Manejo Farmacológico de la Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica sistémica que afecta

principalmente las articulaciones, pero puede existir compromiso extra-articular, la
etiología no es clara a pesar del progreso en el conocimiento de la fisiopatología
de la enfermedad.

Dentro del armamentario terapeútico se encuentra disponible la terapia

farmacológica convencional dentro de la cual se incluyen los AINES, esteroides
los DMARDs (drogas modificadoras de enfermedades reumáticas), en la última
década gracias al avance en la fisiopatología de la enfermedad y a la
biotecnología se ha logrado desarrollar diversas moléculas las cuales han sido
denominadas: terapia biológica (infliximab, etanercept, adalimumab, rituximab,
abatacept, y tocilizumab)

En este resumen, se realiza una revisión del capitulo correspondiente al manejo

farmacológico de las guías NICE (National Institute for Health and Clinical
Excellence) desarrolladas dentro del Royal Physician of London y publicadas en
febrero de 2009, las cuales fueron realizadas con una rigurosa metodología, razón
por la cual se decidió escoger para la realización de este escrito.

1. Principios de manejo.

El manejo de la AR puede ser considerado bajo 2 objetivos principales:

1. Mejoría de los síntomas con alivio del dolor, como prioridad número uno del
paciente.

2. Modificación del proceso de la enfermedad traducido en la progresión

radiológica, lo cual es estrechamente relacionado con el deterioro funcional,
que puede ser detenido o retardado.

El objetivo último es lograr la remisión de la enfermedad, lo cual ha sido definido

de múltiples maneras por ejemplo DAS28 menor a 2.6.

El control sostenido de la enfermedad es definido por un mínimo de 6 meses de

remisión o actividad mínima de la enfermedad.
 Drogas Antirreumáticas Modificadoras de la Enfermedad: (DMARDs)

• Antimaláricos (Cloroquina e hidroxicloroquina)

• Sulfasalazina

• Metotrexate

• Leflunomide

• D-penicilamina

• Ciclosporina

• Azatioprina

2. Inicio de DMARDs:

El inicio tardío de los DMARDs produce resultados inferiores en comparación al

inicio temprano en lo que respecta a síntomas, daño articular, función, calidad de
vida.

La introducción rápida y temprana de los DMARDs lleva a un beneficio hasta de

cinco (5) años después de iniciados los medicamentos vs el inicio tardío.

La introducción temprana de estos medicamentos también resulta en menos

Eventos Adversos y Retiros.

Hay evidencia de que las terapias en combinación extienden la ventana de

oportunidad para la efectividad de los DMARDs al compararse con la Monoterapia.

El mensaje clave es el comienzo efectivo de la terapia con DMARDs tan

pronto como sea posible.

3. Secuencia Óptima de los DMARDs:

La Monoterapia con Metotrexate trabaja muy bien en una buena proporción de

pacientes.
La Monoterapia secuencial comparando Metotrexate y Sulfasalazina no ha
demostrado diferencias obvias, aunque otros estudios comparando SSZ vs
Metotrexate y Ciclosporina en combinación sugiere que la última combinación es
superior para algunos desenlaces.

Si un paciente falla a la Monoterapia con Metotrexate el chance de tener una

buena respuesta con otros DMARDs convencionales es menor.

En lo que respecta a síntomas, calidad de vida, logro de remisión y

enlentecimiento del daño articular, la terapia combinada es superior a la
Monoterapia.

Desenlaces como la función tienen evidencia de menor diferencia.

No hay diferencias en la tolerabilidad entre las monoterapias y las terapias

combinadas.

El Metotrexate subcutáneo vs oral no tienen diferencia.

El tipo y combinación de terapias usadas es menos importante que la velocidad e

intensidad en el inicio de los DMARDs. La intensidad se refiere a una escala
rápida de los DMARDs.

3.1 Recomendaciones: Secuencia Óptima de los DMARDs:

• A los pacientes con Artritis Reumatoide Activa recién diagnosticados se les

debe ofrecer una combinación de DMARDs incluyendo MTX y mínimo otro
DMARD más ciclo corto de esteroides como primera línea del tratamiento
tan pronto como sea posible, idealmente dentro de los tres (3) meses al
inicio de los síntomas persistentes.

• La AR de reciente inicio recibiendo terapia combinada y en quienes el

control de la enfermedad se hace sostenido y satisfactorio debemos reducir
las dosis a niveles que mantengan el control de la enfermedad.

• Los pacientes nuevos con diagnóstico de AR en quienes la terapia

combinada no es apropiada (por comorbilidades o embarazo) se les debe
comenzar Monoterapia con DMARDs haciendo énfasis en una escalada
rápida a una dosis clínicamente efectiva.
 4. Modificando la Enfermedad y Drogas Biológicas: cuando suspender
los DMARDs?

Los estudios han utilizado una variedad de métodos de suspensión con diferente
DMARDS. En algunos de ellos los pacientes tuvieron un excelente control de la
enfermedad previo a la suspensión de los DMARDs, otros estudios presentaban
enfermedad activa al momento de suspenderlos.

En algunos de los estudios los DMARDs activos fueron disminuidos pero en otros
fueron súbitamente reemplazados con Placebo.

La mayoría de estudios mostraron que los pacientes con Placebo o bajas dosis de
DMARDs no mejoraban sustancialmente de sus síntomas tampoco funcionalmente
ni en calidad de vida. No hay datos suficientes sobre el impacto en el daño
articular.

Solo hubo un estudio con Infliximab en el cual el Metotrexate podría haber sido
reducido exitosamente en pacientes respondiendo adecuadamente a él. Un
estudio sugiere que retornando a la dosis original la cual controlaba la enfermedad
puede resultar en mejoría de la enfermedad.

4.1. Recomendaciones: Modificando la Enfermedad y Drogas Biológicas:

cuando suspender los DMARDs?

• En pacientes con AR establecida y enfermedad estable las dosis deben ser

reducidas con cautela tanto de los DMARDs como de los biológicos. Se
debe retornar prontamente a la dosis de control de la enfermedad ante el
primer signo de recaída.

• El inicio de nuevas drogas para mejorar el control de la enfermedad en una

persona con AR establecida debe considerar disminuir o detener el
medicamento preexistente una vez la enfermedad es controlada.
 • Cualquier persona con AR establecida en quienes los DMARDs o los
biológicos están siendo disminuidos o suspendidos debe ser sometido a
una exhaustiva evaluación.

5. Glucocorticoides

5.1 AR Temprana:

Regímenes de bajas dosis de esteroides dan beneficio sintomático y de calidad de

vida hasta por tres (3) meses, esto no es usualmente sostenido por un (1) año.

No hay buena evidencia para la mejoría funcional con esteroides.

Las bajas dosis son generalmente bien toleradas y permiten realizar pequeñas
disminuciones de los medicamentos concomitantes.

La mayoría de los estudios sugieren que los esteroides son modificadores de la

enfermedad, enlenteciendo el daño radiológico, administrados hasta por dos (2)
años.

5.2 AR Establecida:

Inyecciones a nivel de la rodilla producen un beneficio sostenido tanto funcional

como sintomático.

Los esteroides IM, IV, u orales son de gran valor en ciclos cortos, no conducen a
beneficios sintomáticos sostenidos.

Los esteroides orales en dosis variables controlan los síntomas y pueden mejorar
la función durante un año.

El uso de esteroides como modificador de la enfermedad es controversial, algunos

estudios no muestran efectos significativos y la evidencia de esto no es fuerte en
comparación a la de la AR Temprana.
5.3 AR Temprana y Establecida:

Los esteroides usualmente dados en corto término benefician los síntomas, la

función y calidad de vida.

Muchos estudios muestran evidencia de los esteroides como modificadores de

enfermedad.

5.4 Recomendaciones de Glucocorticoides:

• Ofrecer un tratamiento de corto término con glucocorticoides mejora

rápidamente los síntomas en pacientes con AR reciente, si ellos ya no
están recibiéndolos como parte de la terapia combinada con DMARDs.

• El tratamiento a corto término para manejar las recaídas tanto en AR

reciente como establecida disminuye rápidamente la inflamación.

• En la AR establecida el tratamiento continuo a largo plazo se debe dar:

• Cuando las complicaciones a largo término de los esteroides ha sido

completamente discutida y

• Cuando otras opciones de tratamiento (incluyendo Biológicos, han sido

ofrecidos).