NURSINGUL DURERII CURS 6

• Durerea reprezintă o senzaţie neplăcută de intensitate variabilă, de origine periferică şi percepţie

corticală conştientă, rezultată în urma excitării receptorilor de către stimuli care lezează sau
ameninţă ţesuturile cu distrugerea;
• Durerea reprezintă unul din mecanismele de integrare a organismului în mediul înconjurător având
drept scop protejarea acestuia faţă de diferitele forme de energie lezională;
• Durerea poate fi păunctul de plecare a multiplelor reflexe şi poate genera prin ea însăşi o serie de
complicaţiimai mari sau mai mici şi anume:
 Imposibilitatea imobilizării precoce a bolnavului;
 Limitarea tusei cu insuficienţa eliminatorie a secreţiilor traheo-bronşice;
 Insomnii, prelungirea perioadei catabolice postoperator;
Tulburările respiratorii pe care le implică durerea produc complicaţii la aproximativ 5% la
operaţiile pe abdomen şi 12% la operaţii pe torace; aproximativ 12% produc complicaţii: atelectazii la
operaţiile pe abdomenul superior.
Toate acestea reprezintă motive suficiente şi semnificative pentru a sugera combaterea durerii
imediat ce efectul analgezic al anesteziei a trecut.
Fiziopatologia durerii recunoaşte:
 Receptorii specifici reprezentaţi de terminaţiile nervoase libere de la nivelul ţesuturilor;
 Căi de conducere specifice reprezentate de tracturile spinotalamice;
 Căi de conducere nespecifice: tracturile reticulo-spino-talamice;
 Centrii de integrare corticali;
Toate acestea reprezintă arcuri reflexe care la rândul lor explică limitările funcţiilor vitale în cazul
prezenţei durerii.
• Durerea somatică – presupune acţiunea stimulilor nociceptivi (fizici, chimici, biologici) direct
sau imediat asupra receptorilor specifici. Formele de energie lezionale sunt convertite în
impulsuri care vor fi vehiculate prin fibrele aldo-conductoare ale primului neuron din
ganglionul spinal spre măduva spinării (al doi-lea neuron).
Fibrele algoconductoare
a). Fibrele mielinice de tip A – transmit durerea acută rapid, cu caracter ascuţit dar şi fenomenele:
tahicardie, greaţă, midriază;
b). Fibrele amielinice de tip C- transmit durerea insidioasă, lentă, cu caracter de arsură dar si
fenomenele asociate de parasimpaticotonie: tahicardie, greaţă, mioză;
• Durerea viscerală – dacă durerea somatică poate fi localizată datorită conexiunii existente între
talamus şi scoarţa cerebrală, durerea viscerală este mai difuză, fiind dificil de localizat:
 Factorii declanşatori ai durerii viscerale: distensia bruscă a capsulei organelor parenchimatoase;
 Distensia şi spasmul organelor cavitare în condiţiile de ischemie;
 Activitate iritativă a unor stimuli chimici asupra peritoneului ;
 Ischemia cu formarea şi acumularea de substanţe producătoare de durere;
 Tracţinea mecanică şi compresiunea pe mezouri, vase, ligamente;
 Unele stări inflamatorii, toxine endogene;
Receptorii durerii viscerale:
1. Receptori specifici- reprezentaţi de terminaţiile libere nervoase;
2. Receptorii nespecifici- baroreceptorii, chemoreceptorii, osmoreceptorii chimici care sunt generaţi de
cantitatea mare de stimuli dureroşi;
În alcătuirea nervilor vegetativi există aceleaşi tipuri de fibre algoconductoare ca şi în cazul nervilor
somatici cu deosebirea:
- există o cantitate mai mare de fibre amielinice;
- există o convergenţă mai mare acest teritoriu fiind inervat prin suprapunerea fibrelor aferente
organelor vecine.
1
 Durerea se mai clasifică şi în:
 Durere primară – produsă de acţiunea agenţilor nociceptivi, direct sau imediat asupra receptorilor:
durere acută, durere bruscă, uşor de localizat; impulsurile sunt transmise prin fibre mielinice în care
viteza de propagare este mare.
 Durere secundară – este un ecou cortical al durerii primare şi are o mare diversificare în funcţie de
sensibilitatea bolnavului fiind declanşat de stimulii specifici subliminali sau stimulii nespecifici
supraliminari.Impulsul este transmis prin fibre amielinice; este o durere greu de definit şi localizat.

CONSECINŢELE DURERII
 Amplifică reactivitatea;
 Produce hipotensiune arterială, bradicardie, paloare, vărsături, transpiraţii;
 Creşte tonusul muscular;
 Pritejează ţesuturile prin îndepărtatrea agenţilor vulnerabili;
 Analgeziile congenitale şi dobândite sau hipoalgezia duce la leziuni tisulare importante chiar şi la
mutilări;
 Induce modificări psiho- comportamentale: anxietate, iritabilitate, insomnie, modificări ale
habitusului;
 Este şocantă;
Toate aceste efecte sunt generate prin reflexe de axon şi prin descărcare de mediator la nivelul
sistemului nervos vegetativ.

ORIENTAREA ÎN FAŢA DURERII ABDOMINALE

 Anamneza informaţiile capitale pentru diagnosticul unei dureri abdominale prin aflarea vârstei
pacientului, sex pacient, AHC, AP, consumul anterior de medicamente: corticosteroizi,
anticoagulante, aspirină, antibiotice, diferite toxine, operaţii, boli cronice;
 Istoricul bolii – durere cu debut brutal, progresează evolutiv, localizarea iniţială a durerii este
valoroasă pentru diagnosticul fundamental;
 Iradierea durerii – eventualele poziţii antalgice; semnele asociate durerii: febră, greţuri, vărsături,
oprirea tranzitului intestinal, hematemeza, melena;
 Examenul fizic presupune: aducerea bolnavilor într-un echilibru psihic; examinarea bolnavului în
decubitdorsal cu, mâinile întinse de-a lungul corpului. Prin palparea superficială se caută eventuale
dureri provocate, apărarea abdominală, contracturi abdominale, existenţa eventualelor tumori
abdominale; se palpează orificiile herniate, tuşeul rectal, vaginal; se repetă periodic examenul fizic;
 Explorarea paraclinică . completează anamneza şi examenul obiectiv şi se vor prescrie şi alege în
funcţie de rezultatele obţinute la primele două examinări;

LOCALIZAREA DURERII oferă informaţii importante despre organismul bolnav:

 Durerea în hipocondrul drept – afecţiuni: colică hepatică, boli pleuro- pulmonare, boli cardio
vasculare;colecistită acută, ulcerul duodenal perforat, hepatită acută, hepatomegalia acută
congestivă (ficat cardiac); abces hepatic; pneumonia bazală dreaptă; litiaza renală dreaptă.afecţiuni
chirurgicale:abcese hepatice, chist hidatic hepatic, apendicită acută subhepatică;
 Durerea în flancul drept- colică nefrotică, pielonefrita, infarct renal; afecţiuni chirurgicale:
apendicită, tumoră de colon ascendent;
 Durerea în fosa iliacă dreaptă cel mai frecvent este vorba de apendicita acută; există multe alte
afecţiuni care dau durere în această zonă: colica nefrotică, chist ovarian la femei, arterită
mezenterică la femei, diverticulita colonică (Meckel), perforaţia pe cec (tumorală sau pe corp
strain);
 Durerea epigastrică suferinţe gastro- duodenale, ulcer în criză, ulcere hemoragice,perforaţiile
gastro duodenale; infarct miocardic; pancreatita acută, boli esofagului inferior;

2
 Durerea în hipocondrul stâng hematom splenic, contuzii sau infarct splenic, pseudochiste ale cozii
de pancreas;
 Durerea în flancul stâng colica nefrotică sau anevrismul de aortă; tumori de colon descendent;
diverticulită;
 Durerea în fosa iliacă stângă sigmoidită, salpingita acută stângă, torsiune de chist de ovar stâng,
perforaţia de sigmoid (tumorală sau pe corp străin);
 Durerea subombilicală trebuie eliminat în primul rând globul vezical, sarcina extrauterină,
chisturile ovariene complicate;
 Durerea difuză poate fi cauzată de mai multe afecţiuni: peritonita din perforaţia unui ulcer gastro-
duodenal;
 Hemoperitoneul netraumatic datorat unei sarcini extrauterine.

MANAGEMENTUL DURERII
 Educaţia pacientului şi a familiei acestuia în legătură cu importanţa tratării durerii: cum va fi
aceasta evaluată, la ce trebuie să se aştepte pacientul pe perioada tratamentului;
 Evaluarea durerii presupune: aprecierea intensităţii, localizarea sau iradierea acesteia, interferenţa
cu activitatea zilnică. În ceea ce priveşte aprecierea intensităţii durerii se consideră azi că aceasta
reprezintă cel de-al 5-lea semn vital şi trebuie notat în foaia de observaţie de alături de temperatură,
puls, respiraţe, TA;
 În ultimul timp s-au propus mai multe scale numerice ale durerii şi anume: o scală de la 0-10 unde
0= absenţa durerii şi 10= cea mai gravă formă de durere posibilă; conform acestei scale o durere
corespunde nivelului 4 sau mai mare, dacă va interfera cu comfortul pacientului; durerea mai mare
de 6 va afecta calitatea vieţii pacientului;
 Un alt aspect: sensibilitatea variabilă ce impune o abordare specifică în relaţia cu diferitele
minorităţi etnice; În SUA există casete video produse de serviciile de promovare a sănătăţii care
prezintă modalităţi diferite de abordare a pacienţilor afro-americani sau asiatici de către asistenta
care îi îngrijeşte;
 Tratamentul durerii trebuie aplicat în concordanţă cu caracterele religioase ale etniei;

INDEXUL DE TRATARE AL DURERII

 Are rolul de a aprecia suficienţa tratamentului durerii conferind acestei metodologii scala de
apreciere a intensităţii durerii descrise; se poate împărţii în 3 paliere:
 Durerea mică – până în nivelul 3;
 Durerea moderată nivelul 4-8;
 Durerea severă nivelul 8-10;
Echivalentul acestora – împărţirea analgeticelor în 3 categorii în conformitate cu OMS:
 Nonopioide;
 Opioide cu acţiune moderată;
 Opioide puternice;
Ţinând cont de aceste 2 variabile, se poate aplica corect tratamentul, sau se poate urmării corect
tratamentul. De exemplu unui pacient cu durere severa, nivelul 8- 10 tratat cu categoria 2, va avea un
indice al durerii -1. O problemă de importanţă majoră în tratamentul durerii o reprezinţă relaţia stabilită
între pacient şi asistentul medical pe de o parte ţi asistent şi familie pe de altă parte.
Atât pacientul cât şi familia trebuie încurajaţi să participe efectiv la realizarea tratamentului. Pe
toată perioada internării cât şi la externare, asistenta medicală va trebui să explice pacientului
următoarele:
 Ce activităţi poate să desfăşoare fără risc de recidivă;
 Durata şi tipul dietei;
 Modul de administrare al antibioticelor;
 Principalele riscuri legate de tratament;

3
 Pentru a realiza o eficienţă deosebită a tratamentului, s-au propus diferite modalităţi de evaluare ale
acesteia astfel, după modelul american, am început să folosim anumite formulare pe care pacientul
trebuie să le completeze la externare. Acest sistem de moment a calităţii tratamentului ajută sistemul de
sănătate să identifice şi să corecteze deficienţele.
O altă modalitate de evaluare, care de această dată se referă strict la tratamentul durerii, este acela
de a aoferii spre completarea formularului atât pacientului cât şi personalului medical, fiecare având
rolul de a aprecia intensitatea durerii, momentul şi ritmul util antialgicelor sau necesitatea aplicării unor
procedee suplimentare.
Astfel evaluarea devine mult mai obiectivă, având ca rezultat îmbunătăţirea tratamentului.
Există mai mulţi factori implicaţi în corectitudinea tratamentului durerii şi acesti factori pot ţine de
asistenta medicală, bolnavul şi familia acestuia. Un aspect este combaterea ineficientă a durerii sau
utilizarea analgezicelor neadecvate sau folosirea excesivă a utilizării intramusculară a antialgicelor.
S-a observat o tendinţă de subtratare a durerii la femei comparativ cu bărbaţii.
Tratamentul durerii poate utiliza mai multe feluri de medicamente:
 Analgetice care după locul unde acţionează se împart în:
 Analgetice cu acţiune centrală: morfinice- betidină, morfină care se administrează în condiţii
specifice –stupefiante; antipitretice: efect central şi periferic.
 Derivate de pirazolon;
 Analgezice
 Cu acţiune locală;
 Cu acţiune nodulară medicamente depresive de tip Diazepam şi anestezice locale;
 Cu acţiune periferică analgezice antipiretice: solicitate; analgezice locale folosite rar.

SUBSTANŢE ADJUVANTE
 Neurolepticele;
 Tranchilizantele: Diazepam;
 Antispastice: Scobutil, Papaverină;

ALTE MIJLOACE – psihoterapia, imobilizarea, refrigeraţia locală (scurtă durată);

Durerea post-operatorie
Principalele probleme într-o secţie de chirurgie cedează în general după 24-48 ore de la operaţie.
Dacă ea persistă sau se agravează, terapia analgezică îşi pierde valoarea de prim plan, trecând pe locul
2 iar locul tratamentului durerii va fi luat de controlul plagii operatorii.
În cazul persistenţei durerii şi mai ales la schimbarea caracteristicilor ei nu trebuie insistat pe
administrarea medicamentelor deoarece acestea ar putea să perturbe reacţia de vigilenţă a persoanei. De
exemplu: peritonita, ocluziile intestinale, alte complicaţii postoperatorii.