KUISIONER PROGRAM PMT

IDENTITAS

1. Nama anak :
2. Tanggal lahir :
3. Nama ayah :
4. Nama ibu :
5. Pekerjaan ayah :
6. Pekerjaan ibu :
7. Pendidikan ayah :
8. Pendidikan ibu :
9. Pendapatan /bln:
10.Jumlah KK /rmh :
11.Jumlah anggota :
12.jumlah balita :

PENGETAHUAN IBU TENTANG PMT

1. Makanan 4 Sehat 5 Sempurna itu seperti apa?
a. Daging sapi, daging ayam, sosis, sarden, susu
b. Nasi, ikan teri, sambal, timun, air putih
c. Nasi, tempe, sayur asem, pisang, susu
1. Apakah tanda yang menunjukan anak gizi buruk?
a. Sering mencret, demam, batuk, dan pilek
b. Badan kurus, rewel, sering sakit
c. Perut besar, sering lapar, menangis
1. Makana sehat itu seperti apa?
a. Enak, mahal, di jual di Supermarket
b. Bermerk , dibungkus kemasan, tidak berbau
c. Murah, bersih, bergizi
1. PMT sebaiknya diberikan untuk siapa?
a. Balita yang sering sakit
b. Balita kurang gizi
c. Balita kurang mampu

PERTANYAAN PMT
1. Apa saja bahan makanan yang diterima dari Pkm?
2. Bagimana cara mengolah bahan makanan tersebut?

3. Siapa saja yang mengkonsumsi makanan tersebut?

4. Apakah balita menyukai makanan tersebut?

5. Seberapa banyak balita mengkonsumsi bahan makanan tersebut?

6. Berapa lama bahan makanan tersebut habis?

7. Apakah bahan makanan tersebut dikonsumsi setiap hari?

8. Apakah balita masih mendapatkan ASI? Berapa lama?

9. Apakah selama menerima bahan makanan balita pernah sakit?

10.Apakah pemberian bahan makanan tersebut bermanfaat? Alasan?