Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
103Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Dolor Oms

Dolor Oms

Ratings:

5.0

(4)
|Views: 29,487|Likes:
Published by Luis

More info:

Published by: Luis on May 28, 2008
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See More
See less

01/08/2014

pdf

text

original

 
33
1. Introducción
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió eldolor como “una experiencia sensitiva y emocional desagra-dable, asociada a una lesión tisular real o potencial”. Lapercepción del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo(nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que respon-den a estímulos nocioceptivos tisulares; la nociocepción pue-de estar influida por otros factores (p.ej.psicológicos). En elmomento del diagnóstico de una neoplasia, entre el 30-50%de los pacientes presentan dolor, que en las fases avanzadasde la enfermedad puede llegar al 70-90%. En los pacientescon cáncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su origenen la progresión de la propia neoplasia, mientras que el30% restante se relaciona con los tratamientos y patologíasasociadas. En la mayoría de las ocasiones el dolor oncológi-co es crónico. Para una correcta valoración del dolor es con- veniente conocer varias cuestiones como su variación tempo-ral (agudo, crónico), patogenia, intensidad…. El dolor onco-lógico sigue unas normas de tratamiento especificadas segúnlas pautas recomendadas por la O.M.S.Los pacientes que reciben tratamiento radioterápico conintención radical o paliativa, presentan con frecuencia toxici-dad en diferentes grados, dentro del área del tratamiento,que se manifiesta con dolor. El empleo creciente de esque-mas de tratamiento agresivos basados en combinaciones deradio y quimioterapia concomitantes, alteraciones del frac-cionamiento así como escalada de dosis, hacen que el dolorconstituya un problema en la práctica clínica diaria. Estacomplicación puede obligar a la suspensión temporal o defi-nitiva del tratamiento radioterápico y nos puede dificultarmantener el esquema terapéutico propuesto.
2. Tipos de dolor
La clasificación del dolor la podemos hacer atendiendo asu duración, patogenia, localización, curso, intensidad, fac-tores pronóstico de control del dolor y, finalmente, según lafarmacología.
 A. Según su duración
 A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso compo-nente psicológico. Ejemplos lo constituyen la perforación de víscera hueca, el dolor neuropático y el dolor musculoesque-lético en relación a fracturas patológicas. A-2) Crónico: Ilimitado en su duración, se acompaña decomponente psicológico. Es el dolor típico del paciente concáncer.
B. Según su patogenia
B-1) Neuropático: Está producido por estímulo directo delsistema nervioso central o por lesión de vías nerviosas perifé-ricas. Se describe como punzante, quemante, acompañadode parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alo-dinia. Son ejemplos de dolor neuropático la plexopatía bra-quial o lumbo-sacra post-irradiación, la neuropatía periféri-ca post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresiónmedular.B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el más frecuente yse divide en somático y visceral que detallaremos a continua-ción.B-3) Psicógeno: Interviene el ambiente psico-social que ro-dea al individuo. Es típico la necesidad de un aumento cons-tante de las dosis de analgésicos con escasa eficacia.
C. Según la localización
C-1) Somático: Se produce por la excitación anormal denocioceptores somáticos superficiales o profundos (piel, mus-culoesquelético, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante yque se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El más frecuentees el dolor óseo producido por metástasis óseas. El tratamientodebe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE).Oncología RadioterápicaInstituto Madrileño de Oncología San Francisco de AsísMadrid
Tipos de dolor y escala terapéutica de la O.M.S.Dolor iatrogénico
F. Puebla Díaz
Dolor
 
C-2) Visceral: Se produce por la excitación anormal denocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es conti-nuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas aleja-das al lugar donde se originó. Frecuentemente se acompañade síntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor viscerallos dolores de tipo cólico, metástasis hepáticas y cáncer pan-creático. Este dolor responde bien al tratamiento con opioi-des.
D. Según el curso
D-1) Continuo: Persistente a lo largo del día y no desapa-rece.D-2) Irruptivo: Exacerbación transitoria del dolor en pa-cientes bien controlados con dolor de fondo estable. El do-lor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducidopor el movimiento o alguna acción voluntaria del pacien-te.
E. Según la intensidad
E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales.E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales.Precisa tratamiento con opioides menores.E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioidesmayores.
F. Según factores pronósticos de control del dolor
El dolor difícil (o complejo) es el que no responde a la es-trategia analgésica habitual (escala analgésica de la OMS).El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difícilcontrol (Tabla I).
G. Según la farmacología:
G-1) Responde bien a los opiáceos: dolores viscerales ysomáticos.G-2) Parcialmente sensible a los opiáceos: dolor óseo(además son útiles los AINE) y el dolor por compresión denervios periféricos (es conveniente asociar un esteroide).G-3) Escasamente sensible a opiáceos: dolor por espasmode la musculatura estriada y el dolor por infiltración-destruc-ción de nervios periféricos (responde a antidepresivos o anti-convulsionantes).
3. Escala analgésica de la O.M.S
El tratamiento del dolor oncológico se basa en el uso deanalgésicos y co-analgésicos según la escala analgésica dela O.M.S. (Tabla II). Con dicha escala se puede obtener unbuen control del dolor en cerca del 80% de los casos.Existen unas normas de uso de la escala analgésica:1. La cuantificación de la intensidad del dolor es esencialen el manejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utili-zan escalas unidimensionales como la escala verbal numéri-ca ó la escala visual analógica (EVA).2. La subida de escalón depende del fallo al escalón ante-rior. En primer lugar se prescriben los analgésicos del primerescalón. Si no mejora, se pasará a los analgésicos del se-gundo escalón, combinados con los del primer escalón másalgún coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente,se iniciarán los opioides potentes, combinados con los delprimer escalón, con el coadyuvante si es necesario.3. Si hay fallo en un escalón el intercambio entre fárma-cos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia (ex-cepto en el escalón 3).4. Si el segundo escalón no es eficaz, no demorar la subi-da al tercer escalón.
F. Puebla Díaz
34
TABLA I
Edmonton Staging System
Estadio I (Buen pronóstico)Estadio II (Mal pronóstico)
Dolor visceral, óseo o de partes blandas.Dolor neuropático, mixto (dolor tenesmoide rectal, dolor vesical) o deDolor no irruptivo.causa desconocida.No existencia de distrés emocional.Dolor irruptivo.Escala lenta de opioides.Existencia de distrés emocional.No antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas.Incremento rápido de la dosis de opioides. Antecedentes de enolismo y/o adicción a drogas.TABLA II
Escala analgésica de la O.M.S.
Escalón I Analgésicosno opioides±Coanalgésicos-------------------Paracetamol AINEMetamizolEscalón IIOpioidesdébiles±Coanalgésicos±Escalón I---------------------CodeínaTramadolEscalón IIIOpioidespotentes±Coanalgésicos±Escalón I----------------------MorfinaOxicodonaFentaniloMetadonaBuprenorfinaEscalón IVMétodosInvasivos ±Coanalgésicos
 
5. La prescripción de co-analgésicos se basa en la causadel dolor y se deben mantener cuando se sube de escalón.6. No mezclar los opioides débiles con los potentes.7. Prescribir cobertura analgésica del dolor irruptivo.Los enfermos con dolor leve son indicación de tratamientocon fármacos como el Paracetamol, Aspirina u otros analgé-sicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escalón). Estosagentes presentan techo terapéutico: una vez alcanzada ladosis máxima recomendada, el incremento de la dosis noproduce mayor analgesia. La Sociedad Americana del Dolorrecomienda que todos los regímenes analgésicos deben in-cluir un fármaco no opioide aunque el dolor sea suficiente-mente intenso como para añadir un analgésico opioide.El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamientocon opioides menores como la codeína. Se utilizan conjunta-mente con analgésicos no opioides, ya que pueden ser aditi- vos o sinergistas. Los opiaceos actúan a través de receptoresen el sistema nervioso central, mientras que los analgésicosno opioides ejercen su acción en la periferia (segundo esca-lón).Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento conopioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodonade liberación retardada (tercer escalón). Los agonistas puros(morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgésico adiferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioi-des sistémicos, debe considerarse el cuarto escalón que in-cluye procedimientos como la analgesia continua espinal oepidural, bloqueo de nervios periféricos, bloqueo simpático,etc.Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgésica, se uti-lizan en el manejo de síntomas concurrentes que exacerbanel dolor y para tipos específicos de dolor como el neuropáti-co. Se indican en cualquier escalón si el tipo de dolor lo pre-cisa.
4. Dolor iatrogénico
El dolor oncológico causado por los tratamientos puedeestar originado por la cirugía, la radioterapia y la quimiote-rapia. Es difícil determinar la incidencia real del dolor debi-do a los tratamientos de irradiación. Se estima que aproxi-madamente el 90% de los pacientes sometidos a radiotera-pia experimentan eritema cutáneo, pero sólo el 10-20% su-fren radiodermitis III-IV. Más del 90% de los pacientes diag-nosticados de tumores de cabeza y cuello que reciben trata-mientos combinados de radio y quimioterapia desarrollaránmucositis III-IV. Las repercusiones de la mucositis incluyen eldolor, la pérdida de peso que obligue a gastrostosmía o co-locación de SNG y la posible interrupción temporal o defini-tiva del tratamiento con el consiguiente perjuicio para el con-trol tumoral.El dolor debido a la radiación es un efecto adverso reco-gido en los CTC (Common Toxicity Criteria) 2.0 (Tabla III).Entre los factores determinantes de efectos secundarios deltratamiento radioterápico se encuentran:Volumen irradiado.Dosis total.Fraccionamiento.Energía y naturaleza de la radiación (fotones, electro-nes).Localización anatómica irradiada.Tratamientos previos o simultáneos (quimioterapia).Una línea de investigación actualmente en curso es elintentar determinar previamente que pacientes van apresentar una reacción de hipersensibilidad a la radio-terapia y, por tanto, un efecto secundario anormalmen-te elevado. Para ello se están estudiando cambios poli-mórficos en genes relacionados con la reparación del ADN.Existen una serie de síndromes clínicos dolorosos en pa-cientes en cuyo programa de tratamiento se incluye un tiem-po de irradiación. Entre estos síndromes se encuentran dolo-res neuropáticos como la fibrosis de los plexos braquial ylumbar, así como la mielopatía rádica; otros cursan con do-lor nocioceptivo somático como el linfedema. Existen síndro-mes dolorosos tipo nocioceptivo visceral-somático como lamucositis y la enterocolitis. Asimismo existen toxicidades tar-días como la osteoradionecrosis, proctitis crónica y segundostumores radioinducidos que pueden causar dolor.Estudios clínicos con dosis única (radioterapia intraopera-toria, radiocirugía estereotáxica) y con braquiterapia intersti-cial (alta tasa/baja tasa de dosis) ha demostrado que el ries-go de secuela del tipo neuropatía rádica está relacionadacon la dosis administrada y el volumen irradiado.El objetivo fundamental de la terapia con radiaciones esel control local de la enfermedad. La incorporación de proto-colos intensivos de tratamientos multidisciplinarios que inclu- yen cirugía radical, dosis altas de irradiación y/o quimiote-rapia (concomitantes, adyuvantes, etc) han incrementado laprobabilidad de toxicidad aguda y tardía. Los fracciona-
Oncología, 2005; 28 (3):139-143
35
TABLA III
NCI common toxicity criteria (CTC) version 2.0
ToxicityGrade 0Grade 1Grade 2Grade 3Grade 4
pain duenonemild pain notmoderate pain: pain or severe pain: pain ordisablingto radiationinterfering withanalgesics interfering analgesics severelyfunctionwith function, but notinterfering withinterfering with activitiesactivities of dailyof daily livingliving

Activity (103)

You've already reviewed this. Edit your review.
MaElisabetLM liked this
1 thousand reads
1 hundred reads
Gaby Dorado liked this
Cristal Karina liked this
Johanna Davila liked this
Cristal Karina liked this
Fernando Diaz liked this
Esteban Herrera liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->