VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA

PRIJEDOR

SEMINARSKI RAD IZ
TEMA: ADAPTACIJA ŽIVOTNE SREDINE U MEDICINSKOJ
REHABILITACIJI

Student: VLADETIĆ SLAVKO Profesor: LAZIĆ MILIĆ

Bihać, maj 2010

SADRŽAJ

UVOD...................................................................................................................3

Interdisciplinaran i multidisciplinaran odnosu u rehabilitaciji......................4

Fizikalna terapija................................................................................................6
-Vježbe disanja....................................................................................................9

Medicinska rehabilitacija.................................................................................11

ZAKLJUČAK....................................................................................................18

LITERATURA..................................................................................................19
UVOD

Medicinska rehabilitacija bolesnika oboljelih od podrazumijeva niz mjera i

postupaka s ciljem sprečavanja ili umanjivanja posljedica bolesti, osobito protiv
funkcionalne nesposobnosti u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života.
Profesionalna rehabilitacija podrazumijeva postupke i radnje potrebne za
osposobljavanje hendikepirane osobe za prijašnji ili odgovarajući novi posao.
Profesionalna rehabilitacija mora imati gospodarstveno opravdanje. Ondje gdje
to ne može biti slučaj treba biti terapijska mjera i naglasak stavljati na socijalnu
rehabilitaciju. Vrlo je važno uzimati u obzir želje i ambicije osobe koja prolazi
kroz rehabilitaciju.
Članovi rehabilitacijskog tima u procesu profesionalne rehabilitacije:
- liječnik rehabilitator
- psiholog
- radni terapeut ili fizioterapeut
- nastavnik praktične nastave
- stručni suradnik Zavoda za zapošljavanje
Pod pojmom rehabilitacije podrazumijevamo proces gdje se tijelo vraća u
osnovno stanje nakon povređivanja. Rehabilitacijski model razlikuje se od
medicinskog modela, a ta razlika ukazuje na filozofiju fizikalne medicine.
 Interdisciplinaran i multidisciplinaran odnosu u rehabilitaciji

Rehabilitacijom koštano-mišićnog sustava, kao sastavnicom ukupne

rehabilitacije, bave se fizijatri, tj. specijalisti fizikalne medicine i rehabilitacije,
specijalnosti koja je usmjerena na prevenciju, otkrivanje i nekirurško, tj.
konzervativno liječenje bolesti udruženih s nesposobnošću. Osim
rehabilitacijom koštano-mišićnog sustava, fizijatri se bave rehabilitacijom
akutne i kronične boli, osoba nakon amputacije ekstremiteta, ozljeda glave,
kralježnice i mozga te brojnih drugih bolesti koje primarno ne moraju biti
vezane uz sustav za kretanje. Danas se sve više govori o fizikalnoj medicini kao
medicinskoj struci zaduženoj za poboljšanje kvalitete života s obzirom na to da
je osnovni cilj rehabilitacije optimalno poboljšanje svih funkcija u svim
vidovima življenja, uključujući medicinsku, socijalnu, emocionalnu i radnu
dimenziju.
Kao što joj i samo ime kaže, specijalizacija se sastoji od dva dijela: fizikalne
medicine koja se bavi dijagnostikom i liječenjem koštano-mišićnih bolesti
pomoću lijekova, fizikalnih procedura i terapijskog vježbanja, te rehabilitacije
koja zapravo predstavlja proces ponovnog osposobljavanja osobe s
nesposobnošću u najvećoj mogućoj mjeri, i to putem primjene rehabilitacijskih
načela i tehnika.
Za razliku od klasičnih načina medicinskog liječenja, koje predstavljaju
otkrivanje i liječenje direktno usmjereno prema uzroku, odnosno patološkom
procesu koji je doveo do bolesti (biomedicinski model), rehabilitacija
podrazumijeva višekratne, simultane intervencije usmjerene prema uzroku i
sekundarnim posljedicama ozljede ili bolesti (biopsihosocijalni model).
Rehabilitacija znači dovođenje osobe do njezina punoga fizičkog, psihološkog,
socijalnog, radnog, rekreativnog i edukacijskog potencijala koji je sukladan
njezinom fiziološkom ili anatomskom oštećenju i ograničenjima u okolišu. Pet
nužnih komponenti rehabilitacije su:
 jedinstven, bolesniku usmjeren plan razrađen od bolesnika i
rehabilitacijskog tima
 ciljevi koji proizlaze tijekom interdisciplinarnog procesa
 sudjelovanje i motivacija bolesnika - nužna za postizanje ciljeva
 krajnji rezultat - poboljšanje bolesnikovih osobnih potencijala
 ishod - smanjenje nesposobnosti, oštećenja ili hendikepa.

Danas se sve više govori o rehabilitaciji koja je usmjerena prema samom
bolesniku.

To je proces suradnje i djelovanja koji zahtijeva poznavanje bolesnika kao osobe

(holistički pristup), izradu ciljeva sukladnih životnom planu bolesnika i
intervencije koje u najvećoj mogućoj mjeri popravljaju sve bolesnikove
sposobnosti i potencijale.
Rehabilitacijski tim može funkcionirati multidisciplinarno i interdisciplinarno.
Multidisciplinarni pristup odnosi se na specijalno usmjerene aktivnosti koje su
zbroj svih uključenih disciplina pojedinačno. Za funkcioniranje u
multidiciplinarnom pristupu nije potrebno poznavanje drugih znanja ili
disciplina u rehabilitacijskom procesu, osim znanja vlastite discipline.

Multidisciplinarni rehabilitacijski tim sastoji se od različitih profesionalaca koji

liječe bolesnika odvojeno, sa specifičnim ciljevima za pojedinu granu. Tim se
može sastojati od fizioterapeuta, logopeda, radnih terapeuta, rekreacijskih
terapeuta, protetičara ortotičara (stručnjaka za primjenu raznih proteza ili
ortoza), medicinskih sestara, psihologa, socijalnih radnika, hortikulturalnog
terapeuta, muzičkog terapeuta, terapeuta za ples i po potrebi drugih specijalista.
Poboljšanje bolesnikovih potencijala u svakoj grani mora biti dokumentirano ili
registrirano na skupnim sastancima za izmjenu informacija. Interdisciplinarni
pristup, koji danas uglavnom preferiramo u rehabilitaciji, koristi znanja iz
različitih disciplina sa svrhom postizanja zajedničkog cilja. Pojedini sudionici
rehabilitacijskog procesa moraju poznavati i dijelove drugih disciplina
uključenih u rehabilitaciju kako bi mogli ravnopravno sudjelovati u zajedničkim
nastojanjima postizanja konačnog cilja, tj. potpune i najveće moguće
rehabilitacije bolesnika u svim dijelovima života. Interdisciplinarni program
rehabilitacije mora biti takav da svi zajedno postižu više nego što pojedina
disciplina može postići djelujući samostalno bez drugih sudionika u
rehabilitaciji. Nakon što svaki sudionik procesa procijeni bolesnika u skladu sa
svojom strukom, članovi tima zajednički planiraju program rehabilitacije,
procjenjuju dosadašnji uspjeh postavljenih ciljeva i postavljaju nove ciljeve koji
proizlaze tijekom samog procesa rehabilitacije. Ključ uspješna funkcioniranja
rehabilitacijskog tima leži upravo u komunikaciji između pojedinih članova
tima. Interdisciplinarni pristup rehabilitaciji omogućuje koordinirano djelovanje,
bez cjepkanja rehabilitacijskog procesa unutar pojedinih grana, što sam proces
čini učinkovitijim i pozitivnijim kako za bolesnika tako za rehabilitacijski tim.
Formalno, rehabilitacija koštano-mišićnih bolesti bazirana je na
interdisciplinarnom pristupu. U većini centara postoji dobra komunikacija
između liječnika fizijatra kao voditelja rehabilitacijskog tima i fizioterapeuta,
radnih terapeuta i drugih sudionika u rehabilitacijskom procesu. Problem leži u
nedovoljnom broju radnih terapeuta, rekreacijskih terapeuta, socijalnih radnika i
slično.

Kronični je problem rehabilitacije, ne samo koštano-mišićnih bolesti nego i

općenito kao struke, u nedostatnim vremenskim normativima i njihovu
provođenju u rehabilitaciji pojedinih bolesnika u ambulantnim i stacionarnim
ustanovama.
Konačno, jedan dio rehabilitacije koji spada pod rehabilitaciju u kućnoj njezi ne
provodi se po uzusima i regulativi fizikalne medicine i rehabilitacije kao struke
zbog nemogućnosti kvalitetne kontrole postignutih rezultata i uopće postavljanja
indikacija za određene bolesti koje mogu biti rehabilitirane u takvim uvjetima.
Zajedničkim naporima svih spomenutih sudionika u rehabilitacijskom procesu, u
koje se mogu uključiti i liječnici drugih specijalnosti sa specifičnim problemima,
može se postići da krajnji ishod rehabilitacije bude još povoljniji za bolesnika,
čime je i zadovoljstvo rehabilitacijskog tima veće.

Fizikalna terapija

Nema nijedne grane medicine, gdje fizikalna terapija i kineziterapija nisu

sastavni dio liječenja!

Fizikalna terapija predstavlja aplikaciju (primjenu) raznih oblika fizičke energije

(svjetlosne, toplotne, električne, magnetne, mehaničke…) u cilju prevencije,
liječenja i funkcionalnog osposobljavanja oboljelih i povrijeđenih (medicinska
rehabilitacija). Naziv fizikalna terapija potiče od grčke reči “fysis”, što u
prijevodu znači “prirodna”, tj. primjena prirodnih faktora u svrhe liječenja. Još
su stari Asirci, Egipćani, Grci i Rimljani koristili Sunčevu svjetlosnu energiju u
svrhe liječenja. Također, u grčkoj i rimskoj historiji nalaze se prvi zapisi o
elektroterapiji, primjeni životinjskog elektriciteta u terapijske svrhe ( Aristotel,
Skribonie, Dioskurid ).
I stari Kinezi su koristili prirodne agense u svrhe liječenja, posebno toplotu,
pokret,ubod…Zahvaljujući napretku i razvoju tehnologije, posebno elektronike,
dolazi i do naglog razvoja “ aparaturne fizikalne terapije”( elektro -, magneto -,
foto -, sonoterapije…). I pored toga “ kraljicom” fizikalne terapije smatra se
kineziterapija - terapija pokretom!
Još jedan terapijski izbor čini masaža kao oblik mehanoterapije.
Termin “rehabilitacija” potiče od latinske reči “rehabilitatio” koja znači ponovo
uspostavljanje ranijeg, predašnjeg stanja.

Medicinska rehabilitacija podrazumjeva sve postupke aktivnosti kojima je cilj

da smanje posljedice oboljenja ili povređivanja i razviju preostale fizičke i
psihičke sposobnosti.
Pregled ljekara, specijaliste fizikalne medicine i rehabilitacije obuhvata općti
pregled i specijalni dio pregleda.

U općem dijelu pregleda uzimaju se slijedeći podaci od pacijenta, tzv.

Anamneza:

- lični podaci,
- glavne tegobe,
- sadašnja bolest,
- ranije bolesti,
- porodična anamneza
- psihosocijalna anamneza.

Specijalni pregled podrazumjeva procenu funkcionalnog stanja pacijenta, tzv.

Status functionalis, kada ljekar procenjuje:

- posturu (stav, držanje tijela)

- hod
- aktivnu i pasivnu pokretljivost kičme i svih zglobova
- tonus, trofiku i snagu mišića po MMT (manuelnom mišićnom testu)
- refleksnu aktivnost
- senzibilitet
- antropometrijske mjere (mjere se obim i dužina ekstremiteta)
- stanje periferne cirkulacije
- test aktivnosti dnevnog života (ADŽ test)
Uz klinički pregled, ukoliko je potrebno sprovode se dodatna dijagnostička
ispitivanja, kao što su:

- laboratorijska ispitivanja (pregled krvi i urina)

- RTG
- CT (kompjuterizovana tomografija) tj. skener
- MR (magnetna rezonanca)
- EDg (elektromioneurografija – EMNG gornjih i donjih ekstremiteta)
- ultrazvuk mekih tkiva i zglobova
- Doppler krvnih sudova vrata, gornjih i donjih ekstremiteta

Kada je neophodno, dijagnoza se postavlja timski, konsultacijom doktora drugih

specijalnosti: neurologa, neurokirurga, ortopeda, reumatologa, vaskularnog
kirurga.
Nakon postavljene dijagnoze pravi se individualni terapijski plan, optimalan za
svakog pacijenta koji podrazumjeva primjenu medikamenata, fizikalne terapije i
kineziterapije.

Kinezioterapija ili medicinska gimnastika jest fizioterapijska metoda kod koje se

koristi pokret kao sredstvo lijecenja ili prevencije tegoba vezanih uz
koštanozglobni i neuromuskularni sustav. Za razliku od ostalih rekreativnih
aktivnosti koje se, takoder, bave pokretom, kinezioterapija koristi ciljano one
kretnje koje na najbolji nacin smanjuju posljedice bolesti na lokomotornom i
neuromuskularnom sustavu. To je najkorisniji oblik fizioterapije bolesnika s
neuromuskularnim bolestima. Glavni ciljevi kinezioterapije jesu: jacanje
oslabljene muskulature, održavanje elasticnosti tetiva i mišica, održavanje
pokretljivosti zglobova, poboljšanje koordinacije i ravnoteže.

U k i n e z i o t e r a p i j i b o l e s n i k a s neuromuskularnim bolestima koriste

se razlicite vrste vježbi i to :

1) Aktivne vježbe:
- aktivno potpomognute vježbe
- aktivne vježbe nepotpomognute
- aktivne vježbe protiv otpora

2) Vježbe za samoistezanje :
- staticko pozicijske vježbe istezanja
- aktivno samoistezanje

3) Pasivno istezanje - vježbe uz pomoc

druge osobe, pomocnika

4) Vježbe disanja

5) Medicinska gimnastika s loptom

6) Hidroterapija

Općenita preporuka za vježbe

U obilju vježbi koje ste tijekom dosadašnjih fizioterapija za vrijeme

rehabilitacije imali prilike upoznati ili se informirali iz drugih, danas
dostupnih izvora i medija, cesto je vrlo teško odabrati program vježbi, bilo da
ste roditelj djeteta koje boluje od neke neuromuskularne bolesti ili za sebe
osobno, kao bolesnika. U izboru vježbi koje ce biti prilagodene stanju,
potrebama djeteta ili odraslog u odredenoj fazi bolesti, nužno je potrebno
konzultirati fizijatra i fizioterapeuta koji se bavi rehabilitacijom osoba s
neurološkim bolestima.

Kod planiranja i provodenja vježba, postoje dileme i strah da se ne pretjera u

vježbanju i time izazove pogoršanje mišicne slabosti, osobito kod miopatija
provokacijom dodatne degeneracije mišica. Na temelju istraživanja, koja su
provodena na životinjskim modelima i na ljudima, potvrdeno je da vježbe kod
osoba s neuromuskularnim bolestima nisu štetne:
a) ako slabost mišica nije vrlo izrazita, a progresija slabosti je relativno blaga;
b) ako se intenzitet postepeno povecava i pažljivo nadzire te;
c) ako je ukupna kolicina dnevnog vježbanja ogranicena i prilagodena
svukupnoj dnevnoj fizickoj aktivnosti.

U kasnijim stadijima bolesti mišicne distrofije ili spinalne amiotrofije dodatnu

poteškocu predstavljaju srcani problemi i problemi disanja.Takoder je
mjerenjima mišicne snage dokazano da se bolji rezultati u poboljšanju snage
postižu kod manje oslabljenih mišica, nego kod znacajnije oslabljenih mišica i
zato je jedna od važnih preporuka da se s vježbanjem pocne rano, vec od
postavljanja dijagnoze, tj. onda kada su mišicna degeneracija i mišicna slabost
još minimalne. U ranim stadijima bolesti pretežno se provode v j e žbe s opt e re
c enj em uz submaksimalni otpor, a kasnije aktivne vježbe bez
opterecenja.
Kod vrlo slabih mišica, gdje se ne savladava težina segmenta tijela, provode se
asistirane aktivno potpomognute vježbe ili pasivne vježbe. Kod provodenja
vježbi, nacelno, potrebno je izbjegavati iscrpljujuce, naporne vježbe, a ukljuciti
produžene stanke i odmore izmedu pojedinih vježbi. Ako dijete osjeca umor
drugi dan nakon vježbanja, vjerojatno je intenzitet vježbanja bio pretjeran pa ga
treba smanjiti za neko vrijeme, a zatim ponovno postepeno povecavati.

3.1) Vježbe disanja

Problemi s disanjem su, relativno cesto, izraženi kod bolesnika s n e u romu s k

u l a r n im bolestima, a najviše kod osoba oboljelih od mišicne distrofije (MD) i
težih oblika spinalne mišicne atrofije. Klinicki s i m p t o m i s e manifestiraju
povecanom osjetljivošcu za infekcije d i š n o g s u s t a v a , p o t e š k o c a m a
p r i kašljanju i iskašljavanju, ot e ž a n im d i s a n j em (plitkim i bržim) te
smetnjama kod spavanja radi smanjene ventilacije. Problemi disanja se javljaju
kao posljedica slabljenja dišnih mišica koji su zahvaceni u okviru opce slabosti
mišica, a kasnije se javljaju i promjene na plucima. Intenzitet promjena na
dišnim mišicima a stoga i posljedice sa smetnjama disanja te vrijeme njihova
pojavljivanja, vrlo je varijabilno zbog cega zahtijeva individualni pristup
bolesniku uz ozbiljan i odgovoran medicinski pristup u lijecenju.

Disanje se ostvaruje pomocu dišnih, inspiracijskih mišica (medu kojima je i

dijafragma) koji uvlace zrak u pluca.
Nakon udaha slijedi pasivno opuštanje prsnog koša prilikom kojeg zrak izlazi iz
pluca (izdah). Kod forsiranog izdaha, tj. kada se izdiše na silu, koriste se
pomocni dišni
mišici. Pomocna dišna muskulatura ukljucuje trbušne, prsne i vratne mišice.

Tijekom vremena ovi mišici slabe zbog osnovne bolesti, a u

konacnici se, radi slabljenja dišne i pomocne m u s k u l a t u r e ,
smanjuje vitalni kapacitet p l u c a . Z n a c a j n o smanjenje ventilacije s
smanjenim unosom i zasicenošcu krvi kisikom, tzv. hipoventilacija pluca,
nastupa kada je vitalni kapacitet smanjen ispod 50%.
U f a z i g u b i t k a samostalne pokretljivosti, kada se trajno koriste
kolica, dolazi i do u b r z a n o g r a z v o j a skolioze, zakrivljenosti
kralježnice. Prsni koš i k r a l j e ž n i c a c i n e funkcionalno jedinstvo pa
se, razvojem deformacije kralježnice dodatno smanjuje vitalni respiratorni
kapacitet pluca te povecava rizik dišnih komplikacija. Buduci da se ove
promjene razvijaju postepeno tijekom bolesti, potrebno je provoditi periodicne
procjene dišnog statusa, uz precizni fizikalni pregled s testovima plucne funkcije
nakon kojih treba slijediti plan respiratorne terapije i prikladnih tehnika
respiratorne njege koji se prilagodavaju potrebama svakog bolesnika u
razlicitim razdobljima neuromuskularne bolesti.
Specificna terapija disanja je u domeni lijecnika specijaliste-pulmologa, koji je
još dodatno usmjeren na problematiku neuromuskularnih bolesti, što znaci da
pulmolog odabire i nadzire takvu dijagnostiku i lijecenje.

Medicinska rehabilitacija

Rehabilitacija je zbir postupaka koji se poduzimaju za ublažavanje stupnja

onesposobljenosti i hendikepa bolesnika. Usmjerena je na ublažavanje
posljedica bolesti koje se ocituju na živcano mišicnom kao i sekundarno, na
lokomotornom sustavu. Sve navedene manifestacije su razlicite za pojedine
vrste neuromuskularnih bolesti pa se i rehabilitacija planira na temelju što
egzaktnije dijagnoze bolesti uz dobro poznavanje etiopatogeneze, klinickog
tijeka i progresije svake bolesti za sebe.

Rehabilitacijske metode nisu specificne za pojedine dijagnoze iako postoji

nacelna slicnost u odredenim grupama bolesti, nego je p r v e n s t v e n o u s m j
e r e n a p r e m a funkcionalnom deficitu, tj. smanjenju ili gubitku odredenih
fizickih sposobnosti i neovisnosti bolesnika. Rehabilitacija ne mijenja
patofiziološki tijek bolesti, ali svakako utjece na funkcionalne mogucnosti
bolesnika.

Ciljevi u rehabilitaciji neuromuskularnih bolesnika jesu: ublažavanje ili

sprjecavanje smanjenja funkcionalnog kapaciteta bolesnika, zadržavanje
neovisnosti u aktivnostima
svakodnevnog života i samostalnog kretanja što je duže moguce te savjetovanje
i poduka bolesnika i njegove obitelji za samostalnost i s amo z b r i n j a v a n j e
u n u t a r g r a n i c a funkcionalnih mogucnosti. Rehabilitacija se planira za
svaku od tri razlicite faze bolesti:
a) faza samostalnog hoda,
b) prijelaznu fazu ili fazu otežanog hoda te
c) fazu pokretljivosti u invalidskim kolicima.
U složenoj rehabilitaciji osoba s neuromuskularnim bolestima postoje tri
komponentne a to su medicinska, psihološka i socijalna. Idealno zamišljeno, sve
bi ove razine rehabilitacije trebale biti koordinirane i uskladeno provodene.
Nažalost nerijetko smo svjedoci da u praksi takva suradnja baš i ne funkcionira,
što ide u konacnici, na štetu bolesnika. Tema ove publikacije je prvenstveno
medicinska rehabi l i t a c i j a osoba s neuromuskularnim bolestima. Uspješna
rehabilitacija tih bolesnika pretpostavlja interdisciplinarni pristup, timski rad i
suradnju razlicitih zdravstvenih djelatnika - lijecnika specijalista (neurologa,
fizijatra, pedijatra, ortopeda), zatim fizioterapeuta, radnih terapeuta, medicinskih
sestara. U medicinskoj rehabilitaciji se koristi niz metoda: fizioterapija, radna
terapija, primjena ortopedskih pomagala, primjena tehnickih pomagala u
svakodnevnom životu. Poželjna bi odnosno nužna bila i suradnja s psiholozima,
socijalnim radnicima, savjetnicima za profesionalnu orijentaciju i dr.
Medicinska rehabilitacija bolesnika oboljelih od podrazumijeva niz mjera i
postupaka s ciljem sprečavanja ili umanjivanja posljedica bolesti, osobito protiv
funkcionalne nesposobnosti u obavljanju aktivnosti svakodnevnog života.
Dosljednim izvršavanjem zacrtanog programa rehabilitacije usvojenog od radne
grupe evropskog i američkog Kardiološkog društva (1994) želi se postići
konačan cilj, a to je: fizička, psihička, profesionalna i socijalna rehabilitacija.(1)
Novija era rehabilitacije bolesnika poslije AIM-a započeta je još odavno
upotrebom naslonjača, kada je prekinuta teorija i praksa o apsolutnom
mirovanju a istraživači su ukazali da: "Krevet nije mjesto za zadržavanje srčanih
bolesnika". I mnogi drugi istraživači su ukazivali na važnost rane fizičke
aktivnosti, potom na testove fizičkog opterećenja i multidisciplinirani pristup
liječenju i rehabilitaciji bolesnika oboljelih od AIM-a. Osnovno načelo je da ona
bude primijenjena od trenutka nastanka odnosno dijagnosticiranja bolesti pa sve
do izliječenja i funkcionalne osposobljenosti, a u pojedinim slučajevima
doživotno. Rehabilitacija se mora započeti 2-3 dana poslije napada u krevetu
koronarne jedinice kardiološkog odjela, strogo individualno, dozirano poštujući
stroge principe kardioloških testova opterećenja i postupnog kineziološkog
tretmana(2,3). Ranije preporuke o apsolutnom mirovanju od 6 nedjelja
zasnovane su na patološkim nalazima koji ukazuju da je za stvaranje fibroznog
ožiljka na mjestu infartka (miokardne nekroze) potrebno oko 6 nedjelja. U vezi s
tim smatralo se da fizička aktivnost u ranoj fazi nakon AIM-a može usloviti
nastanak dilatacije, formiranje ventrikularnih aneurizmi i čak rupturu srca.
Kasnije se dokazalo da rana fizička aktivnost ne povećava rizik od nastanka gore
navedenih komplikacija. Dokazano je da dugotrajno apsolutno mirovanje
doprinosi smanjenju mišićne mase i snage skeletne muskulature, smanjuje se
aktin i miozin, smanjuje se kontraktibilnost a povećavaju se koagulabilna
svojstva krvi što doprinosi trombotičnim promjenama češće donjih ekstremiteta
zbog porasta viskoznosti krvi(4). Mirovanje uzrokuje hipotenziju (posturalnu)
jer izostaje podražaj vazomotora kod promjene položaja tijela. Količina
cirkulirajuće krvi se smanjuje za 700-800 ml, samo u prvih 10 dana mirovanja. S
druge strane fizička aktivnost doprinosi smanjenju vrijednosti LDL holesterola i
triglicerida a porasta HDL holesterola (kontraverze?). Povećava se metabolizam
ugljikohidrata (veći kalorijski učinak) što dovodi do redukcije tjelesne težine.
Fizička aktivnost dovodi do smanjenja ekscesivnog izlučivanja kateholamina u
toku stresa. Poznati problemi inaktiviteta su na respiratorni sistem (hipostatska
bronhopneumonija), potom na metabolizam (negativan bilans azota i kalcijuma
uz malapsorpciju masti). U urinarnom traktu usljed mobilizacije kalcijuma česta
je pojava konkremenata. Na koži dugotrajno mirovanje uzrokuje dekubituse.
Sve naprijed navedeno ukazuje na dodatne probleme rehabilitacije kada je u
pitanju apsolutno mirovanje kod bolesnika sa AIM-a.
Tim za rehabilitaciju

Tim za rehabilitaciju čine slijedeći stručnjaci: internista- kardiolog supervizor,

fizijatar sa subspecijalizacijom iz kardiološke rehabilitacije, fizioterapeut
(kineziterapeut), medicinska sestra, psiholog, dijetetičar, socijalni radnik i
specijalista medicine rada.
Uslovi za započinjanje programa rehabilitacije
Odsustvo bola i stabilan arterijski pritisak u posljednjih 24 sata, završena
evolucija AIM-a, odsustvo znakova srčane insuficijencije, odsustvo poremećaja
srčanog ritma i odsustvo embolijskih komplikacija su uslovi za početak
programirane rehabilitacije.

Kontraindikacije za kineziterapiju nakon AIM-a

Opšte kontraindikacije su: HTA 200/120 mmHg, hipotenzija 90/60 mmHg,

tahikardija 120/min, bradikardija 50/min, febrilnost 380C, trenutni tretman
-uključenjem transfuzije krvi ili plazme(5).
Specifične (kardiološke) kontraindikacije za kineziterapiju nakon AIM-a su:
nestabilna angina pectoris, srčana insuficijencija (dekompenzacija), akutni
miokarditis i perikarditis, poremećaj srčanog ritma (fibrilacija, atrijalni ili
ventrikularni flater, ventrikularne tahikardije, česte i vezane VES, sindrom R na
T) i druge. Pojedinačne VES do 5 minuta dozvoljavaju rehabilitaciju.

Poremećaji sprovođenja (Sick sinus sindrom, SA i AV blokovi II i III stepena,

blokovi grana Hiss-ovog snopa (bifascikularni blok) su takođe kontraindikacije
za kineziterapiju, dok AV blok prvog stepena ne predstavlja kontraindikaciju.
Nepodnošenje ergometrijskih testova od 50W uz pojavu S-T depresije ili
elevacije veće od 2 mm ili kliničkom slikom Prinz-Metal angine pectoris,
izražen tromboflebitis ekstremiteta ili tromboza unutar srčane šupljine
(tromboflebitis i flebotromboza ekstremiteta su kontraindikacija za
kineziterapiju, ali se može sprovesti pozicioniranje i blaga manuelna masaža
radi limfne drenaže.

Kod masaže potrebno je koristiti i fermentativne masti za utrljavanje u kožu kao

što su hepalpan ili heparinske masti. Takođe koriste se i obloge od alkohola -
gaza treba da bude uvijek vlažna). Kontraindikacija za kineziterapiju je i ECHO-
nalaz koji ukazuje na uvećanje lijeve komore više od 6 cm, postojanje
 postinfarktne aneurizme, udružene aortalne mane i oslabljena kontraktilnost
miokarda sa smanjenjem ejekcione faze ispod 40%.

Ciljevi rehabilitacije nakon AIM-a

Osnovni ciljevi usvojeni od Američkog i Evropskog Udruženja kardiologa

(1994), a donijeti na osnovu radova i rasprava sa 5-og svjetskog Kongresa o
kardiološkoj rehabilitaciji (BORDEAUX 1992) su: fizička, psihička,
profesionalna i socijalna rehabilitacija.
Potom su u ciljeve razrađene i slijedeće pojedinačne preporuke: obuka
psihofizičkom mirovanju (psihomotorna relaksacija), potom spriječiti
anksioznost (znaci anksioznosti dominiraju prvih nekoliko dana), vratiti tonus i
snagu mišića, poboljšati rad srčane pumpe, spriječiti tromboflebitis, hipostatsku
pneumoniju i urinarne infekcije (rana mobilizacija), podići prag za anginozni
bol, stimulisati razvoj kolateralne cirkulacije, promijeniti loše životne navike,
produžiti radni i životni vijek i poboljšati kvalitet života.
Proces medicinske rehabilitacije kod AIM-a
   I faza - faza hospitalizacije (u koronarnoj jedinici)
   II faza - faza rekonvalescencije (konvalescencije) u specijalnim centrima
za kardiovaskularnu rehabilitaciju
   III faza - faza postrekonvalescencije (ambulantno?)
FAZA HOSPITALIZACIJE
Ova faza traje 10 dana u koronarnoj jedinici i odjelu postintenzivne njege.
Započinje se već drugog ili trećeg dana od akutnog ataka u postelji - krevetu
bolesnika pasivnim pokretima, manuelnom masažom ekstremiteta, postupno
"korak po korak". Na Klinici Moyo preporučuje se program fizičke aktivnosti
"10 koraka za 10 dana". Vježbe se nikada ne smiju započeti prije drugog dana
od nastanka AIM-a. U početku programa je progresivna relaksacija po ŠULCU i
neforsirano abdominalno disanje (manje traži energiju). U toku vježbi frekvenca
pulsa ne smije prelaziti 120-130/min(11). Trening treba prekinuti ako umjesto
povišenja dođe do smanjenja frekvence pulsa. Isto vrijedi i za pretjerano
povišenje RR do 220/120 mmHg ili smanjenje RR 100/70 mmHg(10). Bolesnik
mora biti pod stalnim nadzorom kardiologa (EKG-neprekidno praćenje,
telemetrija, laboratorijske pretrage, praćenje opšteg stanja)(12).
Radna grupa SZO (Freiburg, 1968) pripremila je plan treninga za ove bolesnike.

Program fizičkog treninga podijeljen je u 4 stadija. U I stadiju koji traje 2 dana

preporučuje se mirovanje (u koronarnoj jedinici). U drugom stadiju koji traje 3-4
dana su aktivnosti u krevetu a sastoje se u vježbama disanja, pasivni pokreti u
toku njege, aktivni pokreti stopala i šaka, sjedenje i okretanje u krevetu. Ove
 aktivnosti se obavljaju u koronarnoj jedinici. Od 5-7 dana takođe u II stadiju
bolesti su aktivnosti u krevetu a obavljaju se u odjelu postintenzivne njege, a to
su: četkanje i frotiranje u toku njege, aktivni pokreti gornjih i donjih udova,
vježbe ramenog pojasa i sjedenje uz rub kreveta.

U III stadiju, 7-9 dan su aktivnosti u bolesničkoj sobi (odjel postintenzivne

njege) a sastoji se: u modificiranom Schellingovom testu - ustajanje iz kreveta,
hodanje uz krevet, po sobi, sjedanje u naslonjači. U IV stadiju 10-i dan su
aktivnosti unutar i izvan bolesničke zgrade (bolnički odjel), a to su: hodanje po
hodniku, silazak niz stepenice, hodanje uz stepenice, na otvorenom, vježbe na
biciklu i ostale aktivnosti. Pri otpustu bolesnicima se radi jednokratni test
opterećenja od 50-75 W tokom 5 min. i ako test izdrže preporučuje se druga
(rekonvalescentna faza) rehabilitacije.Razlozi za prekid kineziterapijskog
programa kod AIM su sljedeći:
Tahikardija - srčana frekvencija iznad 130/min ili porast za 30% u odnosu na
period mirovanja. Ova pojava ukazuje da su vježbe predozirane i u dogovoru sa
kardiologom treba smanjiti obim i intenzitet vježbi ili ih prekinuti na neko
vrijeme.
Pojava aritmije, anginozna bol, osjećaj nedostatka vazduha i brzo zamaranje,
novonastalo bljedilo ili cijanoza uz nagli pad arterijske tenzije i pad pulsa,
potom skok arterijske tenzije iznad 180/120 mmHg (dozvoljen skok arterijske
tenzije i pulsa je do 30% od vrijednosti u miru).

U toku kineziterapijskog programa očekuju se slijedeći efekti:

Redukcija sistolnog arterijskog pritiska i redukcija potreba za O2 u miokardu,
redukcija srčane frekvencije i pulsa, redukcija morbiditeta i mortaliteta,
smanjenje triglicerida u serumu, smanjenje odnosa HDL/LDL u korist
protektivnog HDL, redukcija tjelesne težine, poboljšanje koronarnog protoka i
ubrzanje stvaranja kolateralnog koronarnog krvotoka, smanjenje anksioznosti i
depresivnih ispoljavanja, redukcija pojave atelektaze pluća i hipostatske
pneumonije, smanjenje tromboembolijskih komplikacija, poboljšanje
fibrinolitičke aktivnosti, smanjenje boravka u bolnici, smanjenje fizičkog i
profesionalnog invaliditeta i dr.
 FAZA REKONVALESCENCIJE
Traje 3-5 sedmica. Obavlja se u specijaliziranim centrima za kardiovaskularnu
rehabilitaciju. Nastavlja se program ranije rehabilitacije sa dopuštenjem veće
fizičke aktivnosti a njeni oblici mogu biti: gimnastičke vježbe (vježbe disanja i
oblikovanja, intervalni trening na bicikl ergometru, terapijske kure ("staze
života"), šetnja pješačenjem uz holter monitoring, rekreacijsko plivanje i
sportske igre (stoni tenis, tenis, kuglanje, odbojka, badmington).
 Psihosocijalni tretman (anksioznost, depresija), bitan je u lancu rane
rehabilitacije jer dvije trećine bolesnika sa AIM ima emocionlne smetnje a u
25% pacijenata značajno ugrožavaju uspješan ishod rehabilitacije(6). Edukacija
 bolesnika je izuzetno važna. Ona se obavlja individualno, grupno ili u vidu
namjenskih predavanja, a struktura je: higijensko-dijetetske mjere, faktori rizika
(pušenje, alkohol, gojaznost, stres). Terapijske kure (šetnje) su važan segment u
drugoj fazi rehabilitacije (rekonvalescencije). Započinju već prvog dana po
dolasku u specijaliziranu ustanovu za rehabilitaciju.
 Hod po ravnom terenu u trajanju od 20 min, brzinom od 3 km/sat, a svaki
slijedeći dan dodaje se 10 min uz brzinu od 4km/sat, sve dok se ne postigne 90
min aktivnog hoda. U naredne dane dodaje se po 10 min. sve dok se ne postigne
90 min. hodanja. U daljem periodu brzina hodanja se povećava na 6 km/sat,
započinje se sa 20 min hodanja i svaki slijedeći dan se povećava za 10 min dok
se ne dostigne vrijeme od 90 minuta. Šetnja se sprovodi uglavnom uveče (manje
vlažnosti u vazduhu, dozvoljeno 60% vlažnosti). Poslije ovog programa ubacuje
se program uzbrdica, nizbrdica, stepenice. Rizik od komplikacija fizičkog
treninga praktično je zanemarljiv a ispitivanja su pokazala da na 116,402 sata
fizičkog treninga bio je samo 1 smrtni slučaj(7).

 FAZA POSTREKONVALESCENCIJE
Započinje poslije rehabilitacije u specijaliziranim ustanovama i traje doživotno.
Sve ranije započete fizičke aktivnosti treba nastaviti ambulantno (popularno u
SAD)(8). Za održavanje fizičke aktivnosti (kondicije) dozvoljeno je trenirati 2-
3x sedmično po 3 min. Prekid fizičke aktivnosti u trajanju samo od 15 dana
dovodi do gubitka svih naprijed navedenih povoljnih efekata. Redovna kontrola
kardiologa preporučljiva je u prvoj godini 3-4x u prvih 6 mjeseci bolesti. Poslije
završenog kardiološkog liječenja i uspješne rehabilitacije predstoji ocjena radne
sposobnosti po potrebi profesionalna rehabilitacija (preorjentacija) i 3-6 mjeseci
skraćeno radno vrijeme (period adaptacije). Vrijeme vraćanja na posao se iz
dana u dan sve više skraćuje. Istraživanja ukazuju da je 80% bolesnika sa
nekomplikovanim infarktom vraćeno na posao, a oko 30% sa komplikovanim(9,
10, 11, 12, 13).

Savjeti bolesnicima sa AIM po izlasku iz bolnice

U cilju prevencije novih oštećenja i kardijalnih akcidenata potrebno je da se

pacijent po izlasku sa stacionarnog liječenja, pridržava slijedećih uputstava u
okviru svakodnevnog života: izbjegavati obilne obroke i jela koja izazivaju
nadimanje, izbjegavati fizički napor bar jedan sat nakon obroka, ograničiti slano
i masno u ishrani, zabrana pića (žestoka pića utiču na deponovanje masnih
naslaga na već postojećim ateromima, u svakom pojedinačnom slučaju potrebno
je konsultovati kardiologa), smanjiti tjelesnu težinu, zabrana pušenja, izbjegavati
stres i velike ekscesivne fizičke napore(16), seksualne aktivnosti su dozvoljene u
drugom mjesecu od nastanka AIM-a.
Pri hodu uzbrdo i nizbrdo zabranjeno je nošenje tereta, izbjegavati klimatska
područja sa puno vlage (dozvoljeno je do 60% vlažnosti vazduha), zabranjene su
statičke sportske aktivnosti (dizanje tegova, veslanje, biciklizam, razvlačenje
federa)(3).
Dozvoljene su aerobne sportske aktivnosti (hodanje, lagano trčanje, košarka,
rukomet, odbojka i sl.). Sportske aktivnosti treba uvijek individualno odrediti
prema prijedlogu kardiologa (testova opterećenja)(14).

Ne mijenjati samoinicijativno lijekove nego samo po nalogu kardiologa.

Redovne kontrole EKG-a na 3, 6 i 12 mjeseci uz konsultaciju(15). Promjena
radnog mjesta u cilju izbjegavanja posebne odgovornosti i stresogenih situacija.
ZAKLJUČAK

U svom seminarskom sam obradio rehabilitaciju i bitne pojmove vezane za

nju kao i komponente koje su potrebne za adaptaciju životne sredine u
rehabilitaciji.
LITERATURA

-Internet stranice: google -rehabilitacija i životna sredina

-Idikovac- REHABILITACIJA I FIZIKALNA TERAPIJA BOLESNIKA S
NEUROMUSKULARNIM BOLESTIMA, Prim. mr. sc. Ida Kovac,
Zagreb 2004