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s innovación tecnoló-gica en Medicina todoaquel cambio que se in-troduce para mejorar la práctica clínica. Incluye desde mo-dificaciones en la forma de organi-zación a nuevos medicamentos onuevos métodos diagnósticos. Por ejemplo, a principio de los setenta del siglo pasado se introdujo una in-novación tecnológica en Pediatría
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por la que se recomendaba a lospadres que pusieran a dormir bo-ca abajo a sus hijos lactantes.Se pretendía disminuir la muertesúbita del lactante. El resultado fue justamente el opuesto. Durantedecenios se siguió recomendandodicha postura, con el consiguien-te aumento de la mortalidad, de for-ma que en Holanda, por ejemplo, la tasa de muerte súbita del lactantesubió de 5 a 120 por 100.000 (¡semultiplicó por 24!), y sólo ha vueltoa los niveles iniciales tras una fuer-te campaña de «dormir boca arri- ba».
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El efecto pernicioso de una reco-mendación bien intencionada, perosin fundamento científico, se podría haber evitado con un buen sistema de información (y con permanentecapacidad crítica, de duda sistemá-tica). Por ejemplo, en la antigua Ale-mania del Este el sistema de infor-mación en las guarderías fue siem-pre excelente (las guarderías públi-cas eran una prioridad nacional,para facilitar la incorporación de la mujer al trabajo y su igualdad labo-ral con el varón). Siguiendo la corri-ente internacional, en 1971 se im-plantó en todas las guarderías ale-manas la nueva tecnología de «dor-mir boca abajo». En su primera semana de aplicación se declararonsiete muertes súbitas, de cuya inves-tigación se dedujo una relación cau-sa-efecto con el cambio postural. Na-turalmente, de inmediato se cambióen todas las guarderías del país la recomendación de «dormir boca aba- jo» por «dormir boca arriba», y se evi-tó la epidemia silenciosa de muertessúbitas que asoló los países occi-dentales desarrollados.
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Moraleja: la innovación tecnológi-ca en Medicina puede tener efectosadversos inesperados.Conviene, pues, ser críticos en la adopción de la innovación.
1. Texto apresentado, numa versão inicial, no 11
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Congresso Nacional de Medicina Geral e Familiar. Aveiro, Portugal, 26 de Setembro de 2006.*Médico de Canencia de la Sierra (Madrid),Equipo CESCA, Madrid, España
Innovación Tecnológicaen Medicina: UnaVisión Crítica
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JUAN GÉRVAS*
RESUMEN Es innovación tecnológica cualquier cambio que pretenda mejorar la práctica clínica. Mucha innovación tecnológica tiene sólo el deseo de mejorar la prestación de servicios, sin haber probado su capacidad para conseguirlo. Por ejemplo, en los setenta del pasado siglo se insistía a las madres en que los recién nacidos y lactantes durmieran boca abajo, como forma de disminuir la incidencia de muerte súbita. En la práctica el efecto fue el contrario, y las muertes súbitas en lactantes pasaron, por ejemplo en Holanda, de 5 a 120 por 100.000 habitantes. El efecto sólo ha revertido con una fuerte campaña de «dormir boca arriba».Mucha innovación tecnológica busca mejorar la calidad de la atención clínica. Con ello suele aumentar el gasto, pues cada vez se hace más para resolver los mismos problemas, con poco beneficio real. Y, a veces,la mayor calidad no se acompaña de mejor resultado en salud. Mayor cantidad de calidad no implica un mejor resultado sanitario. Lo que se necesita es «máxima calidad con mínima cantidad, tan cerca del paciente como sea posible». Por ejemplo, en la vacunación antitetánica tal vez la pauta más eficaz sea la británica, de vacunación hasta los 14 años, y una sola re-vacunación en toda la vida, en torno a los 50-60 años. Por ejemplo, en la fiebre lo mejor, muchas veces, es no hacer nada, pese a la conducta habitual de los profesionales y pacientes, pues no están demostrados los beneficios del tratamiento antifebril. Otro ejemplo, no está demostrada una ventaja indudable en la organización en equipo del trabajo en atención primaria, frente al trabajo en solitario.Ante la innovación tecnológica, conviene la duda sistemática y la búsqueda de la demostración del impacto en la salud de los pacientes.Palabras clave:
Innovación Sanitaria; Evaluación Tecnológica; Atención Primaria.
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NTRODUCCIÓN
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Aunque la Medicina aporta consue-lo frente a la enfermedad y el sufri-miento, es inevitable el cumplimien-to de la Ley de Hierro de la Epide-miología, que sencillamente estable-ce que todos moriremos. Es decir, elmejor trabajo médico sólo prolonga vidas, sólo retrasa muertes.
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Los mé-dicos no «salvamos» vidas, simple-mente las alargamos, retrasamosmuertes. Esta importante salvedadconvierte en absurdo, por ejemplo,el denominar «resucitación» lo que essimple «reanimación» cardiopulmo-nar. Por ello es clave que los mediossean proporcionales a los resulta-dos esperables (al impacto que seespera de la intervención médica).Conviene conseguir cantidad de vida (años) para disfrutarla, no para su-frirla.En la práctica, la Medicina está lo-grando alargar la vida a costa de vi- vir con dolor y malestar. Las pobla-ciones de países desarrollados vivenmás pero tienen peor percepción desu salud que las poblaciones de paí-ses pobres. Es decir, el resultado ensalud del desarrollo económico y sa-nitario no se acompaña de una me- jor percepción de la salud, y pobla-ciones muy sanas desde el punto de vista epidemiológico pueden sentir-se más enfermas que poblacionesde países pobres y con baja expec-tativa de años de vida al nacer, comoha demostrado A. Sen, Premio No- bel de Economía.
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Las sociedades desarrolladas tie-nen poblaciones longevas y enfer-mas. Es enfermedad «subjetiva» (do-lor, malestar, desánimo), y «objetiva»(más enfermedades que provocandolor y malestar, como artrosis, de-presión y otras). Por ejemplo, en Ca-taluña (España) al aumento de 0,9años de expectativa de vida en varo-nes de 45 a 54 años corresponde elaumento del 20% al 28% de preva-lencia de problemas de salud mode-rados o graves.
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Se vive más, pero la calidad de vida relacionada con la salud es peor.En muchos casos, los métodos y procedimientos innovadores mejo-ran en poco el resultado en salud.Como dicen los economistas, sólo seobtiene un beneficio marginal, esca-so y con gran coste (en tiempo, su-frimiento y dinero). Gran parte delaumento del coste sanitario en lospaíses desarrollados no se debe a lohabitualmente aceptado, al enveje-cimiento de la población, sino al au-mento de la «intensidad de atención»(número y variedad de las interven-ciones para resolver el mismo pro- blema de salud, que se incrementancasi sin límite, y sin mejorar en mu-cho o en nada el resultado en salud;a veces con empeoramiento del mis-mo).
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Por todo ello, si el objetivo del mé-dico es prolongar vidas con calidad,es preciso ser críticos con la innova-ción tecnológica, que muchas vecessólo introduce cantidad, no calidad. También, claro, conviene re-exami-nar las pautas adquiridas que seconvierten en rutina.El objetivo del médico crítico es ofre-cer atención clínica cercana y cien-tífica, atención clínica de calidad conseguridad.
7,8
El lema de este tipo deatención es: «la máxima calidad conla mínima cantidad, tan cerca delpaciente como sea posible».
8,9
Lostres objetivos, calidad, cantidad y cercanía, son relativos, y dependende múltiples variables que convieneconsiderar cuando se pretende va-lorar la adecuación de la atención.Desde el punto de vista clínico,crítico y científico, no basta con ofre-cer calidad. De hecho, un exceso decalidad puede tener consecuenciasfunestas. El problema es especial-mente acuciante en lo que respecta a la co-morbilidad, a la presencia si-multánea de varios problemas de sa-lud, lo que es muy frecuente en Me-dicina General.
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Cuando se ofrececalidad al paciente con varios pro- blemas de salud, las intervencionesadecuadas para cada problema pu-eden interaccionar y llevar a compli-caciones graves.
11,12
La calidad esclave, la cantidad crucial.Para conseguir «la máxima cali-dad con la mínima cantidad, tan cer-ca del paciente como sea posible» seprecisa una actitud crítica continua. Actitud crítica frente a lo aceptadocomo norma y frente a lo nuevo.Comentaré varios ejemplos quedemuestran la necesidad de ser crí-ticos. Ejemplos que proceden decampos médicos diferentes, desdela prevención a la organización y la terapéutica.
La vacunación contra el tétanos.
El tétanos es enfermedad infecciosa contra la que existe una vacuna, quesi no impide el desarrollo de la en-fermedad, al menos disminuye sugravedad. Se suele vacunar contra el tétanos dentro del calendario in-fantil, con una última dosis en la adolescencia, a los 14 años. A par-tir de ahí se suele recomendar la re- vacunación cada diez años, o anteuna herida tetanígena (una granquemadura, por ejemplo). En la práctica se re-vacuna en exceso (conla excepción de la mujeres ancianas,que suelen tener infra-vacunación),incluso cada cinco años, o ante la menor herida. Pero la pauta de re- vacunación cada diez años es exce-siva. En el Reino Unido, donde secumple el calendario vacunal hasta los 14 años, sólo se pone una dosis
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de recuerdo a toda la población, entorno a los 50-60 años. Con esta pauta, el Reino Unido tiene una delas tasas de tétanos más bajas delmundo. Es hora, pues, de pensar ensimplificar el calendario de la vacu-nación contra el tétanos, cumplir elde la infancia y adolescencia y reva-cunar sólo una vez en la vida, entorno a los 50-60 años.
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El tratamiento contra la fiebre.
La fiebre es una reacción biológica frente a la infección (y el cáncer y otros eventos). Su persistencia evo-lutiva (se encuentra desde los para-mecios a los humanos) obliga a con-siderar la fiebre como una respues-ta ventajosa. De hecho, sólo se ha combatido la fiebre desde finales delsiglo XIX, tras el descubrimiento dela síntesis del ácido acetilsalicílico y la difusión del termómetro de mer-curio. No se ha demostrado el bene-ficio de los métodos físicos y quími-cos antitérmicos. Sabemos que ya en el 324 a.C. Alejandro Magno mu-rió, probablemente, por las manio- bras (baños) para bajar su fiebre. La fiebre es sin duda beneficiosa en la septicemia, la peritonitis y la varice-la. Bajar la fiebre con paracetamol o AINE facilita la difusión de los rino- virus en la rinitis. Bajar la fiebre con baños es todavía más peligroso quepor métodos químicos, por el «ago-tamiento» ante la demanda del hipo-tálamo. Ni siquiera se ha demostra-do la ventaja de la prevención y/o eltratamiento con antitérmicos de lasconvulsiones febriles, que por otra parte carecen de importancia. Por todo ello, la fiebre deberíamos verla y tratarla en forma muy diferente a como lo hacemos habitualmente.
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Las tablas de riesgo cardiovas-cular.
La predicción del riesgo car-diovascular se pretende hacer medi-ante diversas tablas, bien de origenestadounidense, bien europeo. Pero,en la práctica, es muy baja la pro-pia capacidad predictiva de la las ta- blas de predicción del riesgo cardio- vascular.
15,16
Se podría haber dedu-cido del análisis de lo que AR Feins-tein denominó «tragedia clínico-esta-dística», la dificultad de traducir losresultados poblacionales a pacientesindividuales.
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Lamentablemente,las tablas de predicción se transfor-man imprudentemente en tablas dedecisión, sin ningún fundamento ci-entífico que lo justifique.
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Desdeeste punto de vista, del impacto dela transformación de las tablas depredicción en tablas de decisión, sedemuestran graves problemas de se-guridad y de eficiencia.
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Se denomi-na seguridad la proporción de pa-cientes que precisan un tratamien-to y lo reciben (la seguridad es del100% cuando reciben tratamientotodos los pacientes que lo necesi-tan). Se denomina eficiencia, desdeel punto de vista del impacto, la pro-porción de pacientes que no necesi-tan un tratamiento y no lo reciben(la eficiencia es del 100% cuandoningún paciente recibe ningún tra-tamiento que no precise).
18
En la práctica clínica, la transformaciónde las tablas de predicción en tablasde decisión conlleva graves proble-mas de seguridad y de eficiencia.
15,19
Los equipos de atención prima-ria.
Antes y después de la Segunda Guerra Mundial se promovió el tra- bajo en equipos y en centros de sa-lud públicos en atención primaria,con trabajos experimentales en Ca-nadá, Israel y el Reino Unido. Por otra parte, en la Unión Soviética lospoliclínicos aglutinaron la respues-ta comunista a las necesidades am- bulatorias de la población, con una organización también en equipos (y práctica desaparición del médico ge-neral/ de familia). A mediados de lossetenta del siglo XX, la OrganizaciónMundial de la Salud eligió el mode-lo de equipos y centros de salud pú- blicos de Finlandia (muy influidospor los de la Unión Soviética) comomejor opción en atención primaria,lo que se implantó en España, Gre-cia (rural), Portugal y Suecia (ade-más de Finlandia). En el resto delmundo desarrollado este modelo serechazó, y se sigue rechazando, deforma que el médico general es unprofesional independiente que tra- baja por cuenta propia (en Alemania, Australia, Austria, Bélgica, Canadá,Dinamarca, Eslovenia, Francia, Ho-landa, Irlanda, Italia, Japón, Noru-ega, Reino Unido, y Suiza). Sólo enHolanda y el Reino Unido una ma- yoría de los médicos generales seagrupa en pequeños equipos (de treso cuatro médicos), que se eligen en-tre sí, son profesionales independi-entes y contratan al personal auxi-liar. En estos dos países se ha com-parado la calidad del trabajo del pro-fesional independiente según seagrupe en equipo o permanezca tra- bajando en solitario. Los resultadosde la comparación no son con-cluyentes.
20,21
Y, desde luego, nada tiene que ver los equipos y centrosde salud holandeses e ingleses conlos españoles, finlandeses, portu-gueses y suecos, pues estos últimosse forman con personal asalariado(¡hasta con decenas de médicos!) y con medios materiales de propiedadpública, y raramente se eligen losmédicos entre sí y pueden contratar al personal auxiliar. Cabe pensar que mucho de lo que se dice de losequipos de atención primaria espura especulación, filosofía bie-nintencionada sin fundamento cien-tífico.
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La duda sistemática es característi-ca del enfoque científico, y lo nece-sitamos en la práctica diaria de la
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ONCLUSIÓN
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