MALICIA SANITARIA Y PREVENCIÓN CUATERNARIA

“MALICIOUSNESS” IN HEALTH AND QUARTENARY PREVENTION

ASMOTXARREKOJARRERAKOSASUNEANETALAUGARRENMAILAKOPREBENTZIOA

Sepresentóunaversióninicialdeestetrabajoenunamesasobrecontroversia(medicalizacióndelasociedad),duranteelXIIICongresodelaSociedadEspañoladeMedicinaGeneral,celebradoenValencia,del14al17dejuniode2006.

EDITORIAL

EDITORIALA

Gac Med Bilbao. 2007; 104: 93-96[7]

Introducción

Existe un conjunto creciente de bien intencionadas activi-dades sanitarias caracterizadas por su dudosa utilidadpara el individuo y la sociedad (y por su indudable benefi-cio para quienes las promueven y promocionan). Iván Ilichescribió sobre ello desde un punto de vista sociológico(1), y otros, como Bob Evans y Vicente Ortún, se han pro-nunciado acerca del mismo asunto desde el punto devista económico, sobre la “demanda inducida por el pro-veedor” (2,3). Por ejemplo, a más hospitales, mayor acti-vidad hospitalaria sin que necesariamente se acompañede mayor salud de la población (3). De hecho, en España,a más hospitales más atención centrada en la tecnología,no en las necesidades de los pacientes (4).Desde un punto de vista ético estas propuestas de dudosautilidad son inaceptables pues, siendo generalmente bienintencionadas, carecen de crédito y de valor, y merece-rían verse como expresión de una cierta “malicia sanita-ria” ya que, aunque no haya propiamente engaño nimentira, llevan a falsas conclusiones a través de mediasverdades, extrapolaciones atrevidas, interpretaciones ses-gadas, afirmaciones inciertas, y/o simplificaciones proble-máticas. Semejante fenómeno es frecuente y hay activida-des de este estilo en prevención, curación y rehabilitación.También hay en salud pública, planificación y política sani-taria, y en otros ámbitos referentes a la salud.Paradigma reciente de este tipo de actividad fue la pro-puesta e implantación casi universal, preventiva y tera-péutica, de la terapia hormonal “substitutiva” en lamenopausia, que siempre tuvo un dudoso y débil funda-mento científico y que ha conllevado morbilidad y morta-lidad innecesaria (cáncer de mama, embolias pulmonares,y demás) para cientos de miles de mujeres en el mundoentero (5-8).Por supuesto, muchos médicos y políticos que abusan desu posición con sus propuestas de dudosa utilidad no sonmaliciosos sensu stricto, sino ingenuos, ignorantes y/oimprudentes, llenos de buena intención. Ingenuidad,ignorancia e imprudencia suelen ir juntas con la buenaintención, pero no hay nada más atrevido que la ignoran-cia, tanto para ignorantes negligentes como para igno-rantes engañados. Si los médicos reclamamos autonomíay libertad clínica, ni la ingenuidad, ni la ignorancia ni labuena intención deberían eximir de la responsabilidadconsecuente (ya dicen que “el infierno está lleno de bue-nas intenciones”). Y, siendo sinceros, uno no sabe qué espeor, si la malicia, la ingenuidad, la ignorancia, o laimprudencia. Todas ellas pueden llevar a la arrogancia, ala falta de humildad, al desprecio de la incertidumbre, y alolvido de la duda sistemática (7).

Más allá de la “buena intención” en las actividadessanitarias

Puesto que no hay intervención sanitaria sin riesgos (pormuchos beneficios que aporte) siempre conviene la pru-dencia y el rigor científico para evitar las cascadas diag-nósticas y terapéuticas innecesarias (9,10). Prudencia yrigor que evitarían la mezcolanza de la moral y de la éticacon la estadística y la prevención, y la transformación dehallazgos menores en obligaciones profesionales, comosucede en muchos protocolos y guías clínicas (11). Es difí-cil mantenerse firmes frente a la doble presión, la cientí-fica-técnica y la social, que genera el caldo de cultivonecesario para la aceptación acrítica de tantas actividadesde dudoso valor, con la expectativa general de lograr una“feliz y eterna juventud”, o casi (12,13).Newton, con su inmenso talento, acuñó una feliz expre-sión para eludir la imputación de causalidad en lo querespecta a la ley de la gravedad: “las cosas suceden comosi ...”. Se puede parafrasear a Newton para salvar lo sal-vable, y decir que con ignorancia, imprudencia y/o maliciapropiamente dicha, en cualquier caso, en muchas activi-dades sanitarias, “las cosas suceden como si hubiera mali-cia”. Puede no ser malicia, puede ser sólo un malenten-dido, simple ignorancia, pero las cosas suceden como...No hay malicia “absoluta”, evidentemente. Hay políticos,médicos y profesionales sanitarios más o menos consenti-dores con la malicia, más o menos fuertes ante la misma(según la cuestión y la situación de que se trate). A vecescapaces y capacitados para evitarla, a veces engañados,negligentes y/o tolerantes con la misma. Desde luego, noes fácil formarse el buen juicio necesario para discriminarlas propuestas maliciosas, pero esa es parte de la dificul-tad de (intentar) ser un buen médico, y de dominar elcampo que nos corresponde.El término “malicia” es duro, y no lo he escogido al azar,ni lo empleo inconscientemente, sino por su connotaciónde “intención encubierta” ante propuestas sanitarias sor-prendentes, al menos. Insisto en que no hay engaño apa-

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rente, en que no hay mentira evidente, pues se trata, másbien, de propuestas problemáticas que reducen la incerti-dumbre con actividades sorprendentemente simples ysuperficialmente bien fundadas, en el límite o forzando lageneralización. Por ello, son actividades y propuestas“sospechosas”, que parecen maliciosas.

Algunos ejemplos

Podría hablarse de malicia sanitaria respecto el típico“chequeo” indiscriminado del individuo sano (niño, ado-lescente, escolar, mujer, obrero, adulto, anciano) (14,15)que tanto se promociona y tantos intereses mueve, lomismo por los profesionales que por la Consejería deSanidad de Andalucía (chequeo gratis y anual a los mayo-res de 65 años, que se suma a las “revisiones de los niñossanos”), y que se convierten en “santo y seña” y esenciade la atención primaria. Estos servicios consumen recur-sos, dinero y tiempo (que se desvían de otros usos másracionales), no añaden salud, tienen efectos perjudiciales(falsos positivos y falsos negativos, con las consiguientescascadas diagnósticas y terapéuticas) y sólo benefician alos que toman la iniciativa, los promocionan, los realizan ylos mantienen, no a los pacientes.Otro ejemplo, de dudosa ética, la epidemia iatrogénica demiedo (casi terror) provocada por la OMS en la tempo-rada 2005-2006 sobre la gripe aviar (16). En forma simi-lar, sería maliciosa la construcción de nuevos hospitales enla Comunidad de Madrid (una verdadera “siembra”) si nose establecieran mecanismos para cerrarlos en caso deque se demuestre un impacto negativo en la salud de laspoblaciones atendidas. Otro sí, la promoción y difusión delas consultas y hospitales de “alta resolución” (CHAR), enAndalucía, Castilla La Mancha y Cataluña, sin que se hayademostrado su beneficio en salud (cabe deducir de lopoco publicado que es “excesiva”, más que “alta” resolu-ción) (17,18).En otro ejemplo más específico: podría considerarse mali-cia sanitaria al conjunto de actividades de moda en tornoa la prevención del cáncer de mama mediante la mamo-grafía de cribado, pues la información necesaria paradecidir la participación voluntaria se presenta en formaengañosa a la mujer (19). Así, esta puede generar dañosmal llamados “inesperados”, como falsos positivos y fal-sos negativos, y sus consecuentes problemas que, en conjunto, ni ayudan al individuo, ni aportan un beneficiosocial cierto.Malicia sanitaria podría ser, también, la promoción de laautoexploración mamaria, que sabemos no tiene ningúnbeneficio. ¿Cómo llamaríamos a la citología de cuello deútero, que se promociona como cribaje en España, pese asu carencia de fundamento científico en nuestro entornoy a su nulo impacto en la mortalidad por dicha causa? Elcribaje se aplica a las mujeres que no lo necesitan (jóve-nes, cultas, ricas, y urbanas), y es inaccesible para lasmujeres que lo precisan, lo que conlleva que cuatro decada cinco mujeres muertas por cáncer de cuello de úteroen España no se hubieran hecho citología, pese a que eneste país cada año se hacen diez millones de papanico-laus (20-22). ¿Y la promoción del cribaje del cáncer depróstata mediante el uso de la determinación del PSA,que además de carecer de base científica inicia innecesa-rias cascadas múltiples que conllevan muertes, impoten-cias, septicemias, e incontinencias? (23,24). ¿Y la cita yre-cita de cientos de pacientes anticoagulados en los ser-vicios hospitalarios de hematología, o en las consultas deatención primaria, para el control rutinario de su INR,sabiendo que el autocontrol (por el propio paciente y sufamilia) disminuye la mortalidad y la morbilidad compa-rado con el control profesional? (25). ¿Cómo llamar a latransformación de la menopausia y el climaterio en enfer-medad y al tratamiento hormonal consiguiente? (6-8). ¿Yal uso innecesario de antibióticos en enfermedades respi-ratorias altas probablemente víricas? ¿Y al empleo sinsentido y sin prudencia de cerivastatina, los coxibs, losinhibidores de la recaptación de la serotonina, los nuevosneurolépticos y otros medicamentos? ¿Cómo calificar lafalta de uso de aspirina en el infarto agudo, y de beta-bloqueantes en la isquemia de miocardio y en la insufi-ciencia cardiaca? ¿Cómo denominar la muerte de termi-nales en ambulancias y urgencias hospitalarias? ¿Cómodenominar esa fiebre de implantación normativa de pro-tocolos y guías clínicas? ¡Qué decir, así mismo, de todasesas “epidemias ruidosas” llevadas a su paroxismo por laincontinente actividad de todos los interesados (profesio-nales e industriales), como la osteoporosis, los factores deriesgo cardiovascular, el síndrome del túnel carpiano, laeyaculación precoz, la apnea del sueño, el síndrome hipe-ractivo, los melanomas, la fibromialgia, el síndrome depiernas inquietas, la disfunción erectil, la hipertensión, elsíndrome metabólico, el ataque de pánico, el cáncer depróstata, la escoliosis, la bronquiolitis, la escoliosis, elcolon irritable, la depresión, y demás enfermedades ima-ginarias (algunas por su definición, y otras por la amplia-ción abusiva de su definición y de su diagnóstico) (26).Ejemplo extremo de esa incontinente actividad es la pro-moción de densitómetros (regalados, de facto) en ayunta-mientos y farmacias, obsequiados en el contexto de una“campaña de género”, que conlleva (falsos) diagnósticosde osteoporosis y la consiguiente solicitud del tratamientoal médico general (¡a veces por el nombre de fantasía delmedicamento correspondiente!). ¿No son casos de trans-formación de los pacientes en “el combustible” del sis-tema sanitario, como ha dicho algún sociólogo? ¿No sonejemplos de una atención centrada en los profesionales,la tecnología, los medicamentos y el sistema sanitario?¿Cabe pensar y hablar de malicia sanitaria sensu stricto, osirve de excusa la ubicua ignorancia?

JUAN GERVAS–

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Prevención cuaternaria

La Medicina puede hacer mucho bien, pero puede tam-bién hacer mucho daño, más por acción que por omisión.En este sentido, el médico bien formado, con su rectoproceder y con su conciencia viva, es la última barrera quele queda al paciente y a la sociedad frente a una presiónque “explota” el deseo inveterado de la eterna juventud(que ya consta en el poema de Gilgamesh, del año 2000aC), con la exigencia del “todo, aquí y ahora”.Hablamos de prevención cuaternaria para designar elconjunto de actividades sanitarias que atenúan o evitanlas consecuencias de las intervenciones innecesarias oexcesivas del sistema sanitario (27,28). Hacer prevencióncuaternaria es decir “no” a muchas propuestas franca-mente indecentes, y ofrecer alternativas prudentes y cien-tíficas (la ética de la negativa, y la ética de compartir laignorancia). Hacer prevención cuaternaria es cambiar elmiedo que explota la malicia sanitaria por el bienestar desaber que lo importante es la calidad de la vida.La prevención cuaternaria no intenta eliminar sino sóloatemperar la medicalización de la vida diaria, pues unaparte de la dicha medicalización es ajena al acto médico ytiene profundas razones sociales, culturales y psicológicas.Por ello, aunque suene a retruécano, la prevención cua-ternaria sólo trata de evitar o paliar la parte médica de lamedicalización de la vida diaria.Hacer prevención cuaternaria en la consulta es cumplircon el objetivo científico de la Medicina, que busca “lamáxima calidad con la mínima cantidad, tan cerca delpaciente como sea posible” (29).Nuestros pacientes son personas, y merecen una atenciónpersonalizada, prudente y positiva. La medicalización dela vida diaria se está convirtiendo en un problema res-pecto a los derechos humanos, y sorprende ver que en laera del refinamiento de la demanda, de la autonomía delpaciente y de la libertad de elección, la sociedad aceptacasi sin protestas ese abuso contra los derechos de laspersonas (30).Las personas sufren como tales, no como cosas a los quealgunos robots (médicos maliciosos y/o ignorantes, y/oimprudentes) prestan esa atención sumada y enredadaque recomiendan las múltiples guías y los muchos proto-colos. Puesto que la calidad es adecuación al uso, nobasta con ofrecer calidad extrema a cada problema, sinola calidad necesaria al conjunto de los problemas delpaciente, en el lugar más cercano posible al mismo (31).Así se evitan interacciones, efectos adversos y efectossecundarios, y su cohorte de errores sanitarios; así secuida la “seguridad del paciente”.Hay que intentar ofrecer, repito, la máxima calidad con lamínima cantidad (de intervenciones), en el lugar más cer-cano posible al paciente. Hay que ofrecer cuidados de“baja intensidad y alta calidad, con la mínima interven-ción necesaria, tan cerca del paciente como sea pru-dente” (29).En muchos casos, la intervención excesiva se justifica porla “prevención”, en el falso supuesto del “más vale preve-nir que curar”. Se demuestra en la prevención secundaria(32), y en la primaria (33,34). Sirvan de ejemplo respec-tivo el diagnóstico precoz del neuroblastoma (32), y lavacuna contra el virus del papiloma humano (33-35).Precisamos de la prevención cuaternaria ante todo tipo demalicia, bien curativa bien preventiva. Especialmente alempezar una “era de la genética”, cargada de expectati-vas excesivas (27).Frente al vicio que uno llamaría “malicia sanitaria”, la vir-tud de la prevención cuaternaria. Es la mejor alternativapara ofrecer una Medicina cercana, científica y humana.Humana con los pacientes y con los mismos profesiona-les, pues todos tenemos una “vena maliciosa” a combatir.

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