70%. Es el parámetro
más sensible para medir la obstrucción (Grado C)10,11.
El parámetro típico del Asma seria el Obstructivo, aunque un patrón

obstructivo no es exclusivo del asma y una espirometría normal no descarta
el diagnóstico de asma.
Estudio de la Reversibilidad: Prueba Broncodilatadora (PBD)

Si detectamos mediante la espirometría un patrón obstructivo, debemos
investigar la existencia de reversibilidad, para ello practicaremos una prue-
ba broncodilatadora.
Practicaríamos una Espirometría basal al paciente; a continuación

le suministraríamos 2-3 “puffs” con un beta2 agonista (400 microgramos
de salbutamol o 500-1000 microgramos de terbutalina preferiblemen-
te con cámara espaciadora), y tras 15 minutos repetiríamos la
espirometría.
El parámetro a valorar seria el FEV1 previo y el FEV1 posterior a la inha-

lación.
PBD: FEV1post—FEV1pre
x 100
(FEV1post+FEV1pre)/2
La PBD se considera positiva para valores > 12 % siempre que el

incremento suponga al menos 200 ml en valores absolutos. Esto es así
para evitar errores en los casos con valores basales de FEV1 muy bajos en
los que un mínimo incremento supondría un % elevado (Grado C)10,11.
Una PBD negativa no excluiría el diagnóstico de asma (Grado C)10,11.
La reversibilidad también puede ser demostrada al repetir la

espirometría después de 1-2 semanas en tratamiento con corticoides
orales (Grado C)10.
21
Estudio de la hiperreactividad bronquial (HRB)

La hiperreactividad bronquial es característica del asma, y aunque no es
exclusiva de esta enfermedad, su presencia en un contexto clínico compati-
ble nos sugerirá el diagnóstico.
Podemos demostrar hiperreactividad de forma inespecífica:

- Test de carrera libre.
- Tests de provocación bronquial inespecíficos (Metacolina, Histamina).
También podemos buscar la hiperrespuesta de forma específica:
- Tests de provocación bronquial específicos. (tabla 4)
Tanto los test de provocación bronquial inespecíficos como los de pro-

vocación específica deben practicarse en un laboratorio de pruebas fun-
cionales para lo que el paciente será derivado al segundo nivel.
En atención primaria podemos practicar el test de carrera libre en pacien-

tes jóvenes (tabla 5).
Tabla 4. Pruebas de provocación bronquial.
• Inhalación de alergénos específicos o sustancias inespecíficas

(histamina, metacolina).
• Deberán realizarse en el nivel especializado.
• Estarían justificadas ante la sospecha de un asma ocupacio-

nal o en sujetos en los que aún presentando una espirometría
y PBD normales persista la duda de diagnóstico de asma.
• Esta evaluación podría ayudar a establecer correlación entre

los síntomas y gravedad de la hiperreactividad bronquial.4
22
Tabla 5. Test de carrera libre.
• Una vez realizada una espirometría en reposo el paciente debe

correr de forma intensa durante 6-8 minutos. Para saber si el pa-
ciente ha realizado el esfuerzo suficiente tendremos en cuenta la
frecuencia cardiaca, que deberá alcanzar el 80% de su valor teóri-
co máximo (220 – edad).
• Inmediatamente después de finalizado el ejercicio se realizará otra

espirometría y se repetirá cada 5 minutos hasta los 20-30 minutos.
• La prueba resulta positiva si se obtiene un descenso del FEV1 su-

perior al 15% en comparación con el basal.
• El FEV1 puede volver a los niveles basales mediante la inhalación

de un Beta-2 de vida media corta.
• Esta prueba está indicada en niños y adultos jóvenes. En adultos

es más recomendable realizarla en tapiz rodante con monitorización
de constantes cardiopulmonares.
Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma

de la semFYC.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
No son necesarias para poder realizar un diagnóstico de Asma, pero pue-
den ser útiles para una mejor valoración del paciente.
• Hemograma: nos puede orientar la presencia de un hematocrito ele-

vado la posibilidad de una EPOC.
• Radiología: la Radiografía de tórax nos puede resultar de utilidad para

descartar otros procesos; la Radiografía de senos igualmente puede
ser útil para la comprobación de patología sinusal añadida.
• Pruebas cutáneas: Deben ser consideradas en la evaluación de pa-

cientes con asma.5Las mas comúnmente realizadas son el Pric test
por su fácil técnica y bajo coste.
Nos proporcionan información útil para reforzar las medidas de evitación

de desencadenantes alérgicos y argumentos en el proceso educativo de los
23
pacientes asmáticos. La positividad del paciente al alergéno no debe supo-

ner necesariamente la prescripción de inmunoterapia específica.4
• Determinación de las Ig E totales: una elevación nos orientaría ha-

cia la presencia de una atopia, pero su determinación sistemática no
está justificada.
• La cuantificación de IgE específica (RAST) puede ser útil cuando

estamos interesados en conocer las posibles alergias del paciente y el
paciente ha recibido medicación sintomática que pueda alterar el re-
sultado de las pruebas cutáneas o los test cutáneos están
contraindicados.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen múltiples procesos que pueden cursar con síntomas que podrían
asemejarse a los presentados en un paciente asmático, una buena historia
clínica y el apoyo de pruebas funcionales pueden descartar los mismos (Ta-
bla 6)
Tabla 6. Diagnóstico Diferencial.
• EPOC
• Laringitis, Traqueitis, Bronquitis
• Bronquiectasias
• Insuficiencia Cardiaca congestiva
• Cáncer de pulmón y Cáncer laríngeo
• Reflujo gastroesofágico
• Rinorrea posterior
• Toses psicógenas
• Fármacos (IECA, beta bloqueantes)
(Guía SEMFyC)
24
Sin embargo el que puede plantearnos con mas frecuencia problemas en

el diagnóstico sería la Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica, debido sobre
todo a que en algunos pacientes ambas entidades coexisten. (Tabla 7)
Tabla 7. Características diferenciales entre asma y EPOC
Diagnóstico ASMA EPOC

Edad mas frecuente ↓ 40 años mas incidencia en ↑ 40 años
Sexo Indistinto Predominio hombre
A. Familiares Historia de alergias y asma no frecuente
A. Personales Historia de alergia y crisis Tabaquismo
de disnea con tos
Enfermedades asociadas Rinitis, dermatitis, En general, ninguna
conjuntivitis
Síntomas Tos, disnea, escasa Tos, expectoración, disnea,
expectoración cianosis
Variabilidad síntomas Muy variable Poco variable
Exploración Física Sibilancias o roncus Estertores gruesos y sibilancias
espiratorios y/o inspiratorios diseminadas. Disminución m.v.
localizados o difusos (enfisema)
Laboratorio IgE elevadas frecuente Frecuente la poliglobulia
Eosinofilia
RX de Tórax Normal o insuflación Hipervascularizado. Muy
insuflado, poca
vascularización (enfisema)
PBD Muy positiva Negativa o poco positiva
Respuesta a los corticoides Muy buena Inhalados y oral Variable (test previo) oral.
Inhalados: no definitivo aún
Pronóstico Bueno en general Regular/Malo si no deja de fumar
PBD: Prueba Broncodilatadora
25
Anexo 1
PEAK FLOW METER. (MEDIDOR DE PICO FLUJO) FEM.
TÉCNICA DE MANEJO
* Posición de pie.
* Colocar el indicador a cero.
* Sujetar bien el medidor, sin estorbar la ranura con los dedos
* Inspirar profundamente.
* Colocar el medidor en los labios cerrando bien alrededor.
* No toser ni dejar que la lengua cierre la boquilla.
* Sostener el medidor en posición horizontal y soplar fuerte y rápido.
* Repetir la maniobra dos veces mas y anotar el mejor valor de las
tres.
* El registro en domicilio se realizará habitualmente 2 veces al día
( mañana y tarde).
Errores Frecuentes en el Manejo:
* Mala posición del paciente.

* No poner el indicador del FEM a cero.
* No soplar correctamente.
* Toser mientras se sopla.
* Obstaculizar el desplazamiento del indicador (con los dedos).
* Problemas técnicos del medidor(muelle en mal estado, etc).
Valores de Normalidad:
Se determinan por la talla edad y sexo. (V. Anexo 4), pero es reco-
mendable tener como valor de referencia, el mejor obtenido por el
paciente. (Anexo 3).
Guía semfyc, 1996
26
Anexo 2.
PEAK FLOW METER. VENTAJAS E INCONVENIENTES12,13
Ventajas:
• Instrumento de fácil manejo, transportable y relativo bajo coste.
• Sus valores se correlacionan bien con el FEV1.
• Es de utilidad para el diagnóstico:
- En Asma inducida por el ejercicio (obtener mediciones en el lugar

que se realiza
- Asma ocupacional (mediciones en el lugar de trabajo que demues-
tren la obstrucción).
- Identificar factores de riesgo, alergénos ambientales y ocupaciona-
les.
• Permite la comprobación de la Variabilidad de la obstrucción.
• Permite la Monitorización del paciente y facilita el automanejo del

proceso asmático:
En Casa:
- Detecta empeoramientos en pacientes que perciben peor su
sintomatología.
- Sirve de guía para una mayor compenetración con la medicación
prescrita.
En la Sala de Urgencias:
- Nos permite valorar con objetividad la necesidad de hospitaliza-
ción.
- Valoración de la severidad del ataque asmático.
- Valoración de la respuesta al tratamiento.
- Predecir aquellos pacientes que sufrirán recaídas tras el alta.
Inconvenientes:
• Es efuerzo-dependiente. Depende de una buena técnica de realiza-

ción, por lo que en niños pequeños y ancianos puede ser menos
valorable.
27
• Una lectura ocasional del FEM no identifica un broncoespasmo in-

termitente.
• No mide función de las vías de pequeño calibre.
• Se hace necesario la limpieza rutinaria de las boquillas o el uso de

desechables.
• Un mal funcionamiento puede no ser reconocido.
• Mediciones incorrectas puede favorecer la sobremedicación.
• La sobrevaloración puede llevar al retraso en la busqueda de ayuda

médica.
• Puede contribuir al incumplimiento.
• Contaminación del instrumento.
• Descalibración del instrumento.
• La no estandarización de un modelo dificulta su utilización práctica.
• Su coste puede representar un problema para el paciente
28
Anexo 3.
Valores de normalidad del flujo espiratorio máximo.
Valores teóricos del FEM, en función de la edad, para hombres (-) y
mujeres (-) con una altura de 150(A), 165(B) y 180(C) cm 6
29
Anexo 4
DETERMINACION DEL MEJOR FEM PERSONAL
El mejor FEM de cada paciente se determinará midiendo el FEM

dos veces al día (mañana y tarde) durante un periodo de 2 a 3 sema-
nas en el que el paciente se encuentra estable y asintomático. El mejor
valor personal generalmente se obtiene por las tardes después de que
el efecto máximo del broncodilatador haya estabilizado al paciente.
En algunos casos, para obtener el mejor FEM personal, puede ser

necesaria la administración de corticoides orales (Quackenbooss et al.
1991) durante una o dos semanas.
El mejor valor personal debe evaluarse periódicamente para detec-

tar progresión de la enfermedad en niños y adultos, así como adaptar-
lo al crecimiento del niño. Ocasionalmente, un valor del FEM puede
resultar marcadamente superior al resto. Esto puede ser debido a mala
técnica (el paciente tose, o escupa) o a otras razones no identificadas.
Tener precaución al determinar el mejor valor cuando se observe un
registro por encima de los otros.
Los niños con asma moderada o grave deben monitorizar cada 6

meses para determinar los cambios en el mejor FEM que suceden du-
rante el crecimiento.
Recomendaciones del II Informe del grupo de Expertos. 1997.
30
Anexo 5
INSTRUCCIONES PARA UNA CORRECTA
REALIZACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA10
Al Paciente:
• No utilice medicación broncodilatadora en las horas previas ( 6 h

para los beta2 de corta; 12 h para los beta2 de larga duración y
teofilinas retard.
• No fumar ni beber bebidas con cafeína.
• Explicar la razón de la prueba.
Técnica para una correcta realización:
• Posición sentada.
• Ropa sin ajuste.
• Pinza nasal colocada para evitar escapes de aire, aunque si no se
dispone de ella también puede realizarse la prueba.
• Uso de boquilla desechable.
Realizar un mínimo de 3 y un máximo de 9 maniobras. Por encima de

esa cifra el agotamiento del paciente hace que no se obtenga mejoría
en el trazado.
Forma de realización:
• Realizar una inspiración máxima, de forma relajada.

• Colocar la boquilla entre los labios, con la boca libre de obstáculos,
cerrando estos perfectamente sobre aquella..
• Indicar con una orden tajante y enérgica que el paciente inicie la
espiración forzada.
• Durante la espiración forzada, se le animará al paciente con energía
e insistencia para que siga soplando todo lo que pueda, para obte-
ner el máximo esfuerzo del paciente y evitar la interrupción tempra-
na de la maniobra.
• La prolongación de la espiración forzada será como mínimo de 6
segundos.
• Se repetirá la maniobra como mínimo tres veces, siempre que las cur-
vas obtenidas sean satisfactorias. De no ser así, repetir la maniobra
hasta conseguir las mismas, con un máximo de nueve maniobras.
31
Anexo 6.
ESPIROMETRÍA. VENTAJAS E INCONVENIENTES10,14
Ventajas:
• Prueba insustituible para el diagnóstico del asma.
• Permite mediciones del FEV1 y de la FVC, constituyendo el mejor mé-

todo para la valoración de la obstrucción al flujo aéreo y su mejora tras
la administración del broncodilatador ( Reversibilidad).
• Proporciona mayor sensibilidad y reproductibilidad en las mediciones

que el FEM, recogida gráfica, mejor medición de los volumenes
expiratorios y de la obstrucción usando el cociente FEV1/FVC.
• Por tanto, permite un estudio mas completo y detallado de la función

pulmonar y la realización de diagnóstico diferencial.
Inconvenientes:
Técnica:
- Es esfuerzo-dependiente. Requiere claras instrucciones y cooperación

por parte del paciente.
- No realizable en niños de menos de 5 años.
- Requiere aparataje e instalación en un lugar adecuado
- Personal sanitario motivado y adecuadamente instruido en el manejo
de la técnica.
- No todos los Centros de Salud disponen de él.
- Control periodico para evitar contaminación. Requiere calibración
periodica.
Utilidad Clínica:
- No permite una monitorización del paciente en domicilio.

- No permite la demostración de la Variabilidad.
32
ALGORITMO DIAGNÓSTICO 1
PBD: Prueba broncodilatadora.

RDFEM: Registro domiciliario del FEM.
FEM: Flujo Espiratorio Máximo.
33
ALGORITMO DIAGNÓSTICO 2
PBD: Prueba broncodilatadora.

RDFEM: Registro domiciliario del FEM.
FEM: Flujo Espiratorio Máximo.
34
BIBLIOGRAFÍA
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14. AARC Clinical Practice Guideline. Spirometry, .Respir Care 1996;41:629-

636.
35
36
CLASIFICACION
CLASIFICACIÓN DEL ASMA POR NIVELES DE GRAVEDAD. GINA 1998
Síntomas Síntomas Función

nocturnos pulmonar
Escalón 1 Menos de una vez por Dos veces al mes o me- FEM y/o FEV1 ≥ 80%
(intermitente) semana. Asintomático nos. del teórico. Variabili-
entre las crisis. dad £ 20%.
Escalón 2 Más de una vez por se- Más de dos veces al FEM y/o FEV1 ≥ 80%
(persistente leve) mana, pero no diarios. mes pero no todas las del teórico. Variabili-
semanas. dad 20-30%.
Escalón 3 Todos los días. Los Todas las semanas al FEM y/o FEV1 60-80%
(persistente síntomas afectan la ac- menos una noche. del teórico. Variabili-
moderada) tividad normal diaria. dad > 30%.
Escalón 4 Síntomas continuos. Diarios FEM y/o FEV1 £ 60%

(persistente grave) del teórico. Variabili-
dad > 30%.
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative for Asthma. National
Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. 1998.
37
38
Una vez que tenemos diagnosticado a un paciente de asma es funda-

mental clasificarlo según la gravedad que presente, ya que de esto depen-
derá el tratamiento.
Se trata de algo muy subjetivo y que el profesional suele hacer de forma

intuitiva y sin atender de forma exhaustiva las tablas que existen al respecto.
No obstante es recomendable seguir alguna de estas tablas para así poder
unificar criterios.
Uno solo de los criterios basta para incluir al individuo en un escalón

determinado.
Si hay varias opciones se incluirá al paciente en el escalón de mayor

gravedad.
En cualquiera de los escalones se pueden presentar exacerbaciones gra-

ves.
39
TRATAMIENTO DEL ASMA
40
TRATAMIENTO DEL ASMA

Con el tratamiento a largo plazo o de mantenimiento se debe con-
seguir tener al paciente sin síntomas, capaz de llevar a cabo una
vida sin limitaciones físicas y con los mínimos efectos secunda-
rios a la medicación.
En el tratamiento a largo plazo están incluidos además del trata-

miento farmacológico, las medidas para evitar desencadenantes y
la educación sanitaria.
Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la

enfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada.
Para controlar la sintomatología es preferible establecer el control

lo antes posible mediante una terapia agresiva, bien con un pulso
corto de corticoides orales o mediante dosis de corticoides
inhalados más altas de las que el supuesto nivel de gravedad del
paciente requieren y luego disminuir escalonadamente.
La Inmunoterapia sólo está indicada en caso de: asmático leve o

moderado con sensibilización a un sólo alergeno en el que las me-
didas de control ambiental y el tratamiento farmacológico adecua-
do no consiguen controlar los síntomas.
Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 de vida media

corta más de una vez al día deberían tomar medicación
antiinflamatoria de forma regular.
Si los síntomas no se controlan con dosis estándar de corticoides

inhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usar-
se dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de
Beclometasona o superiores.
Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis de
corticoides inhalados y mejorar el control del asma nocturno y del
inducido por ejercicio.
Para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados también

podemos añadir un antagonista de los receptores de los leukotrienos,
así como para el control del asma inducido por el ejercicio.
Las pautas cortas de corticoides orales (3 a 10 días de tratamien-

to) son muy efectivas para conseguir el control rápido en las
exacerbaciones.
41
42
LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO 1-3

(Grado C)
• Reducir al mínimo los síntomas, tanto diurnos como nocturnos.
• Reducir al mínimo la necesidad de medicación broncodilatadora de

rescate.
• Conseguir que las limitaciones de la actividad cotidiana sean mínimas

o inexistentes.
• Evitar que se produzcan crisis.
• Conseguir unos valores de FEM lo más altos posibles (por encima del
80% de su teórico).
• Conseguir la mínima variabilidad en el FEM (menor del 20%).
• Evitar al máximo los efectos indeseables derivados de la medicación.
La propuesta para el tratamiento global del asma incluye medi-

das de control ambiental y de evitación de desencadenantes, trata-
miento farmacológico y educación al paciente asmático3.
Por tanto deberemos2,3 (Grado C):
• Identificar factores desencadenantes tanto específicos como

inespecíficos y recomendar medidas para evitarlos.
• Seleccionar fármacos adecuados a la severidad del proceso para el

manejo del asma a largo plazo.
• Monitorización de la evolución de la enfermedad a través de los sínto-

mas y/o de parámetros que reflejen función pulmonar (Espirometrias o
peak-flow).
• Modificaciones en el tratamiento de mantenimiento en función de los

cambios observados en esa monitorización.
• Comprobación periódica de la adherencia y técnica inhalatoria.
• Tratar las crisis agudas y exacerbaciones.
• Dar educación sanitaria al paciente asmático.
43
MEDIDAS DE EVITACION
Recomendables a cualquier paciente asmático han de ser:

• No fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores
• Evitar la exposición al polvo doméstico y otros irritantes como lacas,
insecticidas, pinturas, colonias, humos, etc
• Evitar tener animales domésticos en el hogar
• Evitar la administración de fármacos que pueden producir asma
(Ver capítulo de factores desencadenantes)
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los fármacos de los que depende el control del asma pueden dividirse en
dos categorías fundamentales3:
• Medicamentos preventivos a largo plazo, sobre todo agentes
antiinflamatorios. Son la pieza fundamental en el control de esta en-
fermedad.
• Medicamentos broncodilatadores cuya función es tratar síntomas, y
que pueden ser de acción rápida o “de rescate”, o de vida media larga,
que actúan algo más lentamente pero cuyos efectos duran más.
La vía inhalatoria es de elección si la disponibilidad del principio activo
lo permite. (ver capitulo de sistemas de inhalación)
CORTICOIDES
Son los antiinflamatorios más potentes y actualmente constituyen la base
del tratamiento de fondo del asma.(Grado A) 1, 2 y 6. No tienen poder
broncodilatador inmediato. En la mayoría de los casos usaremos corticoides
inhalados, aunque algunos pacientes requerirán ciclos cortos de corticoides
orales o incluso tomar corticoides orales de forma continuada para el control
de sus síntomas.
CROMOGLICATO SÓDICO Y NEDOCROMIL SÓDICO

Antiinflamatorios de menor potencia que los corticoides, con efectos se-
cundarios casi inexistentes. Su única vía de administración es la inhalada.
44
Administrados profilácticamente pueden disminuir el broncoespasmo indu-

cido por el ejercicio o por inhalación de aire seco y frío. Indicado en el trata-
miento a largo plazo de asma leve o moderada como suplemento a un trata-
miento con corticoides inhalados o como alternativa en aquellos pacientes
que no toleran o no quieren tomar corticoides inhalados. El Nedocromil ha
demostrado utilidad en la prevención del asma inducida por ejercicio, sien-
do este efecto más pronunciado en pacientes con broncoespasmo severo
por esta causa4 (Grado A). Pueden indicarse en el asma persistente leve en
niños, y como prevención del asma estacional3.
ANTILEUKOTRIENOS
Suponen una nueva familia terapéutica que ofrece la ventaja de ser una
medicación de administración oral.
Fármacos antiinflamatorios a través de un antagonismo eficaz con los

receptores de los Leukotrienos (mediadores del proceso inflamatorio en el
asma).
Están indicados en el tratamiento de mantenimiento en casos de asma

persistente leve y persistente moderada en adultos y niños mayores de seis
años, especialmente en pacientes con intolerancia al ácido acetil salicílico.
El añadir estos fármacos puede conseguir una reducción en las dosis de
corticoides inhalados2,8 (Grado C) y proporcionar una protección significati-
va frente al asma inducida por ejercicio2,9. (Grado C)
β-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA

Broncodilatadores de vida media corta (4-6 horas). Son el tratamiento de
elección para el alivio de los síntomas agudos (Grado A)1, 6. Constituyen el
tratamiento de elección en la prevención del broncoespasmo inducido por el
ejercicio1 (Grado A)
β-2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN PROLONGADA2,3,5,6 (Grado C)

Broncodilatadores de acción prolongada.
No deben utilizarse como fármacos de rescate.
Están indicados como tratamiento adicional al tratamiento con corticoides

inhalados para intentar evitar una subida de dosis de estos o para mejorar el
control de aquellos pacientes que estuvieran tomando dosis altas de los
mismos.
45
También están indicados para prevenir los síntomas nocturnos y el asma

de esfuerzo, pudiéndose administrar, en este caso, en monterapia antes de
acostarse o antes de realizar el ejercicio respectivamente.
ANTICOLINÉRGICOS (BROMURO DE IPRATROPIO)

Broncodilatadores de menor potencia que los β-2 adrenérgicos con inicio
de la acción más lenta. Constituyen una alternativa en los pacientes con
intolerancia a los β-2 adrérgicos.
Añadir anticolinérgicos inhalados a los Beta-2 inhalados, en niños con

asma aguda, parece mejorar la función pulmonar y disminuir los ingresos
hospitalarios sin incrementar los efectos secundarios (Grado A)7.
TEOFILINAS DE LIBERACIÓN SOSTENIDA3

Con efecto broncodilatador ligero a moderado e incierto efecto
antiinflamatorio . Debido a su estrecho margen terapeútico y numerosas
interacciones farmacológicas, se recomienda la monitorización periódica de
los niveles séricos. (Grado C)
KETOTIFENO
Medicación de administración oral. Se trata de un antihistamínico (anti
H1). Tiene efecto inhibitorio de la respuesta alérgica. Su eficacia clínica no
está suficientemente documentada, pero parece producir una leve mejoría
de los síntomas sobre todo en niños jóvenes atópicos. Los beneficios se
observan después de uno o dos meses de tratamiento10.
INMUNOTERAPIA
Puede reducir los síntomas del asma y el uso de medicación. La relevan-
cia del beneficio comparado con otras terapias no es conocida11.
Sus indicaciones son: asmático leve o moderado con sensibilización a

un sólo alergeno demostrado por test inmunológicos o historia clínica, en el
que las medidas de control ambiental y el tratamiento farmacológico ade-
cuado no consiguen controlar los síntomas (Grado C)3.
Puede ser considerada cuando no es posible evitar los alergenos

desencadenantes y la medicación apropiada no controla los síntomas (Gra-
do C)10.
46
Consideraciones (Grado C)10:
• Puede ocasionar efectos secundarios locales, como prurito, edema o

urticaria, y reacciones adversas graves en algunos casos.
• Debe ser administrada por profesionales de la salud especialmente en-

trenados y capaces de tratar una potencial reacción anafiláctica grave.
• La inmunoterapia específica parece más eficaz en niños y adultos jó-

venes que en pacientes de edad más avanzada.
• Los pacientes con sensibilización a múltiples alergenos o con

desencadenantes no alergénicos no se beneficiarían de la
inmunoterapia específica.
• Es importante considerar el coste.
ESTRATEGIA EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Las pautas farmacológicas deben adaptarse al nivel de gravedad de la

enfermedad y el tratamiento debe modificarse de forma escalonada en fun-
ción de la gravedad para conseguir un control óptimo con la menor medica-
ción posible (Grado C)3,10.
Se recomienda clasificar a los pacientes asmáticos según los grados de

severidad clínica (Ver Clasificación). (tabla 1)
47
Tabla 1. Clasificación del tratamiento escalonado GINA) 2
TRATAMIENTO EN ADULTOS Y NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS
PREVENTIVOS A LARGO PLAZO DE RESCATE
SEVERA Medicación diariamente: Broncodilatadores de acción corta:

PERSISTENTE • Corticoides inhalados, 800-2000 beta 2 agonistas de acción corta a
mcg o más* demanda de síntomas.
• Broncodilatadores de acción larga:
beta 2 agonistas inhalados o en
tabletas o solución y/o teofilinas
de liberación sostenida
• Corticoides orales a largo plazo.
MODERADA Medicación diaria: Broncodilatadores de acción corta a

PERSISTENTE • Corticoides inhalados, ≥500 mcg* y demanda de síntomas, no
si es necesario, excediendo 3-4 veces al día.
• Broncodilatadores de larga acción:
beta 2 agonistas inhalados u orales,
teofilinas de liberación sostenida.
• Considerar añadir anti-leukotrienos,
especialmente en pacientes
sensibles a la aspirina y para prevenir
broncoespasmo inducido por ejercicio.
LEVE PERSISTENTE Medicación diaria: Broncodilatadores de acción corta:

• Corticoides inhalados, 200-500 mcg*, beta 2 agonistas inhalados a
o cromoglicatos o nedocromil o demanda de síntomas,
teofilinas de liberación sostenida. no excediendo de 3-4 veces al día
• Los anti-leukotrienos pueden ser
considerados
INTERMITENTE No necesarios Broncodilatadores de acción corta:

beta 2 agonistas de acción corta
a demanda de síntomas, menos
de una vez en semana.
La intensidad del tratamiento
dependerá de la severidad del
ataque beta-2 agonistas
o cromoglicatos antes del
ejercicio o exposición a alergenos
* Las dosis hacen referencia a Beclometasona. Se pueden usar otros corticoides a dosis equivalentes.
48
Para conseguir controlar la sintomatología del paciente hay dos

caminos
1. Comenzar el tratamiento en el nivel más apropiado para el nivel de

gravedad mostrado por el paciente y subir escalonadamente si es ne-
cesario.
2. Establecer el control lo antes posible mediante una terapia agresiva,

bien mediante un pulso corto con corticoides orales o mediante dosis
de corticoides inhalados más altas de las que el supuesto nivel de
gravedad del paciente requieren y luego disminuir escalonadamente.
El segundo camino es preferible2,3,10. (Grado C)
“Para los pacientes es mejor comenzar con dosis más altas de corticoides
inhalados y disminuirlos progresivamente más tarde.” 6 (Grado C)
Si no se alcanza y se mantiene el control de los síntomas deberá plan-

tearse el subir un escalón el tratamiento, pero no sin antes comprobar que
la técnica inhalatoria es correcta, hace el tratamiento y sigue las normas
para evitación de desencadenantes.
Si se mantiene el control de los síntomas durante un periodo superior a

tres meses se puede plantear una reducción escalonada del tratamiento.
El objetivo debe ser alcanzar el nivel mínimo de tratamiento para

conseguir el control de los síntomas 2,3. (Grado C)
RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA
• Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados más de

una vez al día deberían tomar medicación preventiva de forma regu-
lar6. (Grado A)
• Los pacientes que requieran usar agonistas beta-2 inhalados más de

dos veces al día deberían ser tratados con corticoides inhalados1. (Gra-
do A)
• En pacientes que requieran usar beta-2 de corta más de dos o tres

veces al día el añadir un corticoide inhalado mejora el FEM y los sínto-
mas y reduce la necesidad de beta-21. (Grado A)
49
• Los corticoides inhalados deberán ser usados con cámara espaciadora

cuando se use un sistema de cartucho presurizado6. (Grado A)
• Los pacientes que tomen corticoides inhalados deberán lavarse la boca

y los dientes después del tratamiento 6. (Grado A)
• Los corticoides inhalados son efectivos administrados en dos dosis

diarias. Si los síntomas no se controlan, antes de aumentar la dosis se
debe intentar repartir la misma dosis en cuatro tomas al día
presurizado1. (Grado A)
• Si los síntomas no se controlan con dosis estándar de corticoides

inhalados (equivalente a 800 mcg de Beclometasona) deben usarse
dosis superiores, hasta el equivalente a 2000 mcg de Beclometasona
1
o incluso superiores2 (Grado A)
• Los Beta-2 de vida larga pueden evitar una subida en las dosis de
corticoides inhalados y mejoran el control de los síntomas nocturnos y
del asma inducida por ejercicio2,3,5,6. (Grado C)
• Otra opción para conseguir disminuir las dosis de corticoides inhalados

sería añadir al tratamiento un antagonista de los receptores de los
leucotrienos2,8,9. (Grado C)
• No hay diferencias clínicamente importantes entre la efectividad de los

distintos preparados de corticoides inhalados que no puedan ser solu-
cionados con ajustes de dosis1. (Grado A)
• Las diferencias entre los distintos preparados en cuanto a la supresión

del cortisol no están claras. 1. (Grado B)
• Los beta-2 de vida media corta son broncodilatadores efectivos1. Son

el tratamiento de elección para el tratamiento de los síntomas agudos
y las crisis (en nebulizador o dando múltiples dosis con cámara
espaciadora).6 (Grado A)
• Las pautas cortas de corticoides orales (Figura 1) (3 a 10 días de trata-

miento) son muy efectivas para conseguir el control rápido en las
exacerbaciones2. (Grado C)
• Estas pautas cortas son seguras y producen tasas muy bajas de san-
grado gástrico. El mayor riesgo lo presentan aquellos con anteceden-
tes de sangrado previo o anticoagulados1”. (Grado A)
50
Figura 1. Ejemplos de pauta corta con corticoides orales.
0,5 mg/kg de Prednisolona ó 0,4 mg/kg de Metilprednisolona en

dosis única matutina
Pauta 1: mantener esa dosis 3-4 días y reducirla en una cuarta parte
cada 3-4 días hasta finalizar
Pauta 2: mantener la dosis sin reducirla hasta el control de los sínto-

mas y suspenderla bruscamente, no excediendo el tiempo de trata-
miento en 10-12 días.
Modificada de “Manejo del asma en atención primaria”. Naberan K y Grupo de Asma
de la semFYC.
• Los pacientes que requieran frecuentes pautas cortas de corticoides

orales o cuyo asma no está controlada a pesar de dosis plenas de
corticoides inhalados pueden requerir tratamiento continuado con
corticoides orales. En estos casos se debe individualizar la dosis que
será lo más baja posible preferiblemente a días alternos2,3,6. (Grado C).
51
ANEXO 1. FARMACOS UTILIZADOS EN EL

TRATAMIENTO DEL ASMA.
MEDICAMENTOS PREVENTIVOS A LARGO PLAZO
NOMBRE GENÉRICO ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS
Corticosteroides: Inhalados: Agente Inhalados: > 1mg. al día puede asociarse con
Adrenocorticoides Beclometasona antiinflamatorio piel delgada, hematoma fácil, supresión
Glucocorticoides Budesonida adrenal y cataratas. Retraso en el crecimien-
Fluticasona to puede ocurrir en niños.
Triancinolona
Tabletas: Tabletas: usados a largo plazo, puede condu-

Metilprednidolona cir a osteoporosis, hipertensión diabetes, ca-
Prednisolona taratas, supresión adrenal, obesidad, adelga-
Prednisona zamiento de la piel o pérdida de masa muscu-
lar. Considerar circunstancias que puedan
empeorar por el uso de esteroides orales, p.e.
herpes virus, varicela, tuberculosis,
hipertensión.
Cromoglicato Inhalados Agente Mínimos efectos secundarios. Puede desen-

sódico antiinflamatorio cadenar tos tras la inhalación.
Nedocromil Inhalados Agente No conocidos.

antiinflamatorio
Antileukotrienos Montelukast Agente No se describen efectos adversos a las dosis

Zafirlukast antiinflamatorio recomendadas. Zafirlukast debe administrar-
Antagonista se fuera de las comidas.
receptores
leukotrienos
Beta-2 agonistas Inhalados: Broncodilatador Los beta-2 agonistas inhalados tiene pocos y
de larga duración Formoterol menos efectos secundarios que las tabletas.
Salmetrol
Teofilinas de Tabletas o Broncodilatador Náusea y vómitos son más comunes. Efectos

liberación solución con incierto serios ocurren en altas concentraciones
sostenida efecto séricas: taquicardia, arritmia.
antiinflamatorio
Ketotifeno Agente Puede causar sedación y ganancia de peso.

antialérgico
Modificado de GINA 1998
52
ANEXO 2. FARMACOS UTILIZADOS EN EL

TRATAMIENTO DEL ASMA.
MEDICAMENTOS DE ACCION RAPIDA O RESCATE
NOMBRE GENÉRICO ACCIÓN EFECTOS SECUNDARIOS
Beta-2 agosnistas Fenoterol Broncodilatodor Inhalados: los beta-2 agonistas tienen pocos,
de corta acción Salbutamol y menos que en tabletas o solución.
Terbutalina Tabletas o solución: temblor, cefalea, e irrita-
bilidad.
Anticolinérgicos Bromuro de Broncodilatodor Sequedad y mal sabor de boca.

ipatropio
Teofilinas de Broncodilatodor Náusea, vómito. A altas concentraciones

acción corta séricas: taquicardia y arritmias.
Aminofilina
Adrenalina/ Broncodilatodor Similar, pero más significativos que los beta-2

epinefrina agonistas. Además: convulsiones, fiebre y alu-
cinaciones.
Modificado de GINA 1998
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11.Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
54
CONTROL DE DESENCADENANTES
Y FACTORES AMBIENTALES
La exposición de pacientes asmáticos a irritantes o alergenos a los
que sean sensibles incrementa los síntomas y precipita
exacerbaciones asmáticas.
En pacientes con asma persistente, con medicación diaria, se de-

bería:
- Identificar exposición a alergenos.
- Valorar sensibilidad a alergenos ambientales mediante la
anamnesis del paciente.
- Utilizar test cutáneos o in vitro para evaluar sensibilidad a
alergenos domésticos.
- Evaluar los resultados positivos de los test en el contexto de la
historia médica del paciente.
Los pacientes con asma deberían evitar:
- Exposición a alergenos a los cuales sean sensibles.

- Exposición a humo de tabaco.
- El ejercicio cuando los niveles de polución aérea sean elevados.
- Uso de beta-bloqueantes.
- Comidas o medicamentos que contengan sulfitos o a las que
sean alérgicos.
Pacientes adultos con asma persistente severo, pólipos nasales o

historia de sensibilidad a la aspirina o a anti-inflamatorios no
esteroideos, se les aconsejará que eviten el uso de estos fármacos,
para prevenir exacerbaciones severas o incluso fatales.
Los pacientes que presenten rinitis, sinusitis y reflujo

gastroesofágico deberían ser tratados de estas patologías.
Los pacientes con asma persistente serán vacunados anualmente

contra la gripe.
55
56
INTRODUCCIÓN
La morbilidad y mortalidad producidas por el asma han aumentado en las

dos últimas décadas en todos los grupos de edad, pero fundamentalmente
en niños que viven en medio urbano2. Las razones para esta tendencia son
complejas pero incluirían el uso de medicación inapropiada, exposición
incrementada a contaminantes domésticos y externos y exposición a
alergenos ambientales2.
La prevención del asma debe ser entendida tanto en términos de preven-

ción de su aparición (primaria) como de las exacerbaciones (secundaria)3.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Las estrategias de prevención primaria se dirigen al control del medio

ambiente para disminuir la probabilidad de que personas predispuestas
genéticamente desarrollen la enfermedad3.
Prevención primaria del asma ocupacional mediante medi-

das de higiene en el trabajo1,3.
Reducir la exposición a alergenos domésticos, particular-

mente ácaros, sobre todo en niños1,3.
Prevención del tabaquismo pasivo, sobre todo en niños1,3.
No existen pruebas de que estas medidas puedan reducir la incidencia

de asma excepto en el asma ocupacional, por lo que tendremos que basar-
nos en recomendaciones sustentadas en estudios observacionales y opinio-
nes de expertos1,3.
Un niño de alto riesgo puede ser definido como aquel que tiene uno o
varios familiares atópicos3. En estudios de gemelos se ha enfatizado la
importancia del control de la interacción del ambiente con factores
genéticos3.
57
MEDIO LABORAL
Muchos agentes del medio laboral pueden originar asma7,8. Es funda-
mental la prevención de la exposición a estos agentes7. Los individuos
atópicos podrían tener un riesgo significativamente más alto de desarrollar
asma ocupacional si son expuestos a determinados sensibilizantes de alto
peso molecular7. El tabaquismo también puede actuar como factor facilita-
dor7.
La prevención de la sensibilización mediante medidas de higiene en el

trabajo es el objetivo más importante1,3.
AMBIENTE DOMÉSTICO
Los niños pequeños pasan la mayor parte de su tiempo en el domicilio.
Nuevos métodos de construcción, materiales y mobiliario parecen haber
incrementado la cantidad de alergenos, especialmente ácaros, a las que
están expuestos los niños. El aumento de la prevalencia del asma infantil
parece estar en relación con el grado de dicha exposición. Reducir la expo-
sición a ácaros en niños podría ser una estrategia de prevención primaria de
primer orden3. El uso de humidificadores ambientales debe ser desaconse-
jado por producir un ambiente favorable para la proliferación de ácaros y
hongos1.
TABAQUISMO
En estudios transversales se ha encontrado un mayor riesgo de asma y
de reagudizaciones asmáticas en niños y adolescentes que tengan uno o
dos padres que fumen. En estudios longitudinales se han confirmado estos
hallazgos e incluso algún estudio ha demostrado que existe una correlación
entre el grado de exposición y el desarrollo de asma3.
Por ello, es especialmente importante reducir el tabaquismo entre muje-

res, sobre todo durante y justo después del embarazo, para intentar dismi-
nuir la prevalencia de asma3.
En adultos, el tabaquismo activo está en relación con un aumento de los

niveles totales de Ig E y, en ciertas situaciones, como en el medio laboral,
fumar puede predisponer a sensibilizarse por agentes conocidos como fac-
tores de riesgo para el asma1,3.
58
PREVENCIÓN SECUNDARIA
La identificación y control de desencadenantes del asma es

un paso fundamental en el control de esta enfermedad1,2,3,4,5.
El control de los alergenos ambientales es uno de los obje-

tivos principales del tratamiento del asma1,2,3,4,5.
Sin embargo no se ha demostrado que el control de los fac-

tores ambientales domésticos mejore la severidad del asma6.
La identificación y control de los alergenos ambientales es uno de los

objetivos principales del tratamiento del asma, como se reconoce en prácti-
camente todas las guías disponibles actualmente1,2,3,4,5, aunque hasta ahora
no se ha demostrado su eficacia sobre síntomas y función pulmonar6.
Tabla 1. Desencadenantes de asma 4
Alergenos inhalados
Alergenos animales
Ácaros del polvo doméstico
Alergenos de cucaracha
Hongos o mohos
Alergenos ambientales
Exposición laboral (ver tabla asma ocupacional)
Irritantes
Humo de tabaco
Polucionantes e irritantes domésticos y ambientales
59
Otros factores
Rinitis y/o sinusitis
Reflujo gastro-esofágico
Sensibilidad al ácido acetilsalicílico, otros AINE’s y sulfitos
Beta-bloqueantes tópicos y sistémicos
Infecciones víricas respiratorias
RELACIÓN ENTRE ALERGÉNICOS AMBIENTALES Y ASMA

Esta relación se basa en las siguientes evidencias2:
• Entre el 60 y el 80% de los adultos y niños con asma presentan uno o

más test cutáneos positivos a alergénicos ambientales.
• Estudios de cambios bronquiales muestran que el asma agudo puede

ser inducido en sujetos asmáticos sensibilizados por inhalación de
alergénicos.
• Las epidemias de asma se han asociado con niveles inusualmente

elevados de alergenos aéreos.
• La sensibilización con producción de anticuerpos IgE específicos, es

un fuerte factor de riesgo para asma severo agudo, sobre todo cuando
los sujetos sensibilizados se ven expuestos a dichos alergenos.
• La severidad del asma crónico se correlaciona con el grado de sensi-

bilización a alergenos domésticos.
• Sin embargo, los síntomas asmáticos, el peak flow y la hiperreactividad

bronquial no se ha demostrado que mejoren cuando el paciente evita
los alergenos ambientales a los cuales es alérgico con medios físicos
y químicos6.
60
ALERGENOS DOMÉSTICOS
La exposición a ácaros del polvo es mucho mayor en el dormitorio que en
el resto de la casa. El método más efectivo para reducir sus niveles alergénicos
son utilizar fundas impermeables y lavar con agua a más de 55º la ropa de
cama al menos semanalmente1,2,3,4. Con ello se consiguen reducir la exposi-
ción unas 100-1000 veces en un mes y los niveles permanecerán bajos de 6 a
12 meses2. El lavado con agua fría reduce los alergenos pero los ácaros si-
guen presentes, y el nivel de alergenos se recupera en unas dos semanas2.
Los acaricidas son poco efectivos en reducir el número de ácaros y la

concentración de alergenos1.
Cuando un gato se separa del domicilio, la concentración de alergenos de-

crece paulatinamente y a los seis meses se ha reducido en 100-1000 veces2.
Se conoce menos sobre los alergenos de cucaracha. En un estudio, la

eliminación de cucarachas de domicilios redujo en un 86% los niveles de
alergenos2.
El número de hongos en el domicilio puede reducirse manteniendo un

nivel bajo de humedad (<50%) 2. También puede ser útil el uso de
deshumidificadores, tanto para reducir los hongos2 como los ácaros1.
ADHERENCIA A LAS MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTAL

Aunque las medidas de control ambiental vienen reflejadas en numero-
sas recomendaciones y guías, debe mejorarse la adherencia de los médicos
y de los pacientes a las mismas2.
Los pacientes a menudo dicen que las practican, pero la inspección de

sus hogares revela que hay mucho menos adherencia que la que relatan2.
OTROS DESENCADENANTES DE CRISIS ASMÁTICAS

Hay pacientes asmáticos que pueden tener crisis de asma desencadena-
das por medicamentos y por sustancias como sulfitos1,4.
Los medicamentos más implicados en producir crisis asmáticas son el ácido

acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s) y los beta-bloqueantes
no selectivos, estos últimos administrados tanto oralmente como en colirios (para
el glaucoma). Deberían ser evitados en pacientes con asma. Si tuvieran que ser
utilizados, es esencial hacer un seguimiento estrecho al paciente1,3.
61
Tabla 2. Control de alergenos más frecuentes que producen asma1,3,4
Ácaros del polvo doméstico
Cubrir colchón y almohada con fundas impermeables al polvo
Colchones y almohadas sintéticos, nunca de lana o plumas
Lavar semanalmente la ropa de cama con agua a 60 ºC
Evitar moquetas y alfombras así como paredes enteladas
Evitar objetos que acumulen polvo (juguetes de trapo, peluches, libros, etc.)
Limpiar el polvo con paño húmedo en ausencia del enfermo. No barrer,

utilizar aspirador con microfiltro.
Airear y ventilar el dormitorio con frecuencia.
Intentar reducir la humedad interior a menos del 50%.
Evitar los sistemas de calefacción y refrigeración por aire.
Animales domésticos
Separarlos del interior de los domicilios (es la mejor medida) o, si no es

posible, lavarlos frecuentemente.
Pólenes
Evitar viajar en coche con las ventanillas abiertas o en moto en épocas

de polinización
Dormir con las ventanas cerradas
No practicar deportes en sitios abiertos (campo, bosque, parques)
Hongos
Evitar visitar graneros, bodegas o sótanos
Evitar humidificaciones y limpiar periódicamente los filtros de los acon-

dicionadores de aire
62
Si existen “manchas de humedad” (en paredes, elementos sanitarios

del baño, cortinas de ducha, macetas) deberán sanearse adecuada-
mente
Sustancias irritantes
Evitar la exposición al humo del tabaco sobre todo en el ambiente fami-

liar y laboral
Evitar la exposición a insecticidas, pinturas y productos de limpieza de

uso doméstico
4
Tabla 3. Fármacos que pueden desencadenar crisis asmáticas
Reacciones de hipersensibilidad
Antibióticos:
• Penicilinas
• Cefalosporinas
• Tetraciclinas
• Sulfamidas
• Eritromicina
Hierro-dextrano
Carbamacepina
Vacunas
Extractos alergénicos
Inhibición de la ciclo-oxigenasa
Ácido acetisalicílico
AINE’s
Irritación de la vía aérea

Propelentes de los inhaladores de los cartuchos presurizados
Efecto farmacológico
Beta-bloqueantes orales y en colirios*
Parasimpaticomiméticos
*En caso de ser indispensable se aconseja utilizar betaxolol.
63
Los sulfitos son aditivos utilizados como conservantes y antioxidantes (E-

220 a E-227) de alimentos, bebidas o fármacos. Son una causa poco fre-
cuente de crisis4.
Tabla 4. Sustancias de uso habitual que pueden contener sulfitos1,4
Alimentos
Cerveza y vino
Frutos secos
Bebidas cítricas
Mariscos
Patatas chips
Alimentos precocinados
Medicamentos
Anestésicos locales
Corticoides
Gentamicina, tobramicina
Algunos colirios
BIBLIOGRAFÍA
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Care Management of Asthma in Adults. Centre for Health Services Research.
65
66
SISTEMAS DE INHALACIÓN
La vía inhalatoria es la vía de elección para el tratamiento del

asma por varias razones:
- Se necesita menos cantidad de fármaco.

- Se deposita el principio activo allí donde debe ejercer su
acción.
- Se evita casi totalmente el paso por vía sistémica con la
consiguiente disminución de efectos secundarios.
- Se consigue un efecto más potente y más rápido de la
medicación en cuestión.
Es fundamental conocer los distintos dispositivos para la

administración de la medicación inhalada para poder adies-
trar a nuestros pacientes en su uso
Además este conocimiento nos permitirá elegir los disposi-

tivos más adecuados para cada caso
El manejo de los sistemas de inhalación por parte del perso-

nal sanitario es deficiente y debe mejorar
67
68
Si bien la vía inhalada es la de elección para el tratamiento del asma

(Grado A1), para administrar fármacos inhalados son necesarios dispositi-
vos especiales que requieren de ciertas habilidades por parte de los pacien-
tes.
En la actualidad existe una amplia oferta de sistemas de inhalación, cada

uno con características diferentes, lo que provoca que no solo los pacientes,
sino los propios profesionales de la salud2 ., encontremos dificultades para
el conocimiento de cada uno de estos sistemas.
Por lo tanto es básico que los profesionales sanitarios nos formemos y

actualicemos en los diferentes sistemas para la administración de los
fármacos inhalados3 , ya que el adiestramiento de nuestros pacientes en el
manejo de inhaladores es un aspecto básico de la educación al paciente
asmático4. (Grado C).
Es conveniente revisar cómo nuestros pacientes realizan la técnica

inhalatoria, no solo en el momento de la prescripción , sino periódicamente a
lo largo del seguimiento y cada vez que se presente un empeoramiento de la
sintomatología4. (Grado C).
LOS SISTEMAS DE INHALACIÓN
1. Inhalador en cartucho presurizado (ICP)
• Inhalador en cartucho presurizado solo
• Inhalador en cartucho presurizado activado por la inspiración

- Sistema Autohaler®
- Inhalador activado por la inspiración de Olfex®
• Inhalador en cartucho presurizado con cámara espaciadora

- Con mascarilla
- Sin mascarilla
• Sistema JET® (Ribujet®)
69
2. Inhaladores de polvo seco
• Sistemas unidosis
- Spinhaler®
- Inhalator Ingelheim®
- Inhalador Frenal®
- Aerolizer®
• Sistemas multidosis
- Diskhaler®
- Accuhaler®
- Turbuhaler®
- Easyhaler®
3. Nebulizadores
• Tipo “jet” o con chorro de aire

• Ultrasónicos
INHALADORES EN CARTUCHO PRESURIZADO (ICP)
INHALADORES EN CARTUCHOS PRESURIZADO ACTIVADOS MANUALMENTE

Dispositivo que se compone de una cámara o depósito y de una válvula.
En la cámara se aloja el fármaco micronizado en fase líquida junto con otros
componentes y al presionarse la válvula se emite una dosis predeterminada
del mismo, que es siempre la misma. Al ponerse en contacto con la tempe-
ratura y presión ambientales el fármaco pasa a fase gaseosa.
Los otros componentes en los que se encuentra disuelto el principio acti-

vo son propelentes, conservantes y surfactantes entre otros. Estos compo-
nentes pueden ser responsables de tos, irritación faríngea e incluso de
broncoconstricción.
Hasta ahora los propelentes usados venían siendo clorofluorocarbonados,

pero estos ya están siendo sustituidos por los hidrofluoroalkanos, menos
perjudiciales para la capa de ozono. Este hecho es importante conocerlo
para informar a nuestros pacientes de que pueden notar cambios en el sa-
bor y una menor presión de salida del medicamento5
70
Uso correcto6:
1. El paciente debe estar incorporado o semiincorporado para permitir la
máxima expansión torácica.
2. El cartucho se sujeta entre los dedos pulgar e índice. Se destapa, se
agita para obtener una mezcla homogénea de fármaco y propelentes,
y se sitúa en posición vertical en forma de “L”.
3. Efectuar una espiración lenta y profunda.
4. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios alrededor de la
misma. La lengua debe estar en el suelo del paladar para que no inter-
fiera la salida del medicamento.
5. Comenzar la inspiración lentamente, y sin dejar de inspirar presionar
el cartucho una sola vez y seguir inspirando lenta y profundamente.
6. Retirar el cartucho de la boca y aguantar la respiración durante unos
10 segundos
8. Si hubiera que administrar una o mas dosis del mismo u otro aerosol,
esperar un mínimo de 30 segundos. Tapar el cartucho, y enjuagarse la
boca
Ventajas:
• Son de pequeño tamaño y fácilmente transportables.
• Dosificación muy exacta.
• Percepción de la inhalación por el paciente lo que refuerza el efecto
placebo.
• No precisan flujos inspiratorios altos.
• Se pueden acoplar a cámaras.
• Son baratos.
Inconvenientes:
• Es difícil realizar la sincronización pulsación-inspiración.
• Efecto freón-frio (detención de la inspiración al impactar los propelentes
a baja temperatura en la orofaringe).
• No ofrece control de dosis restantes.
71
DISPOSITIVOS ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN

Se trata de también de cartuchos presurizados, pero en este caso la vál-
vula no libera el fármaco mediante una presión, sino al iniciarse una corrien-
te de aire inhalatoria en la boquilla.
El error más frecuente que se comete con estos sistemas es detener la
inspiración cuando el dispositivo se dispara, debido al sobresalto.
Uso correcto 6
La técnica es idéntica a la del ICP pero no es necesario presionar el
inhalador, sino solo iniciar la inspiración y seguir inspirando cuando el dispo-
sitivo de dispare.
Actualmente hay dos sistemas comercializados en España:
• Sistema Autohaler®
(Beclometasona 100/250mgr/aplicación)
1. Retirar la tapa, agitarlo y colocarlo en posición vertical.
2. Para cargar el dispositivo debemos levantar la palanca superior.
5. Inspirar lenta y profundamente por la boca y no detener la inhalación
cuando el dispositivo se dispare.
6. Retirar el cartucho y retener el aire unos 10 segundos.
7. Volver a bajar la palanca y tapar el inhalador.
• Inhalador activado por la inspiración de Olfex®.
(Budesonida 50/200mgr/aplicación).
1. Agitarlo y colocarlo en posición vertical.
2. Para cargar el dispositivo debemos abrirlo tirando hacia debajo de la tapa.
72
5. Inspirar lenta y profundamente por la boca y no detener la inhalación

cuando el dispositivo se dispare.
6. Retirar el cartucho y retener el aire unos 10 segundos.
7. Volver a subir la tapa del inhalador.
INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO CON CÁMARA

ESPACIADORA
Las cámaras espaciadoras son dispositivos diseñados para mejorar el
rendimiento de los ICP. Aumentan la distancia entre el cartucho presurizado
y la boca del paciente, disminuyen la velocidad de las partículas y favorecen
la evaporación de los propelentes. De esta forma disminuyen el impacto
orofaríngeo, disminuyendo los efectos secundarios locales. Además con el
uso de cámaras espaciadoras disminuye la biodisponibilidad sistémica y
aumenta la distribución pulmonar de los fármacos7.
Los volúmenes de las cámaras son diferentes en niños y adultos debido a

que los parámetros ventilatorios son diferentes (frecuencia y volumen co-
rriente). En adultos se recomiendan cámaras con un volumen en torno a 750
ml y en niños entorno a 250-300 ml.
Deben llevar un sistema valvular para que sólo circule aire en la dirección
de la inhalación, cerrándose cuando el individuo espira y desviando así el
aire espirado fuera de la cámara.
En situaciones de asma aguda son un tratamiento tan efectivo al menos

como los nebulizadores8. (Grado A).
Deben usarse cuando se hace tratamiento con corticoides inhalados

mediante ICP para disminuir la posibilidad de candidiasis oral4. (Grado A).
La absorción pulmonar de salbutamol con propelente no CFC es mayor

utilizando cámaras de mayor volumen que con el MDI sólo. Esto no se ha
demostrado para cámaras de pequeño volumen9-11.
Uso correcto 6:
1. Para su correcta utilización el paciente debe estar incorporado o
semiincorporado para permitir los movimientos respiratorios.
2. Agitar el inhalador y colocarlo en el orificio correspondiente de la cá-
mara en posición vertical.
3. Exhalaπr el aire normalmente.
73
4. Introducir la boquilla de la cámara entre los dientes y sellar los labios a

su alrededor.
5. Presionar el inhalador una sola vez e inmediatamente iniciar una inspi-
ración profunda. En caso de dificultad para realizar una sola maniobra
de inspiración se pueden realizar cinco o seis respiraciones a través
de la cámara.
6. Retener la respiración entre 5 y 10 segundos.
7. Esperar un minuto antes de repetir una nueva inhalación.
Si activamos dos veces consecutivas el cartucho presurizado no conse-

guiremos más concentración de fármaco en los pulmones12 .
Si esperamos más de uno o dos segundos entre la activación del cartu-

cho presurizado y el inicio de la inhalación, perderemos casi todo el fárma-
co, que se adhiere por carga electrostática a las paredes de la cámara
espaciadora13-15. Este efecto se retrasa algo más en las cámaras de metal
por la menor carga electrostática16.
Ventajas:
• No es necesaria una coordinación tan exacta entre la activación del
ICP y la inspiración.
• Disminuyen el depósito orofaríngeo de fármaco disminuyendo la posi-
bilidad de efectos secundarios locales (candidiasis tras el uso de
corticoides inhalados).
• Anulan el efecto freón-frio.
• Aumentan la disponibilidad del fármaco en los pulmones.
• Necesitan flujos inspiratorios aun menores que los ICP.
• Son de elección para administrar medicación broncodilatadora en el
tratamiento de la mayoría de las crisis (leves y moderadas).
• Si les acoplamos una mascarilla podremos administrar fármacos
inhalados a niños pequeños o pacientes inconscientes.
Inconvenientes:
• Poca manejabilidad debido a su tamaño.
• Incompatibilidad entre las cámaras y los cartuchos presurizados. No to-
dos los ICP se acoplan perfectamente a todas las cámaras.(ver tabla 1)
74
Tabla 1. Características de las distintas cámaras espaciadoras.
Cámara (fabricante) Volumen Características ICP adaptables

Aeroscopic® 800 ml • Plegable Todos
(Boehringer • Con mascarilla
Ingelheim) • Financiada
Ildor® 800 ml • Sin mascarilla Todos

(Fisons Ibérica) • Financiada
Fisonair® 800 ml • Sin mascarilla Todos

(Fisons Rhone Poulenc) • Financiada
Volumatic® 700 ml • Sin mascarilla No todos**

(Glaxo Wellcome) • Financiada
Nebuhaler® 750 ml • Sin mascarilla Pueden entrar todos*

(Astra-Zeneca) • Financiada
Inhalventus® 750 ml • Sin mascarilla No todos**

(Aldo-Unión) • Financiada
Babyhaler® 350 ml • Con mascarilla No todos**

(Glaxo Wellcome) • No financiada
Nebuchamber® 250 ml • Con mascarilla Pueden entrar todos*

(Astra-Zeneca) • Metálica
• No financiada
Aerochamber® 145 ml • Con mascarilla Todos

(Trudell Palex) • No financiada
Konic® ¿? • Hinchable Según fabricante: todos.

(Braun) • No válvula
• Dificultad para
acoplar el ICP
• Financiada
Dynahaler® 60 ml • Sin mascarilla Según fabricante: todos.

(Aldo Unión) • No financiada
Modificada de Dolores Fraga Fuentes. Guía para la administración de fármacos por vía inhalatoria.1999 Deposito
legal M-45852-1999. ISBN: 84-920954-1-5
*Estas cámaras tienen un orificio de entrada mayor que el resto, por lo que todos los ICP del mercado pueden
acoplarse, aunque no encajan perfectamente.
**En estas cámaras no se acoplan todos los ICP por tener un orificio de entrada algo más estrecho y rígido.
75
SISTEMA JET® (RIBUJET®)

Se trata de un cartucho presurizado que lleva incorporado un espaciador
circular de volumen muy pequeño. Parece reducir el impacto orofaríngeo del
fármaco pero no tiene válvula.
En la actualidad carecemos de estudios que ofrezcan datos contrastados

sobre la cantidad de fármaco que llega a los pulmones con el uso de este
sistema.
INHALADORES EN POLVO SECO
Los inhaladores de polvo seco aparecen como alternativa a los ICP con la
intención de solucionar los problemas de coordinación entre inhalación y
activación del dispositivo.
Estos sistemas contienen el principio activo en forma de polvo y el pa-

ciente debe simplemente realizar una inspiración profunda para inhalar el
fármaco.
SISTEMAS UNIDOSIS
En los sistemas unidosis el fármaco viene en cápsulas que deben colo-
carse en un dispositivo y perforarse antes de su utilización. Necesitan de
mayor flujo inspiratorio que los sistemas multidosis.
En España estan comercializados los siguientes sistemas unidosis:

Spinhaler®, Inhalator Ingelheim®, Inhalador Frenal® y Aerolizer®
Uso correcto6:
1. Para su correcta utilización, tras adoptar postura incorporada o
semiincorporada, se abre el inhalador levantando la boquilla.
2. Colocar la cápsula en el orificio previsto para ello y cerrar el inhalador.
3. Con la boquilla hacia arriba, se aprieta el pulsador hasta el fondo, rom-
piéndose así la cápsula y dejando lista la sustancia activa para ser
inspirada.
4. Expulsar el aire por la boca manteniendo el inhalador apartado de la
misma, pues si expiramos hacia el inhalador, expulsamos el polvo
seco del dispositivo.
76
5. Colocar la boquilla entre los dientes y sellar los labios a su alrededor.

6. Aspirar enérgica y profundamente, hasta lograr vaciar el contenido de
la cápsula. Este sistema precisa de flujos inspiratorios altos para arras-
trar el total de la medicación.
7. Levantar la boquilla y extraer la cápsula vacía.
8. Cerrar el inhalador y guardar en lugar seco.
SISTEMAS MULTIDOSIS.
Sistema Turbuhaler®
Proporciona entre 100 y 200 dosis del fármaco que se encuentra
micronizado en un depósito. Para cargar una dosis debe quitarse la tapa
desenroscándola y girar la rosca inferior en sentido antihorario, para des-
pués girar en sentido horario hasta escuchar un “clik”. Mientras se realiza la
carga el dispositivo debe sostenerse en posición vertical con la boquilla ha-
cia arriba. Justo debajo de la boquilla, en un lateral, tiene una pequeña ven-
tana donde puede verse una rueda que indica, al aparecer de color rojo, que
solo quedan unas 20 dosis.
Sistema Accuhaler®
Este sistema ha venido a sustituir al sistema Diskhaler®. Proporciona 60
dosis y el fármaco se encuentra en blisters de aluminio que sólo se abren
cuando van a ser inhalados. Dispone de un contador de dosis que va indi-
cando las dosis que restan (ver tabla 2). Para cargar una dosis hay que abrir
el sistema desplazando la carcasa externa sobre el cuerpo del dispositivo y
posteriormente desplazar la palanca hasta escuchar un “clik”. Al volver a
cerrar el dispositivo la palanca volverá a su posición inicial para la próxima
inhalación.
Easyhaler®
De aparición muy reciente. Dispensa 200 dosis, el fármaco está en un
depósito que está a la vista. Para cargar una dosis solo hay que apretar el
pulsador hacia abajo hasta el “clik” y soltar. Lleva incorporado contador de
dosis y viene con un pequeño estuche de plástico.
77
Tabla 2. Comparación entre sistemas de polvo seco multidosis
Sistema Turbuhaler® Sistema Accuhaler®
Al estar el fármaco en un depósi- El fármaco esta protegido indivi-

to, es más sensible a la humedad, dualmente en blisters de aluminio.
pudiendo apelmazarse.
No lleva aditivos por lo que pro- Lleva aditivo por lo que provoca
duce menor impactación farín- mayor impactación e irritación
gea. faríngeas.
Al no llevar aditivo el paciente no El paciente nota la inhalación.

nota la inhalación y se pierde el
efecto placebo.
Uso correcto de los sistemas multidosis6:

1. Independientemente del dispositivo de que se trate y una vez que te-
nemos cargada correctamente la dosis, debemos realizar una espira-
ción normal.
2. Colocar la boquilla del dispositivo entre los dientes y sellar los labios a
su alrededor.
3. Inspirar profunda y sostenidamente.
4. Mantener la respiración entre 5-10 segundos antes de soltar el aire.
5. Si debe realizar más inhalaciones esperar al menos 30 segundos para
la siguiente.
Es importante recordar al paciente que coloque los dientes alrededor de

la boquilla y no delante de esta, ya que de esta forma obstaculizan el paso
del fármaco hacia la vía aérea.
Ventajas:
• No necesitan de coordinación entre pulsación e inspiración.
• De pequeño tamaño y fácilmente transportables.
• Control de las dosis restantes.
Inconvenientes:
• Necesitan de un flujo inspiratorio más elevado.
78
NEBULIZADORES
Dispositivos compuestos por un pequeño contenedor donde se aloja el

fármaco que es convertido en pequeñas gotas por un chorro de oxigeno o
aire o por un transductor piezoeléctrico de frecuencias ultrasónicas.
Facilita el depósito de fármaco en la vía aérea sin necesidad de coordina-

ción y con flujos muy bajos (0,2 l/seg) y están especialmente indicados en
situaciones de asma aguda grave.
Ventajas
• Inhalación sin maniobras especiales.
• Pueden conectarse a una fuente de oxígeno y circuitos de ventilación
asistida.
• Permiten administrar conjuntamente varios medicamentos.
• Útiles en las crisis.
Inconvenientes
• Se administran grandes dosis de fármaco con gran variabilidad en la
dosis inhalada.
• Aumentan los efectos secundarios por aumentar la biodisponibilidad
sistémica.
• Precisan mucho tiempo de administración.
• Requieren fuente de energía.
• Dificiles de transportar.
• Son caros.
• Riesgo de contaminación.
FACTORES QUE DETERMINAN UNA NEBULIZACIÓN EFECTIVA

Tamaño de la partícula: El nebulizador debe conseguir como mínimo que
el 50% de las partículas sean inferiores a 5mm
Tiempo de administración: Puede determinar el cumplimiento, depende

del caudal de gas suministrado, del volumen de llenado y de la marca.
79
Volumen residual: Es el volumen que queda en el reservorio del nebulizador

después de la nebulización. Suele estar entre 0,5-1,5 ml. Los nebulizadores
con volumen residual mayor de 1 ml requieren volúmenes iniciales de 4 ml.
Flujo de gas o presión de funcionamiento: La mayoría de los nebulizadores

tipo yet trabajan a flujos de 6-10 l/min. Los ultrasónicos tienen un flujo
más variable (2-20 l/min). Un flujo de gas entre 6-8 l/min es el que se
utiliza habitualmente para nebulizar el 50% de las partículas a 2-5 mm de
diámetro.
Viscosidad: La salida del aerosol depende de su viscosidad. Cuanto ma-

yor es la viscosidad menor es el ritmo de salida. Las soluciones de
antibióticos son más viscosas que las de broncodilatadores o soluciones
salinas.
DIFERENTES TIPOS DE NEBULIZADORES

Neumáticos de gran volumen: proporcionan un 100% de humedad y
no precisa de la colaboración del paciente. Este vapor hay que manejarlo
con cuidado en los lactantes, pues pueden producir sobrehidratación. Su
reutilización favorece el crecimiento bacteriano. Hay que mantener los li-
mites prefijados de agua, pues si no se producen irritaciones en la vía
aérea.
Neumático de pequeño volumen: se adaptan a la fisiología del pacien-

te, permitiéndole inspirar y espirar por si mismos. Permite administrarse al
paciente con ventilación mecánica, merced a un dispositivo para la
nebulización, pues si el paciente no colabora la medicación no se distribuye
uniformemente . Al disponer de un dispositivo acuoso, su no correcto mante-
nimiento favorece el crecimiento bacteriano.
Ultrasónicos: proporcionan un 100% de humedad, fluidifica las

secreciones y permite que el 90% de las partículas lleguen a vías aéreas
inferiores. Al igual que en los anteriores, pueden favorecer el crecimiento
bacteriano y producir sobrehidratación. Precisa de una fuente eléctrica.
Su uso esta muy extendido a nivel hospitalario, pero su prescripción

ambulatoria no esta justificada, ya que los ICP acoplados a cámaras
espaciadoras parecen tener igual efectividad en el tratamiento del asma agudo
en niños >s de 2 años con menos efectos secundarios y menor coste8. (Gra-
do A)
80
ELECCION DEL SISTEMA DE INHALACIÓN
La elección del sistema de inhalación va a condicionar la adherencia del

paciente al tratamiento, y hay que implicar a este en dicha elección3 siempre
que sea posible mostrándole los distintos dispositivos disponibles .
Para elegir el sistema de inhalación más conveniente no debemos olvidar

contar con las preferencias del paciente.
Para ello nos basaremos principalmente en dos aspectos, los derivados

de las características del dispositivo y los que dependen del paciente (edad,
grado de comprensión y de colaboración, nivel económico, experiencias pre-
vias, horarios de trabajo o escuela…) (tabla 2)
Tabla 2. Elección del sistema de inhalación según edades.
SITUACIÓN SISTEMA
Menores de 2 años Cartucho presurizado + cámara con masca-

rilla o Nebulizador
De 2 a 4 años Cartucho presurizado + cámara con o sin

mascarilla o Nebulizador
De 5 a 9 años Cartucho presurizado + cámara o Inhaladores

de polvo seco
Más de 9 años Inhaladores de polvo seco o Cartucho

presurizado con o sin cámara
Ancianos o pacientes Cartucho presurizado + cámara

con mala técnica
inhalatoria
81
BIBLIOGRAFÍA
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83
84
LA EDUCACIÓN DEL PACIENTE

ASMÁTICO
La educación al paciente asmático es uno de los pilares fun-
damentales para el control del asma.
Un programa de educación a pacientes asmáticos que in-

cluya un plan escrito de automanejo a medida de sus nece-
sidades, junto con revisiones periódicas mejora la morbilidad
de estos pacientes.
Los programas educacionales que sólo incluyan información

para el paciente no parecen influir sobre la morbilidad.
La monitorización del paciente para el establecimiento de

un plan de automanejo no es imprescindible hacerla mediante
registro de FEM y puede hacerse también mediante registro
de síntomas.
Es necesario disponer de una relación de puntos clave so-

bre los que hay que educar al paciente asmático.
La educación es un proceso progresivo y continuado. No se

debe sobrecargar a los pacientes con un exceso de informa-
ción de una sola vez.
El papel del personal de enfermería es fundamental en la edu-

cación del paciente asmático.
Es muy importante que los componentes del equipo de edu-

cadores (médicos y enfermeros) actualicen periódicamente
sus conocimientos mediante la asistencia a cursos o la lec-
tura crítica de la literatura.
85
86
La educación del paciente asmático es uno de los pilares fundamentales

para conseguir el control de esta enfermedad (grado C) 1-3.
CARACTERÍSTICAS FUNDAMENTALES
• La educación del paciente asmático implica comprometer al paciente

en el manejo de su propia enfermedad. Debemos procurar que el con-
trol del asma sea una responsabilidad compartida entre el paciente y
el profesional de la salud. Para ello es fundamental conseguir una buena
relación médico-paciente (Grado C) 2,3,13.
• La educación debe ser un proceso interactivo y adaptado a la capaci-

dad del paciente. No se les debe sobrecargar con un exceso de infor-
mación de una sola vez, sino que la educación debe ser un proceso
progresivo y continuado (Grado C) 13. En este sentido el médico de
atención primaria está situado en un lugar preferente ya que cada visi-
ta es una oportunidad para la educación del paciente y de su familia.
• Debemos utilizar un lenguaje sencillo y directo, con mensajes claros

que se repitan constantemente (Grado C) 2,3,13.
• No hay evidencias en la literatura de que la educación individual pre-

sente ventajas claras sobre la grupal ni viceversa4-6. La educación im-
partida en grupos tiene ciertas ventajas como el ahorro en personal y
tiempo o dar a los pacientes la posibilidad de relacionarse entre sí.
• Sin embargo, si el objetivo final del proceso educativo es un plan de

automanejo personalizado, será necesario complementar la educación
grupal con sesiones de educación individualizadas.
• Los programas de educación para pacientes asmáticos que usan sólo

información no parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas
intervenciones educativas que incluyen un plan de automanejo escrito
y revisiones periódicas han conseguido disminuir los ingresos hospi-
talarios, las visitas a urgencias o las visitas no programadas al médico
de cabecera (Grado A) 7,8.
• Es necesario disponer de una relación de puntos clave sobre los que

es necesario educar al paciente asmático (Grado A)12
87
PUNTOS CLAVE (Grado C) 3,13
1. EL CONCEPTO DE ASMA
Es una enfermedad crónica. No se cura pero se controla. Es importante
que el paciente comprenda que el asma es una condición que le acompaña-
rá siempre, pero que existen los medios para tenerla controlada y llevar una
vida normal.
El concepto de inflamación. Debemos esforzarnos especialmente en
este punto, ya que si el paciente comprende que sus bronquios están infla-
mados y que por eso se estrechan, nos será más fácil conseguir que tome la
medicación antiinflamatoria de forma regular y continuada.
2. LOS AGENTES DESENCADENANTES

Específicos (alergenos).
Inespecíficos (irritantes). Es fundamental que nos aseguremos de que
los pacientes asmáticos comprenden que sus bronquios son más sensibles
que los de otras personas a irritantes como el humo del tabaco, la contami-
nación, los ambientes cargados o los olores fuertes, como los que despren-
den los productos de limpieza.
Fármacos y alimentos. Deben evitar los medicamentos Betabloqueantes.
Deben tener precaución también al tomar aspirina o derivados, aunque no
debemos privar de los beneficios de estos fármacos a aquellos pacientes
que nunca hayan presentado síntomas respiratorios relacionados con la toma
de los mismos.
Cómo evitarlos (Ver capítulo de factores desencadenantes)
La importancia de evitarlos. No debemos obsesionar al paciente o los
padres de un niño asmático con las medidas de evitación de
desencadenantes. Sin embargo sí que se debe procurar que comprenda
que la evitación de esos desencadenantes de una forma razonable es un
complemento más de su tratamiento y que el hacerlo puede ayudarle a estar
mejor e incluso a reducir parte de la medicación.
3. EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento. El pa-
ciente debe saber diferenciar entre los medicamentos que le aliviarán rápi-
88
damente los síntomas y los fármacos que debe tomar para controlar la infla-
mación de sus bronquios.
Los efectos secundarios del tratamiento. Para que el paciente no reci-

ba informaciones contradictorias sobre los efectos adversos de la medica-
ción que está tomando, es necesario que su médico le informe sobre cuales
son los posibles efectos secundarios y como evitarlos.
4. LA VÍA INHALADA
La importancia de la vía inhalada. El paciente debe comprender este
punto para así reforzar su adherencia a los tratamientos inhalados. Además
debemos señalarle que de esa forma evitamos los efectos indeseables que
se producirían si tomara la medicación vía sistémica.
La importancia de hacerlo bien. El hacer mal la técnica inhalatoria es

casi equivalente a no tomar la medicación.
Mostrar las distintas posibilidades de sistemas de inhalación. Si ha-

cemos que el paciente participe en la elección del sistema de inhalación,
nos aseguraremos una mayor adherencia a los tratamientos inhalados. No
obstante existen una serie de recomendaciones generales a la hora de ele-
gir un sistema u otro (Ver capítulo de sistemas de inhalación).
Adiestramiento mediante placebo del o los sistemas elegidos. Una

vez que hemos llegado a un acuerdo en el sistema de inhalación debemos
adiestrar al paciente en su uso lo más correctamente posible. Para ello utili-
zaremos placebos y además comprobaremos la técnica inhalatoria del pa-
ciente en cada visita, al menos al principio.
5. MONITORIZACIÓN DE SU ESTADO
Esto le ayudará a saber como se encuentra en cada momento. Esta
monitorización puede realizarse mediante síntomas, uso de la medicación
de rescate y/o medidas domiciliarias de flujo máximo espiratorio.
Según varios estudios la utilización de los medidores del FEM no parece

ser indispensable para la monitorización de los pacientes asmáticos9-11. Pero
si disponemos de un medidor de pico de flujo no debemos desaprovechar la
oportunidad que nos brinda este sencillo instrumento para obtener una me-
dida de la función pulmonar del paciente.
89
La monitorización mediante registro del FEM es especialmente útil en

aquellos asmáticos más severos y que tienen dificultad para reconocer sus
empeoramientos. En estos pacientes debemos hacer el esfuerzo de adies-
trarles en el manejo del medidor de pico de flujo (Ver capítulo de diagnóstico).
6) RECONOCIMIENTO DE SÍNTOMAS Y SIGNOS INDICATIVOS DE EM-

PEORAMIENTO
Este es quizás el punto más importante dentro de la educación al pacien-
te asmático debido a su trascendencia. Es muy importante que con cada
paciente conozcamos la forma en que normalmente se presentan sus
empeoramientos y la rapidez con que se instauran, para que de esta mane-
ra el propio paciente pueda tomar las medidas pertinentes (ver plan de
automanejo).
7) ADIESTRAMIENTO PARA LAS SITUACIONES MÁS DIFÍCILES

• Guardar la calma.
• Usar medicación de rescate con cámara espaciadora.
• Cómo obtener atención médica urgente (teléfono de contacto, qué ser-
vicios de urgencia son los más cercanos y cómo acceder de la forma
más rápida a ellos)
8) ESCLARECER DUDAS, TEMORES Y MITOS SOBRE EL ASMA.

El asma y el embarazo. (ver capítulo de situaciones especiales)
El asma y el ejercicio. El ejercicio físico no está contraindicado en los

asmáticos, sino que es especialmente importante para estos pacientes.
Dudas y temores sobre la medicación.
El asma está relacionada con problemas psicológicos. Explicar que

el asma es un enfermedad física.
El objetivo final de la educación será elaborar un plan escrito para

que el paciente pueda participar en el control de su enfermedad. Este
plan estará diseñado teniendo en cuenta las necesidades de cada su-
jeto.
90
EL PLAN DE AUTOMANEJO (Grado C) 3,13
Pacientes que más se beneficiarían de un plan de automanejo

• Pacientes con asma moderada severa
• Pacientes con un asma muy variable
• Historia de visitas a urgencias o ingresos hospitalarios a causa de su
asma.
• Mala percepción de sus empeoramientos
• Buena cooperación.
Componentes de un plan de automanejo

• Situación basal:
- Qué medicación y a qué dosis debe tomar diariamente de tratamiento
preventivo.
- Qué desencadenantes debe evitar.
- Qué medicación usar como rescate ante síntomas ocasionales.
- Si debe tomar medicación broncodilatadora ante actividades extraor-
dinarias y cual.
- Cómo monitorizar su estado basal (síntomas o mediciones de FEM).
• Actuación ante empeoramientos:

- Cómo reconocer un empeoramiento (síntomas o registros de FEM).
- Establecer una serie de niveles de gravedad y establecer cómo actuar
en cada uno de ellos: Sistema de zonas (figura 1).
Basándonos en este sistema de zonas podemos entregar al cada pacien-

te una tarjeta de autocontrol con recomendaciones más concretas y
específicamente adaptadas a su caso. Esta tarjeta puede basarse en sínto-
mas y/o mediciones domiciliarias del Flujo espiratorio máximo (figura 2).
LAS FASES DEL PROCESO EDUCATIVO
La educación debe ser entendida como un proceso continuado y progre-

sivo, y debe estar presente en cada visita del paciente a nuestra consulta.
91
Lo primero
1. Aceptar que se trata de una enfermedad crónica pero que se puede
controlar.
2. El concepto de asma y de inflamación.
3. Diferencias entre medicación de rescate y de mantenimiento
4. Técnica inhalatoria.
5. Medidas generales de evitación.
6. Reconocimiento de una crisis.
Después
1. Ampliar la información sobre el asma y la inflamación.
2. Reforzar la información sobre el tratamiento antiinflamatorio, como actúa
y porque debe seguir tomándolo aunque no tenga síntomas.
3. Información sobre los posibles efectos secundarios de su tratamiento.
4. Información sobre agentes desencadenantes y cómo evitarlos.
5. Comprobación de la técnica inhalatoria. En las primeras visitas debe
traer siempre consigo la medicación y los dispositivos de inhalación
que está usando.
Por último
1. Adiestramiento en cómo monitorizar su estado y en cómo reconocer
los empeoramientos, bien basándose en síntomas o en registro domi-
ciliario de FEM.
2. Enseñar el uso del medidor de FEM. (opcional)
3. Comenzar a hacer ensayos de automanejo introduciendo cambios en
la medicación de mantenimiento en función de empeoramientos y con
revisiones muy próximas.
4. Proporcionar la medicación (corticoides orales) y las instrucciones pre-
cisas sobre dosificación para usar en las exacerbaciones importantes.
Objetivo final
El objetivo ultimo de un programa de educación para pacientes asmáticos
debe ser conseguir “el automanejo guiado”, es decir que el paciente sea
capaz de reaccionar ante las previsibles variaciones en su sintomatología
mediante ajustes en la medicación, previamente pactados con su terapeuta,
y con revisiones y consultas periódicas con este.
92
EL EQUIPO EDUCADOR (Grado C) 12

.
EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA

Además de llevar a cabo una labor educativa en su propia consulta, sería
deseable que en cada centro existiera un responsable de organizar la aten-
ción al paciente asmático. Entre sus responsabilidades figuraría como prin-
cipal la de encargarse de la formación del personal de enfermería con el fin
de implicarlos en el cuidado y educación de estos pacientes. Otras funcio-
nes serían las de control de calidad del cuidado al asmático según una tabla
de indicadores o la de encargarse de la formación continuada de los profe-
sionales en materia de asma.
LA ENFERMERÍA DE ATENCIÓN PRIMARIA

La implicación de las enfermeras y enfermeros en la educación del pa-
ciente asmático es fundamental debido a la frecuente falta de tiempo de los
médicos y a que en muchas ocasiones son vistos por los pacientes como
más cercanos y accesibles. Sin embargo no debemos esperar que el perso-
nal de enfermería asuma tal responsabilidad sin haber recibido la formación
apropiada.
93
Figura1. Sistema de zonas para el automanejo del asma por parte del paciente
ASMA CONTROLADA. SIN SÍNTOMAS. PROGRAMA DE MANTENIMIENTO.

• Uso ocasional de la medicación de rescate
• Puede realizar ejercicio físico de forma normal
• No síntomas nocturnos que interfieran con el sueño
• FEM por encima del 80% de su mejor valor
Tratamiento: Seguir con el tratamiento de mantenimiento.
APARECEN LOS SÍNTOMAS. ASMA DESCOMPENSADA. PROGRAMA DE INTERVENCIÓN
• Uso casi a diario de la medicación de rescate

• Síntomas cuando realiza ejercicio físico
• Síntomas nocturnos que interfieren con el sueño (tos o pitos)
• FEM por debajo del 80% de su mejor valor pero no por debajo del 60%
Tratamiento:
• Si no estaba tomando corticoides inhalados comenzar a tomarlos
• Si los tomaba aumentar la dosis (normalmente al doble)
• Usar un b-2 de acción corta o b-2 de acción larga por las noches o antes del ejercicio
• Seguir la intervención hasta que desaparezcan los síntomas o se normalice el FEM.
Consultar con el médico si no se soluciona en 4-5 días
SÍNTOMAS SEVEROS. EXACERBACIÓN GRAVE. INTERVENCIÓN Y CONSULTAR CON EL
MÉDICO
•Empeoramiento diario progresivo
•Encuentra menos alivio con la medicación de rescate
•Síntomas con la mínima actividad física
•FEM por debajo del 60% de su mejor valor
Tratamiento:
•Subir los corticoides inhalados al máximo establecido previamente
•Comenzar a tomar corticoides orales
•Contactar con el médico
CRISIS GRAVE. SITUACIÓN DE EMERGENCIA .ACUDIR AL HOSPITAL
•Síntomas en reposo
•Síntomas severos (disnea importante, opresión torácica, disminución de
los pitos)
Acudir lo antes posible a un servicio de urgencias
94
Figura 2. Tarjeta de autocontrol.
Asma controlado Tratamiento programado.

Evitar:
En caso de asfixia o pitos tome:
Síntomas nocturnos dos días o más, Aumentar la dosis de:

aumento del uso de medicación de
Comenzar a tomar:
rescate o limitación de actividades.
Ante cualquier duda contactar con su médico.
Aumento de los síntomas y/o pobre Iniciar tratamiento con corticoides orales.
respuesta al paso anterior. Tomar:
Contactar lo antes posible con su médico.
Síntomas severos o empeoramiento Acudir a un servicio de urgencias o contactar

progresivo que no responde a los pa- urgentemente con su médico.
sos anteriores.
Mejor FEM del paciente: Tratamiento programado.

Evitar:
En caso de asfixia o pitos tome:
FEM por debajo del 80 % del mejor Aumentar la dosis de:

FEM entre y
Comenzar a tomar:
Ante cualquier duda contactar con su médico.
FEM por debajo del 60% del mejor Iniciar tratamiento con corticoides orales.
FEM entre y Tomar:
Contactar lo antes posible con su médico.
FEM por debajo de: Acudir a un servicio de urgencias o contactar

urgentemente con su médico.
95
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97
98
LAS CRISIS ASMÁTICAS EN

ATENCIÓN PRIMARIA
Nunca debemos subestimar la gravedad de una crisis asmática
Es fundamental una valoración rápida y precisa

Auscultación respiratoria Frecuencia respiratoria y cardiaca
Dificultad en el habla Dificultad respiratoria
Grado de agitación Coloración de piel y mucosa
Nivel de conciencia FEM
Lo más importante es que reconozcamos lo antes posible los

ataques severos y los ataques con riesgo para la vida
Los pilares básicos del tratamiento de la crisis en Atención

Primaria son:
Altas dosis de Beta2 agonistas (inhalados si es posible).
Esteroides orales o parenterales.
Oxigenoterapia.
La administración de Beta 2 agonistas mediante cartucho

presurizado más cámara espaciadora es equivalente a la ad-
ministración mediante nebulizadores para el tratamiento de las
crisis, siempre que estas no sean crisis con riesgo vital
Los corticoides sistémicos deben administrarse en dosis ade-

cuadas en las agudizaciones de asma. La vía oral es la reco-
mendada para la mayoría de las ocasiones
Anticolinérgicos: Deberán añadirse al tratamiento con beta2

agonistas en los casos de asma aguda que comprometan la
vida y en aquellos casos de agudizaciones severas que ten-
gan una respuesta menos satisfactoria
99
100
La morbimortalidad y el número de ingresos por exacerbaciones de pa-

cientes asmáticos no solo no han disminuido, sino que se han ido
incrementando en los últimos años.1
DEFINICIÓN
Podemos considerar a las crisis asmáticas como el empeoramiento o

aparición de alguno o varios de los síntomas característicos del asma en un
paciente que estaba estable o asintomático.
Este empeoramiento puede tardar en instaurarse desde varios días a pocos

minutos.
Las manifestaciones clínicas se acompañarán indefectiblemente de un

estrechamiento de las vías aéreas que puede ser objetivado mediante prue-
bas de función pulmonar (registro de FEM, espirometría)
DESENCADENANTES
Existen diversas situaciones que pueden favorecer la aparición de las

crisis asmáticas (Tabla 1)
Tabla 1. Situaciones favorecedoras de las crisis2
• Infecciones víricas
• Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicación
• Exposición a alergenos, domésticos y ambientales.
• Toma de fármacos, alimentos o aditivos (Ver Desencadenantes).
• Esfuerzo físico.
• Otros factores ( RGE, emociones, embarazo, menstruación).
101
VALORACIÓN CLINICA
Nunca debemos subestimar la gravedad de un ataque. La mayoría de

muertes por asma están asociadas a fracasos iniciales en el reconocimiento
de la severidad del ataque.3
Un registro clínico adecuado de los signos y síntomas que presenta el

paciente es fundamental para un manejo apropiado del asma agudizada. La
valoración de la severidad de las crisis ha de ser rápida y precisa y para ello
nos basaremos en criterios clínicos y funcionales.
Deben ser valorados4:
• Auscultación respiratoria
• Pulso (Grado A)
• Frecuencia respiratoria (Grado A)
• Dificultad en el habla (Grado A)
• Dificultad respiratoria (Grado A)
• Grado de agitación (Grado A)
• Nivel de conciencia (Grado A)
• Coloración de piel y mucosas
• FEM
En numerosos estudios y Guías de manejo del asma5,6,7,8 el incremento

del pulso y frecuencia respiratoria se correlaciona con el grado de severidad
del ataque asmático. Una caída del pulso se considera como el evento que
anuncia un riesgo inminente para la vida del paciente.9
A ser posible los pacientes con asma agudizada deben realizar un regis-
tro del FEM antes de comenzar el tratamiento, aunque no será un requisito a
cumplir en los casos de compromiso vital para el enfermo. (Grado B4)
Si disponemos de la Pulsioximetria, puede ser útil añadido a los datos

clínicos porque nos puede permitir una monitorización continua. (Grado B4 )
La saturación de oxigeno en pacientes que presentan asma agudo seve-

ro será menor del 92 %.10,11..
102
En función de esta valoración clínica estableceremos varios niveles de

gravedad (Tabla 2)
Tabla 2. Severidad de las crisis.
ASMA NO CONTROLADA ATAQUE ATAQUE

MODERADA SEVERO DE RIESGO VITAL
LEVE
SINTOMAS Tos nocturna o diurna, sibilancias, disnea al Disnea de reposo, Cianosis
ejercicio moderado o intenso, hablan sin di- sibilancias, no com-
ficultad. pletan frases
CONSCIENCIA No hay alteraciones Habitualmente Confuso o comatoso

agitado
FRECUENCIA Puede estar Incrementada >25/min adultos

RESPIRATORIA Incrementada >40/m niños
USO MÚSCULOS NO NO Habitual Movimientos paradójicos

ACCESORIOS torácicos
SIBILANCIAS Moderadas Abundantes Abundantes y Silencio Auscultatorio

fuertes
USO DE BETA2 Uso incrementado pero con respuesta Uso abusivo sin respuesta
FRECUENCIA < 110/m >110/min adultos Bradicardia

CARDIACA >120/m niños
FEM > 75 % 75- 50 % 50-33 % No registrable o

< 33 %
SaO2 (aire > 95% 92-95% < 92 % < 92 %
ambiental)
(Pulsioximetria)
Modificado de GINA 1998.12 Y (SIGN 1999)4
No obstante lo más importante es que reconozcamos lo antes posible los

ataque severos (Tabla 3) y los ataques con riesgo para la vida (Tabla 4).
Si alguna de éstas características clínicas se presentan, debemos

considerarlo como un ataque severo y tomar las medidas terapéuticas
oportunas. (Grado B 4)
103
Tabla 4. Ataque de asma con riesgo vital.
• Los pacientes están agitados

• Nivel de conciencia alterado
• Fatiga, cianosis y bradicardia
• La respiración es muy dificultosa y aparece el “silencio
auscultatorio”
• El FEM si es posible realizarlo puede estar por debajo del 33 %.
Si algunos de estos datos clínicos están presentes, debemos consi-

derar un ataque agudizado de asma que compromete la vida del enfer-
mo. (Grado B 4)
Existen una serie de características que nos previenen sobre pacientes

que presentan crisis más severas y con mayor frecuencia (tabla 5)
Tabla 5. Pacientes con mayor riesgo.
• Ingresos hospitalarios o visitas a urgencias en los 12

meses previos.
• Antecedentes de crisis severas.
• Necesidad previa de ingreso en UCI o de ventilación asis-
tida.
• Reciente uso de corticoides orales.
• Múltiples fármacos para su tratamiento.
• Pacientes no cumplidores de la medicación habitual.
• Nivel psicosocial bajo.
• Abuso de beta2 agonista inhalados.
Canadian Medical Journal 1996. Guidelines for the emergency management of

asthma.13
104

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El asma

Guía de práctica clínica

© SAMFYC (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria)

Depóstio Legal: Gr- -01

3. Diagnóstico del asma ............................................................ 13

5. Tratamiento del asma ........................................................... 41

6. Control de desencadenantes y factores ambientales ........ 55

7. Sistemas de inhalación ......................................................... 67

8. La educación del paciente asmático .................................... 85

9. Las crisis asmáticas en atención primaria ......................... 99

10. Asma en situaciones especiales ......................................... 115

11. Organización de los cuidados al paciente asmático

En los últimos años pocas entidades nosológicas han supuesto un pro-

Según datos publicados recientemente por la OMS, se estima que a

En la actualidad disponemos de datos de dos grandes estudios, el

En España, a través del Estudio Europeo del Asma3, disponemos de

Dentro del estudio ISAAC, en España se estudiaron 9 áreas (Almería y

EL ASMA EN ATENCION PRIMARIA

La trascendencia de esta patología sobre el primer nivel asistencial viene

Por su condición de cronicidad, el asma requiere generalmente asisten-

Por lo tanto los médicos de atención primaria ocupamos un lu-

Para ello, deberemos estar familiarizados con la enfermedad y quizá di-

Para conseguir el objetivo de un mejor conocimiento y manejo del asma

Hemos pretendido basarnos en las mejores evidencias disponibles.

No hemos seguido una metodología de medicina basada en la evidencia

Estas han sido nuestras principales fuentes:

• British Thoracic Society Guidelines

• The National Asthma Education Program. Expert panel report guidelines

• Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO

• Pocket Guide for Asthma Management and Prevention. Global Initiative

• The Cochrane Library

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Primary Care Management

• Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Emergency Management

• Naberan Toña K. y Grupo de trabajo de asma de la semFYC. Manejo

• North of England Evidence Based Guideline Development Project. The

• Guidelines for the emergency management of asthma in adults.

Los grados de recomendación que aparecen en el texto (Grado A, B o C)

autores de la presente guía pero que no están basadas en una metodología

En los capítulos en los que se especifican dosis para tratamientos, los

Es nuestro más sincero deseo que esta guía te ayude en tu labor

1. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community Respiratory

2. Variations in the prevalence of respiratory symptoms, self-reported asthma attacks,

El asma es una enfermedad crónica de las vías respira-

Las vías respiratorias se ven afectadas por una infla-

Al presentarse estos estímulos se produce aumento de

Esta situación origina una obstrucción del flujo aéreo

Del mismo modo la clínica será variable e incluso, a

DIAGNÓSTICO DEL ASMA

La inespecificidad y variabilidad de sus síntomas son motivo de que el

Debemos basar el mismo fundamentalmente en:

• Presencia de signos y síntomas guía

Tos: en particular si ésta es de predominio nocturno. Suele ser de carác-

Estos síntomas pueden presentarse aislados o formando varias combi-

Pueden no estar presentes en el momento de la consulta.

Es característico del Asma que se produzca un empeoramiento nocturno

Los síntomas pueden ser desencadenados o agravados en presencia de

Si uno o varios de los síntomas anteriores está presente deberíamos rea-

Completaríamos nuestra historia clínica con una anamnesis personal y

Tabla 1. Preguntas clave.

• ¿Ha tenido alguna/s veces “pitos” en el pecho?.

• ¿Ha tenido tos, en particular por las noches?

• ¿Ha presentado tos, pitos, dificultad al respirar en algunas épo-

• ¿Ha tenido tos, pitos dificultad al respirar después de hacer